1、尿石病 福建医科大学附属协和医院 泌尿外科 李永生 13365910267 13365910267 概 述 尿石病: 肾结石、输尿管结石、膀胱结石和尿道结石 的总称 20世纪70年代末、80年代初，尿路结石的治疗有了 重大的突破 经皮肾镜取石术(PCNL)去除肾结石 1980年体外冲击波碎石(ESWL)治疗尿路结石获得成 功 目前90%以上尿路结石可不再采用开放手术治疗 尿石病的三大突破 1.冲击波碎石：曾一度取代开放手术 2.体内碎石：经皮肾镜、输尿管镜 3.代谢评估：评估成石危险因素的金标准 形成机制 尚未完全清楚 有多种结石形成的基本学说: 肾钙化斑、过饱和结晶、结石基质、晶体抑制 物质
2、、异质促进成核 尿路结石可能是多种影 响因素所致 流行病学及病因学 1 流行病学因素 : (1)性别和年龄：人群发病率约2%-3%，男：女为3:1 (2)种族：尿石病的发病率与种族有关 (3)职业：高温作业的人、飞行员、海员、外科医师、办 公室工作人员等发病率较高 (4)地理环境和气候：有明显的地区性差别。山区、沙漠、 热带和亚热带地域尿石病发病率较高，主要与饮食习惯、 温度、湿度等环境因素有关 (5)饮食和营养 (6)水分摄入 (7)疾病 2尿液改变 (1)形成尿结石的物质排出增加：钙、草酸或尿酸 (2)尿pH改变： 碱性-磷酸镁铵及磷酸盐沉淀 酸性-尿酸和胱氨酸结晶 (3)尿量减少：盐类和
3、有机物质的浓度增高 (4)尿中抑制晶体形成和聚集的物质减少，如枸橼酸、 焦磷酸盐、酸性粘多糖、镁等 (5)尿路感染：大肠杆菌能分解尿素产生氨，使尿pH7. 2，易形成磷酸镁铵结石 3 泌尿系解剖结构异常 肾乳头的上皮下钙化斑是结石形成的病灶，可 以引起草酸盐、磷酸盐和尿酸结晶沉淀 尿路任何部位的狭窄、梗阻、憩室都可使尿液 滞留，导致晶体或基质在该部位形成沉积 尿液滞留继发尿路感 染有利于结石形成 病理生理 尿路结石在肾和膀胱内形成，绝大多数输尿管 结石和尿道结石是结石排出排出过程中停留该处所 致 尿路结石可引起泌尿道直接损伤、梗阻、感染 或恶性变。所有这些病理生理改变与结石部位、 大小、数目、
4、继发炎症和梗阻程度等有关 输尿管三个生理狭窄点 1第一狭窄：位于起始处 2第二狭窄：越过髂血管处 3第三狭窄：穿膀胱壁处 第二节 上尿路结石 临床表现-疼痛 肾绞痛常见于结石活动并引起输尿管梗阻的情 况 肾结石可引起肾区疼痛伴肋脊角叩击痛 肾盂内大结石及肾盏结石可无明显临床症状， 活动后出现下腹或腰部钝痛 输尿管结石可引起肾绞痛 临床表现-血尿 肉眼或镜下血尿，后者更为常见 有时活动后镜下血尿是上尿路结石的唯一临床 表现 血尿多寡与结石对尿路粘膜损伤程度有关 如果结石引起尿路完全性梗阻或固定不动，可 能没有血尿 临床表现 恶心、呕吐：输尿管结石引起尿路完全性梗阻 时，使输尿管管腔内压力增高，管
5、壁局部扩张、 痉挛和缺血。由于输尿管与肠有共同的神经支 配而导致恶心、呕吐 膀胱刺激征：结石伴感染或输尿管膀胱壁段结 石时，可有尿频、尿急、尿痛 并发症 结石继发急性肾盂肾炎或肾积脓时，可有畏寒、 发热、寒战等全身症状 结石所致肾积水，可在上腹部扪及 双侧上尿路结石引起双侧尿路完全性梗阻或孤 立肾上尿路完全性梗阻时，可导致无尿，出现 尿毒症 小儿上尿路结石以尿路感染为重要表现 诊断-病史和体检 与活动有关的疼痛和血尿，尤其是典型的肾 绞痛 询问病史中，要问清楚第一次发作的情况， 确认疼痛发作及其放射的部位，以往有无结 石史或家族史 既往病史包括泌尿生殖系统疾病或解剖异常， 或结石形成的影响因素
6、等 诊断-体检 疼痛发作时可有肾区叩击痛 主要是排除其他可引起腹部疼痛的疾病: 急性阑尾炎 异位妊娠 卵巢囊肿扭转 急性胆囊炎 胆石症 肾盂肾炎等 诊断-实验室检查 尿常规检查：肉眼或镜下血尿、脓尿、晶体 尿。感染性尿结石病人尿细菌培养呈阳性 当临床怀疑病人尿路结石与代谢状态有关时： 应测定血、尿的钙、磷、尿酸、草酸等，必 要时作钙负荷试验 肾功能测定 诊断-影像学检查 B超： X线检查： 泌尿系平片 排泄性尿路造影 逆行肾盂造影 平扫CT 女性，46岁，右肾2.0*1.8cm，1.8*1.3cm 诊断-影像学检查 放射性核素肾显像： 评价治疗前肾功能和治疗后肾功能恢复 状况 确定双侧尿路梗阻
7、病人功能较好的肾 内镜检查 治疗 依结石的性质、形态、大小、部位不同，泌尿 道局部各异，病人个体差异等因素，治疗方法 选择及预计疗效存在很大的不同 对尿石病的治疗必须实施病人个体化治疗，有 时需要综合各种治疗方法 治疗-病因治疗 少数病人能找到形成结石的病因，如甲状旁腺 功能亢进（主要是甲状旁腺瘤），只要切除腺 瘤，原有的尿路结石会自行溶解、消失 尿路梗阻者，只要解除梗阻，可以避免结石复 发 治疗-药物治疗 根据结石成分分析，决定药物治疗的方案 尿酸结石: 碱化尿液、口服别嘌呤醇及饮食调 节有治疗作用，效果较好 胱氨酸结石：碱化尿液，使pH7. 8，摄入大 量液体 感染性结石: 需控制感染，取
8、除结石；酸化尿 液，应用脲酶抑制剂，有控制结石长大作用 中药和针灸对结石排出有促进作用 肾绞痛的治疗：解痉止痛为主，如注射阿托品、 哌替啶，同时应用钙通道阻滞剂、消炎痛、黄 体酮等 体外冲击波碎石 HM3 经皮肾镜碎石术 对于复杂性肾结石，单一采用PCNL或ESWL 都有困难，可以联合应用，互为补充 输尿管镜碎石 输尿管肾镜取石术 后腹腔镜输尿管切开取石术后腹腔镜输尿管切开取石术 开放手术 1.肾盂切开取石术 2.肾实质切开取石术 3.肾部分切除术 4.肾切除术 5.输尿管切开取石术 双侧上尿路结石的手术治疗原则 双侧输尿管结石时，一般先处理梗阻严重侧。条件允 许时，可同时行双侧输尿管取石 一
9、侧肾结石，另一侧输尿管结石时，先处理输尿管结 石 双侧肾结石时，先处理容易取出且安全的一侧。若肾 功能极差，梗阻严重，全身情况不良，宜先行经皮肾 造瘘 孤立肾上尿路结石或双侧上尿路结石引起急性完全性 梗阻无尿时，应及时施行手术。若病情严重不能耐受 手术，亦应试行输尿管插管，不能通过结石时，则改 行经皮肾造瘘 预防 1 大量饮水：成人24小时尿量2000 ml以上 2 调节饮食：根据结石成分、代谢状态等调节 食物构成经常检查尿pH，预防尿酸和胱氨酸 结石时尿pH保持在6.5 3 特殊性预防 草酸盐结石病人可口服维生素B6，以减少草酸盐排出； 口服氧化镁可增加尿中草酸溶解度 尿酸结石病人可口服别嘌
10、呤醇和碳酸氢钠，以抑制结 石形成 伴甲状旁腺功能亢进者，须摘除腺瘤或增生组织 有尿路梗阻、尿路异物、尿路感染或长期卧床等，应 及时得到治疗，以避免结石发生 第三节 膀胱结石 原发性膀胱结石：多发于男孩，与营养不良和 低蛋白饮食有关，其发生率在我国已明显降低 继发性膀胱结石：常见于良性前列腺增生、膀 胱憩室、神经源性膀胱、异物或肾、输尿管结 石排入膀胱 临床表现 典型症状：排尿突然中断，疼痛放射至远端尿 道及阴茎头部，伴排尿困难和膀胱刺激症状 由于排尿费力，腹压增加，可并发脱肛 常有终末血尿。并发感染时，膀胱刺激症状加 重，并有脓尿。若结石位于膀胱憩室内，仅表 现为尿路感染 诊 断 根据典型症状
11、可初步诊断，常用辅助诊断方法为： B超检查 x线检查：膀胱区平片能显示绝大多数结石，怀疑有 上尿路结石可能时，还需作泌尿系平片及排泄性尿路 造影 膀胱镜检查：见到结石同时可发现膀胱病变 直肠指检：较大的结石常可经直肠腹壁双合诊被扪及 治 疗 手术治疗：膀胱感染严重时，应用抗菌药物； 若有排尿困难，则应先留置导尿，以利于引流 尿液及控制感染。应同时治疗病因 1. 经尿道膀胱镜取石或碎石 2. 耻骨上膀胱切开取石术 3. 小儿及膀胱感染严重者， 应作耻骨上膀胱造瘘， 加强尿液引流 第四节 尿道结石 尿道结石绝大多数来自肾和膀胱 见于男性，多数尿道结石位于前尿道 临床表现: 典型症状为排尿困难，点滴状排尿， 伴尿痛，中者可发生 急性尿潴留及会阴部剧痛 治疗 前尿道结石采用阴茎根阻滞麻醉下，压迫结石 近端尿道，阻止结石后退。注入无菌石蜡油， 再轻轻地向尿道远端推挤，钩取或钳出 尽量不作尿道切开取石，以免尿道狭窄 后尿道结石可用尿道探条将结石轻轻地推入膀 胱，再按膀胱结石处理 谢 谢 协和医院 泌尿外科 李永生 13365910267 13365910267
