1、结肠与直肠肛管疾病结肠与直肠肛管疾病 福建医科大学附属福建医科大学附属协和医院协和医院 结结直肠外科直肠外科 池池 畔畔 第第 一一 节节 解解 剖剖 生生 理理 概概 要要 直肠肛管纵剖面图直肠肛管纵剖面图 外科肛管外科肛管 （3-3.5cm） 肛膜 移行区 耻骨直肠肌 肛提肌 齿状线 肛管内 括约肌 肛管外 括约肌 深部 浅部 皮下部 肛柱 直肠下静脉丛 直肠上 静脉丛 肛门缘 解剖学肛管解剖学肛管 （1.2-1.5cm） 肛管直肠环肛管直肠环 肛管括约肌肛管括约肌 会阴部肌会阴部肌 11 图1-1盆底肛提肌相关解剖 12 图1-7 腹会阴联合直肠切除术标本 13 13 直肠系膜尾部附着缘
2、直肠系膜尾部附着缘 （肛提肌裂孔）（肛提肌裂孔） 齿状线齿状线 直肠末端（无系膜区）直肠末端（无系膜区） 括约肌间隙括约肌间隙 耻骨直肠肌耻骨直肠肌 外括约肌（深部、浅部、皮下部）外括约肌（深部、浅部、皮下部） 图1-8直肠末端无系膜区（联合纵肌包绕内括约肌） 14 超低位直肠前切除超低位直肠前切除 超低位直肠前切除超低位直肠前切除(经经 盆腔入路括约肌间盆腔入路括约肌间) 图1-4超低位前切除手术范围 15 图1-5 超低位直肠前切除手术径路（经盆腔入路括约肌间） 耻骨直肠肌及外括约肌深部耻骨直肠肌及外括约肌深部 直肠肛管周围间隙直肠肛管周围间隙 直肠肛管动脉供应直肠肛管动脉供应 直肠肛管静
3、脉回流直肠肛管静脉回流 直肠肛管淋巴回流途径直肠肛管淋巴回流途径 23 右腹下神经干右腹下神经干 肠系膜下神经丛肠系膜下神经丛 肠系膜下动脉肠系膜下动脉 骶前孔发出的骶前孔发出的 骨盆内脏神经骨盆内脏神经 下腹下神经丛下腹下神经丛 （盆神经丛）（盆神经丛） 直肠直肠 膀胱膀胱 耻骨耻骨 前列腺前列腺 腰部、骨盆腔内植物神经解剖腰部、骨盆腔内植物神经解剖 上腹下神经丛上腹下神经丛 24 25 26 上腹下丛上腹下丛 双侧腹下神经双侧腹下神经 直肠直肠 左输精管左输精管 左输尿管左输尿管 左盆丛左盆丛 27 左腹下神经左腹下神经 左左S2S4 左盆丛左盆丛 左输精管左输精管 左输尿管左输尿管 左髂
4、内静脉左髂内静脉 28 左腹下神经左腹下神经 左盆丛左盆丛 左输精管左输精管 壶腹壶腹 左输尿管左输尿管 直肠直肠 前列腺前列腺 腹下神经（双侧）腹下神经（双侧） 肠系膜下动脉根部肠系膜下动脉根部 （已切断）（已切断） Dixon术（保留自主神经）术（保留自主神经） 上下腹神经丛上下腹神经丛 盆神经丛盆神经丛 腹下神经（右）腹下神经（右） 31 右侧盆神经右侧盆神经 右精囊腺尾部右精囊腺尾部 切割线切割线 32 右精囊腺尾部右精囊腺尾部 右盆神经右盆神经 肛提肌（直肠已切除）肛提肌（直肠已切除） 33 左精囊腺尾部左精囊腺尾部 左盆神经左盆神经 直肠系膜的解剖结构 Miles术后标本（直肠前壁
5、）术后标本（直肠前壁） 腹膜返折部腹膜返折部 肛提肌厚度肛提肌厚度 腹会阴筋膜腹会阴筋膜 Miles术后标本（直肠系膜）术后标本（直肠系膜） 直肠系膜直肠系膜 （盆筋膜脏层）（盆筋膜脏层） 肛提肌厚度肛提肌厚度 直肠上动脉直肠上动脉 直肠系膜附着缘直肠系膜附着缘 （直肠系膜尾）（直肠系膜尾） Miles术后标本（直肠系膜）术后标本（直肠系膜） 直肠系膜附着缘直肠系膜附着缘 （直肠系膜尾）（直肠系膜尾） 肛提肌肛提肌 Miles术后标本（直肠系膜）术后标本（直肠系膜） 直肠上动脉直肠上动脉 直肠后壁直肠后壁 Miles术后标本（直肠系膜）术后标本（直肠系膜） 直肠系膜直肠系膜 Dixon术后标本
6、（术后标本（直肠系膜直肠系膜） 直肠上动脉直肠上动脉 直肠上动脉直肠上动脉 直肠系膜直肠系膜 肿大淋巴结肿大淋巴结 Dixon术后标本（术后标本（直肠系膜直肠系膜） 肿大淋巴结肿大淋巴结 Dixon术后标本（术后标本（直肠系膜直肠系膜） 我们多年对直肠 癌切除标本系膜 解剖体会直 肠好比是一只脚 ，直肠系膜就好 比是穿在这只“ 脚”上的袜子 第二节第二节 直肠肛管检查法直肠肛管检查法 1、体位 2、视诊 3、直肠指诊 4、肛镜检查 5、直肠镜与乙状结肠镜检查 6、纤维光束结肠镜检 7、X线钡剂灌肠检查(腔内B超、CT、MRI） 8、直肠肛管功能检查（直肠肛管测压、直肠感 觉试验、模拟排便试验）
7、 9、肛管直肠检查记录-采用时钟定位法 左侧卧位左侧卧位 膝胸位膝胸位 截石位截石位 蹲位蹲位 弯腰前俯位弯腰前俯位 肛门视诊肛门视诊 （1）膝胸位 （2）侧卧位 肛门检查的时钟定位法肛门检查的时钟定位法 （截石位）（截石位） 肛裂（肛裂（anal fissureanal fissure） 指发生在肛管后正中线慢性感染的小溃疡， 因肛门收缩关系，形似一裂缝，故名肛裂。 一、病因一、病因 便秘：因便硬，排便用力 皮肤裂伤。 经反复损伤深至皮肤全层并慢 性感染，经久不愈。 肛窦炎：后正中的肛窦炎，向下蔓延 成为皮下小脓肿，破溃后形成。 肛管内括约肌压力：在静息期增高与肛裂发生 关系密切。 二、病理
8、（图示）二、病理（图示） 部位：部位：如发生于肛管后正中部，因该处皮肤固如发生于肛管后正中部，因该处皮肤固 定，加之弯曲成角，易致撕裂，极少于前定，加之弯曲成角，易致撕裂，极少于前 正中部，不会在两侧。正中部，不会在两侧。 形态：形态：单发，呈纵向椭圆形溃疡，长约单发，呈纵向椭圆形溃疡，长约1cm， 上上-肥大肛乳头，中肥大肛乳头，中-肛裂，下肛裂，下-突出突出 肛门之外的囊状皮垂（前哨痔），三者常肛门之外的囊状皮垂（前哨痔），三者常 同时存在，称肛裂三联征。同时存在，称肛裂三联征。 肛肛 裂裂 三、临床表现三、临床表现 疼痛疼痛：便时与便后肛门剧痛为特征（周 期性疼痛）。便时为溃疡内N受刺激
9、， 便后因肛管括约肌痉挛所致。 出血出血：量少，仅见粪便表面或便纸上， 有时便尾滴几滴鲜血。 便秘便秘：既往已有便秘史，患肛裂后因恐 便后肛痛，使原有便秘加剧。 四、诊断与鉴别诊断四、诊断与鉴别诊断 典型症状 肛管后正中部见肛裂“三联征” 肛管侧方溃疡形成的肛裂：Crohn病、溃结、 TB、肛周肿瘤、梅毒、软下疳、艾滋病 五、治疗五、治疗 1、非手术治疗：适用于急、慢性肛裂 解除便秘（通便及调理饮食） 温水坐浴及局部敷药。 扩肛 2 2、手术治疗：、手术治疗：适用于经久不愈、保守治适用于经久不愈、保守治 疗无效、症状重者疗无效、症状重者 肛裂切除术：缺点为愈合较慢，肛门脓肿、 肛门狭窄、失禁发
10、生率较高，现已较少使用； 肛管内括约肌切断术：30%肛门失禁。 肛裂切除术肛裂切除术 （切断肛管外括约肌皮下部纤维）（切断肛管外括约肌皮下部纤维） 直肠肛管周围脓肿直肠肛管周围脓肿 （perianorectal abacess)perianorectal abacess) 是直肠肛管周围软组织内或其周围间隙发是直肠肛管周围软组织内或其周围间隙发 生的急性化脓性感染、并形成脓肿。生的急性化脓性感染、并形成脓肿。 一、病因一、病因 因肛窦开口向上、腹泻、便秘继发肛窦 炎括约肌间感染扩散至直肠肛管周 围间隙脓肿 继发于肛周皮肤感染、损伤、肛裂、内 痔、药物注射、骶尾骨骨髓炎、Crohn 病、溃疡性结
11、肠炎、血液病 二、病理二、病理 脓肿以肛提肌为界，分上、下2组。 上组：骨盆直肠间隙PA与直肠后间隙 PA，严重时可引起腹膜后感染。 下组：坐骨直肠间隙PA与肛门周围PA。 一般情况下，脓肿局限于一个间隙，处 理如不及时，可穿破间隙扩散到另外间 隙，甚至左右相通。 直肠肛管旁间隙的感染途径直肠肛管旁间隙的感染途径 主目录主目录 直肠肛管脓肿的位置直肠肛管脓肿的位置 以肛提肌为界分为：肛提肌下：肛门周围脓肿，坐骨直肠间隙脓以肛提肌为界分为：肛提肌下：肛门周围脓肿，坐骨直肠间隙脓 肿；肛提肌上：骨盆直肠间隙脓肿，直肠后隙脓肿，高位肌间隙脓肿肿；肛提肌上：骨盆直肠间隙脓肿，直肠后隙脓肿，高位肌间隙脓
12、肿 肛周脓肿可能扩散途径 脐以下腹壁浅筋膜分两层 浅层即Camper筋膜，深层即Scarpa筋膜， 为富含弹性纤维膜样组织。在中线附着于 白线，内侧向下与腹股沟韧带下方约一横 指处、与股部阔筋膜相连。但在耻骨联合 及耻骨结节间继续向下至阴囊、与会阴浅 筋膜（Colles筋膜）相连。 这是会阴部感染向下腹壁扩散的解剖学基 础。 腹壁筋膜与会阴部筋膜的关系腹壁筋膜与会阴部筋膜的关系 三、临床表现三、临床表现 1 1、肛周脓肿、肛周脓肿：最常见（占40%-48%），位肛 门边皮下。 局部跳痛，便时加剧。 无全身感染表现。 肛门边可见红肿硬节，触痛，波动感。 需与血栓性外痔鉴别：其为暗红色硬节， 缘清
13、，周围皮肤无炎症反应。 2 2、坐骨肛管间隙脓肿坐骨肛管间隙脓肿：较常见（占20%-25%）。 位于坐骨结节和肛门之间表现较大范围的 红、肿、热、痛、或波动感，穿刺有脓。 有明显畏冷发烧，乏力不适等全身感染 表现。 有时可致排尿困难或里急后重。 3 3、骨盆直肠间隙脓肿：、骨盆直肠间隙脓肿：不常见，位于肛提 肌上，位置深，局部症状和体征不明显。 突出表现为寒热，持续高热等全身感染症状。 有时出现会阴坠胀，便意不尽或排尿不适。 局检：肛周多无异常，直肠指诊于患侧深部 直肠壁可触到隆起，压痛和波动的肿块，行 试穿、抽出脓液可确诊。必要时行肛管超声 检查或MR检查证实。 4 4、其他：、其他：肛管括
14、约肌间脓肿、直肠后间隙 脓肿、高位肌间脓肿、直肠壁内脓肿。 因位置深，局部症状多不明显，主要为直肠坠 胀感，排便时疼痛加剧，直肠指诊可触及痛性肿 块。 四、诊断四、诊断 1 1、根据肛周表现、全身感染症状、指诊，根据肛周表现、全身感染症状、指诊， 一般不难。肛周穿刺抽出脓液可确诊。一般不难。肛周穿刺抽出脓液可确诊。 必要时行直肠腔内超声。必要时行直肠腔内超声。 2 2、诊断上应明确两点（通过诊断上应明确两点（通过MRIMRI）：）： 脓肿肛门括约肌的关系； 有无感染内口及内口至脓肿的通道。 五、五、治疗治疗 1 1、非手术疗法：、非手术疗法：适用于早期炎症浸润， 未积脓。 抗生素：以对大肠杆菌
15、敏感为佳。 局部热敷理疗、温水坐浴。 局部外敷消炎止痛药膏。 口服缓泻剂：通便，以减轻排便疼痛。 2 2、手术疗法：、手术疗法：脓肿一旦确诊，须立即切开 引流。 脓肿切开引流 肛周脓肿：局麻下，作肛周放射状切口。 坐骨直肠窝脓肿：鞍麻下，在患侧作距 肛缘3-5cm，前后的弧形切口。 骨盆直肠脓肿：腰麻下经直肠腔穿刺 引导下，从肠壁隆起部切开。在穿刺 针引导下经皮肤和肛提肌切开引流。 术后消炎止痛，处理伤口，支持疗法。 经括约肌经括约肌间间感染感染 经括约肌感染经括约肌感染 肛管括约肛管括约 肌上瘘肌上瘘 肛管括约肌外瘘肛管括约肌外瘘 脓肿切开并挂线手术 在波动处切开脓肿，探查脓腔后，寻找内 口
16、，在内口与切开脓肿之间的括约肌上挂线， 既可达到引流目的，又可预防医源性肛瘘的 发生。 肛瘘肛瘘（anal fistula)anal fistula) 指肛管或直肠与肛门周围皮肤相 通的肉芽肿性管道，由内口、瘘管、 外口三部分组成，其内口常位于直肠 下部或肛管（齿线附近），外口位于 皮肤上，长年不愈，是肛管直肠疾病 中的常见病。 一、病因与病理一、病因与病理 绝大多数肛瘘是肛管直肠周围脓肿的后 遗症，其一般均为化脓性感染。 极少数肛瘘为特异性感染，如Crohn、 溃结、TB或放线菌所致，后者均为复 杂性肛瘘。 先天性发育畸形、肛管癌的破溃或外伤 后继发感染也可形成肛瘘，但与一般肛 瘘不同。 二
17、、分类二、分类 根据瘘管出口位置、高低及多少而定。根据瘘管出口位置、高低及多少而定。 1 1、按瘘管位置分类、按瘘管位置分类 低位单纯性肛瘘与复杂性肛瘘（位于外括 约肌深部以下） 高位单纯性肛瘘与复杂性肛瘘（位于外括 约肌深部以上） 2 2、按瘘管与括约肌关系分类、按瘘管与括约肌关系分类 肛管括约肌间型肛管括约肌间型：70%，多因肛管周围 脓肿引起 经肛管括约肌型经肛管括约肌型：25%，多因坐骨肛管 间隙脓肿引起 肛管括约肌上型肛管括约肌上型：4% 肛管括约肌外型肛管括约肌外型：1%，多因外伤、恶性 肿瘤、Crohn病引起 肛瘘的四种解剖学类型肛瘘的四种解剖学类型 1、肛管括约肌间型、肛管括约
18、肌间型 2、经肛管括约肌型、经肛管括约肌型 3、肛管括约肌上型、肛管括约肌上型 4、肛管括约肌外型、肛管括约肌外型 三、临床表现三、临床表现 1 1、症状、症状 外口常有少量脓性分泌物流出-致肛周 搔痒不适。 少数有气自外口流出。 当外口堵塞受阻，局部出现红肿热痛。 破溃排脓后，急性感染症状消失。反复发 作，时轻时重，经久不愈。 2 2、体位、体位 外口常呈肉芽组织隆起的小丘，挤压时有 少量脓性或血脓混合物流出。 单纯性瘘：近肛门有一外口。 复杂性瘘：距肛门较远有多个外口。 高位复杂性马蹄形肛瘘或特异性感染的肛 瘘，于肛门两侧同时有多个外口。 Goodsall规律（图） Goodsall 规律
19、规律 3 3、直肠指检及活检、直肠指检及活检 经指检确定有无内口。 指诊不能确定内口，可用洁白纱布塞入直 肠，经外口注入美兰2ml，据纱布染色判 断有无内口及其位置。或行碘油瘘管造影。 如疑有TB及癌肿特殊病因引起者，应行 活检明确诊断。 4、MRI：扫描多能清晰显示瘘管位置及与括约肌 之间的关系，部分病人可显示内口所在位置。 肛瘘不能自愈，否则反复发作直肠肛管周 围脓肿，故必须手术治疗。 原则：将瘘管切开，形成敞开的创面，促 使愈合。 术式：据内口位置高低、瘘管与肛门括约 肌关系选择。 手术关键：尽量减少括约肌损伤，防止肛 门失禁，避免瘘复发。 四、治疗 1、堵塞法：适用于单纯性肛瘘 采用1
20、%甲硝唑生理盐水冲洗瘘管后，用生 物蛋白胶由外口注入，治愈率约为25% 2、手术方法手术方法 瘘管切开术：瘘管切开术：适用低位肛管（瘘管位于外括 约肌深部以下），不会肛门失禁。 挂线疗法：挂线疗法：适用于距肛门3-5cm内低位或高 位单纯性肛瘘。或作为复杂性肛瘘切开、切 除的辅助治疗，不会造成肛门失禁。 肛瘘切除术：肛瘘切除术：适用于低位单纯性肛瘘。 肛瘘挂线疗法肛瘘挂线疗法 痔（痔（Hemorrhoids） 1.内痔：肛垫的支持结构、静脉丛及动静脉吻合 支发生病理性改变或移位。 2.外痔：齿状线远侧皮下静脉丛的病理性扩张或 血栓形成。 3.混合痔：内痔通过丰富的静脉从吻合支和相应 部位的外痔
21、相互融合。 一、病因一、病因 1 1、肛垫下移学说、肛垫下移学说 肛垫：直肠下端的唇状肉赘，为位于齿状线至齿 状线上1.5cm左右的环状海绵体样组织带，亦称为 直肠海绵体，属于正常解剖结构。 功能：起闭合肛管，节制排便作用。排便时受向 下压力被推向下，排便后借其自我收缩作用，缩回 肛管 长期饮酒、进食大量刺激性食物可使局部充血， 肛周感染引起静脉周围炎使肛垫肥厚，营养不良使 局部组织萎缩无力 弹性回缩作用减弱后，肛垫则充血，下移形成痔 2 2、静脉曲张学说、静脉曲张学说 解剖：门脉系统无静脉瓣，壁薄，位置浅 末端直肠粘膜下组织松驰 病生改变：长期站立、便秘、妊娠、前列 腺肥大、盆腔巨大肿瘤，使
22、静脉血回流阻 力增大 二、病理二、病理 每个突出曲张的静脉团块，称痔核。 由曲张的静脉和结缔组织组成，尚 可有血栓或炎变，偶有动静脉瘘，故 有时在痔核上可触及搏动。 三、分类三、分类 直肠直肠V丛丛 位置位置 表面表面 形态形态 内痔内痔 上丛上丛 齿线上齿线上 粘膜粘膜 暗红色，圆形柔软团块暗红色，圆形柔软团块 外痔外痔 下丛下丛 齿线下齿线下 皮肤皮肤 较软圆形团块，并血栓时较软圆形团块，并血栓时 呈较硬痛性结节呈较硬痛性结节 混合痔混合痔 上下丛上下丛 齿线上下齿线上下 具有内外痔共同特点具有内外痔共同特点 沟通沟通 环状痔环状痔 -痔核环绕齿线附近一圈，脱出肛外，状似花环痔核环绕齿线附
23、近一圈，脱出肛外，状似花环 痔的分类痔的分类 四、临床表现四、临床表现 1、内痔的共同特点、内痔的共同特点 常见便血：鲜红、量少；喷射性出血时量 多，不与大便相混，不伴疼痛，便后血止。 在便秘，饮酒及食刺激性强食物后诱发。 痔核脱出后肛周瘙痒不适，异物感，血栓 或发炎后引起疼痛。 2 2、外痔、外痔 主要表现为肛门不适，潮湿不洁，有时搔痒。如发生 血栓形成及皮下血肿，有剧痛，血栓性外痔最常见。 3 3、混合痔、混合痔 内痔发展到度以上时多形成混合痔，成环状脱出肛 门外，形似梅花状，可能被痉挛的括约肌嵌顿，甚至 坏死成为嵌顿性痔或绞窄性痔。 五、诊断五、诊断 内痔的内痔的分度诊断分度诊断 度：只
24、在排便时出血，痔块不脱出肛门 度：便时痔块脱出肛外，便后自行返纳 度：痔脱出肛门外需用手辅助才可返纳 度：痔块长期在肛门外，不能返纳或返 纳后又立即脱出 六、鉴别诊断六、鉴别诊断 直肠癌 直肠息肉 直肠脱垂 七、治疗七、治疗 原则原则 无症状的痔无须治疗 有症状的痔重在减轻和消除症状，而非根治 以保守治疗为主 1 1、一般治疗、一般治疗：给纤维性食物、改变大便习惯、 热水坐浴、通便，血栓性外痔予局部热敷、外敷 消炎止痛药 2 2、注射疗法、注射疗法：适用、度内痔 3 3、红外线凝固疗法、红外线凝固疗法：适用适用、度度内痔内痔 4 4、胶圈套扎疗法、胶圈套扎疗法：适用适用、度内痔度内痔 5 5、
25、多普勒超声引导下痔动脉结扎术、多普勒超声引导下痔动脉结扎术：适用于适用于度度 内痔内痔。采用一种特制带有多普勒超声探头直肠镜，于。采用一种特制带有多普勒超声探头直肠镜，于 齿线上方齿线上方2 23cm3cm探测到痔上方的动脉直接进行结扎，探测到痔上方的动脉直接进行结扎， 通过阻断痔的血供达到缓解症状的目的。通过阻断痔的血供达到缓解症状的目的。 6 6、手术疗法：、手术疗法： 痔单纯切除术：适用-度痔和混合痔 痔上粘膜环形切除术（PPH）：适用-度内痔、 环形痔和部分度大出血内痔，切除齿状线上2cm以 上2-3cm直肠粘膜，使下移肛垫上移固定。 血栓外痔剥离术：适用血栓性外痔 内痔注射法内痔注射
26、法 内痔结扎术内痔结扎术 内痔胶圈套扎术内痔胶圈套扎术 痔单纯切除术痔单纯切除术 直肠脱垂（直肠脱垂（rectal prolapse)rectal prolapse) 直肠壁部分或全层向下移位，称为直肠脱垂。直肠壁部分或全层向下移位，称为直肠脱垂。 直肠壁部分下移，即直肠粘膜下移，称粘直肠壁部分下移，即直肠粘膜下移，称粘 膜脱垂或不完全性脱垂。膜脱垂或不完全性脱垂。 直肠壁全层下移，称完全脱垂。直肠壁全层下移，称完全脱垂。 若下移的直肠壁在肛管直肠腔内，称内脱垂。若下移的直肠壁在肛管直肠腔内，称内脱垂。 直肠壁下移脱出到肛门外，称外脱垂。直肠壁下移脱出到肛门外，称外脱垂。 （一）病因与病理（一
27、）病因与病理 解剖因素：解剖因素：幼儿发育不良（骶骨弯度较小）、幼儿发育不良（骶骨弯度较小）、 营养不良病人、年老衰弱者、易出现营养不良病人、年老衰弱者、易出现 盆底组织软弱无力。手术、外伤损伤肛门直盆底组织软弱无力。手术、外伤损伤肛门直 肠周围肌或神经，直肠失去牢固支持。肠周围肌或神经，直肠失去牢固支持。 腹压增高：腹压增高：泻、秘、咳、尿、劳、娩。泻、秘、咳、尿、劳、娩。 其它：其它：内痔、直肠息肉经常脱出，向下牵内痔、直肠息肉经常脱出，向下牵 拉直肠粘膜拉直肠粘膜 直肠完全脱垂：直肠完全脱垂：滑动疝学说滑动疝学说 肠套叠学说肠套叠学说 （二）临床表现 早期早期-便时有肿物坠出肛便时有肿物
28、坠出肛 门，便后自行缩回门，便后自行缩回。 发展加重发展加重-便后下坠和排便不尽感，脱出物大，便后下坠和排便不尽感，脱出物大， 用手方能复位。用手方能复位。 进一步加重进一步加重-除便时脱出，在任何突然增高腹内除便时脱出，在任何突然增高腹内 压情况下均可脱出。压情况下均可脱出。 脱出粘膜常附有很多白色分泌物，引起肛周皮肤脱出粘膜常附有很多白色分泌物，引起肛周皮肤 搔痒。搔痒。粘膜如有损伤和溃疡，分泌物可呈血性。粘膜如有损伤和溃疡，分泌物可呈血性。 脱出的直肠如被嵌顿，则呈现水肿，暗紫色，甚脱出的直肠如被嵌顿，则呈现水肿，暗紫色，甚 至绞窄坏死。至绞窄坏死。 直肠完全性脱垂直肠完全性脱垂 直肠粘
29、膜脱垂直肠粘膜脱垂 直肠完全脱垂直肠完全脱垂 直肠完全脱垂直肠完全脱垂 体体 检检 取蹲位，作用力排便动作，见直肠脱出肛门。取蹲位，作用力排便动作，见直肠脱出肛门。 触诊触诊 脱出物脱出物 粘膜皱纹粘膜皱纹 脱出物与肛门间脱出物与肛门间 部分脱垂部分脱垂 壁薄壁薄 较短较短 轮辐状轮辐状 有环状沟状间隙有环状沟状间隙 完全脱垂完全脱垂 壁厚壁厚 较长较长 环状环状 无环状沟状间隙无环状沟状间隙 （因肛管同时脱出）（因肛管同时脱出） 三、治疗三、治疗 （一）非手术治疗（一）非手术治疗 去除脱垂诱因，加强营养，缩短排便时间去除脱垂诱因，加强营养，缩短排便时间 如有脱出，立即复位，夹紧臀部，胶布固如
30、有脱出，立即复位，夹紧臀部，胶布固 定，卧床休息，针炙，幼儿多可治愈。定，卧床休息，针炙，幼儿多可治愈。 注射治疗：儿童及老年人疗效好，成年人注射治疗：儿童及老年人疗效好，成年人 易复发。易复发。 （二）手术疗法（二）手术疗法 原则：1.切除脱垂的多余残段 2.缩小肛门 3.重建修复盆底 4.经腹对脱垂肠段悬吊和固定 5.闭合、抬高直肠前壁陷凹 6.修补会阴滑疝 手术途径 经腹、经会阴、经腹会阴和经骶部。 前两种途径应用较多。 肛门环缩术：肛门环缩术：适用小儿与老人，通过肛门缩小适用小儿与老人，通过肛门缩小 制止直肠脱垂。效果较差。制止直肠脱垂。效果较差。 直肠悬吊术：直肠悬吊术：常用于成人严
31、重的直肠脱垂，常用于成人严重的直肠脱垂， 效果肯定。效果肯定。 脱垂粘膜切除术：脱垂粘膜切除术：通过吻合器行痔上粘膜环形切通过吻合器行痔上粘膜环形切 除术（除术（PPH），易复发），易复发。 肛门环缩术肛门环缩术 结、直肠息肉与息肉病 结、直肠息肉（polyps of colon and rectum） 指结、直肠粘膜上所有隆起性病变，在未 确定病理性质之前统称息肉 结、直肠息肉病（polypsis of colon and rectum） 指结直肠息肉的数目100枚 结、直肠息肉分类表结、直肠息肉分类表 单发 多发 新生物性 管状腺瘤 家族性（或非家族性）结肠腺瘤病 绒毛状腺瘤 Garder
32、综合征 管状绒毛状腺瘤 Turcot综合征 错构瘤性 幼年性息肉 幼年性息肉病 Peutz-Jeghers息肉 Peutz-Jeghers综合征 炎症性 炎性息肉 假息肉病 血吸虫性息肉 多发性血吸虫性息肉 良性淋巴样息肉 良性淋巴样息肉病 化生性 化生性（增生性息 肉） 化生性（增生性息肉） 其他 粘膜肥大性赘生物 （一）（一）结、直肠息肉结、直肠息肉 1. 1.新生物性息肉新生物性息肉 分型： 管状腺瘤：75-90 绒毛状腺瘤：7-15 混合型鲜瘤：5-10 广基广基腺瘤癌变较有蒂腺瘤高 腺瘤越大，腺瘤中绒毛成分越多， 癌变可能性越大 属癌前病变； 摘除肿瘤可减少大肠癌发生 特点 幼年性息
33、肉：常见幼儿，多位于直肠， 是错构瘤 2.非肿瘤性息肉 炎性息肉： 见于溃疡性结肠炎、血吸虫病、Crohn病、 肠阿米巴等慢性炎症刺激所致 （二）结、直肠息肉病（二）结、直肠息肉病 特点： 常染色体显性遗传病，于青春期出 现结直肠息肉，渐增多，甚至满布大肠，不 及时治疗终将癌变 1.家族性腺瘤性息肉病 （Familial adenomatous polyposis） 特点： 亦称黑斑息肉病，是一少见显性遗传病； 胃肠多发息肉伴口腔溃疡、口唇、口周、 肛周双手指掌、足底有色素沉着 以小肠息肉为主，30有大肠息肉 属错构瘤，一般不癌变 2.Peutz-Jeghers综合征 通过家庭随访和定期检查发
34、现新病人 其余检查同大肠癌 结、直肠息肉病检查与诊断 根据结、直肠息肉大小、多少、 有无并发症和病理性质决定治疗方案 治疗原则 1.小息肉： 肠镜下电切、送检 2.息肉2cm： 非腺瘤性息肉 肠镜下分块切除 腹膜返折下：经肛门局切 腹膜返折上：开腹或腹腔镜手术切除 绒毛状腺瘤 1.未穿透粘膜肌层、未侵犯小血管和淋巴管、 分化较好、切缘无残留，摘除后不必再手术 但应密切观察。 2.穿透粘膜肌层或浸润粘膜下层者，按结直 肠癌治疗原则处理 3.腺瘤癌变 尽可能在青春期确诊并根治 手术方法： 结肠与直肠中上段切除，下段粘膜剥除， 经直肠肌鞘内行回肠肛管吻合 结肠与直肠全切除，回肠J型贮袋肛管吻合 4.
35、家族性腺瘤性息肉病治疗 回肠回肠J型贮袋肛管吻合术型贮袋肛管吻合术 该病系散在多发错构瘤，一般不癌变，难以全部切除 无症状：可随访观察 有症状：可行息肉切除或肠段切除术 5.黑斑息肉病治疗 以治疗原发肠道疾病为主，因炎症消退， 息肉可自行消失 5. 5.炎性息肉治疗：炎性息肉治疗： 结直肠癌 （carcinoma of colon and rectum)carcinoma of colon and rectum) 一、一、流行病学流行病学 中国人结、直肠癌与西方人比较，有以下特点中国人结、直肠癌与西方人比较，有以下特点 直肠癌比结肠癌发生率高，约直肠癌比结肠癌发生率高，约1.5:1 低位直肠癌
36、所占比例高，约占低位直肠癌所占比例高，约占70%，大多数直，大多数直 肠癌可在直肠指诊时触及肠癌可在直肠指诊时触及 青年人（青年人（90% TNM IV期 50%) 血坏死和感染，易穿血坏死和感染，易穿 较低较低 较高较高 较早较早 差差 透肠壁侵犯邻近器官透肠壁侵犯邻近器官 胶样型胶样型 形成大量粘液，肿瘤形成大量粘液，肿瘤 剖面呈半透明状剖面呈半透明状 其中溃疡型根据外形及生长情况分两个亚 型： 局限溃疡型：溃疡周围堤状明显隆起于局限溃疡型：溃疡周围堤状明显隆起于 肠粘膜表面；肠粘膜表面； 浸润溃疡型：溃疡周围略呈斜坡状隆起 大体分型大体分型 隆起型 溃疡型 浸润型 Dixon术后标本（术
37、后标本（直肠系膜直肠系膜） 远切端远切端 直肠系膜远切端直肠系膜远切端 直肠溃疡型腺癌直肠溃疡型腺癌 (二）组织学分类 腺癌：腺癌：最常见，约占最常见，约占7585%。 粘液癌：粘液癌：恶性度高，约占恶性度高，约占10-20%。 未分化癌：未分化癌：易由血管和淋巴转移，预后差易由血管和淋巴转移，预后差 腺鳞癌：腺鳞癌：主要见于直肠下段及肛管，少见主要见于直肠下段及肛管，少见。 （三）扩散途径（三）扩散途径 1 1、直接浸润：直接浸润：三个方向：肠壁深层、环状浸润和三个方向：肠壁深层、环状浸润和 沿纵轴浸润（结肠在沿纵轴浸润（结肠在5-8cm内）。直肠癌向远侧肠壁浸润内）。直肠癌向远侧肠壁浸润
38、2cm的在的在1%-3%。 2 2、淋巴转移：淋巴转移： 结肠癌淋巴结转移：引流结肠的淋巴结分四组结肠癌淋巴结转移：引流结肠的淋巴结分四组 结肠上淋巴结结肠上淋巴结 结肠旁淋巴结结肠旁淋巴结 中间淋巴结中间淋巴结 中央淋巴结中央淋巴结 通常淋巴转移呈逐级扩散通常淋巴转移呈逐级扩散 直肠癌淋巴结转移直肠癌淋巴结转移 上段直肠癌（腹膜返折以上）：上段直肠癌（腹膜返折以上）：向上转移。向上转移。 下段直肠癌（腹膜返折以下）：下段直肠癌（腹膜返折以下）：向上和侧方转移。向上和侧方转移。 齿状线周围直肠癌：齿状线周围直肠癌：可向上、侧方、向下转移可向上、侧方、向下转移 直肠癌下缘以下直肠癌下缘以下2cm
39、仍有淋巴结阳性者仅仍有淋巴结阳性者仅2% 3 3、血行转移：血行转移：可经门可经门V入肝，是远处转移最常见入肝，是远处转移最常见 的部位。也可经髂的部位。也可经髂V转移至肺、骨、脑等转移至肺、骨、脑等。结直。结直 肠癌手术时肠癌手术时10%-20%的病例已经发生肝转移。的病例已经发生肝转移。 4 4、种植转移：种植转移：少见，穿破肠壁可种植在腹膜和附少见，穿破肠壁可种植在腹膜和附 近器官上，有时可种植在手术切口附近近器官上，有时可种植在手术切口附近。种植生。种植生 长在卵巢上者，成为长在卵巢上者，成为Krukenberg瘤。瘤。 TNM分期分期 T T 原发肿瘤原发肿瘤 TX 原发肿瘤无法估计
40、 T0 无原发肿瘤证据 Tis 原位癌 T1 肿瘤侵及粘膜下层 T2 肿瘤侵及固有肌层 T3 肿瘤穿透固有肌层而至浆膜下，或侵及无腹膜覆盖的结肠、直肠周围组织 T4 肿瘤穿透脏层腹膜或直接侵犯其它脏器或组织 N N 区域淋巴结（要求至少检测区域淋巴结（要求至少检测1212枚枚LNLN） NX 区域淋巴结转移无法估计 N0 无区域淋巴结转移 N1 13个区域淋巴结转移 N2 4个或4个以上的区域淋巴结转移 M M 远处转移远处转移 MX 远处转移无法估计 M0 无远处转移 M1 有远处转移 （四）病理分期 TNM分期（NCCN2010） 四、临床表现四、临床表现 右半结肠癌： 腹痛70%-80%
41、，贫血50%-60%，腹部肿块 左半结肠癌： 腹痛60%，便血70%，腹部肿块40% 结肠癌临床表现结肠癌临床表现 直肠刺激症状 肠腔狭窄症状 癌肿破溃感染症状 晚期：表现膀胱、前列腺、骶骨受侵、 肝转移症状。 直肠癌临床表现直肠癌临床表现 五、诊断五、诊断 最初诊断结直肠癌各期所占比例 I期：15% II期：20-30% III期：30-40% IV期：20-25% 检查应遵循由简到繁的步骤进行检查应遵循由简到繁的步骤进行 1、大便潜血检查：适用于大规模普查和高危 人群普查 2、肿瘤标志物（血CEA）：主要适用于术后 复发监测 3、直肠指诊：可发现70%的直肠癌 4、内镜诊断：全结肠镜检查以
42、免遗漏同时性 多原发癌 筛查意义筛查意义 结直肠癌是一种适合进行筛查的恶性肿瘤 对人群进行筛查是预防和早期结直肠癌的 最有效方法 筛查方法：大便潜血、纤维结肠镜 我国尚无完善规范的结直肠癌筛查方案 诊断进展（分期诊断）诊断进展（分期诊断） 术前不能满足于确定癌肿，必须在术前正确判断癌肿 局部浸润的深度、直肠系膜是否受侵，区域淋巴结 有无侵犯，及远处器官有无转移四项内容。 1、直肠腔内直肠腔内B超（超（EUS）：）：对浸润深度（T分期）诊断正 确率达95%。对淋巴结受侵的诊断正确率为80%。 2、MRI：对肠腔外的软组织分辩率明显优于 CT及EUS，判断正确率达88.2%。对直肠系膜 是否受侵尤
43、其重要（环周切缘的判断），对周围 淋巴结转移的判断力也明显优于CT和EUS，尤 其对术后盆腔复发判断。 直肠系膜 内淋巴结 T3期直肠癌伴周围肿大淋巴结（T2加权） 3、PET-CT检查（正电子发射计算机断层显检查（正电子发射计算机断层显 像像CT）：）：针对病程较长、肿瘤固定的患者，针对病程较长、肿瘤固定的患者， 为排除远处转移及评价手术价值，有条件者为排除远处转移及评价手术价值，有条件者 可进行该检查。可进行该检查。 4、肿瘤标记物：肿瘤标记物：目前公认的是癌胚抗原目前公认的是癌胚抗原 （CEA），作为早期结直肠癌的诊断尚缺乏），作为早期结直肠癌的诊断尚缺乏 价值。主要用于预测结直肠癌的预
44、后和监测价值。主要用于预测结直肠癌的预后和监测 复发复发 以手术为主，放疗化疗为辅的综合 治疗（MDT，多学科综合治疗） 六、外科治疗六、外科治疗 电切：适用于2cm，这是术式选择重要依据 手术原则：采用全直肠系膜切除法 主要术式主要术式 局部切除术：局部切除术：完整切除肿瘤及其周围1cm的全层肠 壁。它区别于传统的直肠癌根治术，手术仅切除肿 瘤原发病灶，不行区域淋巴结清扫，多用于早期癌， 亦有根治性切除的含义。 直肠癌局部切除的适应证：直肠癌局部切除的适应证：肿瘤位于直肠中下段； 肿瘤直径在2cm以下，占肠壁周径应30%；大 体形态为隆起型，无或仅有表浅溃疡形成；肿瘤T 分期为T1期，且无淋
45、巴结转移证据；组织学类型 为高分化、中分化腺癌者。 主要术式主要术式 局部切除术的手术入路：局部切除术的手术入路： 1、经肛局部切除术 2、骶后径路局部切除：包括经骶骨途径和经骶骨 旁途径 3、经前路括约肌途径，经阴道后壁切开括约肌和 肛管、直肠，显露并切除肿瘤。 主要术式主要术式 腹会阴联合直肠癌根治术（腹会阴联合直肠癌根治术（abdominoperineal resection，APR）即）即Miles手术：手术：原则上用于腹膜 返折以下直肠癌。 经腹直肠癌切除术（经腹直肠癌切除术（Dixon术）或称低位直肠前术）或称低位直肠前 切除术（切除术（low anterior resection
46、，LAR）、超低）、超低 位直肠前切除术（位直肠前切除术（ultra-low anterior resection， ULAR ）、经括约肌间超低位直肠前切除）、经括约肌间超低位直肠前切除 （intersphincteric resection，ISR）：）：一般要求 癌肿距齿状线5cm以上，远端切缘距癌肿下缘2cm 以上，以能根治、切除癌肿为原则。 经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭术经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭术 （Hartmann术）术） 适用于全身情况差，不能耐受Miles术或急性 肠梗阻不宜行Dixon术 后盆腔清扫术后盆腔清扫术 全盆腔清扫全盆腔清扫术术 腹腔镜手术（可用于所
47、有类型的早中期直肠癌）：腹腔镜手术（可用于所有类型的早中期直肠癌）： 腹腔镜手术具有创伤小、恢复快的有点；但对淋巴腹腔镜手术具有创伤小、恢复快的有点；但对淋巴 结清扫、周围被侵犯脏器的处理尚有争议。随着经结清扫、周围被侵犯脏器的处理尚有争议。随着经 验不断积累和大样本随机前瞻性研究的陆续报道，验不断积累和大样本随机前瞻性研究的陆续报道， 腹腔镜手术必然会成为结直肠外科的主要术式。腹腔镜手术必然会成为结直肠外科的主要术式。 Miles 术术 Dixon 术术 Hartmann手术手术 用吻合器在最低位关闭直肠腔用吻合器在最低位关闭直肠腔 切断直肠切断直肠 CEEA吻合器的置入法吻合器的置入法 吻合器装置完毕吻合器装置完毕 吻合完毕吻合完毕 APR手术的缺点 研究表明采用TME指导下的APR的肿瘤学 效果明显差于LAR和ULAR； APR术后标本的肠管穿孔率、 CRM阳性率 、肿瘤局部复发率高于LAR/ULAR，5年生 存率低于LAR/ULAR。 1. Brown G, Daniels IR. Recent Results Cancer Res. 2005; 165: 5874. 2. Nagtegaal ID, et al. J Clin Oncol 2005; 23: 92579264. Holm等人提出柱状APR（
