1、牙 体 牙 髓 病,口腔科 2018.5.15,1,牙体牙髓病学,龋病学 Cariology 牙体治疗学 Operative dentistry 牙髓病学 Endodontology 牙髓治疗学 Practice of endodontics,2,龋 病 Dental caries,概 念,临床表现,发病机制,鉴别诊断,治 疗,流行特征,3,4,5,6,龋病-概念,龋病是一种以细菌为主要病原体，多种因素作用下的，发生在牙体硬组织的慢性，进行性，破坏性疾病。,7,龋病-危害,8,9,龋病-流行特征,与地域有关的流行特点 与年龄有关的流行特点 与饮食有关的流行特点 与教育和经济状况有关的流行特点,
2、10,龋病-病因（四联因素学说),11,细菌,细菌的存在是龋病发生发展的先决条件。,变形链球菌 主要致龋菌 乳酸杆菌 放线菌属,牙菌斑是附着在牙表面的膜样物质，即牙表面生物膜，含有微生物；基质和水。细菌是牙菌斑微生物中的主体；基质主要由细菌分泌的多糖组成；其他成分包括细菌代谢生成的有机酸，来自唾液或龈沟液的成分等。牙菌斑是细菌生长的微生态环境。,细菌-牙菌斑（dental plaque）,细菌-牙菌斑（dental plaque）,14,牙釉质,牙釉质,牙釉质,获得性膜 Acquired pellicle,细菌积聚,成熟菌斑 Matured plaque,菌斑及菌斑液,迅速形成，数小时稳定 蛋
3、白成分，无细胞 漱口不能清除,早期疏松 膜表面特征结构相互吸引 细胞外多糖是基质,3天成熟 结构致密内部厌氧 利于产酸不利于酸的扩散和清除,变形链球菌、乳杆菌、放线菌属,15,-糖sugar,食物,16,牙釉质,牙釉质,牙釉质,糖,产酸菌,有机酸,菌斑及菌斑液,糖,能量 基质,菌斑及菌斑液,17,牙齿脱矿,18,各种 的产酸能力与致龋性成正相关，其排列顺序： 蔗糖 葡萄糖 麦芽糖 乳 糖 果 糖 山梨糖、木糖醇,糖,19,20,食物-蛋白质protein,牙釉质和牙本质中蛋白质含量为6%和20%， 牙体/骨的生长发育以蛋白质合成为基础。,宿主,22,时间,龋病发病的每个过程都需要一定时间完成。
4、,23,Cause of dental caries,Time,Plaque bacteria + sugar,acid,tooth,decay,色,质,形,白垩色、黄褐色、黑色、透光改变 外源色素、细菌产色素、蛋白质分解、晶体排列紊乱,硬-软 无机物脱矿，有机物分解，釉质本质疏松软化,组织崩解，形成龋洞,龋病-病变特征,25,26,龋齿好发部位,27,浅 龋,位于牙釉质内或根面牙骨质 一般无症状 冷热酸甜刺激无明显反应,龋病-临床表现,28,中 龋,牙本质浅层 可出现症状 对冷热酸甜刺激敏感，刺激去除后症状立即消失,龋病-临床表现,29,深 龋,位于牙本质深层 临床上可见龋洞深，常有食物嵌入
5、 冷热酸甜刺激时疼痛较中龋更加剧烈,龋病-临床表现,30,无自发痛,急性龋（acute caries）,31,32,龋病与其他硬组织疾病鉴别,釉质发育不全（enamelhypoplasia）,牙釉基质形成不全或形成缺陷 牙釉质发育形成期间营养缺乏、发热性疾病和低血钙症 同一发育时期的牙齿成组对称发生 易继发龋损,33,氟牙症（dental fluorosis）,地区性慢性氟中毒 仅侵犯生活在高氟区时处于釉质矿化阶段的牙齿 釉质上出现着色的斑块和缺损 耐磨性差，抗酸性强,34,四环素牙（tetracycline teeth）,牙齿发育、矿化期间服用了四环素族药物 牙齿染色，全恒牙列均发生 妇女妊
6、娠期与7岁以内儿童禁用该类药物,35,楔状缺损（wedge-shaped defect）,牙颈部硬组织在某些因素长期作用下逐渐丧失 不恰当的刷牙、酸、结构薄弱、应力疲劳,36,牙体治疗学,治疗原则： 去除病原，消除病因，停止病变发展 保护牙髓、牙体、牙周组织 恢复牙齿形态和功能 美观,37,化学疗法,再矿化法,窝沟封闭疗法 pit and fissure sealing,早期龋非手术治疗,38,清洁 酸蚀牙面,冲洗 吹干牙面,涂布封闭剂,照射固化,术后检查,窝沟封闭流程 pit and fissure sealing,手术治疗,充填术,40,手术治疗,贴面、全冠修复术,41,龋病的预防,42,
7、Factors on caries development,Tooth,Plaque,Food,Time,Caries,43,课后思考,结合龋病病因，我们自身可以通过哪些措施，干预致病环节，从而达到预防龋齿的目的？,44,牙髓病学 endodontology,口腔科 2018.5.15,45,概 念,临床表现,病 因,诊 断,治 疗,46,47,发生于牙髓组织的一系列疾病。可经历各种病理过程，如充血，炎症，变性，坏死和牙内吸收。,牙髓病(pulp disease),根尖周病(diseases of periapical tissue),发生于牙齿根尖部及周围组织的疾病。根尖周 病中绝大多数为炎
8、症性疾病，即根尖周炎。,细菌 创伤 物理化学刺激,病 因,48,分 类,牙 髓 病,可复性牙髓炎：,1.可复性牙髓炎,2.不可复性牙髓炎 急性牙髓炎 慢性牙髓炎 残髓炎 逆行性牙髓炎,牙髓充血,3.牙髓坏死,4.牙髓变性,根 尖 周 病,1.急性根尖周炎,浆液性、化脓性,2.慢性根尖周炎,急性牙髓炎（acute pulpitis）,50,急性牙髓炎的临床特点,疼痛剧烈,无法自愈,51,M2U00271_0_0.avi,急性牙髓炎的疼痛特点,The pain occurs without any provocation and lasts quite a moment.,1.自发性阵发痛 Spo
9、ntaneous and paroxysmal pain,自己待着就疼 疼一阵好一阵,52,急性牙髓炎的疼痛特点,The pain worsens when you eat or drink hot or cold foods.,2.温度刺激痛 Thermal test pain,不敢吃凉、热 只能吃温的,53,The pain gets worse when you lie down.,3.夜间痛 Night pain,急性牙髓炎的疼痛特点,夜里不能入睡,54,You cant point to the tooth that hurts.,4.放射痛 Referred pain,急性牙髓炎的
10、疼痛特点,无法定位的疼痛 Not positioned pain,半边脸疼、头疼 不知道哪个牙疼,55,三叉神经感觉纤维在面部的分布区,56,57,诊 断,Step I Interrogation,疼痛的时间 疼痛的部位（定位或放散） 疼痛的性质（锐痛/钝痛，隐痛，跳痛，烧灼痛，肿痛） 诱发、加重或缓解的因素,58,急性牙髓炎的典型疼痛症状： 自发性阵发痛 温度刺激痛 夜间痛 放射痛,59,Step II Oral Examination,在可疑牙齿上找到引起牙髓病变的牙体损害或其他病因。,60,检查的方法：,视诊 Inspection,深龋 Deep caries,充填体 Restorati
11、on,61,磨耗 Attrition,楔状缺损 Wedge-shaped defect,62,检查方法：,探诊 Exploration,63,叩诊 Percussion,64,隐匿龋 继发龋 牙内吸收 严重牙周疾病,X线照相辅助检查 X-ray,65,Step III Thermal Test,牙胶棒和自制冰棍,定位患牙 验证之前的判断,66,牙齿对温度测试的反应 及结果判读,正常：同对照； 敏感：引起疼痛； 迟钝：反应轻微，且慢； 无反应：牙髓坏死或变性。,67,敏感分级,68,69,敏感分级,敏感分级,70,病例回顾,71,病例,女性，27岁,右侧后牙疼痛2天,自发性阵发痛,夜间痛,头部放
12、射痛,冷热刺激痛,72,检查所见,73,牙髓温度测试结果,无反应,一过性敏感,疼痛剧烈 持续不缓解,74,诊断结果,75,急性牙髓炎鉴别诊断,76,慢性牙髓炎（chronic pulpitis）,临床最常见的一种牙髓炎，有时临床症状不典型，容易误诊而延误治疗。,77,临 床 表 现,症 状,1.就诊时无剧烈自发痛， 既往可有自发痛史， 也有从无明显自发痛症 状者。 2.有较长时间的冷热刺激 痛史，可有食物嵌入洞内 激发疼痛。 3.一般可以定位患牙。 4.患牙有轻度咬合痛。,1.查见深龋洞、充填体或其他近髓的牙体硬组织疾患，或是深牙周袋。 2.洞内探诊较为迟钝。 3.患牙对温度测试及电活力测试多
13、为迟缓性反应，也可出现对冷热敏感，或对冷迟钝。温度刺激去除后症状常持续一段时间。 4.叩诊轻度疼痛或不适 。,检 查,根尖周炎 （apical periodontitis）,79,急性根尖周炎 （acute apical periodontitis）,从根尖部牙周膜出现浆液性炎症到根尖周组织形成化脓性炎症的一系列反应过程，可发展为牙槽骨的局限性骨髓炎。,急性浆液性根尖周炎,急性化脓性根尖周炎,急性根尖周炎,浆液期,患牙有浮起感，咬合时疼痛。,自发性持续性疼痛，定位明确。,根尖区牙龈扪痛。,患牙有龋或有充填体，牙冠变色。,A根尖脓肿,B骨膜下脓肿,C粘膜下脓肿,化脓期,自发持续性跳痛 患牙浮起感
14、明显 根尖部黏膜充血 不肿胀 叩诊疼痛明显,疼痛更加剧烈 移行沟变浅压痛明显 淋巴结肿大 白细胞计数及体温 升高,疼痛症状缓解 浅表波动感明显 淋巴结肿大压痛 白细胞计数及体温有所下降,急性根尖周炎诊断要点,自发性、持续性剧烈跳痛，不敢咬合 患牙多有牙髓炎病史或深牙周袋 叩痛明显，根尖粘膜红肿 牙髓活力测验无反应 可伴有全身症状,83,急性根尖周炎鉴别诊断,84,慢性根尖周炎 （chronic apical peiodontitis）,85,根管内由于长期有感染及病源刺激存在，根尖周围组织呈现慢性炎症反应，表现为炎症肉芽组织的形成和牙槽骨的破坏。,根尖肉芽肿,慢性根尖脓肿,根尖囊肿,致密性骨炎
15、,根尖肉芽肿 radicular granuloma,有可疑牙 叩诊不适 无活力 X线透影区边界清楚，直径1cm,86,慢性根尖脓肿 chronic apical abscess,有可疑牙 牙龈粘膜或颌面部皮肤可见瘘管 X线根尖透影区边界不清,87,根尖囊肿 radicular cyst,有可疑牙 无活力 根尖部可有膨隆，乒乓球感 X线示根尖低密度区有骨白线包绕，直径1cm,88,慢性根尖周炎-诊断,慢性根尖周炎的临床症状不明显，诊断主要依靠X线片,根尖肉芽肿,慢性根尖脓肿,根尖囊肿,根尖肉周炎,病变区边界情况,病变范围（直径）,边界清楚,边界不清楚，呈云雾状,边界清楚，有白线包绕,1cm,1
16、cm,1cm,根尖周炎,正常牙髓,牙髓变性,牙髓坏死,慢性牙髓炎,急性牙髓炎,增龄性改变,龋病,牙体牙髓病的相互转化,慢性根尖炎,急性根尖炎,肉芽肿,脓肿,囊肿,浆液期,化脓期,牙髓病的治疗 Practice of endodontics,91,治 疗,根管治疗（RCT） Root Canal Treatment,应急处理,根尖手术,92,应急处理,迅速确定患牙部位。 打开髓腔，减轻髓腔压力，缓解疼痛。 根尖周脓肿形成时，切开引流。 必要时配合应用抗菌素。 注意全身疾病：白血病、糖尿病、高血压、心脏病,93,根管治疗,采用物理和化学方法彻底清除髓腔及根管内坏死牙髓和其它感染物质，去除侵入机体的
17、感染源，严密封闭根管系统，杜绝再感染的途径，以达到保存牙齿，继续行使咀嚼功能的目的。 根管治疗适应征广泛。 根管治疗疗效恒定，是目前国际上治疗牙髓病或根尖周病的首选方法。,RCT的原理,清理感染 杜绝再感染,94,根管根管治疗(动画演示)(1).avi治疗（动画演示）,RCT临床X线片,95,Summary,96,放射痛,夜间痛,温度刺激痛,自发性阵发痛,Typical pains of Acute Pulpitis,Spontaneous and paroxysmal pain,Thermal test pain,Night pain,Referred pain,97,Diagnostic process of Acute Pulpitis,正确诊断,由浅入深 缺一不可,98,Reference,王嘉德,高学军主编. 牙体牙髓病学. 北京大学医学出版社, 2006. 樊明文主编. 牙体牙髓病学.第三版, 人民卫生出版社, 2008. Stephen Cohen. Pathways Of The Pulp.USA: Mosby Inc,1998. James L et al. Problem solving in Endodontics. Mosby Inc,1997.,99,100,课后思考题,谢 谢！,101,
