1、甲状腺疾病,北大三院 内分泌科 王海宁,概 述- 甲状腺,人体内最大的内分泌腺 甲状腺滤泡是代谢的基本功能单位 具有摄取碘以合成和释放甲状腺激素的功能,概 述-甲状腺激素,活性甲状腺激素：三碘甲状腺原氨酸(T3)和甲状腺素(T4) 甲状腺激素的本质是碘化酪氨酸,甲状腺疾病的分类,甲状腺功能亢进症 甲状腺功能减退症 甲状腺炎 甲状腺肿、甲状腺结节和甲状腺癌,概 述-甲状腺激素生理作用,影响机体各系统： 神经系统：生长发育，维持正常功能和兴奋性 心血管：心率，心肌耗氧量、收缩力，心输出量 血压，脉压差 血液系统：红细胞生成 骨骼系统：生长、更新 消化系统：胃肠运动和吸收 内分泌： 性腺发育、生育和
2、月经,概 述-甲状腺激素分泌的调节,下丘脑-垂体-甲状腺轴,Thyroid,Pituitary,Hypothalamus,TRH (+),TSH (+),T4T3,(-),(-),甲状腺功能亢进症,定 义,甲状腺毒症 (thyrotoxicosis): 血中甲状腺激素过多导致机体出现一系列高代谢的生理、生化异常，并伴有相应临床表现 甲状腺功能亢进症 (hyperthyroidism): 是甲状腺毒症的原因之一，是多种原因引起甲状腺功能增高甲状腺激素合成和分泌过多的临床病症，表现为高代谢症候群，常伴有甲状腺肿大,甲状腺毒症的分类,Hyperthyroidism Graves disease To
3、xic multinodular goiter Toxic adenoma Iodine-induced (Jod-Basedow) Increased TSH secretion Trophoblastic tumor,No associated hyperthyroidism Thyroiditis Thyrotoxicosis factitiaexcessive exogenous thyroid hormone Ectopic thyroid tissue,内 容 提 要,病因和发病机制 临床表现 实验室和辅助检查 诊断和鉴别诊断 治疗,又称毒性弥漫性甲状腺肿，器官特异性自身免疫病，是
4、甲亢最常见的病因，占85% 患病率1.2% 女:男=46:1 多见于2040岁,病因和发病机制,病 理,大体：表面光滑、弥漫增生、质地柔软 光镜： 滤泡细胞明显增生 滤泡腔内胶质减少 滤泡间细胞浸润,临 床 表 现,甲状腺毒症 甲状腺肿大 眼病 浸润性皮肤病和肢端病,Heat intolerance, weight loss, increased sweating, warm, moist palms,Tachycardia, loud heart sound, pulse pressure, arrhythmia, cardiac dilatation,高代谢综合征,神经系统,消化系统,造血
5、系统,生殖系统,肌肉和骨骼系统,Nervousness, tremor, difficulty in sleeping, mental disturbances, and irritability,Frequent bowel movements,The number of neutrophils is low, anemia,Menstrual irregularities, impaired fertility, first-trimester micarriage,Weakness, sudden paralysis, osteoporosis,临 床 表 现-甲状腺毒症,心血管系统,临
6、 床 表 现-甲状腺肿大,弥漫性肿大 质软或韧 无压痛 甲状腺上下极可触及震颤闻及血管杂音,临 床 表 现-突眼,25%50% GD重要而特异的体征之一 多与甲亢同时发生，亦可发生在甲亢前或后 与甲亢严重程度无明显关系 分为非浸润性和浸润性突眼,非浸润性（良性）：多见,有眼征无症状 突眼18mm 眼裂增宽 (Dalrymmple征) 瞬目减少 (Stellwag征) 上睑挛缩 (Von Graefe征) 皱额减退 (Joffroy征) 辐辏不良 (Mobius征),病因：交感神经兴奋性肌肉张力 可完全恢复,临 床 表 现-突眼,临 床 表 现-突眼,眼征症状：畏光、流泪、眼痛、异物感、复视、视
7、力减退、失明等 病因：不明，自身免疫病 病理： 早期大量淋巴细胞浸润，氨基葡聚糖沉积和水肿 晚期球后组织纤维化,浸润性（恶性）：少见,临床表现-浸润性皮肤病和肢端病,胫前粘液性水肿 自身免疫性疾病，常与浸润性突眼同时或先后发生 多见于胫前下1/3，呈对称性 早期皮肤增粗、增厚，棕红色或暗红色斑、结节，边界清楚；后期皮损融合，皮肤粗厚如橘皮或树皮 病理：粘蛋白样透明质酸沉积,肢端病：增生性骨膜下骨炎、指（趾）甲游离缘与甲床分离，类杵状指等,甲状腺危象 甲亢周期性麻痹 淡漠型甲亢 甲亢性心脏病 亚临床甲亢,临床表现-特殊临床表现,临床表现-特殊临床表现,甲状腺危象(thyroid crisis)
8、定义：甲状腺功能亢进症未控制或未经治疗，在各种不利诱因下导致病情急剧加重，危及生命 诱因：感染、外伤、手术等各种应激、停用抗甲状腺药 发生机制 HT迅速升高、交感兴奋性增强 儿茶酚胺受体增多、敏感性增强 垂体-肾上腺反应低下、机体耐受力下降,临床表现-特殊临床表现,甲状腺危象(thyroid crisis) 临床表现及诊断：无统一标准 原有甲亢症状加重 高热 (39) 心率140160次/分、房颤 大汗、恶心、呕吐、腹泻、嗜睡、谵妄、昏迷 高热 、虚脱、 心衰、 肺水肿、 电解质紊乱，可导致死亡,临床表现-特殊临床表现,周期性麻痹 (periodic paralysis) 青年男性，东亚人群多
9、见，病因不明 多数伴血K+降低，K+的重新分布所致 发作性近端肌无力或软瘫 诱因：进食高糖食物、运动、寒冷、激动、感染等 治疗：补钾、治疗甲亢,淡漠型甲亢 (apathetic hyperthyroidism) 多见于老年人，起病隐袭 高代谢症状不典型，眼征和甲状腺肿不明显 表现为神志淡漠、乏力、嗜睡、反应迟钝、明显消瘦 有时仅有腹泻、厌食等消化系症状或原因不明的房颤 易被忽略或误诊,临床表现-特殊临床表现,甲亢性心脏病 甲亢诊断明确，伴以下至少一项： 心脏增大 严重心律失常 充血性心力衰竭 心绞痛、心梗 除外风心、冠心等其它原因引起的心脏病变 甲亢控制后心脏病变有明显好转或消失,临床表现-特
10、殊临床表现,亚临床甲亢 (subclinical hyperthyroidism ) 临床常无症状 血中甲状腺激素水平正常，TSH降低 与正常人有重叠 可持续存在，少数可进展为临床型甲亢,临床表现-特殊临床表现,实验室和辅助检查,甲状腺检查： 垂体-甲状腺轴激素测定： 包括血TSH、TT3、TT4、FT3、FT4 FT3、FT4不受TBG的影响，是TH的活性部分 甲亢时，TT3、TT4、FT3、FT4升高，TSH降低 TSH灵敏度最高，其变化先于T3和T4的变化,甲状腺检查： TRAb测定： 未治疗的GD患者阳性率80%90% 早期诊断 判断病情活动、是否复发 停药的指标,实验室和辅助检查,甲
11、状腺核素检查： 甲状腺摄131I率： 正常值：3h 525%、24h 2045%，高峰在24小时 意义 甲亢：摄碘率，高峰前移 地方性甲状腺肿：吸碘率 无高峰前移 甲状腺炎：减低,实验室和辅助检查,甲状腺B超： 血流量：甲亢血流丰富、血流量增加，“火海”征 甲状腺结节：数量、大小、分布、性质及特征 甲状腺体积 腺体内回声 组织活检（细针穿刺或自动活检枪）,实验室和辅助检查,甲状腺检查： TRH兴奋试验： 原理: TRH促进TSH合成释放 方法: 静注TRH后，测TSH 意义 甲亢患者TSH不被兴奋 用于诊断轻度、不典型甲亢,实验室和辅助检查,甲状腺检查： T3抑制试验： 原理：甲状腺摄碘率受T
12、SH调控和血TH反馈调节 方法：口服L-T3或甲状腺片68天，服药前后测摄碘率 意义 甲亢患者不被抑制 正常和单纯性甲状腺肿可被抑制,实验室和辅助检查,诊 断,确定有无甲状腺毒症 高代谢症候群等表现 血清T3和T4增高，TSH减低 确定甲亢及其病因：甲状腺摄131I率、T3抑制试验、甲状腺自身抗体、甲状腺超声、甲状腺核素扫描等,GD的诊断 甲状腺呈弥漫性肿大 浸润性突眼、胫前粘液性水肿、肢端病等 TRAb阳性,鉴 别 诊 断,单纯性甲状腺肿：甲功、摄碘率 神经官能症：甲功 甲状腺炎：亚甲炎、桥本病等 器质性心脏病 恶性肿瘤,治 疗,一般治疗 休息 补充足够热量和营养 精神紧张或失眠者-镇静剂
13、抗甲状腺药物治疗 131I治疗 手术治疗,治 疗,抗甲状腺药物治疗 缓解率40%60% 常用药物： 硫脲类：丙基硫氧嘧啶（PTU） 咪唑类：甲巯咪唑(MM) 机制： 抑制甲状腺过氧化物酶，抑制碘活化、酪氨酸碘化及碘化酪氨酸缩合，抑制TH合成 抑制免疫球蛋白的生成，TSAb产生减少 PTU在外周可抑制5-脱碘酶，T4T3,血液中碘化物,碘泵,甲状腺细胞,过氧 化物酶,活性碘,TG上的酪氨酸残基,MIT DIT,过氧 化物酶,DIT,T3 T4,滤泡腔胶质,蛋白 水解酶,血液,T3 T4,硫脲类作 用机制,T4,外周组织,脱碘酶,需待已合成T4及T3耗竭后才生效，23周症状缓解，13月基础代谢率恢
14、复正常,迅速降低血清T3水平缓解甲状腺危象,治 疗,抗甲状腺药物治疗 适应症 病情轻，甲状腺较小者 孕妇、年老体弱、严重疾病不宜手术者 甲状腺术前准备 甲状腺次全切后复发而不宜用131I治疗者 放射碘治疗前后的辅助治疗,治 疗,抗甲状腺药物治疗 剂量与疗程 疗程1年半至2年 分初治期、减量期和维持期 初治期：每日6片MM 10mg tid，PTU 100mg tid 减量期：血TH降至正常后减量，每次减12片 维持期：症状和甲功不反复波动，12片/日MM 510mg qd，PTU 50mg qdbid,治 疗,抗甲状腺药物治疗 副作用及处理： 药疹：对症，停药 粒细胞减少 鉴别甲亢或药物所致
15、WBC310/L或N1.510/L：停药，强的松（必要时） 粒细胞缺乏：0.2%0.5%；最严重；发热、咽痛等症状；停药抢救 肝损害： PTU与剂量无关，MM与剂量相关 药物性肝炎、肝坏死、肝功能衰竭等 处理：保肝，停药,治 疗,抗甲状腺药物治疗 副作用及处理： ANCA (抗中性粒细胞胞浆抗体) 相关性小血管炎 自身免疫性小血管炎 PTU多见 紫癜、发热、肌肉关节疼痛等，肾脏损害常见 及时停药常可自行恢复,治 疗,抗甲状腺药物治疗 停药与复发 停药指征 达到疗程 临床征象完全缓解 血TH和TSH水平长期维持正常 TRAb正常 T3抑制试验或TRH兴奋试验恢复正常 复发 完全缓解半年以上又有反
16、复者 复发主要出现在第1年内，3年后很少复发,治 疗,抗甲状腺药物治疗 优点 疗效肯定 不导致永久性甲减 方便、经济、安全 缺点 疗程长 停药后复发率高 少数发生严重肝损害或粒细胞缺乏,治 疗,其它药物治疗 复方碘溶液 适应症：仅用于术前准备和甲亢危象 机制：减少甲状腺充血；暂时性抑制TH合成和释放 受体阻滞剂：心得安 机制：阻断交感兴奋；抑制T4转化为T3 甲亢初治期；术前准备与碘剂合用；131I治疗前后；甲亢危象 禁忌症：哮喘、妊娠,治 疗,放射碘 (RAI) 治疗 机制：释放射线破坏甲状腺，射程2mm，不会累及毗邻组织 适应症： 中度甲亢 年龄25岁 经ATD治疗无效时或对ATD过敏 不
17、宜手术、不愿意手术或术后复发者 某些高功能结节的甲亢患者,治 疗,放射碘 (RAI) 治疗 禁忌症： 妊娠、哺乳期妇女 年龄25岁以下 严重心肝肾衰竭或活动性肺结核 WBC310/L或N1.510/L 重症浸润性突眼 甲状腺危象,治 疗,放射碘 (RAI) 治疗 并发症： 甲减：累计发生率40%-80%，永久性 放射性甲状腺炎：7-10日 突眼恶化 效果： 6-12周甲功恢复至正常 80%患者可以一次治愈 半年后仍未缓解可进行第二次治疗 不增加甲状腺癌和白血病等癌症的发生率 不影响患者生育率和遗传缺陷,治 疗,手术治疗 适应症： 中重度甲亢，服药无效，或停药复发，或不能坚持服药者 甲状腺肿大显
18、著，有压迫症状 胸骨后甲状腺肿 结节性甲状腺肿伴甲亢 禁忌症： 严重浸润性突眼 合并严重心、肝、肾疾病不能耐受手术 妊娠前3个月和第6个月后,治 疗,甲状腺危象： PTU：首剂600mg, 以后200mg tid 复方碘：首剂3060滴，以后510滴 tid，37天 心得安：3050mg tid 糖皮质激素：拮抗应激，氢化可的松100mg tid或qid 支持对症处理： 去除诱因 物理降温 冬眠合剂，镇静、降温 供氧、脏器功能监护,治疗 一般治疗：高枕卧位 限制钠盐及使用利尿剂 保护眼睛-戴有色眼镜 眼药 睡眠时可用眼罩或盐水纱布,浸润性突眼,治疗 突眼明显，有明显充血、水肿等可采用以下措施治
19、疗： 1.糖皮质激素： 强的松 40-80mg/d，2-4周然后逐渐减量总疗程3-12个月 重症患者甲强龙 500-1000mg静滴，隔日1次，连用3次 2.球后外放射： 与糖皮质激素联合使用可增加疗效,浸润性突眼,3.眼眶减压手术： 严重突眼 对常规治疗效果差 有可能导致失明 4.抗甲状腺药物治疗： 在治疗过程中避免发生甲低及TSH升高 必要时加用甲状腺制剂,浸润性突眼,治 疗,甲亢合并妊娠： 宜ATD治疗 选用PTU，用量要小，尽量不用L-T4 FT3和FT4维持在正常上限水平 心得安可引起宫缩，造成流产或早产，禁用 必要时妊娠中期可选择手术 禁用RAI治疗 TRAb可通过胎盘，引起新生儿甲亢,重点内容,甲状腺腺毒症、甲亢症和Graves病的定义、临床表现（包括特殊临床表现）、诊断及鉴别诊断 甲亢药物治疗原则，药物作用机制、不量反应 甲亢危象的临床表现和治疗原则 甲状腺自身抗体 了解Graves病的发病机制,
