1、冠心病的超声诊断冠心病的超声诊断1n冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病是指冠状动脉发生粥样硬化引起的管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。是心血管内科最常见的疾病。2超声心动图在冠心病中的应用超声心动图在冠心病中的应用冠心病诊断的金标准：冠状动脉造影其它影像学检查：MRI、CT、同位素等超声心动图的优势：无创 简便 可对比性检查 评价心功能 评价心梗后并发症 术中监测3RT-3DE4冠状动脉超声解剖冠状动脉超声解剖n正常左、右冠状动脉开口于主动脉左、右窦 n正常冠脉主干直径3-8mm，长度0.5-40mm常规经胸超声检查主要观察冠状动脉的主干和较大分支近端，儿童可以观察到左右
2、冠状动脉的主干。56左、右冠状动脉起始部经胸超声图左、右冠状动脉起始部经胸超声图2D：主动脉根部短轴切面 左冠状动脉左冠窦（3-4点钟）走行于肺动脉主干与左心耳间分出左前降支和左回旋支右冠状动脉右冠窦（10-11点钟）沿右房室沟走行分支7冠状动脉起始部经食道超声图冠状动脉起始部经食道超声图8910冠状动脉血供范围：冠状动脉血供范围：n左前降支左前降支：左室前壁、前间壁、心尖部；n左回旋支左回旋支：左室侧壁、后壁；n右冠右冠：下壁、部分后间隔、右室1112131415161718前间壁、前壁（前间壁、前壁（V1-4）运动异常）运动异常192021侧壁（侧壁（V4-6）、后壁（）、后壁（V7-9）
3、运动异常）运动异常22心肌梗死的常见并发症心肌梗死的常见并发症n室壁瘤室壁瘤 真性室壁瘤 假性室壁瘤2324真性室壁瘤真性室壁瘤发生率占AMI的22，85-90在左室前壁、心尖部根据手术明确病例提出的根据手术明确病例提出的诊断标准诊断标准：心腔在收缩期、舒张期均有局限性膨出和矛盾运动；2 瘤壁心肌层有纤维化、变薄，与正常心肌部分有延续，即正常心肌层逐渐减少转为瘤壁；3 瘤壁运动异常，可表现为矛盾运动或运动消失，异常矛盾运动或运动消失，异常区与正常区有明确转折点区与正常区有明确转折点；4 瘤颈较宽，其长径大于瘤腔最大径25真性室壁瘤真性室壁瘤超声特点：超声特点：n左室上下径增大，心尖扩张、膨出，
4、室壁变薄，无正常心肌组织回声n室壁无运动或矛盾运动，瘤壁与正常心肌相交点有跷跷板样运动26272829假性室壁瘤假性室壁瘤超声表现：超声表现：1 心腔外有较大无回声区2 与心腔相通瘤体颈部狭窄（瘤颈最大径与其平行的瘤腔最大径之比小于0.5，而真性室壁瘤时大于0.5）3 心肌突然中断处为瘤壁与心肌间转折处4 CDFI：初期：高压腔低压腔，分流速较高，彩色血流明亮 后期：形成包裹和粘连，相对固定，分流速减低，彩色血流暗淡30313233343536373839401 二尖瓣前/后叶呈连枷样运动，整个瓣叶收缩期快速甩向左房侧 可探及腱索及断裂的乳头肌残端，残端回声较强，呈不规则团块状 左室短轴乳头肌
5、水平显示一侧乳头肌回声缺如2 与断裂乳头肌相关室壁运动异常3 左房室增大4 CDFI：二尖瓣大量反流 414243444546病例病例247急性（暴发性破裂）急性（暴发性破裂）：急性心包填塞猝死亚急性：亚急性：破裂口小，破口被血栓或心包粘连封住 心包填塞 心源性休克慢性：慢性：伴假性室壁瘤形成 48实时三维超声心动图（RT-3DE）n实时三维超声心动图实时三维超声心动图(RT-3DE)是心脏是心脏超声成像领域内的一项重大的技术突超声成像领域内的一项重大的技术突破，它为临床医师提供一个能无创地破，它为临床医师提供一个能无创地观察心脏解剖立体形态的新视窗。观察心脏解剖立体形态的新视窗。49n其在冠
6、心病诊断上的应用：采用实时三维超其在冠心病诊断上的应用：采用实时三维超声心动图的左室容积声心动图的左室容积时间曲线参数，能全时间曲线参数，能全面地反映心肌缺血时整体和局部心室容积、面地反映心肌缺血时整体和局部心室容积、室壁运动及功能动态变化的情况及评价心脏室壁运动及功能动态变化的情况及评价心脏再同步化治疗（再同步化治疗（CRT），为心肌缺血的临床），为心肌缺血的临床诊断与治疗提供更完整可靠的定量信息诊断与治疗提供更完整可靠的定量信息。50n另外采用实时三维超声心动图进行负荷另外采用实时三维超声心动图进行负荷试验，能同时全面地记录负荷前、负荷试验，能同时全面地记录负荷前、负荷时、与负荷后心室壁各
7、个部位的实时整时、与负荷后心室壁各个部位的实时整体变化，将会提高负荷试验的敏感性和体变化，将会提高负荷试验的敏感性和准确性。准确性。51n应用实时三维超声心动图观察心肌造影应用实时三维超声心动图观察心肌造影后缺血心肌的灌注缺损区所在部位、范后缺血心肌的灌注缺损区所在部位、范围以及正常、异常灌注造影区的体积和围以及正常、异常灌注造影区的体积和比率，这对冠心病诊断、确定正常心肌比率，这对冠心病诊断、确定正常心肌、顿抑心肌或梗死心肌将有重要价值。、顿抑心肌或梗死心肌将有重要价值。52n心脏的定量研究：n1、左室容量：与二维超声比较，三维超声心动图不依赖于几何假设，可实时测量左室容积，并计算心输出量，
8、尤其对不规则腔室及室壁运动异常心室的测量尤其重要。多个研究发现，利用实时三维超声计算左室容量、射血分数和左室心肌重量与MRI及核素显像的测值具有良好的相关性。53n右室容量：右室形态特殊，没有几何模型与之相似，因此右室容积的测量一直是有创、无创影像技术的难题。二维超声心动图在右室容量测量上无法完成，而RT-3DE可从心尖观察右室，直接计算右室容量。实时三维不依赖几何假设就可以计算出右心容量和搏出量。54n左室心肌重量：左室心肌重量是预测致残率和死亡率的重要参考值。传统的二维超声心动图因其对左室的几何假设及平面限制它对心肌重量的准确测量。RT-3DE克服了这些限制，表现出明显的优越性，通过对造成
9、急性心肌梗塞的动物模型运用RT-3DE测定心肌重量，发现与解剖测量结果有很好的一致性，同时研究者在临床试验中发现造影剂RT-3DE与MRI测量心肌质量具有明显的相关性。55实时三维超声心动图56实时三维超声心动图57n以上图像运用飞利浦以上图像运用飞利浦QLAB9.0 3DQAQLAB9.0 3DQA软件分软件分析和处理的，该系统是目前超声厂家中实析和处理的，该系统是目前超声厂家中实时三维超声心动图技术中较成熟的。同时时三维超声心动图技术中较成熟的。同时实时三维超声心动图技术还存在图象失真实时三维超声心动图技术还存在图象失真等缺点，系统软件有待进一步开发和完善等缺点，系统软件有待进一步开发和完善。58 59
