1、PICCPICC置管术置管术 1 国外于60年代开始研究PICCPICC技术技术，并于1992年由德国医生Forssmann在x线辅助定位下，成功地完成了第一例导管术，后PICC迅速发展为一种有效的置管术。于于19971997年引进中国，年引进中国，其感染的发生率较锁骨下静脉置管（其感染的发生率较锁骨下静脉置管（CVCCVC）低且无类似）低且无类似CVCCVC置管中危及生命的并发症，操作简便，留置时间较长，所以置管中危及生命的并发症，操作简便，留置时间较长，所以近十几年来在我国肿瘤化疗，刺激性药物输注，静脉营养治近十几年来在我国肿瘤化疗，刺激性药物输注，静脉营养治疗，长期静脉输液中得到了广泛的
2、临床应用，目前全国每年疗，长期静脉输液中得到了广泛的临床应用，目前全国每年应用应用5050余万条余万条PICCPICC导管。导管。概述概述(Peripherally Inserted Central Catheter)2PICCPICC导管的定义导管的定义 PICC（Peripherally Inserted Central Catheters）导管是经由外周静脉（贵要静脉、）导管是经由外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）穿刺，其导管尖端位于上腔静脉肘正中静脉、头静脉）穿刺，其导管尖端位于上腔静脉的末端，靠近上腔静脉与右心房入口处的深静脉置管术的末端，靠近上腔静脉与右心房入口处的深静脉置管
3、术。用于为病人提供中期至长期的静脉治疗（。用于为病人提供中期至长期的静脉治疗（5天天-1年）。年）。34头静脉头静脉贵要静脉贵要静脉锁骨下静脉锁骨下静脉腋静脉腋静脉 PICCPICC途径的血管解剖图途径的血管解剖图4PICC 与与 CVC 的比较的比较 PICCPICC 外周穿刺外周穿刺 穿刺危险小穿刺危险小 穿刺成功率高穿刺成功率高 外周留置外周留置 感染率低感染率低(2%)(26%)(26%)短期留置短期留置 急重症、大手术，短急重症、大手术，短期留置期留置5保护外周静脉，预防化学性静脉炎和药物渗保护外周静脉，预防化学性静脉炎和药物渗漏性损伤漏性损伤建立中长期安全静脉通道建立中长期安全静脉
4、通道减少患者反复静脉穿刺的痛苦减少患者反复静脉穿刺的痛苦减少置管后并发症的发生减少置管后并发症的发生PICC置管的目的置管的目的6 外周静脉不好，难以维持静脉输液的患者外周静脉不好，难以维持静脉输液的患者 输液时需要使用一些对外周静脉刺激性较大的药物输液时需要使用一些对外周静脉刺激性较大的药物（如化疗、大剂量补钾、（如化疗、大剂量补钾、TPNTPN等）等）输液治疗超过一周以上者输液治疗超过一周以上者 长期需要间歇治疗者长期需要间歇治疗者 需反复输入血液制品者（如全血、血小板等）需反复输入血液制品者（如全血、血小板等）23-30 23-30 周的早产儿周的早产儿(极低体重儿极低体重儿1.51.5
5、kg)kg)需进行家庭静脉治疗者需进行家庭静脉治疗者PICC适应症适应症7PICC的禁忌症的禁忌症 绝对禁忌症绝对禁忌症 上腔静脉综合征（上腔静脉完全阻塞）确诊或疑似导管相关性血流感染，菌血症或脓毒血症 感染性心内膜炎 确诊或疑似患者对器材的材质过敏 相对禁忌症相对禁忌症 严重的出凝血功能异常 乳腺癌患侧肢体 置管部位拟行放疗 血栓栓塞史 安装起搏器 拄拐杖 置管部位或全身皮肤感染 血液透析8 目前国内使用的目前国内使用的PICC一般为硅胶或聚氨酯材质。一般为硅胶或聚氨酯材质。按导管型号可分为：按导管型号可分为：1.9Fr、3Fr、4Fr、5Fr及及6Fr，其，其 中成人一般选择中成人一般选择
6、4Fr、5Fr，儿童选择，儿童选择3Fr，新生儿选，新生儿选择择1.9Fr；按导管结构分为：前端开口式，三向瓣膜式；按导管结构分为：前端开口式，三向瓣膜式；按导管功能分为：耐高压注射型及非耐高压注射型；按导管功能分为：耐高压注射型及非耐高压注射型；另外还有单腔、双腔及多腔之分。另外还有单腔、双腔及多腔之分。PICC导管的分类导管的分类910111213PICC静脉选择静脉选择 贵要静脉贵要静脉-首选首选 肘正中肘正中-次选次选 头静脉头静脉-第三选择第三选择贵要静脉贵要静脉头静脉头静脉肘正中静脉肘正中静脉14PICC静脉选择静脉选择-贵要静脉贵要静脉 直、粗，静脉瓣较少直、粗，静脉瓣较少 90
7、%90%的的PICCPICC放置于此放置于此 当手臂与躯干垂直时，当手臂与躯干垂直时，为最直和最直接的途径，为最直和最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无经腋静脉、锁骨下、无名静脉，达上腔静脉名静脉，达上腔静脉15PICC静脉选择静脉选择-肘正中静脉肘正中静脉 粗直，但个体差异较大，静粗直，但个体差异较大，静脉瓣较多。脉瓣较多。故应于静脉穿刺前确认定位。故应于静脉穿刺前确认定位。理想情况下，肘正中静脉加理想情况下，肘正中静脉加入贵要静脉，形成最直接的入贵要静脉，形成最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉，达上腔静脉。无名静脉，达上腔静脉。16PICC静脉选择静脉选择-头静
8、脉头静脉 前粗后细，且高低起伏。在前粗后细，且高低起伏。在锁骨下方汇入腋静脉。锁骨下方汇入腋静脉。进入腋静脉处有较大角度，进入腋静脉处有较大角度，可能有分支与颈静脉或锁骨可能有分支与颈静脉或锁骨下静脉相连，引起推进导管下静脉相连，引起推进导管困难，使病人的手臂与躯干困难，使病人的手臂与躯干垂直将有助于导管推入。垂直将有助于导管推入。导管易反折进入腋静脉导管易反折进入腋静脉/颈颈静脉。静脉。17临床常用穿刺技术临床常用穿刺技术(一一)传统置管技术传统置管技术(盲插）盲插）指以肘部静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）为穿刺点，穿刺成功后将PICC导管缓慢送入上腔静脉，通过X线确定导管尖端位置。穿刺
9、工具为14G16G的穿刺鞘（中间为穿刺针，外套置管鞘），结构类似套管针。特点：特点：直接由肘窝处穿刺；操作简单、方便、省时；必须选择非常大的血管，成功率低；外露导管固定与肘窝影响病人活动，增加并发症。18（二）改良塞丁格置管技术（盲塞）（二）改良塞丁格置管技术（盲塞）MST技术是以一个相对较细的穿刺针插入静脉，送入导丝，局麻扩皮后，将扩张器及导入鞘顺导丝送入血管内，然后撤出导丝及扩张器，沿导入鞘送入导管，直至上腔静脉，最后以X线确定导管尖端位置。特点：穿刺工具为20G-22G的穿刺针，使用导丝及扩张器 渐推进送入导管；操作过程较直接，穿刺法较复杂费时，成功率高；血管较细仍可尝试放置。临床常用穿
10、刺技术临床常用穿刺技术19（三）（三）B超引导下的改良塞丁格技术超引导下的改良塞丁格技术 穿刺工具为20G-20G-的穿刺针（穿刺针中间为空心，导引导丝可以通过），穿刺针尖带有金属涂层或经过磨削技术制造，在B超下可以显影；经可撕裂型带扩张器的置管鞘送管。特点：引导穿刺；引导PICC管位置;穿刺后评估；肘上置管，不影响活动;提高穿刺成功率，解决了血管条 件差患者的难题;并发症少.临床常用穿刺技术临床常用穿刺技术20 什么是塞丁格穿刺技术？什么是塞丁格穿刺技术？经皮穿刺插入导管的方法，由瑞典一位经皮穿刺插入导管的方法，由瑞典一位名叫塞丁格的放射科医师发明名叫塞丁格的放射科医师发明非超声引导非超声引
11、导MST技术置入技术置入PICC21塞定格穿刺流程用小号针头或套管针进行静脉穿刺通过套管针或小号针头送入导丝拔出穿刺针或套管通过插管器置入导管到预定部位拔出导丝及扩张器沿导丝送入扩张器或插管器组件22 核对医嘱核对医嘱 环境准备环境准备 物品准备物品准备 治疗方案（疗程、药物特性、用药方式）治疗方案（疗程、药物特性、用药方式）患者年龄、既往史、皮肤、静脉状况、教育背景、患者年龄、既往史、皮肤、静脉状况、教育背景、心理状态心理状态 其它（活动状况、出凝血指标等）其它（活动状况、出凝血指标等）签署知情同意书签署知情同意书置管前的准备工作置管前的准备工作（评估）（评估）23 手消液手消液 PICC
12、PICC穿刺包穿刺包 一次性治疗巾一次性治疗巾 微插管鞘套件微插管鞘套件 止血带止血带 PICC PICC导管导管 记号笔记号笔 输液接头输液接头 皮尺皮尺 透明敷料透明敷料（纱布）（纱布）皮肤消毒剂皮肤消毒剂 2%2%利多卡因利多卡因 无菌手套无菌手套2 2副副 无菌生理盐水无菌生理盐水 注射器（注射器（10ml10ml、1ml1ml）肝素钠肝素钠 无菌胶带无菌胶带 利器盒利器盒 弹力绷带弹力绷带 维护手册维护手册物品准备清单物品准备清单24测量导管置入长度及臂围测量导管置入长度及臂围 病人手臂与身体成90度角 从穿刺点至右胸锁关节，然后向下至第三肋间 成人测量肘上10cm臂围 儿童测量肘上
13、6cm臂围注意：体外测量永远不可能注意：体外测量永远不可能与体内的静脉解剖完全一致与体内的静脉解剖完全一致25第三肋间示意图第三肋间示意图26皮肤消毒皮肤消毒 戴无菌手套，患者臂下铺垫无菌治疗巾 75%酒精消毒皮肤3遍 待干 0.5%碘伏消毒皮肤3遍 要求：顺、逆、顺 范围：以穿刺点为中心，上下各不小于10cm（即上下直径不小于20cm），左右至臂缘。建议：整臂消毒建议：整臂消毒。27建立无菌区建立无菌区采用最大无菌屏障采用最大无菌屏障穿无菌衣戴无菌手套铺治疗巾孔巾覆盖暴露穿刺点28微插管鞘套件微插管鞘套件 a、导丝、导丝 b、21G的钢针的钢针 c、20G的套管针的套管针 d、皮肤扩张器、皮
14、肤扩张器 e、解剖刀、解剖刀29预冲30穿刺穿刺 去掉针套去掉针套1515-30-30实施穿实施穿刺刺确定确定成功后有回血31将导丝沿穿刺针送入血管将导丝沿穿刺针送入血管注意：导丝在体外保留至少注意：导丝在体外保留至少10-15cm 10-15cm！32撤出穿刺针撤出穿刺针 扩大穿刺点扩大穿刺点注：注：扩皮前可酌情给予局麻扩皮前可酌情给予局麻解剖刀刀背沿导丝前行扩皮；扩大穿刺点使微插管鞘更容易进入血管33沿导丝送入扩张器沿导丝送入扩张器34扩张器沿导丝推入静脉内扩张器沿导丝推入静脉内35撤出导丝及扩张器内芯撤出导丝及扩张器内芯36PICC导管从插管鞘中送入到导管从插管鞘中送入到测量长度测量长度
15、将导管轻柔、匀速、缓慢送入，每次送入长度不得超过2厘米.送入10-15厘米时，嘱患者头转向穿刺侧，下颌贴近肩部直至送到测量长度。37撕裂穿刺鞘撕裂穿刺鞘38撤出支撑导丝 分离导管和金属柄 左手轻压穿刺点固定导管 右手缓慢匀速撤出导管39修剪导管长度修剪导管长度 清洁导管上血迹清洁导管上血迹 导管体外留导管体外留6cm，以无，以无菌剪刀垂直剪断导管。菌剪刀垂直剪断导管。注意：注意：（1 1）修剪导管时不要）修剪导管时不要剪出斜面、毛碴剪出斜面、毛碴 （2 2）导管最后的）导管最后的1cm一定要剪掉一定要剪掉40 先将减压套筒套到导管上，再将导管连接到连接器翼行部分的先将减压套筒套到导管上，再将导
16、管连接到连接器翼行部分的金属柄上金属柄上 注意：注意：（1 1）一定要推到底，导管不能有皱）一定要推到底，导管不能有皱 褶将连接器锁定。褶将连接器锁定。（2 2）连接器一旦锁上就不能再拆开）连接器一旦锁上就不能再拆开 重新使用重新使用安装连接器安装连接器41抽回血和冲封管抽回血和冲封管 抽回血至透明延长管处抽回血至透明延长管处 多腔导管则每个腔都要抽回血多腔导管则每个腔都要抽回血 生理盐水生理盐水 20ml 20ml脉冲式冲管脉冲式冲管 安装正压接头安装正压接头 正压封管正压封管多腔导管则每个腔都要冲多腔导管则每个腔都要冲封封管管 42导管固定导管固定 安装思乐扣安装思乐扣 思乐扣上箭头应指向
17、穿刺点思乐扣上箭头应指向穿刺点43导管固定导管固定 白色固定翼用输液贴固定 穿刺点上放置小纱布44导管固定导管固定 粘贴透明敷料 无张力贴10 x12透明敷料 透明敷料 先塑形 按压整片透明敷料，边压边去除纸质边框 用输液贴固定导管（第一条带敷料的交叉固定，第二条横向固定）记录穿刺日期、外露刻度、操作者 必要时弹力绷带加压固定45终末处理终末处理 拖手套、手术衣，整理用物，垃圾分类处理 洗手 向患者及家属交待注意事项 书写护理记录单及维护手册等46用用X线拍片确定导管尖端位置线拍片确定导管尖端位置47 操作者及患者需舒适体位操作者及患者需舒适体位 床头抬高15-30度 保持置管位置低于心脏 遇到阻力不能强行推进导丝 固定导丝 扩张血管 如有需要，切开足够大的皮肤切口 沿静脉走向推进扩张器 根据静脉的粗细选择PICC导管48置管部位置管部位肘部肘部肘上肘上肘关节活动牵拉导管，导管在血管内反复移动，造成血管内膜损伤导管无牵拉和移动机械性静脉炎沿静脉走向出现红、肿、热、痛无导管相关性血流感染导管因活动反复进出血管易发生不易发生血栓血管相对细，剧烈活动造成导管在血管内反复移动，血管内膜损伤易发生血栓血管粗，上肢活动不牵拉血管，血管内膜无损伤，不易发生血栓输液姿势肘部弯曲影响输液速度任意活动不影响输液速度舒适度屈肘不舒适舒适美观程度外露，不美观短袖遮盖，美观家务劳动略受限不受限4950
