1、复发性静脉曲张复发性静脉曲张 目录目录01.复发性静脉曲张的概念复发性静脉曲张的概念02.复发性静脉曲张的分类复发性静脉曲张的分类03.复发性静脉曲张的临床表现复发性静脉曲张的临床表现04.复发性静脉曲张的病因复发性静脉曲张的病因05.复发性静脉曲张的处理方法复发性静脉曲张的处理方法 01 复发性静脉曲张的概念复发性静脉曲张的概念 复发性静脉曲张的概念复发性静脉曲张的概念 01VALUE02概念概念在治疗静脉曲张的各类手术完成后，肉眼可见的静脉曲张已经消失，水肿、皮炎、溃疡得到缓解，而后再次出现静脉曲张临床症状者。范畴范畴手术残留 X适应症和术式选择不当 X复发性静脉曲张复发性静脉曲张静脉曲张
2、的复发一般是指经过各种不同种类的静脉曲张手术治疗后，下肢表浅部位又出现了曲张的静脉或静脉团。02 复发性静脉曲张的分类复发性静脉曲张的分类 复发性静脉曲张的分类复发性静脉曲张的分类01.时间分类02.临床分类单纯的局部浅表静脉复发大隐静脉主干复发交通指静脉功能不全造成复发下肢深静脉功能不全造成复发03.病因分类解剖异常造成复发手术适应症和术式选择问题所致复发术后保护不当所致复发其他因素所致复发 复发性静脉曲张的分类复发性静脉曲张的分类 52.97.38.218.94.92.93.910102030405060深静脉瓣膜功能不全深静脉瓣膜功能不全交通支静脉瓣膜功能不全交通支静脉瓣膜功能不全浅静脉
3、瓣膜功能不全浅静脉瓣膜功能不全深静脉血栓形成后综合征深静脉血栓形成后综合征髂静脉受压后综合征髂静脉受压后综合征下腔静脉阻塞下腔静脉阻塞Klipple-Trenaunay综合征综合征先天性动静脉瘘先天性动静脉瘘.180例患者例患者206条下肢复发静脉曲张肢体静脉造影结果分析条下肢复发静脉曲张肢体静脉造影结果分析03 静脉曲张术后复发的临床表现静脉曲张术后复发的临床表现 诊断要点诊断要点 肢体再次出现浅表静脉的迂曲扩张 伴或不伴有血栓性浅静脉炎、淤滞性皮炎、静脉性溃疡、肢体水肿、沉重酸胀等 由于复发所涉及的静脉不同，临床表现也各具不同，临床上要注意鉴别临床表现临床表现 与交通静脉功能不全与交通静脉
4、功能不全有关的复发有关的复发分布不广泛、局部较重，局部静脉高压症状明显，中心或边缘可触及深筋膜裂隙，影像学检查可见交通支血液反流。与深静脉瓣膜功能不与深静脉瓣膜功能不全有关的复发全有关的复发肢体酸胀沉重等症状明显，可伴有肢体水肿，可见广泛小隐静脉扩张，影像学检查课件深静脉不同程度血液反流。上述两种或两种以上上述两种或两种以上情况同时存在情况同时存在 单纯的局部表浅静脉单纯的局部表浅静脉复发复发表现为下肢散在的、局限的浅表静脉团迂曲或扩张，而影像学检查没有发现深静脉、交通支及大、小隐静脉主干的反流性病变。.与深静脉阻塞性疾病与深静脉阻塞性疾病有关的复发有关的复发回流障碍与反流症状同时存在。经过抬
5、高肢体及休息仍不能完全缓解的肿胀、浅静脉曲张、静脉高压症状。主干静脉复发主干静脉复发外观可有或没有肉眼可见的静脉团扩张，但影像学或超声检查可发现经过处理的大、小隐静脉主干出现静脉血反流。.04 复发性静脉曲张的病因复发性静脉曲张的病因 1、深静脉血栓和深静脉血栓形成后综合征（1）手术的选择 深静脉血栓形成：静脉曲张手术绝对禁忌症 深静脉血栓形成后综合征：静脉曲张手术的相对 禁忌症 静脉血栓后完全再通：可进行手术治疗（2）不良后果 此类疾病的浅静脉迂曲扩张属于机体为代偿受损深 静脉的功能而形成，曲张的浅静脉还需承担一部分 肢体静脉血液的回流任务，此时手术结扎和剥除曲 张的浅静脉，不仅术后很快就会
6、复发，而且还可能 导致肢体回流障碍加重。手术适应症的选择不当手术适应症的选择不当19%81%深静脉血栓后综合征手术后复发 2、下腔、髂静脉回流障碍 Budd-Chiari 综合征、Cockett 综合征、肿瘤压迫等病变均可造成下肢静脉回流障碍，进而造成静脉曲张的发生。此时的浅静脉曲张是因深静脉回流受阻，机体代偿所致，此时应针对原发病进行治疗。如果此时仅针对曲张的浅静脉行手术治疗，术后复发难以避免。3、先天性血管异常 先天性动静脉瘘、先天性静脉畸形骨肥大综合征等是由于先天性血管发育不全或是畸形而造成的浅静脉病变。它既可以是浅静脉代偿所致，也可以是浅静脉本身的发育不全所致。因此，两者均有表浅静脉迂
7、曲扩张的表现，但去除曲张的表浅静脉对病因无改善和纠正作用，术后前静脉曲张的复发则不可避免。手术适应症的选择不当手术适应症的选择不当 术前检查不够详尽术前检查不够详尽 解剖异常解剖异常双大隐静脉、大隐静脉分支变异、大腿段异常交通支小隐静脉病变小隐静脉病变 交通支功能不全交通支功能不全 深静脉瓣膜功能不深静脉瓣膜功能不全全 复合疾患未能被发现、或症状和物理检查已经提示，但被医生所忽略，仍采取单纯复合疾患未能被发现、或症状和物理检查已经提示，但被医生所忽略，仍采取单纯基本术式进行治疗，则产生较大复发风险基本术式进行治疗，则产生较大复发风险。1、解剖异常术前检查不够详尽术前检查不够详尽 复发性静脉曲张
8、复发性静脉曲张 115/2311 在复发的在复发的115肢中，大隐静脉主干残留肢中，大隐静脉主干残留 14/115 .双大隐静脉双大隐静脉 29/23114.981.312 1、解剖异常术前检查不够详尽术前检查不够详尽 双大隐静脉者因双大隐静脉造成的大隐静脉主干残留因双大隐静脉造成的大隐静脉主干残留36.3%21.2%20.4%79.6%78.8%66.7%1985年，年，Thromas 1992，包文，包文 1995，顾小平，顾小平 （2）大隐静脉分支变异：大隐静脉近端分支可有1-8条，较为恒定的有5条，但具体数目及汇入部位可有很大变异，术前检查 不仔细或手术中未能及时发现，遗漏的分支可造
9、成复发。（3）大腿段异常交通支：大隐静脉在大腿段与深静脉的交通支较少且并不 发达，临床中容易忽略。少数情况下，在股中、下段有1-2条粗大的交通经脉，由浅静脉汇入股浅 静脉，甚至有极特殊病例汇入股深静脉，如果不 加以处理，则会成为术后复发的隐患术前检查不够详尽术前检查不够详尽40%48%12%全部结扎者低位结扎者结扎不当者 术前检查不够详尽术前检查不够详尽 深静脉瓣膜功能不全2 2交通支功能不全3 3小隐静脉病变3 3 手术术式选择不当手术术式选择不当 大隐静脉主干大隐静脉主干的处理的处理大隐静脉根部结扎、大隐静脉根部分支结扎.01 小隐静脉曲张小隐静脉曲张的治疗问题的治疗问题小隐静脉的解剖变异
10、02 功能不全交通功能不全交通支静脉的结扎支静脉的结扎细小交通支、直接交通支03 深静脉瓣膜功深静脉瓣膜功能不全的治疗能不全的治疗存在争议04 1、大隐静脉主干的处理手术术式选择不当手术术式选择不当 若未进行高位结扎闭合股-隐静脉瓣膜，则存在从上而下的血流压力，闭合后的浅静脉很容易再次开放，形成术后复发。大隐静脉高位结扎还有以下作用：对于股浅静脉第一对瓣膜功能不全患者，可以利用此切口同时进行股静脉环缩术进行治疗；各种微创闭合股浅静脉的方式，都有在闭合的血管腔内形成血栓的可能，结扎股-隐静脉瓣膜，有防止浅静脉管腔内血栓进入深静脉的作用。25.8300102030405060主干静脉未剥脱的复发率
11、未进行高位结扎的复发率 2、小隐静脉曲张的治疗问题手术术式选择不当手术术式选择不当单纯性小隐静脉曲张十分少见，需要治疗的小隐静脉曲张只有8%，其中单纯小隐静脉曲张2%，同时并发大隐静脉功能不全6%。小隐静脉发病低的原因，可能与深静脉逆流入小隐静脉不易有关。57.3%27%9.7%20%1926年Kosink对120例小隐静脉走行进行研究发现：小隐静脉进入腘静脉者57.3%；在入腘静脉后又继续上行入股静脉者27%；直接沿腘窝上行进入大隐静脉上段者20%；在腘静脉入小腿深静脉者9.7%。3、功能不全交通支静脉的结扎手术术式选择不当手术术式选择不当（1）细小交通支（2）直接交通支：此类交通支的位置恒
12、定，是连接浅静脉深静脉的重要通路，在下至静脉曲张的发生发展过程中具有重要临床意义。交通静脉闭合不全和返流是造成静脉曲张及术后复发的重要原因，而是造成淤滞性皮炎和静脉性溃疡的最主要因素，因为交通支带来的反流给局部组织造成的高压远远超过浅静脉主干反流所造成的压力。30%59.8%50.5%49.5%40.2%术后保护不当术后保护不当01 02 03 压迫治疗压迫治疗止血预防DVT促进管腔闭合 重视术后远期保护措施重视术后远期保护措施弹力袜治疗、避免过度负重与劳累、避免频繁的寒冷刺激等重视术后早期重视术后早期DVT预防预防包括弹力袜、早期活动、肢体抬高、预防性抗凝、循环驱动等。因为一旦发生DVT，则
13、有相当一部分病例没有及时完全去除血栓的机会，那么就很可能会过渡到DVT后遗症阶段，引起包括静脉曲张复发在内的一系列症状05 复发性静脉曲张的处理办法复发性静脉曲张的处理办法 处理原则与流程处理原则与流程 首先根据曲张静脉发生的部位、程度寻找造成局部静脉高压存在的使动因素。01 为明确深静脉瓣膜功能，可进行静脉造影。02压迫治疗压迫治疗适应症治疗原则 03手术治疗手术治疗交通支静脉返流所致复发深静脉瓣膜功能不全所致复发04原发病治疗原发病治疗深静脉血栓形成、腔静脉阻塞、先天性静脉瓣膜畸形、肿瘤压迫、恶病质合并大量腹水等疾病造成的复发05 药物治疗、弹力袜治疗、循环驱动治疗等.06 复发性静脉曲张
14、的手术治疗原则复发性静脉曲张的手术治疗原则复发性静脉曲张手术的适应症与禁忌症与初次手术相同。01030204 去除（或闭合）去除（或闭合）曲张的浅静脉曲张的浅静脉结扎大隐静脉根部、结扎遗漏的分支静脉、尽可能全部结扎能够找到的交通支静脉、修补或重建功能不全的深静脉瓣膜等 积极处理原发积极处理原发病变病变对小腿色素沉着、淤滞性皮炎和静脉性溃疡的病人要给予相应的治疗；对手术造成的并发症要及时处理 积极治疗并发症积极治疗并发症 术后压力治疗术后压力治疗 复发性静脉曲张的手术治疗原则复发性静脉曲张的手术治疗原则 明确静脉曲张明确静脉曲张复发的原因复发的原因掌握前次手术方法，复发的时间、部位、程度，各种检查结果等 01 必要的检查必要的检查静脉造影为金标准02 制定切实有效制定切实有效的手术方案和的手术方案和治疗方法治疗方法.03 选择有经验的选择有经验的医生进行手术医生进行手术 04 Thank you
