1、双胎及多胎妊娠Dr.emmaDr.emma第二附属医院第二附属医院概概 述述定义：一次妊娠同时有两定义：一次妊娠同时有两个或以上胎儿个或以上胎儿发生率：发生率：1895 1895年年HellinHellin的假说的假说：根据：根据大量统计资料，推算出自然状态下，多大量统计资料，推算出自然状态下，多胎妊娠发生率的公式为：胎妊娠发生率的公式为：1 1：8989的的n-1n-1次方（次方（n n代表一次妊娠的胎儿数）代表一次妊娠的胎儿数）我国我国双胎与单胎比为双胎与单胎比为1:66-1041:66-104 单单卵双胎约卵双胎约3030%近年来近年来医院性因素使双胎、多胎妊娠发生率升高。医院性因素使双
2、胎、多胎妊娠发生率升高。概概 述述影影 响响 因因 素素遗传遗传年龄和产次年龄和产次内源性促性腺激素内源性促性腺激素促排卵药物的应用促排卵药物的应用影响因素：遗传影响因素：遗传多胎妊娠有家庭性倾向，凡夫妇一方家庭中有分娩多胎者，多多胎妊娠有家庭性倾向，凡夫妇一方家庭中有分娩多胎者，多胎的发生率增加。胎的发生率增加。单卵双胎与遗传无关。单卵双胎与遗传无关。双卵双胎有明显遗传史，若妇女本身为双卵双胎之一分娩双胎双卵双胎有明显遗传史，若妇女本身为双卵双胎之一分娩双胎的概率比丈夫为双卵双胎之一者更高，提示母亲的基因型影响的概率比丈夫为双卵双胎之一者更高，提示母亲的基因型影响较父亲大。较父亲大。影影 响
3、响 因因 素素遗传遗传年龄和产次年龄和产次内源性促性腺激素内源性促性腺激素促排卵药物的应用促排卵药物的应用影响因素：年龄和产次影响因素：年龄和产次年龄对单卵双胎发生率的影响不明显。年龄对单卵双胎发生率的影响不明显。Hauser等发现单卵双胎发生率在等发现单卵双胎发生率在20岁以下妇岁以下妇女为女为3,40岁者为岁者为4.5。双卵双胎发生率随年龄的增长显著升高。在双卵双胎发生率随年龄的增长显著升高。在1519岁年龄组仅岁年龄组仅2.5，而，而3034岁组上岁组上升至升至11.5产次增加双胎发生率也增加，产次增加双胎发生率也增加，Chai等（等（1988）报道初产妇为报道初产妇为21.3,多产妇为
4、多产妇为26。影影 响响 因因 素素遗传遗传年龄和产次年龄和产次内源性促性腺激素内源性促性腺激素促排卵药物的应用促排卵药物的应用影响因素：内源性促性腺激素影响因素：内源性促性腺激素自发性双卵双胎的发生与体内促卵泡激素水平自发性双卵双胎的发生与体内促卵泡激素水平较高有关。较高有关。Mastin等（等（1984年）发现分娩双胎的妇女，年）发现分娩双胎的妇女，其卵泡期早期血其卵泡期早期血FSH水平明显高于分娩单胎者水平明显高于分娩单胎者妇女。妇女。停服避孕药后停服避孕药后1个月受孕，发生双卵双胎的比个月受孕，发生双卵双胎的比率升高，可能是促性腺激素增加导致多个始基率升高，可能是促性腺激素增加导致多个
5、始基卵泡发育的结果。卵泡发育的结果。影影 响响 因因 素素遗传遗传年龄和产次年龄和产次内源性促性腺激素内源性促性腺激素促排卵药物的应用促排卵药物的应用影响因素：促排卵药物的应用影响因素：促排卵药物的应用多胎妊娠是药物诱发排卵的主要并发症，多胎妊娠是药物诱发排卵的主要并发症，与个体反应差异、剂量过大有关。与个体反应差异、剂量过大有关。应用人类绝经期促性腺激素（应用人类绝经期促性腺激素（HMG）治疗）治疗过程中易发生卵巢过度刺激，以致多发性过程中易发生卵巢过度刺激，以致多发性排卵，发生双胎的机会将增加排卵，发生双胎的机会将增加20%40%死死 亡亡 率率围产儿死亡率，不同国家不等围产儿死亡率，不同
6、国家不等 双胎双胎 20 2063.2 63.2 三胎三胎 164 164 四胎以上四胎以上 219 219 一胎儿死亡率一胎儿死亡率 2 26 6孕产妇死亡率是单胎的孕产妇死亡率是单胎的2 2倍倍风风 险险与多胎妊娠相关的母体风险与多胎妊娠相关的母体风险与多胎妊娠相关的胎儿风险与多胎妊娠相关的胎儿风险表表1 1 与多胎妊娠相关的母体风险与多胎妊娠相关的母体风险早孕症状增加早孕症状增加激素水平激素水平流产风险增加流产风险增加多胎是单胎的多胎是单胎的2倍（单胎倍（单胎2）妊娠期轻微不适妊娠期轻微不适行走不便，压力问题（静脉曲张），行走不便，压力问题（静脉曲张），呼吸困难呼吸困难贫血贫血血容量血容
7、量 ，叶酸需求，叶酸需求早产早产发生率发生率43.6%（单胎（单胎5.6%）高血压高血压是单胎的是单胎的510倍倍表表1 1 与多胎妊娠相关的母体风险与多胎妊娠相关的母体风险产前出血产前出血前置胎盘前置胎盘，胎盘早剥，胎盘早剥羊水过多羊水过多12以上以上，多与，多与TTTS有关有关产前住院几率产前住院几率早产，高血压，早产，高血压，FGR，TTTS阴道手术风险阴道手术风险助产术（臀位，产钳，内倒转）助产术（臀位，产钳，内倒转）剖宫产率剖宫产率三胎以上更多见三胎以上更多见产后出血产后出血宫缩乏力宫缩乏力产后其他问题产后其他问题产后抑郁产后抑郁（失去胎儿），增加产后负担（失去胎儿），增加产后负担母
8、亲死亡率母亲死亡率合并症合并症，是单胎的，是单胎的2倍倍风风 险险与多胎妊娠相关的母体风险与多胎妊娠相关的母体风险与多胎妊娠相关的胎儿风险与多胎妊娠相关的胎儿风险表表2 2 与多胎妊娠相关的胎儿风险与多胎妊娠相关的胎儿风险死产和新生儿死亡死产和新生儿死亡随着胎儿数增加而增加随着胎儿数增加而增加双胎中一胎死亡双胎中一胎死亡单卵双胎多于双卵双胎单卵双胎多于双卵双胎3倍，母体倍，母体DIC 8W早产早产双胎早产率双胎早产率3050，三胎，三胎80FGR发生率发生率2530，围产儿病率，围产儿病率先天畸形先天畸形发生率发生率4.9%，联体双胎，双胎一胎无心畸，联体双胎，双胎一胎无心畸形，形，TTTS联
9、体双胎联体双胎200例单卵双胎中发生例单卵双胎中发生1例例脐带意外脐带意外早产，胎膜早破，胎位不正，羊水过多早产，胎膜早破，胎位不正，羊水过多表表2 2 与多胎妊娠相关的胎儿风险与多胎妊娠相关的胎儿风险单羊膜腔单羊膜腔与双羊膜腔比死亡率与双羊膜腔比死亡率，联体双胎，联体双胎，TTTS,先天畸形，先天畸形，一胎胎死宫内，羊水过多一胎胎死宫内，羊水过多羊水过多羊水过多TTTS，胎儿畸形（消化道，心脏），早产胎儿畸形（消化道，心脏），早产双胎输血综双胎输血综合征合征发生单卵，双羊膜囊中，动静脉吻合支多，且较大发生单卵，双羊膜囊中，动静脉吻合支多，且较大的血管间有吻合后的血管间有吻合后 510新生儿窒
10、息新生儿窒息 是单胎是单胎45倍，倍，FGR，脐带脱垂，羊水过多脐带脱垂，羊水过多双头交锁双头交锁好发于单羊膜腔，一臀一头（好发于单羊膜腔，一臀一头（817：1）脑瘫脑瘫三胎是单胎的三胎是单胎的47倍，双胎是单胎的倍，双胎是单胎的8倍，多与早产倍，多与早产有关有关手术产率手术产率尤其第二胎儿（臀，内倒转等）尤其第二胎儿（臀，内倒转等）分分 类类分分 类类 双卵双胎（DC dizygotic twins）机理：由两个受精卵同时发育而成。特点：性别相同或不同；相貌、体态同普通兄弟姐妹；各有独立的胎膜和胎盘；分类：双卵双胎分类：双卵双胎一个受精卵发育出两个胚泡，分别植入。两个胎儿有各自独立的绒毛膜、
11、羊膜和胎盘。单卵双胎形成机理之一分类：单卵双胎分类：单卵双胎桑椹期桑椹期（早期囊胚）（早期囊胚）1836%双绒毛膜囊双羊膜囊双胎(dichorionic-diamniotic twin,DCDA)一个胚泡内出现两个细胞群，各发育成一个胚胎。两个胎儿共一个胎盘，但有各自独立的羊膜腔。胎盘羊膜羊膜单卵双胎形成机理之二分类：单卵双胎分类：单卵双胎受精后第受精后第48日日（晚期囊胚）（晚期囊胚）66%单绒毛膜囊双羊膜囊双胎(monochor ionic-diamniotic twin,MCDA)胚盘期形成两个原条与脊索，分别发育形成两个胎儿。两个胎儿共一个绒毛膜囊、羊膜腔和胎盘。单卵双胎形成机理之三分
12、类：单卵双胎分类：单卵双胎受精后第受精后第913日日（羊膜囊形成后）（羊膜囊形成后）5mm,HC差别差别5%,AC差别差别20mm,胎儿紧贴宫壁或胎盘胎儿紧贴宫壁或胎盘2)两羊膜囊大小明显差异，小胎儿羊水过少，膀胱不充盈；两羊膜囊大小明显差异，小胎儿羊水过少，膀胱不充盈；大胎儿羊水过多，膀胱充盈大胎儿羊水过多，膀胱充盈3)两脐带直径及血管数有差异两脐带直径及血管数有差异 4)两脐带连接的胎盘小叶大小有差异两脐带连接的胎盘小叶大小有差异5)一胎儿有水肿一胎儿有水肿双胎输血综合征双胎输血综合征（TTTS）欧盟标准欧盟标准:确诊为单绒毛膜确诊为单绒毛膜;妊娠周数小于妊娠周数小于26周周;受血儿羊水过
13、多受血儿羊水过多,小于小于20周时周时,羊水最大垂羊水最大垂直暗区直暗区8 cm;2126周时羊水最大垂直暗周时羊水最大垂直暗区区10 cm且有胀大膀胱且有胀大膀胱;供血儿羊水少供血儿羊水少,羊水羊水最大垂直暗区最大垂直暗区7 mm),而一胎儿膀胱不显示而一胎儿膀胱不显示,则预示可则预示可能发生能发生TTTS1114周孕两胎儿颈项透明层厚度出现不一周孕两胎儿颈项透明层厚度出现不一致致,增厚大于正常范围上限的增厚大于正常范围上限的95%,进展为严重进展为严重TTTS风险增加风险增加4倍倍1114周孕阴道超声能准确判断脐带附着位周孕阴道超声能准确判断脐带附着位置置,脐带帆状附着或边缘附着可作为预测
14、脐带帆状附着或边缘附着可作为预测TTTS发生的一项指标发生的一项指标双胎输血综合征双胎输血综合征（TTTS）早期早期预测预测1517孕周孕周,约约30%出现隔膜皱褶出现隔膜皱褶,其中一半进其中一半进展为严重展为严重TTTS受血儿静脉导管出现异常多普勒血流频谱受血儿静脉导管出现异常多普勒血流频谱,心心房收缩波房收缩波a波反向波反向,预示两胎儿出现不平衡血流预示两胎儿出现不平衡血流产前超声可以判断单绒毛膜双胎胎盘的胎儿面产前超声可以判断单绒毛膜双胎胎盘的胎儿面有无有无A-A吻合存在吻合存在,预测其预后。无预测其预后。无A-A吻合者吻合者TTTS发病率较有发病率较有A-A吻合高吻合高8倍倍双胎输血综
15、合征双胎输血综合征（TTTS）预预 后后TTTS严重程度的分级和分娩时孕周是决定严重程度的分级和分娩时孕周是决定围产儿预后的重要因素围产儿预后的重要因素治疗后的胎儿存活率由不足治疗后的胎儿存活率由不足20%上升至上升至60%70%远期神经系统发育异常和心血管系统并发远期神经系统发育异常和心血管系统并发症几率高症几率高预后预后供血儿治疗前脐动脉舒张末期血流消失并不代表明供血儿治疗前脐动脉舒张末期血流消失并不代表明显的预后差显的预后差,但治疗前存在但治疗前存在,治疗后消失则预后很差治疗后消失则预后很差受血儿治疗前后受血儿治疗前后,无论脐动脉舒张末期血流消失均表无论脐动脉舒张末期血流消失均表示预后差
16、。示预后差。级有级有A-A吻合者较吻合者较级无级无A-A吻合者存活率高吻合者存活率高多普勒超声监测到多普勒超声监测到A-A吻合是唯一有别于吻合是唯一有别于Quintero分级的能预测围产儿存活率的因素分级的能预测围产儿存活率的因素水肿水肿双胎输血综合征双胎输血综合征（TTTS）治治 疗疗保守治疗包括严密的产前监测和药物保守治疗包括严密的产前监测和药物口服药物如消炎痛和地高辛等口服药物如消炎痛和地高辛等,可通过减少可通过减少羊水量及胎盘血液循环羊水量及胎盘血液循环,改善受血儿心功能改善受血儿心功能,缓解缓解TTTS症状症状效果不明显效果不明显双胎输血综合征双胎输血综合征（TTTS）治治 疗疗羊水
17、减量羊水减量在在B超引导下穿刺超引导下穿刺,使羊水多的羊膜腔内放出部使羊水多的羊膜腔内放出部分羊水以恢复两羊膜腔内羊水比例的平衡分羊水以恢复两羊膜腔内羊水比例的平衡羊水减量可能是因为排出过多的羊水降低了胎羊水减量可能是因为排出过多的羊水降低了胎膜早破和早产的危险膜早破和早产的危险,减轻了胎盘和脐带所受减轻了胎盘和脐带所受压力压力,改善了血流循环改善了血流循环,改变了胎儿生存环境改变了胎儿生存环境羊水减量的疗效取决于羊膜腔穿刺次数和羊水羊水减量的疗效取决于羊膜腔穿刺次数和羊水复长速度复长速度 双胎输血综合征双胎输血综合征（TTTS）治治 疗疗胎儿镜激光凝固治疗术胎儿镜激光凝固治疗术(fetosc
18、opic laser occlusion of chorioangiopagous vessels,FLOC)B超检测下胎儿镜经腹进入羊水过多的羊膜腔内超检测下胎儿镜经腹进入羊水过多的羊膜腔内直视下找到胎盘血管吻合支直视下找到胎盘血管吻合支激光纤维选择适当的功率激光纤维选择适当的功率(3060 W)使血流动力学失衡逆转使血流动力学失衡逆转,供血儿低血容量得以改善供血儿低血容量得以改善,受血儿右心高负荷状态进行性改善受血儿右心高负荷状态进行性改善手术时机一般选择在手术时机一般选择在1626周周双胎输血综合征双胎输血综合征（TTTS）治治 疗疗进行多中心随机对照实验进行多中心随机对照实验,报道证实
19、报道证实FLOC治疗者分娩孕周和胎治疗者分娩孕周和胎儿存活率显著高于反复羊水减量治疗者。儿存活率显著高于反复羊水减量治疗者。FLOC治疗在功能上使一个整体胎盘变成两个独立的亚单位治疗在功能上使一个整体胎盘变成两个独立的亚单位,如如果两个亚单位不能满足胎儿生长需要果两个亚单位不能满足胎儿生长需要,则可能导致胎儿生长受限则可能导致胎儿生长受限,故手术效果评估和术后胎儿状态监护非常重要。故手术效果评估和术后胎儿状态监护非常重要。FLOC更适宜用于更适宜用于/级的级的TTTS患者患者,保守治疗的保守治疗的/级级TTTS患者与患者与FLOC治疗治疗TTTS的患者相比的患者相比,他们的单胎或双胎存活率并他
20、们的单胎或双胎存活率并没有明显降低。没有明显降低。双胎输血综合征双胎输血综合征（TTTS）治治 疗疗羊膜中隔羊膜中隔穿孔穿孔1995年年saade首先报道首先报道用穿刺针在两羊膜腔之间用穿刺针在两羊膜腔之间隔羊膜上隔羊膜上 穿穿1几个小孔几个小孔水压梯度，羊水由过多的水压梯度，羊水由过多的受血胎流向过少的供血胎受血胎流向过少的供血胎2个羊膜腔羊水量相等，个羊膜腔羊水量相等，压力相等压力相等胎儿镜下脐带结扎胎儿镜下脐带结扎双胎输血综合征双胎输血综合征（TTTS）治治 疗疗供血儿：供血儿：往往贫血严重时可出现休克表现往往贫血严重时可出现休克表现 如；面色苍白、贫血貌、反应低下等，应对症如；面色苍白
21、、贫血貌、反应低下等，应对症及支持疗法，必要时输血疗法。及支持疗法，必要时输血疗法。受血儿：受血儿：红细胞增多症，高胆红素血症，多脏红细胞增多症，高胆红素血症，多脏器充血，心力衰竭等，应严密监护，如出现临器充血，心力衰竭等，应严密监护，如出现临床表现，积极采取治疗措施必要时行部分换血床表现，积极采取治疗措施必要时行部分换血术。术。双胎妊娠一胎宫内死亡双胎妊娠一胎宫内死亡(single intrauterine fetal demise,sIUFD)双胎妊娠一胎宫内死亡双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD)双胎双胎sIUFD 在双胎妊娠中的发生率为在双胎妊娠中的发生率为3.5%24.8%sIUFD
22、发生率单卵双胎多于双卵双胎发生率单卵双胎多于双卵双胎双胎妊娠一胎宫内死亡双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD)(sIUFD)原原 因因脐带脐带:脐带帆状附着脐带帆状附着,脐带扭转脐带扭转,脐带死结脐带死结,脐带脐带过细过细胎盘胎盘TTTS胎儿畸形胎儿畸形宫内感染宫内感染母体疾病母体疾病双胎妊娠一胎宫内死亡双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD)(sIUFD)对母体凝血功能的影响对母体凝血功能的影响从死胎释放促凝血物质会致母体弥漫性血管内凝血的发从死胎释放促凝血物质会致母体弥漫性血管内凝血的发生生双胎妊娠一胎胎死宫内进行期待治疗超过双胎妊娠一胎胎死宫内进行期待治疗超过4-5周时，弥周时，弥漫性血管内凝血的
23、发生率可达漫性血管内凝血的发生率可达33%。期待治疗期待治疗1 8周周,多数超过多数超过3周，双胎周，双胎sIUFD 很少或几乎很少或几乎不影响母体的凝血功能不影响母体的凝血功能 应严密监测母亲的凝血功能及胎儿情况应严密监测母亲的凝血功能及胎儿情况,积极促进胎肺积极促进胎肺成熟成熟,至胎儿成熟或母儿出现异常情况时至胎儿成熟或母儿出现异常情况时,及时终止妊娠。及时终止妊娠。双胎妊娠一胎宫内死亡双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD)(sIUFD)对存活儿的影响对存活儿的影响双绒毛膜双胎活胎预后较单绒毛膜双胎预后好双绒毛膜双胎活胎预后较单绒毛膜双胎预后好原因：原因：促凝血蛋白促凝血蛋白 血液灌注血液灌注
24、-低血压低血压&贫血贫血早孕期发生一胎胎死宫内，可使早产和流产的比率增高，但存活胎儿预后早孕期发生一胎胎死宫内，可使早产和流产的比率增高，但存活胎儿预后通常较好通常较好单绒毛膜双胎妊娠，孕中晚期发生一胎胎死宫内后，存活胎儿的死亡率为单绒毛膜双胎妊娠，孕中晚期发生一胎胎死宫内后，存活胎儿的死亡率为16.7%血流动力学的突然改变血流动力学的突然改变双绒毛膜双胎妊娠，新生儿的存活率与胎死宫内发生的时间呈反比双绒毛膜双胎妊娠，新生儿的存活率与胎死宫内发生的时间呈反比早产早产双胎妊娠一胎宫内死亡双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD)(sIUFD)对存活儿的影响对存活儿的影响宫内死亡宫内死亡 脑瘫脑瘫畸形畸形
25、 早产早产梗阻性难产梗阻性难产双胎妊娠一胎宫内死亡双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD)(sIUFD)对存活儿的影响对存活儿的影响宫内死亡宫内死亡 MC 12%DC 4%病理改变病理改变 血流动力学波动：活胎放血，血压降低，受血流动力学波动：活胎放血，血压降低，受血胎由红细胞增多变为急性贫血，脑缺血，血胎由红细胞增多变为急性贫血，脑缺血，多囊性脑软化（脑白质缺血性改变）多囊性脑软化（脑白质缺血性改变）-绒毛间栓塞和凝血功能障碍绒毛间栓塞和凝血功能障碍双胎妊娠一胎宫内死亡双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD)(sIUFD)对存活儿的影响对存活儿的影响神经系统后遗症神经系统后遗症多囊性脑软化（脑白质缺血性
26、改变）多囊性脑软化（脑白质缺血性改变）MC 12%DC 4%病理改变病理改变血栓性物质血栓性物质血流动力学改变（低灌注，低血压，失血性贫血）血流动力学改变（低灌注，低血压，失血性贫血）早产早产双胎妊娠一胎宫内死亡双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD)(sIUFD)预预 防防警惕高危因素警惕高危因素胎儿监测胎儿监测 胎动胎动NST qw彩色多普勒超声彩色多普勒超声 q2w第一胎死亡前（预防另一胎死亡的最佳时机）第一胎死亡前（预防另一胎死亡的最佳时机）终止妊娠终止妊娠选择性减胎选择性减胎双胎妊娠一胎宫内死亡双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD)(sIUFD)处处 理理期待治疗期待治疗加强胎儿监护加强胎儿监
27、护&凝血功能凝血功能胎儿大脑中动脉血流胎儿大脑中动脉血流新生儿颅脑彩超新生儿颅脑彩超双胎妊娠一胎宫内死亡双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD)(sIUFD)终止终止妊娠的时机妊娠的时机孕孕34周前安胎治疗周前安胎治疗孕孕37周终止妊娠（孕周终止妊娠（孕37周后发生的一胎死周后发生的一胎死亡立即终止妊娠）亡立即终止妊娠）-MC孕孕32周终止妊娠周终止妊娠-DC孕孕3435周终止妊娠周终止妊娠如有其他产科指征须提前终止妊娠如有其他产科指征须提前终止妊娠胎儿窘迫胎儿窘迫胎盘早剥胎盘早剥双胎妊娠一胎宫内死亡双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD)(sIUFD)治治 疗疗 原原 则则个体化的治疗方案个体化的治疗方
28、案判断绒毛膜类型判断绒毛膜类型排除存活胎儿畸形排除存活胎儿畸形存活胎儿监测存活胎儿监测 q12w NST 多普勒多普勒凝血功能的监测凝血功能的监测 q4w孕孕34周前安胎治疗周前安胎治疗促胎儿肺成熟促胎儿肺成熟双胎妊娠一胎宫内死亡双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD)(sIUFD)治疗治疗原则原则终止妊娠的方式终止妊娠的方式 非剖宫产指征，首选阴道分娩，剖宫产不能非剖宫产指征，首选阴道分娩，剖宫产不能减低围产儿死亡率和发病率减低围产儿死亡率和发病率死胎尸解死胎尸解胎盘病理胎盘病理儿科评估和长期追踪儿科评估和长期追踪双胎妊娠一胎宫内死亡双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD)(sIUFD)小小 结结分娩孕
29、周和胎盘病理决定预后分娩孕周和胎盘病理决定预后单绒毛膜双胎预后较差单绒毛膜双胎预后较差孕早期判断绒毛膜性质非常重要孕早期判断绒毛膜性质非常重要保守治疗是可行的保守治疗是可行的综合评估早产与继发死胎的风险综合评估早产与继发死胎的风险双胎生长不一致双胎生长不一致(discordant growth twin）双绒毛膜双胎双绒毛膜双胎&单绒毛膜双胎的生长不一致。单绒毛膜双胎的生长不一致。可以表现为两个适于孕龄胎儿可以表现为两个适于孕龄胎儿(AGA)的不一的不一致生长，也可以是两个小于孕龄胎儿致生长，也可以是两个小于孕龄胎儿(SGA)的不一致生长的不一致生长;还可以是还可以是AGA与与SGA的不一的不
30、一致生长。致生长。双胎生长不一致双胎生长不一致(discordant growth twin）胎儿生长差异程度是以胎儿体重差异来表胎儿生长差异程度是以胎儿体重差异来表示示:(A-B)100/A。A为大胎儿体重为大胎儿体重,B是小是小胎儿体重。胎儿体重。产后诊断：新生儿体重之差产后诊断：新生儿体重之差20%产前诊断产前诊断-彩超：两胎间腹围相差彩超：两胎间腹围相差20mm 双顶径差异双顶径差异6mm,股骨长差异股骨长差异5mm（参考）（参考）原因原因DCMC染色体不同分裂时在两胚囊间的分裂球分配不等无胎盘间血管吻合（伴发TTTS）*胎盘不等&胎盘种植部位不当胎盘分配不等&胎盘种植部位不当胎盘重量
31、小，绒毛不成熟同前脐带异常（如脐带帆状附着、单脐动脉等）同前胎儿畸形（染色体异常&宫内空间）同前母体疾病及营养同前双胎生长不一致双胎生长不一致(discordant growth twin）早孕期超声：确定双胎妊娠的卵性和绒毛早孕期超声：确定双胎妊娠的卵性和绒毛膜性，了解孕卵种植的位置膜性，了解孕卵种植的位置早孕期发现头臀长度的差异早孕期发现头臀长度的差异,可作为生长不可作为生长不一致和不良妊娠结局的危险信号一致和不良妊娠结局的危险信号CRL差异差异3mm,发育小的胚胎流产率发育小的胚胎流产率50%双胎生长不一致双胎生长不一致(discordant growth twin）孕中期超声显示的胎盘
32、形态、大小孕中期超声显示的胎盘形态、大小,脐带插脐带插入部位和脐血管数目是有价值的诊断信息入部位和脐血管数目是有价值的诊断信息测定胎儿脐动脉血流比值测定胎儿脐动脉血流比值(S/D)间差异间差异15%辅助诊断辅助诊断双胎生长不一致双胎生长不一致(discordant growth twin）估计胎儿体重差异在估计胎儿体重差异在10%15%,要鉴别要鉴别TTTS&双胎生长不一致。双胎生长不一致。胎儿体重差异程度越大越具有临床意义胎儿体重差异程度越大越具有临床意义,尤尤其在同性别的双胎中胎儿死亡率是随着体其在同性别的双胎中胎儿死亡率是随着体重差异的增加而增加的。重差异的增加而增加的。TTTS&双胎生
33、长不一致双胎生长不一致TTTS双胎生长不一致双胎生长不一致羊水一胎羊水过多无性别同性均可绒毛膜性MC均可胎儿心脏&膀胱一胎心脏肥大、膀胱充盈无双胎生长不一致双胎生长不一致(discordant growth twin）超声检测超声检测早孕期：早孕期：双胎妊娠的卵性和绒毛膜性双胎妊娠的卵性和绒毛膜性,CRL的差异的差异 孕卵种植的位置孕卵种植的位置孕中晚期：孕中晚期：胎儿腹围、双顶径、头围、股骨长、羊水量和体胎儿腹围、双顶径、头围、股骨长、羊水量和体重重 胎盘位置、回声；胎盘分离情况和大小、胎盘位置、回声；胎盘分离情况和大小、脐带脐带 脐动脉血流脐动脉血流S/D 缺乏早孕期的超声时要注意双胎性别
34、异同缺乏早孕期的超声时要注意双胎性别异同MC每每2周监测周监测1次次,DC每月监测每月监测1次。次。双胎生长不一致双胎生长不一致(discordant growth twin）实验室实验室监测监测监测母血生化指标及其与胎盘因素影响的分析监测母血生化指标及其与胎盘因素影响的分析注意凝血纤溶系统异常的检查注意凝血纤溶系统异常的检查,包括包括D-Dimer,血血脂水平检查脂水平检查必要时监测自身抗体。必要时监测自身抗体。双胎生长不一致双胎生长不一致(discordant growth twin）干涉干涉合理营养合理营养找出病因找出病因适时终止妊娠适时终止妊娠存在胎盘功能障碍时可予抗凝治疗存在胎盘功能
35、障碍时可予抗凝治疗不仅要尽量校正不仅要尽量校正2个胎儿间的体重差异个胎儿间的体重差异,还要还要避免一胎死亡事件的发生避免一胎死亡事件的发生双胎之一畸形的处理双胎之一畸形的处理治疗性引产治疗性引产 较普遍，但同时放弃了正常胎儿较普遍，但同时放弃了正常胎儿期待疗法期待疗法对问题胎儿进行选择性减胎对问题胎儿进行选择性减胎 须考虑致正常胎儿流产及死亡的风险相比照顾残障子女带来须考虑致正常胎儿流产及死亡的风险相比照顾残障子女带来负担的可能负担的可能16周后进行减胎手术的风险较周后进行减胎手术的风险较16周前高出周前高出3倍倍减胎手术越迟，分娩孕周越早减胎手术越迟，分娩孕周越早如染色体异常或畸形是致死的，
36、最好避免进行选择性减胎如染色体异常或畸形是致死的，最好避免进行选择性减胎 例例如一胎如一胎21三体，选择性减胎；一胎三体，选择性减胎；一胎18三体，期待疗法三体，期待疗法多 胎 的 妊 娠 期 管 理意意 义义早孕反应较重早孕反应较重容易发生缺铁性贫血容易发生缺铁性贫血还容易并发妊高征、羊水过多，胎儿畸形还容易并发妊高征、羊水过多，胎儿畸形和前置胎盘，妊娠晚期容易发生胎膜早破和前置胎盘，妊娠晚期容易发生胎膜早破和早产，分娩期容易发生宫缩乏力，难产和早产，分娩期容易发生宫缩乏力，难产和产后大出血。和产后大出血。妊娠期管理妊娠期管理1.1预防贫血预防贫血 1.2预防妊高征的发生预防妊高征的发生 1
37、.3预防早产预防早产 妊娠期管理妊娠期管理 预防妊高征的发生预防妊高征的发生：发生率是单胎妊娠的：发生率是单胎妊娠的3-5倍。特别是初产妇。孕倍。特别是初产妇。孕24周以后可以每周以后可以每天口服复方乙酰水杨酸天口服复方乙酰水杨酸(复方阿司匹复方阿司匹林林)50mg或熟大黄以预防其发生或熟大黄以预防其发生。妊娠期管理妊娠期管理预防早产：预防早产：双胎的子宫过度膨胀，早产的双胎的子宫过度膨胀，早产的发生率增高是必然的。据统计双胎的平均发生率增高是必然的。据统计双胎的平均孕周为孕周为36周，大约周，大约50%的双胎在的双胎在37周以前周以前分娩。早产是双胎新生儿死亡率及新生儿分娩。早产是双胎新生儿
38、死亡率及新生儿患病率增高的主要原因。患病率增高的主要原因。妊娠期管理妊娠期管理预防预防早产早产：卧床休息：卧床休息 卧床休息是预防早产的卧床休息是预防早产的一个重要方法。孕一个重要方法。孕24周尤其是周尤其是28周后减周后减少活动，孕少活动，孕30周后尽量卧床休息，禁性周后尽量卧床休息，禁性生活，都是减少对子宫的机械刺激，减生活，都是减少对子宫的机械刺激，减少子宫内压力的变化，对预防及治疗早少子宫内压力的变化，对预防及治疗早产都是非常有意义的产都是非常有意义的 妊娠期管理妊娠期管理预防预防早产药物的早产药物的应用应用(1)硫酸镁：硫酸镁是钙离子拮抗剂，抑制神经肌硫酸镁：硫酸镁是钙离子拮抗剂，抑
39、制神经肌肉冲动、松弛平滑肌。孕期用药属于肉冲动、松弛平滑肌。孕期用药属于B类，至今仍类，至今仍是临床广泛应用的宫缩抑制剂。用法：首次是临床广泛应用的宫缩抑制剂。用法：首次16g半半小时内静脉滴入，此后以小时内静脉滴入，此后以2g/h的速度静脉点滴，的速度静脉点滴，宫缩抑制后继续维持宫缩抑制后继续维持4-6h后改为后改为1g/h，宫缩消失，宫缩消失后继续点滴后继续点滴12h，同时监测呼吸、心率、尿量、膝，同时监测呼吸、心率、尿量、膝健反射，监测血镁浓度。血清镁离子浓度健反射，监测血镁浓度。血清镁离子浓度1.5-2.5mmol/L可抑制宫缩，但血镁浓度过高可抑制可抑制宫缩，但血镁浓度过高可抑制呼吸
40、，严重者可使心跳停止。血清镁离子浓度超呼吸，严重者可使心跳停止。血清镁离子浓度超过过3mmol/L即可发生镁中毒。即可发生镁中毒。妊娠期管理妊娠期管理预防早产药物的应用：预防早产药物的应用：2）肾上腺素能受体激动剂：利托君刺激子宫及肾上腺素能受体激动剂：利托君刺激子宫及全身的肾上腺素能全身的肾上腺素能受体，降低细胞内钙离子浓度，受体，降低细胞内钙离子浓度，从而抑制子宫平滑机的收缩。孕期用药属于从而抑制子宫平滑机的收缩。孕期用药属于B类。类。因其在母体心血管副作用突出，如心动过速、震因其在母体心血管副作用突出，如心动过速、震颤、心悸、心肌缺血等，最严重的副反应之一是颤、心悸、心肌缺血等，最严重的
41、副反应之一是肺水肿，其发生率难于量化，特别是双胎妊娠中，肺水肿，其发生率难于量化，特别是双胎妊娠中，随着妊娠期肾素随着妊娠期肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统的活化醛固酮系统的活化和水、钠重吸收增加，孕妇变得易于发生肺水肿，和水、钠重吸收增加，孕妇变得易于发生肺水肿，因此在用药期间更应谨慎。因此在用药期间更应谨慎。妊娠期管理妊娠期管理预防早产药物的应用：预防早产药物的应用：3.硝苯地平：钙通道阻滞剂，使细胞内钙离硝苯地平：钙通道阻滞剂，使细胞内钙离子浓度下降而抑制宫缩。孕期用药属于子浓度下降而抑制宫缩。孕期用药属于C类。类。用法首次负荷量用法首次负荷量30mg口服或口服或10mg舌下含，舌
42、下含，1次次20分钟连续分钟连续4次。次。90分钟后改为分钟后改为10-20mg/4-6h口服，或口服，或10mg/4-6h舌下含，舌下含，应用不超过应用不超过3天。其他如吲哚美辛临床亦有天。其他如吲哚美辛临床亦有应用，但只适用于应用，但只适用于34周以前的孕妇。周以前的孕妇。妊娠期管理妊娠期管理预防早产药物的应用：预防早产药物的应用：糖皮质类激素：糖皮质类激素有促进胎儿肺成熟糖皮质类激素：糖皮质类激素有促进胎儿肺成熟的功能，同时也能促进胎儿其他组织的发育。对的功能，同时也能促进胎儿其他组织的发育。对妊娠不满妊娠不满34周、周、7天内有早产可能者天内有早产可能者;或孕周大于或孕周大于34周但有
43、临床证据证实胎肺未成熟者。中华医学周但有临床证据证实胎肺未成熟者。中华医学会于会于2007年规定糖皮质类激素用法：多胎妊娠时年规定糖皮质类激素用法：多胎妊娠时地塞米松地塞米松5mg，肌肉注射，每，肌肉注射，每8小时一次连续小时一次连续2d，或倍他米松或倍他米松12mg，肌内注射，每，肌内注射，每18h一次连续一次连续3次次4。妊娠期管理妊娠期管理预防预防早产：早产：。宫颈环扎术：如有前次早产史。宫颈环扎术：如有前次早产史B超证实超证实宫颈内口关闭不全，可做宫颈环扎术以预宫颈内口关闭不全，可做宫颈环扎术以预防早产防早产。妊娠期管理妊娠期管理分娩分娩期管理期管理 分娩方式的选择：双胎妊娠的分娩方式
44、应分娩方式的选择：双胎妊娠的分娩方式应根据孕妇的健康状况、过去分娩史、孕周、根据孕妇的健康状况、过去分娩史、孕周、胎儿大小及胎位综合制定，最重要的是如胎儿大小及胎位综合制定，最重要的是如何降低围生儿的窒息率、死亡率。何降低围生儿的窒息率、死亡率。妊娠期管理妊娠期管理分娩分娩期管理期管理有有妊娠期合并症妊娠期合并症者分娩时机的选择：者分娩时机的选择：34周如有周如有严重妊娠期合并症严重妊娠期合并症者，在孕妇病情者，在孕妇病情得到控制，促胎肺成熟后可终止妊娠。得到控制，促胎肺成熟后可终止妊娠。合合并症较轻并症较轻时，可继续住院观察，加强监护，时，可继续住院观察，加强监护，35周胎肺成熟者亦可考虑终
45、止妊娠，以周胎肺成熟者亦可考虑终止妊娠，以防病情加重对母儿不利。防病情加重对母儿不利。妊娠期管理妊娠期管理分娩分娩期管理期管理 若若健康状况良好健康状况良好的孕妇分以下的孕妇分以下3个时期决定分娩方式：个时期决定分娩方式：孕周孕周34周或胎儿体重估计在周或胎儿体重估计在2 000 g以上，则胎位为决定以上，则胎位为决定分娩方式的重要因素，对于双胎头头先露者国内外分娩方式的重要因素，对于双胎头头先露者国内外文献文献皆皆主张阴道分娩。孕主张阴道分娩。孕3334周者，其新生儿死亡率较高为周者，其新生儿死亡率较高为分娩不宜时机，应延长妊娠期，以争取时间使胎肺成熟和分娩不宜时机，应延长妊娠期，以争取时间
46、使胎肺成熟和增加胎儿体重，从而降低新生儿窒息率和死亡率。对于增加胎儿体重，从而降低新生儿窒息率和死亡率。对于33孕周或估计胎儿体重孕周或估计胎儿体重 32周或胎儿体重周或胎儿体重 1500g,胎位异常如为臀胎位异常如为臀/臀位、臀位、臀臀/横位、横位、横横/臀位、臀位、（头（头/横位）及横位）及横横/头位者。头位者。(2)双头位近足月不具备阴道分双头位近足月不具备阴道分娩条件或第娩条件或第 2个胎儿明显大于第一个胎儿或引个胎儿明显大于第一个胎儿或引产失败者。产失败者。(3)出现并发症如妊娠期高血压疾出现并发症如妊娠期高血压疾病、病、心功能不全、心功能不全、前置胎盘等。前置胎盘等。(4)胎盘功能
47、胎盘功能低下或胎儿窘迫，短时间不能经阴道分娩低下或胎儿窘迫，短时间不能经阴道分娩(5)其中一个胎儿的体重接近其中一个胎儿的体重接近 3000g或或 3000g以以上。（上。（6）联体双胎孕周）联体双胎孕周 26周周妊娠期管理妊娠期管理分娩期管理分娩期管理-阴道阴道分娩分娩凡双胎均为头位或第一胎为头位而胎儿为凡双胎均为头位或第一胎为头位而胎儿为中等大小都可阴道试产。中等大小都可阴道试产。双头碰撞双头碰撞双头交锁双头交锁妊娠期管理妊娠期管理分娩期管理分娩期管理-阴道分娩阴道分娩双胎妊娠最晚应于妊娠双胎妊娠最晚应于妊娠 34周或周或 35周住院待周住院待产。超声检查估计胎儿大小、产。超声检查估计胎儿
48、大小、胎产式、胎产式、胎胎先露及胎方位、先露及胎方位、胎盘附着位置及羊水量等。胎盘附着位置及羊水量等。根据检查情况决定可否阴道分娩根据检查情况决定可否阴道分娩,并并向家属向家属交待交待阴道分娩可能发生的并发症等。双胎阴道分娩可能发生的并发症等。双胎妊娠经阴道分娩妊娠经阴道分娩,临产后第一产程的处理临产后第一产程的处理,原原则上与单胎妊娠无区别则上与单胎妊娠无区别,因此关键是第二产因此关键是第二产程的处理。程的处理。妊娠期管理妊娠期管理分娩期管理分娩期管理-阴道分娩阴道分娩保护好产力注意及时补充能量，适时休息保护好产力注意及时补充能量，适时休息 严密监护胎心变化严密监护胎心变化 因胎儿一般偏小，
49、且常为早产，胎头不宜受过多因胎儿一般偏小，且常为早产，胎头不宜受过多的压力，可作会阴切开的压力，可作会阴切开 第一胎儿娩出后助手应在腹部将胎儿维持在纵产第一胎儿娩出后助手应在腹部将胎儿维持在纵产式，同时警惕脐带脱垂及胎盘早剥式，同时警惕脐带脱垂及胎盘早剥 胎心变慢后胎心变慢后阴道出血，提示有脐带脱垂或胎盘早剥，均可产阴道出血，提示有脐带脱垂或胎盘早剥，均可产钳助产结束分娩钳助产结束分娩 妊娠期管理妊娠期管理分娩期管理分娩期管理-阴道分娩阴道分娩对第对第 1胎儿为持续性枕后胎儿为持续性枕后(横横)位者位者,若产力良好若产力良好,宫口开大宫口开大 6cm以上或活跃期阻滞时以上或活跃期阻滞时,应应徒
50、手旋转胎徒手旋转胎头头为枕前位娩出。因胎儿偏小为枕前位娩出。因胎儿偏小,且常为早产且常为早产,胎头胎头不宜承受太大过久的压力不宜承受太大过久的压力,可在宫缩时徒手扩张宫可在宫缩时徒手扩张宫颈颈,促进宫口开全促进宫口开全,待胎头下降到待胎头下降到 S+3水平以下时水平以下时,行阴部神经阻滞麻醉行阴部神经阻滞麻醉,会阴侧斜切开术会阴侧斜切开术。胎儿娩出。胎儿娩出后应立即断脐后应立即断脐,胎盘侧脐带末端应做显著标记胎盘侧脐带末端应做显著标记,以以区别各个胎儿所属之脐带区别各个胎儿所属之脐带,为娩出胎盘的顺序、检为娩出胎盘的顺序、检查胎盘类型及病理改变提供依据。查胎盘类型及病理改变提供依据。妊娠期管理
