1、l PI及其他损伤 的分期和护理 1东 失禁相关性失禁相关性皮炎（皮炎（IADIAD）压力性损伤压力性损伤（PIPI）皮肤撕裂伤（皮肤撕裂伤（TearsTears）2东2016 National Pressure Injury Definition定义l压力性损伤是压力性损伤是发生皮肤和发生皮肤和/或潜在皮下软组或潜在皮下软组织的局限性损伤织的局限性损伤，通常发生在通常发生在骨隆突处骨隆突处或或与与医疗器械医疗器械或或其他设备有关的损伤其他设备有关的损伤。表现为局。表现为局部组织受损但表层完整或开放性溃疡并可能部组织受损但表层完整或开放性溃疡并可能伴有疼痛伴有疼痛 剧烈和剧烈和/或持续存在的压
2、力或压力联合剪切或持续存在的压力或压力联合剪切力可导致压力性损伤出现力可导致压力性损伤出现 3东分期判断标准l1期期l2期期l3期期l4期期l深部组织损伤（深部组织损伤（SDTI）l难以分期的深部压疮（难以分期的深部压疮（Unstagebal）4东1期l皮肤完整的指压不变白的红斑皮肤完整的指压不变白的红斑l局部表皮完整，出现非苍白性发红，深肤局部表皮完整，出现非苍白性发红，深肤色人群可能会有不同的表现色人群可能会有不同的表现l局部呈现的红斑或感觉，温度或硬度的变局部呈现的红斑或感觉，温度或硬度的变化可能先于视觉变化化可能先于视觉变化l颜色改变不包括紫色或褐红色变化颜色改变不包括紫色或褐红色变化
3、5东6东1期处理要点l 1 减压和预防剪切力l 2纠正营养不良l 3管理失禁l 4 治疗和控制并发症l 5温水清洗皮肤和局部l 6使用泡沫敷料保护局部和营造有利于修复的环境l 7 3-5天更换和观察评价1次，Braden量表动态评估每日1次（住院患者）7东2期期l 部分皮层缺损，真皮层暴部分皮层缺损，真皮层暴露露l 基底面呈粉红色或红色，粉红色或红色，潮湿潮湿l 可能呈现完整或破裂的血呈现完整或破裂的血清性水疱清性水疱l 脂肪层和更深的组织未暴更深的组织未暴露露l 无肉芽组织、腐肉和焦痂8东9东2期压疮处理要点l减压和预防剪切力l纠正营养不良l治疗和控制并发症l温水清洗皮肤和局部l使用泡沫或水
4、胶体敷料，3-5天更换和观察一次10东3期l全层组织缺失全层组织缺失l可见皮下脂肪暴露可见皮下脂肪暴露l但骨头、肌腱、肌但骨头、肌腱、肌肉未外露肉未外露l有腐肉存在有腐肉存在l但组织缺失的深度但组织缺失的深度不明确不明确l可能包含有潜行和可能包含有潜行和隧道隧道11东3期12东3期压疮处理要点l 清创 自溶清创结合锐气清创，提高清创效果，降低操作风险l 抗感染引流 含银敷料填充潜行，隔日更换一次l 减压和间歇活动方案l 纠正营养不良或补充伤口修复所需的各种营养液l 治疗和控制并发症l 物理干预辅助治疗 红外线或红光、负压伤口治疗l 定期评价效果，调整计划 根据渗液、面积和组织类型调整敷料直至愈
5、合l 健康指导 提高患者及家属的依从性13东l全层组织缺失全层组织缺失l伴有骨、肌腱或肌伴有骨、肌腱或肌肉外露肉外露l伤口床的某些部位伤口床的某些部位有腐肉或焦痂有腐肉或焦痂l常常有潜行或隧道常常有潜行或隧道14东4期压疮处理要点l 清创 自溶清创结合锐气清创，提高清创效果，降低操作风险l 抗感染引流 含银敷料填充潜行，隔日更换一次l 减压和预防剪切力l 纠正营养不良或补充伤口修复所需的各种营养l 治疗和控制并发症l 物理干预辅助治疗，红外线 红光l 负压伤口治疗 负压值-125mmHg,工作模式：吸引5分钟间歇2分钟，在家庭中治疗，隔日门诊就诊更换敷料和评估调整 15东深部组织损伤(DTI)
6、（deep tissue injury)l局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或有瘀伤，或充血水疱褐红色，或有瘀伤，或充血水疱l受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷l伤口可能会迅速发展，暴露组织损伤的实伤口可能会迅速发展，暴露组织损伤的实际程度或可自行消失而不出现组织损伤际程度或可自行消失而不出现组织损伤16东SDTI护理措施l 1减压和预防剪切力l 2 制定营养食谱，纠正营养不良l 3 治疗和控制并发症l 4 温水清洗皮肤和局部l 5 清创前使用泡沫或水
7、胶体敷料.3-5天更换和观察1次l 6水凝胶自溶清创结合保守性锐气清创逐步分次清除坏死组织l 7清创后准确分期，按照3期或4期压疮处理方案执行l 至少每周评估一次伤口处理效果，根据结果调整方案。17东难以分期的压疮(Unstageable)l由于伤口床被腐肉或焦痂覆盖，无法确定由于伤口床被腐肉或焦痂覆盖，无法确定伤口具体程度伤口具体程度。去除腐肉或焦痂后，可为3 3期或期或4 4期压力性损伤期压力性损伤l缺血性肢体或足跟处稳定的焦痂（如干燥、紧密贴附，完整没有红斑或波动感）不应被软化或移除18东19东难以分期压疮处理要点l 局部分次逐步清除坏死组织，特别注意患者和护理安全，以不引起出血和创伤为
8、原则l 根据患者病情和主观愿望，制定可行的短期目标和中长期目标l 至少每周测量压疮伤口的大小，深度l 与医生沟通，讨论可行的护理措施纠正营养不良，控制原发病l 与患者和家属沟通，定期反馈治疗效果l 指导患者家属出院后在家庭中预防压疮的技巧和方法20东 失禁相关性皮炎（IAD）定义l失禁相关性皮炎失禁相关性皮炎(Incontinence(Incontinence Associated DermatitisAssociated Dermatitis，IAD)IAD)指指因因大小便失去控制大小便失去控制所引起的所引起的局部皮局部皮肤炎症肤炎症，常发生在腹股沟、臀部、，常发生在腹股沟、臀部、大腿内侧等
9、处大腿内侧等处l可表现为皮肤表面的可表现为皮肤表面的红斑、浸渍、红斑、浸渍、水肿水肿、大疱、糜烂或皮肤的二次感大疱、糜烂或皮肤的二次感染染l鉴别：湿疹、汗疹、药物过敏疹鉴别：湿疹、汗疹、药物过敏疹Gray M.Optimal Management of Incontinence-Associated Dermatitis in the ElderlyJ.American Journal of Clinical Dermatology,2010,11(3):201-210.Joyce MB,Gray M et al.MASD Part 2:Incontinence-Associated Derm
10、atitis and Intertriginous Dermatitis:A consensus J.J Wound Ostomy Continence Nurs,2011,38(4):359-370.21东 IAD 常见部位1.1.肛周肛周 2.2.臀沟臀沟 3.3.左下臀左下臀 4.4.右下臀右下臀 5.5.左上臀左上臀 6.6.右上臀右上臀7.7.生殖器（阴唇生殖器（阴唇/阴囊）阴囊）8.8.下腹部下腹部/耻骨弓上耻骨弓上9.9.外阴部与大腿之间褶皱外阴部与大腿之间褶皱10.10.左大腿内侧左大腿内侧 11.11.右大腿内侧右大腿内侧12.12.左大腿后面左大腿后面 13.13.右大腿后
11、面右大腿后面 Nancy Chatham.How to manager incontinence-associated dermatitis.Wound Care Advisor,May/June 2012,Issue 1,Number 122东失禁相关性皮炎（IAD）分度l轻度轻度l中度中度l重度重度l伴有真菌感染伴有真菌感染Dorothy D.Incontinence-Associated Dermatitis-Consensus Statements,Evidence-Based Guidelines for Prevention and Treatment,and Current Ch
12、allenges.J Wound Ostomy Continence Nurs.2012;39(3):303-315.23东皮肤皮肤干燥完整干燥完整轻度发红轻度发红边界不清边界不清触诊触诊皮温稍高皮温稍高患者有烧灼感、刺痛或患者有烧灼感、刺痛或其它不适其它不适轻度轻度IADIAD24东皮肤鲜红或深红（皮肤颜色深）皮肤鲜红或深红（皮肤颜色深）皮肤发亮、湿润皮肤发亮、湿润有出血点有出血点皮肤缺损皮肤缺损面积面积小小有时可见小水泡有时可见小水泡有疼痛感有疼痛感中度中度IADIAD25东部分皮层缺失部分皮层缺失伴有出血伴有出血大面积皮肤剥落受损、大面积皮肤剥落受损、水疱和渗出水疱和渗出皮肤表现白色、黄
13、色皮肤表现白色、黄色深红或紫色深红或紫色重度重度IADIAD26东真菌感染IAD伴有真菌感染伴有真菌感染任何阶段任何阶段IAD都可能发生都可能发生表现为红色（或白、黄、深表现为红色（或白、黄、深红或紫色）红或紫色）区域边缘有斑点区域边缘有斑点丘疹或一片红斑丘疹或一片红斑27东国际皮肤撕裂伤咨询小组(ISTAP)皮肤撕裂伤（Tears）定义：l撕裂伤撕裂伤是由于是由于剪切力、摩擦力或钝力剪切力、摩擦力或钝力引起引起皮肤层分离皮肤层分离l表现为表现为部分皮层损伤部分皮层损伤（表皮与真皮分离）（表皮与真皮分离）或或全层皮肤损伤全层皮肤损伤（表皮和真皮都与深部组（表皮和真皮都与深部组织分离）织分离）l
14、鉴别：压疮、胶布过敏水疱破溃、切割伤鉴别：压疮、胶布过敏水疱破溃、切割伤等等LeBlanc K,Baranoski S.Skin Tears:State of the Science:Consensus Statements for the Prevention,Prediction,Assessment,and Treatment of Skin TearsJ.ADVANCES IN SKIN&WOUND CARE,2011，24(9):2-15 28东皮肤撕裂伤（Tears）分级判断标准 （2011年ISTAP）l 1a1a级级l 1b1b级级l 2a2a级级l 2b2b级级l 3 3级级
15、LeBlanc K,Baranoski S.Skin Tears:State of the Science:Consensus Statements for the Prevention,Prediction,Assessment,and Treatment of Skin TearsJ.ADVANCES IN SKIN&WOUND CARE,2011，24(9):2-15 STARSTAR分级系统分级系统 ：29东伤口边缘可以伤口边缘可以复位复位到正常到正常解剖位置（解剖位置（无组织缺损）无组织缺损）皮肤或皮瓣颜色皮肤或皮瓣颜色不苍白、不苍白、暗淡或发暗暗淡或发暗 （无缺血无缺血）1a1a级
16、级30东l 伤口边缘可以伤口边缘可以复位复位到正到正常解剖位置（常解剖位置（无组织缺无组织缺损损）l 皮肤或皮瓣颜色苍白、皮肤或皮瓣颜色苍白、暗淡或发暗暗淡或发暗（有缺血有缺血）1b1b级级31东伤口边缘伤口边缘不能复位不能复位到正常解剖到正常解剖位置（位置（有组织缺损有组织缺损）皮肤或皮瓣颜色不苍白、暗淡皮肤或皮瓣颜色不苍白、暗淡或发暗或发暗 （无缺血无缺血）2a2a级级32东伤口边缘伤口边缘不能复位不能复位到正常解剖到正常解剖位置（位置（有组织缺损有组织缺损）皮肤或皮瓣颜色皮肤或皮瓣颜色苍白、暗淡或苍白、暗淡或发暗发暗（有缺血有缺血）2b2b级级33东3级级：皮瓣完全缺失：皮瓣完全缺失34东35东36东37东38东39东40东41东42东有奖问答：43东44东45东46东5皮肤损伤的类型程度47东l 图片1 损伤性质 l 程度l 判断依据 l 图片2 损伤性质 l 程度l 判断依据l 图片3 损伤性质 l 程度l 判断依据图片4 损伤性质 程度判断依据48东l 图片5 损伤性质 l 程度l 判断依据图片6 损伤性质 程度判断依据图片7 损伤性质 程度判断依据图片8 损伤性质 程度判断依据49东图片9 损伤性质 程度判断依据l图片10 损伤性质 程度判断依据l图片9 损伤性质 程度判断依据图片12 损伤性质 程度判断依据图片11 损伤性质 程度判断依据50东51东
