1、第二节 动脉血栓性脑梗死Arteriothrombotic infarction脑血液供应障碍引起缺血缺氧,导致 局限性脑组织缺血性坏死&脑软化 包括传统分类中的：“脑血栓形成”“动脉-动脉栓塞”概念动脉血栓性脑梗死 约占全部脑卒中的70%X 指颅内外大、中动脉及其主要分支由于各种原因引起的血管局部血栓形成 使脑局部血流减少&供血中断 脑组织缺血缺氧导致软化坏死 局灶性神经系统症状体征 概念脑血栓形成(cerebral thrombosis,CT)脑梗死最常见的类型X 常见病因：动脉粥样硬化X 血管壁的炎症、损伤X 血管发育异常X 血液成分改变概念脑血栓形成(cerebral thrombos
2、is,CT)脑梗死最常见的类型X 指血管局部已经形成的血栓、斑块的脱落栓塞远端较小动脉X供血区缺血坏死X原因：血流动力学的变化引起血管壁血栓、斑块的脱落使血管栓塞概念动脉-动脉栓塞 artey to arety embolism 多发于中老年病前多有高血压、糖尿病、心脏病史安静&睡眠中发病 TIA前驱症状如肢麻无力等 可于数小时或数日达到高峰临床表现脑梗死一般临床表现v 局部脑损害症状v 单肢体无力 瘫痪 麻木 v 偏瘫、偏麻临床表现与梗塞血管的大小和部位有关1.小血管梗塞 v 颈内动脉 大脑中动脉v 病情较重v 偏瘫 失语 v 脑水肿明显v 出现呕吐、昏迷等全脑症状临床表现与梗塞血管的大小和
3、部位有关2.大血管梗塞 v 基底动脉v 病情较重v 眩晕 复视 眼球内外活动不能v 吞咽与言语困难v 四肢瘫痪v 意识障碍临床表现与梗塞血管的大小和部位有关3.后循环脑梗死 1.神经影像学检查n CT检查,病后24h逐渐显示低密度梗死灶(图8-6)u 病后215d-均匀片状&楔形低密度灶u 大面积脑梗死伴脑水肿&占位效应u 出血性梗死呈混杂密度u 病后23w“模糊效应”-CT难以分辨病灶u 梗死吸收期,水肿消失&吞噬细胞浸润图8-6 CT示低密度脑梗死病灶辅助检查n MRI清晰显示早期缺血性梗死,梗死后数h T1WI低信号T2WI高信号病灶(图8-7)出血性梗死混杂T1WI高信号,钆增强敏感
4、DWI发病2h内可显示病变图8-7 MRI显示右颞枕叶大面积脑梗死(A:T1WI,B:T2WI)右侧外侧裂池明显变窄,脑沟几乎消失辅助检查辅助检查n DSA 发现血管狭窄&闭塞部位 显示动脉炎Moyamoya病动脉瘤动静脉畸形图8-8 DSA显示闭塞大脑中动脉2.其他 辅助检查 经颅多普勒(TCD)发现颈动脉&颈内动脉狭窄 动脉粥样硬化斑血栓形成 超声心动图检查发现心脏附壁血栓心房粘液瘤 二尖瓣脱垂 1.诊断 u 中老年患者u 有高血压、糖尿病及心脏病史u 安静中发病u 一至数日出现脑局灶性损害症状体征u 可归因于某颅内动脉闭塞综合征u CT或MRI检查发现梗死灶可以确诊u 有明显感染或炎症性
5、疾病史的年轻患者需考虑 动脉炎的可能 诊断&鉴别诊断(1)脑出血表8-2 脑梗死与脑出血的鉴别要点脑梗死脑出血发病年龄多为60岁以上多为60岁以下起病状态安静或睡眠中活动中起病速度10余h&12d症状达到高峰数10分至数h 症状达到高峰高血压史多无多有全脑症状轻或无头痛呕吐嗜睡打哈欠等颅压高症状意识障碍通常较轻或无较重神经体征非均等性偏瘫(大脑中动脉主干&皮质支)多均等性偏瘫(基底节区)CT检查脑实质内低密度病灶脑实质内高密度病灶脑脊液无色透明血性(洗肉水样)(最重要为起病状态和起病速度)诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断 v 卒中样发病的颅内肿瘤硬膜下血肿脑脓肿 出现偏瘫等局灶性体征v 颅内压增高征
6、象不明显时易与脑梗死混淆v CT&MRI可确诊 诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断(2)颅内占位病变治疗急性卒中&短暂性脑缺血发作是神经内科急症时间就是生命应用溶栓药抗血小板药抗凝药外科手术治疗可取得较好疗效,早期诊断&超早期治疗至关重要要点提示急性期治疗原则 超早期治疗 提高全民脑卒中的急症&急救意识了解超早期治疗重要性&必要性 力争发病后36h治疗时间窗内溶栓治疗治疗急性期治疗原则 治疗个体化治疗 根据病人年龄卒中类型病情&基础疾病 采取最适当的治疗防治并发症-u 感染u 脑心综合征u 下丘脑损伤u 卒中后焦虑&抑郁症u 抗利尿激素分泌异常综合征u 多器官衰竭治疗急性期治疗原则 治疗急性期治疗原则
7、 整体化治疗,降低病残率&复发率 支持疗法对症治疗早期康复 干预卒中危险因素(高血压糖尿病心脏病)治疗(1)对症治疗:维持生命功能&处理并发症缺血性卒中后通常无须紧急处理高血压 切忌过度降压导致脑灌注压降低 病后2448h Bp220/120mmHg (&平均动脉压130mmHg)可服用卡托普利(captopril)6.2512.5mg意识障碍&呼吸道感染者 选用适当抗生素控制感染 保持呼吸道通畅吸氧防治肺炎 预防尿路感染&褥疮治疗(1)对症治疗发病后48h5d为脑水肿高峰期 临床观察&颅内压监测 20%甘露醇125250ml,快速静滴,1次/612h 速尿40mg,i.v注射,2次/d 甘油
8、果糖250500ml，12次/日 10%白蛋白50ml,i.v滴注，12次/日n 必须根据颅内压增高的程度&心肾功能状况来 选用脱水剂的种类&剂量卧床病人预防肺栓塞&深静脉血栓形成 低分子肝素4 000IU皮下注射,12次/d治疗(1)对症治疗发病3d内ECG监护v 预防致死性心律失常(室速室颤等)&猝死v 必要时给予钙拮抗剂-受体阻滞剂治疗控制血糖(69mmol/L)过高&过低均加重缺血性脑损伤 10mmol/L宜用胰岛素及时控制癫痫发作X 处理卒中后抑郁&焦虑障碍 治疗(2)超早期溶栓治疗恢复梗死区血流灌注减轻神经元损伤挽救缺血半暗带治疗n 溶栓适应证急性缺血性卒中发病3h内,在MRI指导
9、下可延长至6h年龄18岁CT未显示低密度病灶,已排除颅内出血患者本人或家属同意(2)超早期溶栓治疗1)静脉溶栓疗法n 绝对禁忌证TIA单次发作迅速好转的卒中症状轻微者疑诊蛛网膜下腔出血Bp185/110mmHgCT发现出血脑水肿占位效应肿瘤AVM患者14d内大手术或创伤史正用口服抗凝剂&肝素治疗血液病史出血素质(PT15s,APTT40s,INR1.4,血小板计数100109/L)治疗(2)超早期溶栓治疗尿激酶(UK)50150万IU加入0.9%生理盐水100ml 1h内i.v滴注1)静脉溶栓疗法治疗(2)超早期溶栓治疗治疗重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)0.9mg/kg,最大剂量90m
10、g 10%剂量i.v推注,其余在60min i.v滴注rt-PA-人类8号染色体(8p12)的丝氨酸蛋白酶催化纤溶酶原纤溶酶,溶解血栓纤维蛋白凝块3h内rt-PA i.v,可降低脑梗死病残率&死亡率(2)超早期溶栓治疗治疗用rt-PA最初24h内不能用抗凝剂&抗血小板药 UK&rt-PA溶栓必须在专科医院进行 用药过程中出现严重头痛呕吐血压急骤升高 应立即停用,并检查CT(2)超早期溶栓治疗n 溶栓并发症梗死灶继发出血 UK是非选择性纤维蛋白溶解剂 激活血栓&血浆内纤溶酶原 有诱发出血潜在风险 应监测凝血时&凝血酶原时间溶栓可引起再灌注损伤&脑水肿溶栓再闭塞率高达10%20%,机制不清 治疗(
11、2)超早期溶栓治疗 DSA直视下超选择介入动脉溶栓 尿激酶动脉溶栓合用小剂量肝素i.v滴注治疗2)动脉溶栓疗法(2)超早期溶栓治疗 急性脑梗死发病48h内,Aspirine 100300mg/d 可降低死亡率和复发率 与溶栓&抗凝药合用可增加出血风险治疗(3)抗血小板治疗 噻氯匹定(ticlopidine)氯吡格雷(clopidogrel)自由基清除剂：V.EV.C依达拉奉(edaravone)阿片受体阻断剂:纳洛酮 电压门控性钙通道阻断剂 兴奋性氨基酸受体阻断剂 镁离子 早期(2h)头部&全身亚低温治疗许多脑保护剂动物实验有效,临床疗效不肯定(3)脑保护治疗v 扩血管药:急性期宜慎用或不用 缺血区血管麻痹&过度灌流脑内盗血治疗(4)其它药物 中药制剂(银杏川芎嗪三七葛根丹参)有活血化瘀作用,尚缺乏大样本临床研究 幕上大面积脑梗死脑水肿严重占位效应&脑疝形成征象开颅减压术 小脑梗死脑干受压病情恶化后颅窝减压术治疗(5)外科治疗 早期进行,个体化原则 制定短期&长期治疗计划 分阶段因地制宜选择治疗方法 进行针对性体能&技能训练治疗(6)康复治疗降低致残率,增进神经功能恢复提高生活质量&重返社会 X 尽早预防性治疗危险因素 (高血压糖尿病心房纤颤颈动脉狭窄等)X Aspirine 50100mg/d X 氯吡格雷 75mg/d 对脑卒中二级预防有肯定效果治疗(7)预防性治疗
