1、甲状腺炎,北京大学第三医院内分泌科 王艳荣,急性化脓性甲状腺炎 亚急性甲状腺炎 慢性甲状腺炎,按起病快慢分类,2,感染性：细菌性、病毒性（梅毒 爱滋病等）、寄生虫、结核性 自身免疫性 损伤性和放射性,3,按病因学分类,按病理组织学分类,化脓性 肉芽肿性 淋巴细胞性 纤维性,4,两临床类型 桥本甲状腺炎(HT)-甲状腺肿大 萎缩性甲状腺炎(AT)-甲状腺萎缩 -HT终末期-特发性甲减,慢性淋巴细胞性甲状腺炎 (Chronic Lymphocytic Thyroiditis CLT),又称自身免疫性甲状腺炎（Autoimmune Thyroiditis AIT）,5,桥本甲状腺炎（桥本病） (Ha
2、shimotos thyroiditis, HT),甲状腺炎最常见类型, 近年有增加趋势 女性：男性 15-20:1,1912年德国柏林工作的日本外科医生Hakaru Hashimoto 基于对4例尸检后首次描述,6,HLA自身免疫遗传易感性(常显) 欧美 HLA-B8. DR5 日本B35 感染 抗Yersinia 抗体 膳食中碘化物 碘缺乏和富含区发病均高,遗传因素和多种内外环境因素相互作用,HT病因和发病机制,7,自身免疫性疾病 血清和甲状腺组织有多种甲状腺自身抗体 TGAb TMAb TRAb 组织检查有大量淋巴和浆细胞浸润 HLA-DR3 HLA-DR5 可同时伴其他自身免疫: Ad
3、dison 恶性贫血 干燥综合征 SLE,8,免疫调节缺陷 可能是器官特异的T淋巴细胞数量和质量异常 细胞免疫和体液免疫损伤甲状腺 A 自身抗体对细胞溶解 B 致敏淋巴细胞对靶细胞直接杀伤 C 抗体依赖性淋巴细胞杀伤,9,病理解剖 肉眼 弥漫对称肿大,包膜完整,增厚,光滑, 切面灰白色, 质韧如橡皮,或有大小不一灰色结节 组织学 不同程度淋巴细胞、浆细胞浸润及纤维化，淋巴滤泡形成，有嗜酸粒细胞（Askanazy）,10,临 床 表 现,发病隐匿，早期无特殊表现 颈部增粗的表现：咽部不适、局部压迫等 甲状腺功能异常的表现： 甲亢:心慌、出汗等 甲减:怕冷、乏力、皮肤干燥、胸闷、心包积液等 特殊表
4、现：桥本脑病、不孕、甲状腺淀粉样变、淋巴细胞性间质性肺炎等 合并症：淋巴瘤、其他自身免疫疾病等,11,临床表现不典型 多种多样 甲状腺弥漫、结节-结节甲状腺肿、腺瘤鉴别 偶有迅速增大、疼痛-亚甲炎鉴别 儿童可发病 女：男=9：1 功能可高可低,12,TGAb、TMAb大多明显增高，持续长达数年，甚至10年以上 TMAb优于TGAb 50%仅以TMAb就可诊断 TRAb 10% HT 20%AT 甲状腺功能 多数正常，20%有甲减，甲亢5%,实验检查,13,超声：弥漫增大，光点增粗，弥漫性超声低回声，分布不均匀 核素扫描分布不均，不规则稀疏和浓聚区，边界不清或为冷结节 甲状腺穿刺活检有淋巴细胞、
5、淋巴滤泡形成嗜酸细胞，纤维化,14,辅助检查,桥本病诊断 凡中年女性，缓慢进展，甲状腺肿大，有结节质韧者应怀疑 有典型临床，只要TMAb、TGAb阳性可诊断 不典型时，高滴度TMAb、TGAb才能诊断，即两抗体放免连续2次60% 有甲亢时，高滴度抗体持续半年以上 临床怀疑，抗体阴性或不高，可穿刺活检，有确诊价值,15,甲亢表现,甲状腺肿大,甲减表现,和或,和或,甲状腺功能 TPOAb TGAb,甲状腺超声 或ECT,临床诊断HT,FNAB,确诊HT,临床表现典型，抗体升高,临床表现不典型，抗体显著升高,甲减伴甲状腺萎缩,临床诊断AT,FNAB,确诊AT,Hashimotos thyroidit
6、is等慢性淋巴细胞性甲状腺炎的诊断流程,16,鉴别诊断,结节性甲状腺肿 单纯甲状腺肿 Riedel甲状腺炎(慢性纤维增生性甲状腺炎) Graves病 甲状腺癌 甲状腺恶性淋巴瘤 无痛性甲状腺炎、产后甲状腺炎,17,桥本甲状腺炎合并甲状腺毒症 分为两种：桥本甲亢（Hashitoxitosis） 桥本假性甲亢（一过性甲亢）,18,桥本甲亢,临床特点 甲亢高代谢 怕热、多汗、手抖、体重下降 甲状腺肿大、质韧，可有血管杂音 可有浸润性突眼、胫前黏液水肿 TMAb、TGAb阳性、TRAb阳性 甲状腺摄碘率高,19,桥本假性甲亢（一过性的甲亢） 大约占20左右，因甲状腺破坏，激素释放，一般症状较轻，病情也
7、容易控制，甲状腺摄碘率降低 应用了抗甲药物后易迅速出现了TH的迅速下降 在早期很难判断是否是一过性的甲亢,20,无特殊，治疗指征为甲状腺肿和甲状腺功能异常 甲功正常 仅有甲肿，压迫邻近器官或外观，可服甲状腺激素 若甲状腺小、无症状可随诊，但有提议用甲状腺激素 因为 A 可使甲状腺缩小 B 最终甲减，早期用药比最终好 一般不用糖皮质激素，除非疼痛肿大明显,21,治疗,治疗-内科治疗,合并临床甲减者 药物：干甲状腺片、L-T4 剂量：干甲状腺片2080mg，L-T4 25100g 原则： 小剂量开始，逐步加量 老年或有缺血性心脏病者, 更小剂量用起始，增加剂量应缓慢 每6周复查甲状腺功能（妊娠者每
8、4周复查）,22,预后 大多预后良好 自然发展为甲减趋势，76%，以往认为是永久的，20%替代后甲功有自发恢复 有些肿大的甲状腺或结节可缩小或消失，由质韧变软 有较高发展为淋巴瘤危险，甲状腺癌发生率5-17%,23,亚急性肉芽肿性甲状腺炎,病因不明，一般认为起因为病毒感染，上感后发生 腮腺炎病毒、柯萨奇、流感、埃可（ECHO）、腺病毒可能为病因 HLA-B35相关可能病毒易感性 自身免疫？存在针对TSH受体抗体和针对甲状腺抗原的致敏淋巴细胞,24,1904年由de Quervain 描述，又称巨细胞性甲状腺炎,临床表现,中年（30-50岁），女性为男性的3-6倍 季节性（夏秋季高峰），地区性
9、发病前有上呼吸道感染前驱症状 典型临床表现分为： 甲亢期、甲减期和恢复期,25,甲亢期(早期 2-6W) 颈部疼痛, 转头吞咽加重，可有颈后、耳后、甚至同侧手臂的放射痛 甲状腺明显肿大，质硬、压痛，开始时仅为一侧或一侧的某部分，不久就会累及两侧可有结节 全身症状：发热、不适、乏力 甲亢症状：怕热、心悸、多汗等。3-4天 高峰出现，1周内50%，一般持续2-4周,26,ESR 明显增高 40mm/h 以上 血白细胞轻中度增高 甲功：T3，T4增高，TSH降低 超声：甲状腺增大，内部回声低，局部压痛 分界模糊，低回声内血流稀少，周边血供丰富 同位素扫描：图象残缺或显影不均，有时一叶残缺 摄碘率低，
10、分离现象 甲状腺活检：特征性多核巨细胞或肉牙肿样改变,27,甲减期（中期） 上述异常逐渐减弱，自限性，大多持续数周-数月可缓解，少数迁延1-2年，大部分不出现甲减，部分成为永久甲减 恢复期 （晚期） 症状好转，甲状腺肿和结节消失,28,诊断,甲状腺肿大，疼痛、质硬 上呼吸道感染前驱症状 全身症状 一过性甲亢 ESR增快 RAIU 下降，分离现象 抗体：TGAb TMAb 阴性或低滴度 甲状腺活检有巨细胞和肉芽肿变,29,治疗,无特殊治疗 两方面：对症处理 甲功异常 对症: 轻度 非甾体抗炎药 重度 糖皮质激素，强的松10mg，3次/日 持续6-8周 据ESR指导用药，过快减药易加重病情,30,
11、甲亢 不用131I和抗甲状腺药物，常用阻滞剂心得安对症 甲减 一过性:无需甲状腺激素替代，除非甲减症状非常明显,TSH分泌增加对甲状腺功能的恢复非常重要 永久性：激素替代,甲功异常,31,预防与预后,增强抵抗力，避免上呼吸道感染、咽炎 预后良好，自然缓解，可复发 甲状腺局部不适几个月，甲功恢复后，滤泡储存碘功能恢复在临床完全缓解后1年以上 永久甲减10%,32,亚急性淋巴细胞性甲状腺炎 无痛性甲状腺炎,两种发病情况: 散发性甲状腺炎 产后性甲状腺炎,33,病因未明了，证据提示与自身免疫有关 淋巴细胞浸润-病理改变 TMAb增高：散发性50%阳性，产后性80%阳性 其他自身免疫：干燥综合征，SL
12、E，addison 产后型常在产后6周，自身免疫在妊娠期被抑制，产后免疫抑制被解除的反跳阶段 产后性50%有AITD家族史 产后性 HLA-DR3、DR4、DR5 多见,34,临床表现诊断和鉴别 近年发病有增加趋势，30-40岁，2/3女性 报道妊娠前3月抗体阳性的妇女有33-55%发生PPT PPT是产后甲亢常见的原因 70-80%,35,36,其他类型甲状腺炎,慢性侵袭性纤维性甲状腺炎 Riedel甲状腺炎 病因不明 中年妇女 起病隐袭 甲状腺中度肿大，不对称，质坚如木样 临近结构受压、纤维化,气管食管、喉返神经 病理示腺体结构破坏，被致密纤维替代 ESR、WBC、甲功正常 甲状腺摄碘率正
13、常或降低 抗体不增高或低滴度增高 治疗：气管食管受压需手术，出现甲减需替代,37,急性化脓性甲状腺炎,38,病 因,细菌感染：链球菌、葡萄球菌、肺炎球菌、沙门氏菌、类杆菌、巴斯德菌、结核菌等 真菌感染：机体“免疫受损”，如恶性肿瘤或AIDS时。粗球孢子菌、曲霉菌、白色念珠菌、诺卡菌等 感染途径：梨状窦通过内瘘直接扩散、直接感染、败血症 好发部位：甲状腺左叶 好发于结节性甲状腺肿 也可以发 生在正常的腺体,39,临床表现,全身症状：发热 甲状腺部位疼痛 甲状腺肿大和局部发热、触痛。甲状腺常为一侧肿大，质地较硬 有脓肿形成时，局部可有波动感 通常无甲亢和甲减的症状和体征,40,诊断,颈部疼痛应考虑
14、甲状腺炎的可能性 临床表现 实验室检查,41,鉴别诊断,亚甲炎：疼痛相对较轻、血沉明显升高、白细胞正常或轻度升高、甲状腺功能早期可升高 最常用的鉴别手段：甲状腺摄碘率，亚甲炎降低，局灶性的细菌性甲状腺炎正常 甲状腺显像：亚甲炎模糊，局灶性甲状腺炎正常 最有效的鉴别手段：甲状腺细针抽吸活检（FNAB） CT、B超对于鉴别局部脓肿有帮助，但CT并不常用,42,治疗原则,病因治疗 抗生素 抗真菌 手术切除 引流 重复进行脓肿引流以促进愈合，必要时行外科探查和切开引流 对症处理 包括卧床休息、退热、局部热等,43,放射性甲状腺炎 暴露于大剂量放射线后，自身抗原大量释放，如 131I治疗后7-10天，个别可发生危象，因此放疗前用抗甲状腺药物适当控制 对症处理，糖皮质激素有助于抑制免疫反应,44,小 结,甲状腺炎病因、临床表现复杂 发病机制不明 鉴别诊断非常重要 无有效的治疗方法（急性化脓性甲状腺炎除外）,45,
