1、全身病的眼底表现,北京大学眼科中心 赵琳 zhaolin829,主要内容,了解血液系统疾病的眼部表现（白血病） 了解全身免疫缺陷疾病的眼部表现（AIDS） 了解内分泌疾病的眼部表现（TAO） 代谢性疾病（掌握肝豆状核变性（Linnier-Wilson syndrome）的眼部表现,1.肝豆状核变性 （Linnier-Wilson syndrome）,基因突变引起，定位于13q 常染色体隐性遗传 铜代谢障碍致大量铜沉积于脑、肝、肾、眼 多发于1025岁 表现为肝硬化和脑基底节豆状核病变,肝豆状核变性眼部表现,眼部Kayser-Fleischer (K-F)环为特征性改变 约95%患者有K-F环，
2、脑型患者几乎100% 大多呈单环,肝豆状核变性的眼部表现 （Linnier-Wilson syndrome）,角膜棕绿色色素环（K-F环）：裂隙灯下可见角膜缘处有2-3mm宽的色素颗粒组成的环，位于角膜后弹力层及角膜深层中，靠近角膜缘部色浓，近角膜中心色淡，呈黄绿色或棕黄色,2.白血病（leukemia）概述,常见的造血系统恶性疾病 特点：白细胞及其前身幼稚细胞在骨髓或其他造血组织中弥漫性地异常增生，进而浸润人体组织器官，产生各种症状，外周血液中白细胞的量和质发生变化 中国：3-4人/10万人，成人恶性肿瘤的第7位，儿童及青少年恶性肿瘤的首位 各型白血病眼底均可有改变，多见于急性和粒细胞型，通
3、常为双侧,白血病的眼部表现（1）,1.视乳头：水肿，边界模糊，原因可能为白细胞储积于脑内末端小静脉，引起静脉淤滞和组织缺氧；白细胞浸润，围绕视网膜中央血管和视神经鞘内血管，压迫和阻碍静脉回流,白血病的眼部表现（2）,2.视网膜血管改变：由于贫血和血液成分的改变，动静脉常呈黄红色或带黄色，二者颜色相近，难以区别。慢性粒细胞白血病，周边静脉可有白鞘 3. 视网膜出血： Roth斑（视网膜内出血中心呈白色，组织学证明白色中心是未成熟的白细胞的聚集）,白血病的眼部表现（3）,4.视网膜水肿渗出： 血浆从管壁渗漏致视网膜水肿，严重时渗出性视网膜脱离。由于毛细血管闭锁，导致神经纤维层缺血梗阻，形成棉絮斑。
4、 5. 眼底颜色改变：晚期或严重病例，脉络膜和RPE都可有白细胞浸润，眼底可为黄色，苍白色,白血病的眼部表现（4）,6.绿色瘤chlorosarcoma 眶内软组织的白血病细胞浸润和增殖 眼球突出,3. 获得性免疫缺陷综合征 acquired immnodeficiency sydrome,AIDS,AIDS：是以细胞调节的免疫系统明显受损为特征的多系统的致命疾病。 人免疫缺陷病毒（human immundeficiency virus, HIV）感染，出现机会性感染和一些不常见的肿瘤Kaposis sarcoma,获得性免疫缺陷综合征 （1） acquired immnodeficiency
5、 sydrome,AIDS,艾滋病相关眼附属器官及眼表病变 睑板囊肿及睑板腺炎症 眼部带状疱疹 泪腺区淋巴瘤 结膜下恶性淋巴瘤 皮肤及结膜卡波济肉瘤 艾滋病相关眶内、眼内病变 眶内毛霉菌感染 眶内淋巴瘤 真菌性化脓性全眼球炎,获得性免疫缺陷综合征 （2） acquired immnodeficiency sydrome,AIDS,艾滋病相关眼底病合并症 艾滋病合并微血管病变 艾滋病合并巨细胞病毒（CMV）感染 水痘及带状疱疹病毒（VZV）视网膜炎 艾滋病合并眼弓形虫脉络膜视网膜炎 卡氏肺囊虫感染 艾滋病合并结核感染 艾滋病合并视神经病变 艾滋病合并眼内或眶内囊虫 艾滋病合并白内障,获得性免疫缺
6、陷综合征 （3） acquired immnodeficiency sydrome,AIDS,艾滋病合并微血管病变（HIV视网膜病变）：最常见的临床特征是棉絮斑，有此征者死亡率达81%，阴性者44%，凡有棉絮斑者皆有全身CMV感染。,获得性免疫缺陷综合征 （4） acquired immnodeficiency sydrome,AIDS,艾滋病合并巨细胞病毒（CMV）感染： 全层视网膜坏死，奶油状，黄白色混浊，视网膜出血，血管狭窄，阻塞,全身免疫缺陷疾病的眼部表现（5） acquired immnodeficiency sydrome,AIDS,全身免疫缺陷疾病的眼部表现（5） acquire
7、d immnodeficiency sydrome,AIDS,卡氏肺囊虫感染： 后极部多发黄色边界清晰的脉络膜病灶，病变直径可达2个DD，缓慢扩大,4.甲状腺相关眼病 （thyroid associated ophthalmopathy,TAO）,TAO自身免疫性疾病，发病机制不是十分清楚 发病率较高，居眼眶病首位 TAO分级、临床分期和治疗 眼科和内分泌科医生共同关注的问题 根据TAO病程、活动性、眼部表现、严重程度 等观察，国内外学者进行了分期、分级和分度,上睑退缩和迟落,软组织受累,眼 球 突 出,眼 肌 受 累,角 膜 病 变,TAO分期分级研究现状,TAO活动期和静止期 Rundle
8、（1960）提出TAO可大致分为两期 活动期：炎症反应活跃，眼球逐渐突出， 睑裂不断开大，眼外肌运动逐步受限 活动期长短不一，但最终均进入静止期 静止期：各项功能不能恢复正常,TAO分期分级研究现状,表 1 TAO眼部病变的分级 （NOSPECS） 分级 定义 缩写第一英文字母 0 无体征或症状 N (no signs or symptoms) 1 仅有体征 O (only signs) 2 软组织受累 S (soft tissue involve-) 3 眼球前突 P (proptosis) 4 眼外肌受累 E (EOM involvement) 5 角膜受累 C (corneal invo
9、lvement) 6 视力损害 S (sight loss),TAO分期分级研究现状,表2 TAO软组织病变RELIEF分级 缩写第一英文字母 定义 R 眶压及球后阻力增加 E 结膜和泪阜水肿 L 泪腺肿大 I 结膜充血 E 眼睑肿胀 F 眼睑饱满 并将每项分为无、轻、中、重度( 0, a, b, c ),TAO分期分级研究现状,表 3 眼 病 指 数 的 记 分 方 法 分级 定义 2 软组织受累 S (soft tissue involve) 3 眼球前突 P (proptosis) 4 眼外肌受累 E ( EOM involvement) 5 角膜受累 C (corneal involv
10、ement) 6 视力丧失 S (sight loss) 2-6 按 轻 1, 中 2, 重 3 记分, 共15分,TAO分期分级研究现状,根据甲状腺功能状态分型 孙丰源,宋国祥等（1998）TAO分为三型 型为甲亢型 80% 型为甲状腺功能正常型 10% 型为甲状腺功能低下型 10%,TAO治疗概况,TAO的治疗，需要考虑许多因素 甲状腺功能状态 TAO的严重程度（分期、分级和分度） 身体健康情况 心理状态,TAO局部症状处理和药物治疗,局部防护 高头位、仰卧睡：减轻局部水肿 太阳镜 和 墨镜 ：减轻畏光、流泪症状 护目镜和防水镜：保护角膜和脱出结膜,TAO局部症状处理和药物治疗,局部药物治
11、疗 肾上腺能阻滞剂：减轻或缓解眼睑退缩 人工泪液（不含防腐剂）：保护角膜、减轻症状 抗生素眼膏： 预防和治疗局部感染 上皮生长因子药物：促进角膜损伤愈合,TAO药物治疗,1. 甲状腺功能的调整 甲状腺功能亢进 硫脲类（抑制合成）：丙硫氧嘧啶、他巴唑、甲亢平 碘 剂：抑制甲状腺素合成释放，减少腺体血供 肾上腺能阻滞剂：抑制交感神经兴奋症状 131I：破坏甲状腺组织细胞 甲亢稳定，有益于TAO稳定，但部分患者加重 甲状腺机能减退 甲状腺片、左甲状腺素、甲碘胺,TAO的药物治疗,2. 糖皮质激素治疗 1950 小剂量糖皮质激素治疗TAO的观察研究， 无明显效果，认为剂量太小 1960 Brown（1
12、963）Werner（1966） 大剂量糖皮质激素, 获得较好的效果 但副作用发生率高于60% 1980 开始冲击量治疗研究，认为大剂量冲击、间歇治疗 可控制病情且并发症少,TAO的药物治疗,2. 糖皮质激素-常规治疗 适应症：中、重度TAO 用 法：强的松 60100mg/日 24周后减量，疗程6月 减量低于30mg时，部分患者复发 疗效65%，并发症多，副作用发生90%,TAO的药物治疗,2. 糖皮质激素-冲击治疗 用法：甲泼尼龙1g/日，35天 泼尼松龙40mg/日，2周减量，疗程24月 甲泼尼龙1g/日，3天周，周 以后泼尼松龙0mg/日维持，逐渐减量 疗效：80%患者有效，并发症显著
13、减少 适应症：重度TAO，伴视神经压迫病变,TAO的药物治疗,2. 糖皮质激素治疗-眼眶局部治疗 适应症：轻、中度可单用，重症联合用药 药物与方法 曲氨奈德40mg, 氟美松5mg,利多卡因适量 眶内注射，2周一次，次疗程 效果：较好而全身并发症更少 局部并发症：高眼压、白内障、眶内出血,TAO的药物治疗,2. 糖皮质激素治疗TAO的作用机制 抑制炎症反应和免疫反应: 干扰T、B淋巴细胞的功能，阻止炎症细胞在病变部位的聚集，阻断细胞因子的释放 抑制眶内成纤维细胞增殖及合成糖胺聚糖(GAG),减轻组织水肿,TAO的药物治疗,2. 糖皮质激素治疗TAO的适应症 炎症症状明显 压迫性视神经病变 重症
14、TAO 眼眶放疗联合用药 眼眶减压术前、术中和术后,TAO的药物治疗,2. 糖皮质激素治疗TAO- 并发症 垂体肾上腺抑制 糖尿病 感染 高血压 骨质疏松症 肾结石 向心性肥厚 多毛症 静脉炎 淤斑 慢性疾病的复发 精神病 白内障 青光眼,TAO的放射治疗,1TAO放射治疗史 1913年，英国的Juler开始TAO的放射治疗早期使用X线和60钴 1973年 Donaldson开始使用直线加速器 2使用剂量 10-30Gy 一般认为20Gy为有效剂量。2周内分10次 效果： 65-80%患者有效,三、TAO的放射治疗,3照射范围 双眼赤道部后至眶尖部，侧野照射 并发症：白内障、视网膜病变、视力丧
15、失 强调放射治疗应在治疗经验丰富、技术熟练的中心进行，否则可导致双目失明,三、TAO的放射治疗,5作用机制 射线 炎症细胞失活 减少细胞因子产生 射线 抑制纤维母细胞增生 GAGs产生减少 减轻组织水肿肿胀,四、TAO的手术治疗,1. 重症TAO炎症活动期的手术治疗 适应症 严重眼球突出、角膜暴露或损伤 结膜脱出嵌顿、压迫性视神经病变 手术方式 睑裂缝合术：暂时性、永久性 外眦松解和延伸： 结膜部分切除术、眶减压术,TAO的手术治疗,2静止期稳定型：炎症稳定36月后 眼球突出：严重影响外观、睑裂闭合不全 眼眶减压术、睑裂缩短 眼外肌纤维化导致限制性斜视和复视 眼肌后退手术 眼睑回缩-眼睑退缩矫正术,病例分析1,某男，22岁，学生 主诉：左眼视力下降1周，伴感冒 检查：视力右眼1.0 左眼0.3 眼底检查：如图,小结,肝豆状核变性 白血病 AIDS TAO 参考书：眼底病学 眼眶病学 AIDS眼病图谱,Roth斑 上睑退缩和迟落、眼球突出 K-F环 CMV感染,
