1、精品课件胆胆 道道 疾疾 病病医 学 院 附 属 第 一 医 院医 学 院 附 属 第 一 医 院第一节第一节 解剖生理概要解剖生理概要第二节第二节 特殊检查特殊检查第三节第三节 胆石病胆石病第四节第四节 胆道感染胆道感染第五节第五节 胆道畸形胆道畸形第六节第六节 胆道肿瘤胆道肿瘤肝内胆管肝内胆管（intrahepatic ductsintrahepatic ducts）一级支：肝内部分的左、右肝管一级支：肝内部分的左、右肝管二级支：右前支、右后支；左外叶支、左内叶支二级支：右前支、右后支；左外叶支、左内叶支三级支：各肝段支三级支：各肝段支 第一节第一节 解剖生理概要解剖生理概要IIIIII肝
2、外胆道的正常解剖肝外胆道的正常解剖 （extrahepatic biliary extrahepatic biliary tract tract）1.左、右肝管：左左、右肝管：左 水平、水平、90度、度、2cm 右右 粗短、粗短、150度度2.肝总管：肝总管：=0.40.6cm、L=24cm3.胆总管胆总管:=0.60.8cm、L=79cm、分四段分四段4.胆囊：分底、体、颈部胆囊：分底、体、颈部 （囊性扩大（囊性扩大-Hartmann袋）袋）5.胆囊管：胆囊管：=0.3cm、L=23cm、Heister瓣、锐角汇入瓣、锐角汇入胆总管的分段胆总管的分段1.1.十二指肠上段十二指肠上段2.2.十
3、二指肠后段十二指肠后段3.3.胰腺段胰腺段4.4.十二指肠壁内段十二指肠壁内段 85%-85%-共同通道（共同通道（VaterVater壶腹、壶腹、oddi oddi 括约肌包绕、开口于乳头）括约肌包绕、开口于乳头）1515 20%-20%-分别开口分别开口 返回解剖异常或变异解剖异常或变异肝管的变异：肝管的变异：右肝管的前支或后支汇入左肝管、肝总管或胆右肝管的前支或后支汇入左肝管、肝总管或胆囊管。囊管。胆囊管的变异：平行于胆总管汇入右侧胆囊管的变异：平行于胆总管汇入右侧 ，跨过肝总管的前或后方汇入左侧跨过肝总管的前或后方汇入左侧胆囊的变异：少见。胆囊的变异：少见。血管的解剖血管的解剖胆囊动脉
4、：胆囊动脉：正常正常 右肝右肝A的分支、平行于胆的分支、平行于胆 囊管（内侧）、浅支和深支囊管（内侧）、浅支和深支 异常异常 左肝左肝A、肝总肝总A、胃十二指胃十二指 肠肠A、肠系膜肠系膜上上A等等肝外胆管的血液供应：肝外胆管的血液供应：左肝左肝A、右肝右肝A、肝总肝总A、胃十二指肠胃十二指肠A、胰胰 十二指肠上十二指肠上A胆囊三角（胆囊三角（Calot三角）：三角）：1.构成构成-肝下缘、肝总管、胆囊管肝下缘、肝总管、胆囊管 2.内容物内容物-胆囊胆囊A、右肝右肝A、副肝管副肝管 3.辩认标记辩认标记-胆囊淋巴结胆囊淋巴结神经支配：迷走神经和交感神经；胆心反射神经支配：迷走神经和交感神经；胆
5、心反射 胆汁的生成、分泌和代谢胆汁的生成、分泌和代谢v分泌的量与成分：分泌的量与成分：8001200ml/日日 胆汁酸与胆盐、胆固醇、卵磷脂、胆汁酸与胆盐、胆固醇、卵磷脂、胆色素及其他。胆色素及其他。v调节：神经内分泌因素调节：神经内分泌因素v代谢：胆固醇的存在形式微胶粒、球泡；代谢：胆固醇的存在形式微胶粒、球泡；胆盐、胆固醇、卵磷脂相互依存胆盐、胆固醇、卵磷脂相互依存 呈呈Admirand三角关系。三角关系。胆固醇在胆汁中呈胆固醇在胆汁中呈过饱和，析出结晶过饱和，析出结晶微胶粒溶液区微胶粒溶液区1.Maki1.Maki学说学说胆道感染与胆管结石的关系：胆道感染与胆管结石的关系：结合型（胆红素
6、）结合型（胆红素）-葡萄糖醛酸酶葡萄糖醛酸酶 胆色素代谢障碍胆色素代谢障碍 非结合型（非结合型（UCB）Ca2+结石形成结石形成(胆色素胆色素)（胆道感染）（胆道感染）2.2.胆红素钙沉淀胆红素钙沉淀-溶解平行学说溶解平行学说 Ca2+UCBCa.UCB3.3.胆道流体学说胆道流体学说4 4损伤致动脉供血障碍？损伤致动脉供血障碍？胆囊、胆管的生理功能胆囊、胆管的生理功能肝胆汁的分泌：肝胆汁的分泌：Pressure(max)39cmH2O 20cmH2O有胆血反流有胆血反流胆囊的充盈：胆囊的充盈：oddi括约肌造成的高压区决定。括约肌造成的高压区决定。总胆管内压为总胆管内压为12cmH2O，胆囊
7、内压为，胆囊内压为10CmH2O，Oddi括约肌收缩时为括约肌收缩时为1215cmH2O。胆囊的浓缩、排出、分泌功能。胆囊的浓缩、排出、分泌功能。第二节第二节 特殊检查特殊检查B超：超：由于具有简便、无创、可重复、价廉等特点，由于具有简便、无创、可重复、价廉等特点，是目前胆道疾病首选的影像学检查方法。是目前胆道疾病首选的影像学检查方法。诊断胆道结石的准确率达诊断胆道结石的准确率达95%以上，鉴别黄以上，鉴别黄疸的原因准确率达疸的原因准确率达93%-96%，还可诊断胆，还可诊断胆道肿瘤、蛔虫、畸形等其他疾病。道肿瘤、蛔虫、畸形等其他疾病。明显的不足之处是诊断率依赖于检查者的经明显的不足之处是诊断
8、率依赖于检查者的经验。验。CT与与MRI可清楚显示肝内外胆管扩张的程度、范围，可清楚显示肝内外胆管扩张的程度、范围，结石的分布，肿瘤的部位、大小，胆管梗阻结石的分布，肿瘤的部位、大小，胆管梗阻的水平以及胆囊病变等。的水平以及胆囊病变等。MRCP又可显示肝内外胆道情况，在临床上又可显示肝内外胆道情况，在临床上均应用较广泛。均应用较广泛。PTC 可清楚显示胆道系统的形态，梗阻情况，病可清楚显示胆道系统的形态，梗阻情况，病变部位，病变范围、性质等。不足之处在于有创变部位，病变范围、性质等。不足之处在于有创检查，可能有出血、胆漏等并发症的发生。检查，可能有出血、胆漏等并发症的发生。ERCP可在直视下或
9、通过造可在直视下或通过造影显示十二指肠乳头、影显示十二指肠乳头、胰导管和胆道系统的胰导管和胆道系统的病变情况。病变情况。也可用于也可用于ENBD和和EST 等治疗。等治疗。其他检查其他检查口服法胆囊造影，有助于了解胆囊的功能，已口服法胆囊造影，有助于了解胆囊的功能，已逐渐为逐渐为B超所替代。超所替代。静脉法胆道造影已废弃不用。静脉法胆道造影已废弃不用。术中、术后胆管造影，术中、术后胆道镜检查术中、术后胆管造影，术中、术后胆道镜检查均为了了解胆道系统内有无结石残留、狭窄等均为了了解胆道系统内有无结石残留、狭窄等病变以及进一步的处理。病变以及进一步的处理。核素扫描核素扫描检查显示正常的检查显示正常
10、的肝、胆管、胆囊肝、胆管、胆囊和小肠。和小肠。一例急性一例急性胆囊炎伴胆结胆囊炎伴胆结石病人核素扫石病人核素扫描示胆囊不显描示胆囊不显影。影。第三节第三节 胆石病（胆石病（cholelithiasischolelithiasis）概述概述胆囊结石胆囊结石胆管结石胆管结石肝外胆管结石肝外胆管结石肝内胆管结石肝内胆管结石概 述流行病学资料流行病学资料l1981年以前，胆管结石发病率高，胆色素结石多。年以前，胆管结石发病率高，胆色素结石多。l1983-1985年调查显示，胆囊结石高于胆管结石，年调查显示，胆囊结石高于胆管结石，胆固醇结石多。胆固醇结石多。胆石分类胆石分类l胆固醇结石胆固醇结石l胆色素
11、结石胆色素结石l混和性结石混和性结石按组成、颜色、按组成、颜色、形状大小、质地、形状大小、质地、剖面、发生部位、剖面、发生部位、X线显影否分类。线显影否分类。胆囊结石（胆囊结石（cholecystolithiasischolecystolithiasis）一、概一、概 述述胆固醇结石或混和性结石为主胆固醇结石或混和性结石为主女性常见，男女之比为女性常见，男女之比为1:3二、病因（二、病因（causescauses）胆汁的成分和理化性质改变胆汁的成分和理化性质改变胆固醇过饱和状态胆固醇过饱和状态成核因子成核因子黏液糖蛋白黏液糖蛋白 网络作用网络作用胆汁流体力学改变胆汁流体力学改变胆汁淤滞胆汁淤滞
12、 沉淀下来沉淀下来三、临床表现三、临床表现(clinical presentation)(clinical presentation)静止性胆囊结石静止性胆囊结石(asymptomatic)(asymptomatic)：占占20-40%,20-40%,终生无症状。终生无症状。症状性胆囊结石（症状性胆囊结石（symptomaticsymptomatic）症状出现与否和下列因素有关：症状出现与否和下列因素有关：结石大小、部位结石大小、部位合并感染、梗阻合并感染、梗阻胆囊有无功能胆囊有无功能 主要症状（主要症状（symptomssymptoms）消化不良消化不良胆绞痛胆绞痛MirizziMirizz
13、i综合症综合症胆囊积液胆囊积液消化不良消化不良进油腻食物后出现进油腻食物后出现 右上腹饱胀不适等右上腹饱胀不适等易误诊为胃病易误诊为胃病胆绞痛（胆绞痛（biliary colicbiliary colic）典型表现典型表现进油腻食物、饱餐或体位改变后诱发进油腻食物、饱餐或体位改变后诱发结石移位嵌顿胆囊管所致结石移位嵌顿胆囊管所致右上腹阵发性绞痛，右肩背部放射，伴恶心呕吐右上腹阵发性绞痛，右肩背部放射，伴恶心呕吐 MirizziMirizzi综合症综合症胆囊壶腹部或颈部较大结石压迫或嵌顿引起胆囊壶腹部或颈部较大结石压迫或嵌顿引起造成肝总管狭窄或胆囊胆管瘘造成肝总管狭窄或胆囊胆管瘘临床上出现临床上
14、出现反复发作的胆囊炎、胆管炎或波动性黄疸反复发作的胆囊炎、胆管炎或波动性黄疸 胆囊积液胆囊积液长期嵌顿未合并感染长期嵌顿未合并感染胆色素被吸收，分泌黏液性物质胆色素被吸收，分泌黏液性物质胆汁呈透明无色（白胆汁）胆汁呈透明无色（白胆汁）返回并发症并发症（gallstone-related complicationsgallstone-related complications）继发性胆总管结石继发性胆总管结石（choledocholithiasis）胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎(gallstone pancreatitis)胆石性肠梗阻胆石性肠梗阻(gallstone ileus)胆囊癌变胆囊癌变(
15、gallbladder carcinoma)病史和体检病史和体检 影像学检查影像学检查 B B超超(首选首选)口服胆囊造影口服胆囊造影 CTCT和和MRIMRI四、诊断强回声光团强回声光团声影声影返回胆囊泥沙样结石胆囊泥沙样结石胆囊结石胆囊结石胆囊结石胆囊结石胆囊结石胆囊结石胆囊结石胆囊结石五、治疗五、治疗手术治疗为主手术治疗为主-胆囊切除是首选方法胆囊切除是首选方法开腹胆囊切除术开腹胆囊切除术（open cholecystectomy,OC）腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)小切口胆囊切除术小切口胆囊切除术(open minic
16、holecystectomy,MC)非手术治疗非手术治疗 碎石碎石-基本废弃不用基本废弃不用 溶石溶石-CDCA和和UDCA，临床上较少使用，临床上较少使用OCOC的手术适应症（的手术适应症（indicationindication）有症状或并发症的胆囊结石有症状或并发症的胆囊结石有下列情况的静止性胆囊结石有下列情况的静止性胆囊结石1 1胆囊不显影胆囊不显影;2;2胆囊钙化或瓷化胆囊；胆囊钙化或瓷化胆囊；3 3胆囊壁增厚胆囊壁增厚4 4结石直径结石直径3cm;53cm;5时间时间1010年；年；6 6伴息肉伴息肉1cm1cm7 7合并糖尿病者在糖尿病已控制合并糖尿病者在糖尿病已控制;8;8儿童
17、胆囊结石儿童胆囊结石9 9老年人或有心肺功能障碍者；老年人或有心肺功能障碍者；1010合并需要开腹手术合并需要开腹手术胆囊切除时胆总管探查术的指征胆囊切除时胆总管探查术的指征术前证实或怀疑有胆总管结石术前证实或怀疑有胆总管结石l有梗阻性黄疸的临床表现或病史有梗阻性黄疸的临床表现或病史l反复发作的胆绞痛、胆管炎反复发作的胆绞痛、胆管炎l有胰腺炎病史有胰腺炎病史lB B超或胆道造影等发现胆总管结石、梗阻或扩张超或胆道造影等发现胆总管结石、梗阻或扩张术中证实或怀疑有胆总管病变术中证实或怀疑有胆总管病变术中扪及胆总管内有结石、蛔虫或肿块术中扪及胆总管内有结石、蛔虫或肿块发现胆总管扩张，直径发现胆总管扩
18、张，直径1cm1cm以上，管壁明显增厚以上，管壁明显增厚结石小可通过胆囊管进入胆总管结石小可通过胆囊管进入胆总管发现有胰腺炎发现有胰腺炎胆总管穿刺出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒胆总管穿刺出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒LCLC的优点和局限性的优点和局限性优点优点创伤小、痛苦轻、对腹腔内脏干扰少创伤小、痛苦轻、对腹腔内脏干扰少术后恢复快、住院时间短术后恢复快、住院时间短遗留疤痕少遗留疤痕少局限性局限性术后并发症率（出血、胆漏和胆管损伤）较高，不能完全替代术后并发症率（出血、胆漏和胆管损伤）较高，不能完全替代OCOC。LCLC的适应症和禁忌症的适应症和禁忌症适应症适应症-同同OCOC禁忌症禁
19、忌症疑有胆囊癌变者疑有胆囊癌变者合并有原发性胆管结石或狭窄合并有原发性胆管结石或狭窄腹腔内严重感染和腹膜炎腹腔内严重感染和腹膜炎疑有腹腔广泛粘连疑有腹腔广泛粘连合并妊娠合并妊娠有出血倾向或凝血功能鄣碍有出血倾向或凝血功能鄣碍严重心肺功能鄣碍不能耐受麻醉和手术严重心肺功能鄣碍不能耐受麻醉和手术胆管结石（胆管结石（bile duct stonesbile duct stones）原发性胆管结石原发性胆管结石胆管内形成，主要为胆色素结石或混和性结石胆管内形成，主要为胆色素结石或混和性结石继发性胆管结石继发性胆管结石胆囊内结石排人胆总管者，主要为胆固醇结石胆囊内结石排人胆总管者，主要为胆固醇结石肝外胆
20、管结石肝外胆管结石主要位于胆总管下端主要位于胆总管下端肝内胆管结石肝内胆管结石广泛分布于二叶或局限于某叶（左外或右后叶）广泛分布于二叶或局限于某叶（左外或右后叶）肝外胆管结石肝外胆管结石(extrahepatic duct stones)(extrahepatic duct stones)病理病理临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗病理病理(pathology)(pathology)胆管梗阻胆管梗阻梗阻近侧胆管不同程度扩张和增厚，胆汁淤滞梗阻近侧胆管不同程度扩张和增厚，胆汁淤滞继发感染继发感染管壁充血、水肿，加重梗阻管壁充血、水肿，加重梗阻胆管内压力进一步增高，脓性胆汁返流入血，产生脓毒症胆管内压
21、力进一步增高，脓性胆汁返流入血，产生脓毒症胆管糜烂、溃破，发生胆管、肝动脉或门静脉瘘，导致胆道大出血胆管糜烂、溃破，发生胆管、肝动脉或门静脉瘘，导致胆道大出血肝细胞损害肝细胞损害胆源性肝脓肿（肝细胞坏死）胆源性肝脓肿（肝细胞坏死）胆汁性肝硬化（胆管炎的反复发作）胆汁性肝硬化（胆管炎的反复发作）胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎临床表现临床表现-I-I平时可无症状平时可无症状继发感染及合并梗阻时，出现继发感染及合并梗阻时，出现CharcotCharcot三联症三联症l腹痛腹痛l结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部引起结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部引起l右上腹阵发性绞痛，向右肩背放射，伴恶心呕吐右上腹阵发性绞痛，向右
22、肩背放射，伴恶心呕吐l畏寒、发热畏寒、发热l 脓性胆汁返流入血，产生脓毒症脓性胆汁返流入血，产生脓毒症l黄疸黄疸l波动性和间歇性波动性和间歇性l常有尿色变深，粪色变浅，有时可出现瘙痒常有尿色变深，粪色变浅，有时可出现瘙痒l轻重程度、出现时间与梗阻程度、有无合并感染、有无胆囊有关轻重程度、出现时间与梗阻程度、有无合并感染、有无胆囊有关体检体检右上腹或剑突下深压痛右上腹或剑突下深压痛胆管炎伴胆汁外渗或胆管壁穿孔时，有不同程度的胆管炎伴胆汁外渗或胆管壁穿孔时，有不同程度的腹膜刺激征腹膜刺激征实验室检查实验室检查白细胞计数及中性粒细胞白细胞计数及中性粒细胞TB,SB;Akp,GptTB,SB;Akp,
23、Gpt尿中胆红素尿中胆红素 ，尿中、粪中尿胆元均，尿中、粪中尿胆元均影像学检查影像学检查B B超（超（首选首选）、）、CTCT、ERCPERCP或或PTCPTC临床表现临床表现-2-2总胆管结石总胆管结石8 8肝内胆管扩张肝内胆管扩张总胆管下端结石总胆管下端结石9 9结石呈极低的信号结石呈极低的信号-充缺影充缺影胆总管胰管汇合部结石胆总管胰管汇合部结石肝总管结石肝总管结石诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断诊断CharcotCharcot三联症或其中三联症或其中1212项表现项表现实验室和影像学检查实验室和影像学检查鉴别诊断鉴别诊断肾绞痛肾绞痛肠绞痛肠绞痛壶腹癌和胰头癌壶腹癌和胰头癌治治 疗疗手术
24、治疗原则手术治疗原则 取尽结石，祛除病灶，解除梗阻，通畅引流取尽结石，祛除病灶，解除梗阻，通畅引流常用手术方法常用手术方法胆总管切开取石加胆总管切开取石加T T管引流管引流胆肠内引流术胆肠内引流术OddiOddi括约肌成形术括约肌成形术内镜下内镜下OddiOddi括约肌切开取石术（括约肌切开取石术（ESTEST）胆总管切开取石加胆总管切开取石加T T管引流管引流适应症：适应症：l单纯胆总管结石单纯胆总管结石l上下端均通畅，无狭窄或其他病变者上下端均通畅，无狭窄或其他病变者引流量、放置时间引流量、放置时间l 200-400ml200-400ml或稍多，太多或太少须注意或稍多，太多或太少须注意l
25、放置放置2 2周或更长周或更长注意事项注意事项l拔除拔除T T管前，常规管前，常规T T管造影管造影l造影后开放造影后开放T T管引流管引流2424小时以上小时以上l宜用胶质宜用胶质T T管管l对长期使用激素、低蛋白血症、营养不良应推迟拔管时间对长期使用激素、低蛋白血症、营养不良应推迟拔管时间l如结石残留，如结石残留，6 6周以上经窦道纤维胆道镜取石周以上经窦道纤维胆道镜取石 返回拔除拔除T T管指征：管指征：l症状和体征消失症状和体征消失l胆汁颜色和性质正常胆汁颜色和性质正常l实验室检查正常实验室检查正常lT T管留置时间超过管留置时间超过2 2周周l夹管超过夹管超过2424小时小时lB B
26、超或超或T T管造影正常管造影正常l造影后开放造影后开放T T管引流管引流2424小时以小时以上上返回胆肠内引流适应症胆肠内引流适应症胆总管扩张大于或等于胆总管扩张大于或等于2.5cm2.5cm，下端有炎性狭窄等，下端有炎性狭窄等梗阻性病变，且难以用手术方法解除，但上端胆管梗阻性病变，且难以用手术方法解除，但上端胆管必须通畅无狭窄必须通畅无狭窄结石呈泥沙样不易取尽，有结石残留或复发者结石呈泥沙样不易取尽，有结石残留或复发者手术方式手术方式胆管空肠胆管空肠Roux-en-YRoux-en-Y吻合术吻合术胆总管十二指肠吻合术胆总管十二指肠吻合术OddiOddi括约肌成形术括约肌成形术适应症适应症同
27、胆肠吻合术，适宜于胆总管扩张程度同胆肠吻合术，适宜于胆总管扩张程度较轻者较轻者ESTEST:内镜下十二指肠乳头括约肌切开术内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（endoscopic sphinecterotomy)EST的适应证的适应证胆总管结石、下段良性狭窄胆总管结石、下段良性狭窄AOSC、胆源性胰腺炎、胆源性胰腺炎壶腹部肿瘤壶腹部肿瘤Oddi括约肌功能障碍括约肌功能障碍胆囊结石合并下列情况先行胆囊结石合并下列情况先行EST：1）胆）胆总管结石，总管结石，2）胆总管扩张，）胆总管扩张，3）反复发作胰腺炎）反复发作胰腺炎ESTEST的的禁忌症禁忌症出血倾向出血倾向心、肺功能障碍心、肺功能障碍十二指肠
28、狭窄、梗阻十二指肠狭窄、梗阻胆道解剖重建胆道解剖重建ESTEST的禁忌证的禁忌证年龄问题年龄问题憩室问题憩室问题巨大结石问题巨大结石问题肝内胆管结石并存的处理肝内胆管结石并存的处理正常乳头肝内胆管结石（肝内胆管结石（intrahepatic stonesintrahepatic stones）病因及病理改变病因及病理改变临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗病因及病理改变病因及病理改变病因病因l肝内感染（肝内感染（MakiMaki学说）学说）l胆道寄生虫病（蛔虫、中华支睾吸虫）胆道寄生虫病（蛔虫、中华支睾吸虫）l胆汁淤滞（胆管狭窄或梗阻）胆汁淤滞（胆管狭窄或梗阻）病理改变病理改变l具有肝外胆管结石的
29、基本病理改变具有肝外胆管结石的基本病理改变l肝内胆管狭窄肝内胆管狭窄l肝总管或肝总管或1212级胆管狭窄，狭窄近端胆管扩张级胆管狭窄，狭窄近端胆管扩张l胆管炎胆管炎l慢性增生性胆管炎和慢性肉芽肿性胆管炎，易继发急性感染慢性增生性胆管炎和慢性肉芽肿性胆管炎，易继发急性感染l肝胆管癌肝胆管癌临床表现临床表现可多年无症状可多年无症状合并梗阻和继发感染则出现寒战、高热合并梗阻和继发感染则出现寒战、高热双侧胆管梗阻或胆汁性肝硬化晚期，可有黄疸双侧胆管梗阻或胆汁性肝硬化晚期，可有黄疸相关并发症相关并发症胆源性肝脓肿胆源性肝脓肿胆管支气管瘘胆管支气管瘘胆汁性肝硬化、门脉高压症胆汁性肝硬化、门脉高压症肝胆管癌
30、肝胆管癌诊诊 断断B超CTPTCMRCP治疗（治疗（therapytherapy）手术治疗为主手术治疗为主中西医结合治疗中西医结合治疗有一定作用有一定作用碎石溶石碎石溶石 基本废弃不用基本废弃不用手术治疗原则：手术治疗原则：十六字方针十六字方针常用手术方法：常用手术方法：高位胆管切开取石高位胆管切开取石纵形切开肝胆管，显露纵形切开肝胆管，显露1212级肝管，矫正狭窄，取出结石级肝管，矫正狭窄，取出结石胆肠内引流（肝胆管空肠胆肠内引流（肝胆管空肠Roux-en-YRoux-en-Y吻合术）吻合术）必须摒弃企图通过肝外胆肠吻合，以解除狭窄以上肝内胆必须摒弃企图通过肝外胆肠吻合，以解除狭窄以上肝内胆
31、管胆汁引流的错误做法管胆汁引流的错误做法去除肝内感染病灶去除肝内感染病灶肝叶切除术（左外叶和右后叶）肝叶切除术（左外叶和右后叶）残石的处理残石的处理IIIIII胆管残余结石的处理胆管残余结石的处理胆道镜检查或取石：胆道镜检查或取石：适应症适应症时间时间方法方法并发症并发症肝外胆管正常粘膜图像肝外胆管正常粘膜图像肝外胆管正常粘膜图像肝外胆管正常粘膜图像肝内胆管正常粘膜图像胆总管结石胆总管结石肝内胆管结石肝内胆管结石第四节第四节 胆道感染胆道感染急性胆囊炎急性胆囊炎急性结石性胆囊炎（急性结石性胆囊炎（95%95%）急性非结石性胆囊炎（急性非结石性胆囊炎（5%5%）慢性胆囊炎慢性胆囊炎急性梗阻性化脓
32、性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎 急性结石性胆囊炎急性结石性胆囊炎 （acute calculous cholecystitisacute calculous cholecystitis）病因病因病理病理临床表现临床表现诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断治疗治疗病因胆囊管梗阻胆囊管梗阻结石阻塞或嵌顿胆囊管或颈部结石阻塞或嵌顿胆囊管或颈部结石直接损伤黏膜结石直接损伤黏膜高浓度的胆汁酸盐损伤黏膜高浓度的胆汁酸盐损伤黏膜继发细菌感染继发细菌感染逆行或血循环或淋巴途径感染逆行或血循环或淋巴途径感染胆汁或胆囊壁细菌培养阳性率胆汁或胆囊壁细菌培养阳性率5070%5070%致病菌主要为致病菌主要为G G-杆菌杆菌病
33、理急性单纯性胆囊炎急性单纯性胆囊炎急性化脓性胆囊炎急性化脓性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎 转归：转归：l炎症吸收好转炎症吸收好转l反复发作，呈慢性胆囊炎改变，甚至萎缩反复发作，呈慢性胆囊炎改变，甚至萎缩l胆囊坏疽穿孔，导致胆汁性腹膜炎或胆囊周围脓肿胆囊坏疽穿孔，导致胆汁性腹膜炎或胆囊周围脓肿l引起急性胆管炎和胰腺炎引起急性胆管炎和胰腺炎l穿破十二指肠形成胆囊十二指肠内瘘穿破十二指肠形成胆囊十二指肠内瘘临床表现-I症状症状l女性病人多见，男女之比为女性病人多见，男女之比为3:13:1l右上腹痛，类似胆绞痛，但持续时间长右上腹痛，类似胆绞痛，但持续时间长l发热发热l轻度黄疸（轻度黄疸（4
34、mg/dl2WBc2万万/ul/ul、可见中毒颗粒；、可见中毒颗粒；PtlPtl下降可达下降可达1-21-2万万/ul;PT/ul;PT延长，延长，肝功能受损。肝功能受损。l可有水电酸碱平衡紊乱、肾功能损害、低氧血症等。可有水电酸碱平衡紊乱、肾功能损害、低氧血症等。影像学检查影像学检查lB B超，超，CTCT诊诊 断断结合结合ReynoldsReynolds五联症表现、实验室检查、影像五联症表现、实验室检查、影像学检查可作出诊断。学检查可作出诊断。不具备五联症者，当体温持续在不具备五联症者，当体温持续在39390 0C C以上，脉以上，脉搏搏120120次次/分，白细胞分，白细胞22万万/ul
35、/ul，血小板降低时，血小板降低时，应考虑应考虑AOSCAOSC。治疗治疗治疗原则治疗原则 紧急手术，解除梗阻，减压引流。紧急手术，解除梗阻，减压引流。非手术治疗非手术治疗l抗生素治疗，要求联合、足量、有效、广谱。抗生素治疗，要求联合、足量、有效、广谱。l纠正水电紊乱纠正水电紊乱l补充有效循环血量，使用激素，必要时使用血管活性药物。补充有效循环血量，使用激素，必要时使用血管活性药物。l脏器功能支持，对症治疗。脏器功能支持，对症治疗。l边抗休克边手术治疗，绝不能因为休克而延误手术时机。边抗休克边手术治疗，绝不能因为休克而延误手术时机。手术治疗手术治疗l目的是抢救病人生命，手术力求简单。目的是抢救
36、病人生命，手术力求简单。l通常采用胆总管切开减压，通常采用胆总管切开减压，T T管引流。管引流。l要注意肝内胆管梗阻及肝脓肿的处理。要注意肝内胆管梗阻及肝脓肿的处理。非手术方法置管减压引流非手术方法置管减压引流l常用方法有常用方法有ENBDENBD和和PTCDPTCD，无效则及时手术。，无效则及时手术。第五节第五节 胆道先天性畸形胆道先天性畸形先天性胆道闭锁：先天性胆道闭锁：先天性胆总管囊肿：先天性胆总管囊肿：80%在儿童期发病；在儿童期发病；男：女男：女=1：3-4；癌变率；癌变率10%；50%合并合并胆石。胆石。先天性胆总管囊肿先天性胆总管囊肿病因病因先天性胰胆管合流异常先天性胰胆管合流异
37、常先天性胆道发育不良先天性胆道发育不良遗传因素遗传因素先天性胆总管囊肿先天性胆总管囊肿病理分型病理分型型：囊性扩张型：囊性扩张型：憩室样扩张型：憩室样扩张型：胆总管开口部囊性脱垂型：胆总管开口部囊性脱垂型：肝内外胆管扩张型：肝内外胆管扩张型：肝内胆管扩张（型：肝内胆管扩张（Caroli病）病）临床表现临床表现：腹痛、腹部肿块、黄疸腹痛、腹部肿块、黄疸诊断诊断：三联征：三联征+B超、超、CT、MRCP、ERCP治疗治疗：尽早手术；完全切除囊肿：尽早手术；完全切除囊肿+胆肠内胆肠内引流术引流术先天性胆总管囊肿先天性胆总管囊肿先天性胆总管囊肿先天性胆总管囊肿先天性胆总管囊肿先天性胆总管囊肿胆总管囊状
38、扩张胆总管囊状扩张 I型：示胆总管全程明显增粗呈梭形，胆囊管型：示胆总管全程明显增粗呈梭形，胆囊管开口于右侧壁。肝内胆管正常，无扩张。开口于右侧壁。肝内胆管正常，无扩张。胆总管囊状扩张胆总管囊状扩张 型型：示胆总管及左：示胆总管及左右肝管梭形增粗，左右肝管梭形增粗，左肝内胆管也局限性柱肝内胆管也局限性柱状增粗。右肝管正常。状增粗。右肝管正常。胆总管囊状扩张胆总管囊状扩张 多发肝内胆管囊肿多发肝内胆管囊肿(V(V型型)：肝内胆管囊状扩张，：肝内胆管囊状扩张，状如棉花团，囊肿与正常胆管交界显示不良。状如棉花团，囊肿与正常胆管交界显示不良。胆总管囊肿胆总管囊肿胆总管囊肿胆总管囊肿胆总管囊肿胆总管囊肿
39、胆总管扩张而肝内胆管及胆总管扩张而肝内胆管及胆总管下端无扩张胆总管下端无扩张第九节第九节 胆道肿瘤胆道肿瘤胆囊息肉样病变胆囊息肉样病变胆囊癌胆囊癌胆管癌胆管癌胆囊息肉样病变胆囊息肉样病变polypoid lesions of gallbladderpolypoid lesions of gallbladder概念概念 又称胆囊隆起性病变，是向胆囊内突出的局限又称胆囊隆起性病变，是向胆囊内突出的局限性隆起性病变的总称。性隆起性病变的总称。分类分类 肿瘤性肿瘤性PLG:PLG:包括腺瘤和腺癌等。包括腺瘤和腺癌等。非肿瘤性非肿瘤性PLG:PLG:炎性息肉和胆固醇息肉等炎性息肉和胆固醇息肉等诊诊 断断
40、临床表现无特殊性，很难与胆囊结石、临床表现无特殊性，很难与胆囊结石、胆囊炎区分。胆囊炎区分。影像学检查影像学检查B B超、超、CTCT可诊断，但很难确诊可诊断，但很难确诊病变是肿瘤性抑非肿瘤性，良性抑恶性。病变是肿瘤性抑非肿瘤性，良性抑恶性。诊治参考诊治参考息肉大小及增长快慢：息肉大小及增长快慢：直径直径1cm1cm或短期内增大迅速者或短期内增大迅速者恶性可能性大。恶性可能性大。数目：数目：多发者常为胆固醇息肉等非肿瘤性息肉样病变，多发者常为胆固醇息肉等非肿瘤性息肉样病变，腺瘤或腺癌多为单发。腺瘤或腺癌多为单发。形状形状：乳头状、蒂细长者多为良性，不规则、基底宽、：乳头状、蒂细长者多为良性，不
41、规则、基底宽、局部囊壁增厚者应考虑恶性。局部囊壁增厚者应考虑恶性。部位：部位：位于胆囊体部又疑为恶性，易浸润肝，应采取位于胆囊体部又疑为恶性，易浸润肝，应采取积极的治疗。积极的治疗。症状：症状：有症状者考虑手术治疗有症状者考虑手术治疗外科治疗指征外科治疗指征对息肉样病变对息肉样病变1cm1cm，特别是单发、宽蒂者。，特别是单发、宽蒂者。短期内增大迅速者。短期内增大迅速者。年龄超过年龄超过5050岁者。岁者。伴有胆囊结石或有明显临床症状者。伴有胆囊结石或有明显临床症状者。影像学检查怀疑为恶变或恶性病变者。影像学检查怀疑为恶变或恶性病变者。胆囊癌胆囊癌(Gallbladder carcer)(Ga
42、llbladder carcer)发病率发病率(incidence)(incidence)l具有高侵袭性的恶性疾病，在老年人的发病率高，高具有高侵袭性的恶性疾病，在老年人的发病率高，高峰年龄为峰年龄为60-7060-70岁（占岁（占75%75%）。）。l女性病人约女性病人约2 2倍于男性（倍于男性（1.98:11.98:1），与胆囊结石女性多），与胆囊结石女性多见有关。见有关。l部分病人在胆囊切除术中发现，占胆囊切除术病人的部分病人在胆囊切除术中发现，占胆囊切除术病人的0.54%-1.77%0.54%-1.77%。病因病因(etiology)(etiology)l胆囊结石：胆囊结石：70%-9
43、8%70%-98%的胆囊癌中合并有胆囊结石。的胆囊癌中合并有胆囊结石。l胆囊腺瘤：胆囊腺瘤：6%-36%6%-36%癌变。癌变。l胆囊腺肌样增生，瓷化胆囊（胆囊腺肌样增生，瓷化胆囊（porcelain gallbladderporcelain gallbladder）病理病理(pathology)(pathology)80%80%是腺癌，其他有未分化癌、鳞癌、腺鳞癌是腺癌，其他有未分化癌、鳞癌、腺鳞癌等。等。多途径转移，以淋巴转移多见。多途径转移，以淋巴转移多见。淋巴转移：首先转移至胆囊管附近和胆总管淋巴转移：首先转移至胆囊管附近和胆总管周围淋巴结，再向下转移至胰上、胰头后、周围淋巴结，再向下
44、转移至胰上、胰头后、肠系膜上动脉和腹主动脉周围淋巴结。肝门肠系膜上动脉和腹主动脉周围淋巴结。肝门淋巴结转移少见。淋巴结转移少见。肝转移：主要靠直接侵犯和淋巴转移。肝转移：主要靠直接侵犯和淋巴转移。I I期期:黏膜内原位癌黏膜内原位癌IIII期期:侵犯黏膜和肌层侵犯黏膜和肌层IIIIII期期:侵犯胆囊壁全层侵犯胆囊壁全层IVIV期期:侵犯胆囊壁全层并周围淋巴结转移侵犯胆囊壁全层并周围淋巴结转移V V期期:肝转移或其他脏器转移肝转移或其他脏器转移分期（分期（stagingstaging）-Nevin-Nevin分期分期临床表现临床表现(clinical presentation)(clinical
45、 presentation)临床分期临床分期l缺乏特异的症状缺乏特异的症状,主要症状是右上腹痛主要症状是右上腹痛,但与但与常见的胆囊结石、胆囊炎的症状类似。临床常见的胆囊结石、胆囊炎的症状类似。临床上可分为非浸润期、早期浸润期和晚期浸润上可分为非浸润期、早期浸润期和晚期浸润期。期。实验室检查实验室检查 CEA,CA-125,CA-129 CEA,CA-125,CA-129可升高，但无特异性。可升高，但无特异性。影像学检查影像学检查 B B超（超（36%-84%36%-84%），），CT(70%)CT(70%)。胆囊癌胆囊癌胆囊癌胆囊癌胆囊癌胆囊癌胆囊癌胆囊癌治疗治疗(management)(m
46、anagement)主要是手术治疗，根据分期确定手术方法。主要是手术治疗，根据分期确定手术方法。Nevin INevin I期：单纯胆囊切除即可。期：单纯胆囊切除即可。NevinII,III,IVNevinII,III,IV期：胆囊癌根治术期：胆囊癌根治术 部分部分NevinVNevinV期：扩大根治术期：扩大根治术Nevin VNevin V期伴梗阻性黄疸、肿块不能切除者：期伴梗阻性黄疸、肿块不能切除者：内引流手术或内引流手术或PTCD,ESTPTCD,EST放置内支撑引流解决放置内支撑引流解决黄疸问题。黄疸问题。预后（预后（survivalsurvival）l极差，一年生存率仅极差，一年生
47、存率仅11.8%11.8%，五年生存率为，五年生存率为4.1%4.1%。预防预防(preventing)-(preventing)-对高危患者，早期对高危患者，早期胆囊切除胆囊切除l中年以上，尤其是女性，慢性萎缩性胆囊炎、中年以上，尤其是女性，慢性萎缩性胆囊炎、瓷化胆囊患者。瓷化胆囊患者。l有症状的胆囊结石或巨大的胆囊结石。有症状的胆囊结石或巨大的胆囊结石。l胆囊息肉直径胆囊息肉直径1.0cm1.0cm、或广基、或合并结石、或广基、或合并结石者。者。胆管癌（胆管癌（cholangiocarcinomacholangiocarcinoma）胆管癌是指发生在左、右肝管至胆总管下端的胆管癌是指发生在
48、左、右肝管至胆总管下端的肝外胆管癌。肝外胆管癌。病因病因 病因不明，可能与下列疾病有关：胆管结石，病因不明，可能与下列疾病有关：胆管结石，原发性硬化性胆管炎，先天性胆管扩张症，中原发性硬化性胆管炎，先天性胆管扩张症，中华支睾吸虫感染等。华支睾吸虫感染等。病理病理部位：肝门部胆管癌占部位：肝门部胆管癌占50%-75%,50%-75%,中中1/31/3段段占占10%-25%10%-25%，胰腺段及以下的远端胆管癌，胰腺段及以下的远端胆管癌占占10%-20%10%-20%。大体形态：分为乳头型、结节型及弥漫大体形态：分为乳头型、结节型及弥漫型。型。组织学类型主要是腺癌，其他罕见的有组织学类型主要是腺
49、癌，其他罕见的有鳞癌和类癌。鳞癌和类癌。上上1/3：50%75中中1/3：10%25下段：下段：10%20 主要沿胆管壁向上、向下浸润转移主要沿胆管壁向上、向下浸润转移淋巴转移常见，至肝门淋巴结淋巴转移常见，至肝门淋巴结高位易侵犯门静脉高位易侵犯门静脉神经侵犯神经侵犯转移途径转移途径肝门部胆管癌肝门部胆管癌BismuthBismuth分型分型型：肿瘤位于肝总管，未侵犯左右汇合部；型：肿瘤位于肝总管，未侵犯左右汇合部；型：肿瘤侵犯汇合部，未侵犯左或右肝管；型：肿瘤侵犯汇合部，未侵犯左或右肝管；a型：已侵犯右肝管；型：已侵犯右肝管；b型：已侵犯左肝管；型：已侵犯左肝管；型：同时侵犯左右肝管；型：同
50、时侵犯左右肝管；ab肝门部胆管癌及其分型肝门部胆管癌及其分型临床表现临床表现多发生在多发生在6060岁以上，男女发病率相似。岁以上，男女发病率相似。主要表现是黄疸，呈进行性加重，伴皮肤瘙痒、主要表现是黄疸，呈进行性加重，伴皮肤瘙痒、尿色加深、大便呈陶土色。尿色加深、大便呈陶土色。常有右上腹隐痛不适，恶心、消瘦、乏力等非常有右上腹隐痛不适，恶心、消瘦、乏力等非特异性症状。特异性症状。体检可发现肝肿大，触痛；肿瘤位于胆囊以下体检可发现肝肿大，触痛；肿瘤位于胆囊以下可触及肿大的胆囊。可触及肿大的胆囊。诊诊 断断实验室检查表现为梗阻性黄疸，实验室检查表现为梗阻性黄疸，AKPAKP及及GPTGPT升高。
