1、 GravesGraves 病临床路径病临床路径 一、Graves 病临床路径标准 (一)适用对象适用对象。 第一诊断为 Graves 病毒性弥漫性甲状腺肿(格雷夫斯 病)(ICD-10:E05.0) 。 (二)诊断依据。诊断依据。 根据中国甲状腺疾病诊治指南 (中华医学会内分泌 学会, 2008 年) 、 甲亢和其他病因甲状腺毒症诊治指南 (美 国临床内分泌医师协会和美国甲状腺学会,2011 年) 。 1.症状:易激动、烦躁失眠、心悸、乏力、怕热、多汗、 消瘦、食欲亢进、大便次数增多或腹泻等。 2.体征:心率加快,甲状腺肿大(可伴血管杂音) ,手 震颤, 甲状腺相关眼病表现, 胫前粘液性水肿
2、或类杵状指等。 3.实验室检查:血清促甲状腺激素(TSH)水平降低, 血清游离甲状腺激素(FT3和/或 FT4) 、总甲状腺激素(TT3 和/或 TT4)水平增加,血清促甲状腺激素受体抗体(TRAb) 阳性,和/或 131I 摄取率升高。 (三)选择治疗方案的依据。(三)选择治疗方案的依据。 根据中国甲状腺疾病诊治指南 (中华医学会内分泌 学会,2008 年) 、 131I 治疗格雷夫斯氏甲亢指南 (中华医学 会核医学分会,2014 年) 、 甲亢和其他病因甲状腺毒症诊治 指南 (美国临床内分泌医师协会和美国甲状腺学会,2011 年) 。 1.抗甲状腺药物治疗; 2.甲状腺手术治疗; 3. 1
3、31I 治疗。 (四)标准住院日(四)标准住院日 标准住院日14 天。 (五)进入路径标准。(五)进入路径标准。 1.第一诊断必须符合 Graves 病毒性弥漫性甲状腺肿 (格雷夫斯病)疾病编码(ICD-10:E05.0) 。 2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要 特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进 入路径。 (六)住院期间的检查项目(六)住院期间的检查项目。 1.1.必须的检查项目必须的检查项目 (1)血常规、尿常规、便常规+隐血; (2)肝功能、肾功能、血电解质、血糖、红细胞沉降 率; (3)血清 TSH、FT4或 TT4、FT3 或 TT3; (4)TRA
4、b、抗甲状腺球蛋白抗体(TGAb) 、抗甲状腺过 氧化物酶抗体(TPOAb) ; (5) 131I 摄取率和/或甲状腺发射型计算机断层显像 (ECT) (妊娠和哺乳期妇女除外) ; (6)甲状腺超声; (7)胸部 X 线片、心电图、超声心动图; 2.2. 根据患者病情可选择的检查项目根据患者病情可选择的检查项目 (1)如需评估有无 Graves 眼病,行突眼度、视力、视 野、角膜检查,眼部 A 超或 B 超,眼眶 CT 或 MRI 检查; (2)如需评估有无甲亢心脏病,行 24h 动态心电图检 查、血清脑钠肽和肘静脉压测定; (3)如需评估有无气管压迫,行颈部数字摄片(DR) 侧位片或颈部 C
5、T 检查 (4)如需评估有无其它自身免疫病,行 1 型糖尿病、 原发性血管炎、自身免疫肝病等疾病相关抗体测定 (七)治疗方案与药物选择。(七)治疗方案与药物选择。 1.抗甲状腺药物:甲巯咪唑或丙硫氧嘧啶; 2.其他治疗:受体阻滞剂等。 (八)出院标准。(八)出院标准。 1.症状好转,病情改善; 2.甲状腺功能(主要是 FT4 、FT3)好转; 3.治疗方案明确。 ( (九九) ) 变异及原因分析。变异及原因分析。 1.病情复杂、 临床表现不典型, 造成诊断和治疗困难者; 2.出现甲亢危象者; 3.出现影响本病治疗效果的甲亢并发症,治疗效果不佳 者; 4.伴有其他系统合并症,需要特殊诊断治疗措施
6、者; 5.服用抗甲状腺药物后出现不良反应者。 二、Graves 病临床路径表单 适用对象:第一诊断为第一诊断为 Graves 病(ICD-10:E05.0) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:14 天 时间 住院第 1 天 住院第 2-6 天 住院第 7-14 天 (出院日) 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 完成病历书写 完善检查与化验 医师查房与病情评估 初步确定治疗方案 上级医师查房,明确诊断 完成必要的相关科室会诊 评估辅助检查结果,复查 相关异常检查 注意病情变化,调整治疗 方案 住院医师书写病程记录
7、 上级医师查房,治疗效果 评估,明确是否出院 确定出院后治疗方案 完成出院记录、病案首页、 出院证明书等 向患者交代出院后的注意 事项 重 点 医 嘱 长期医嘱:长期医嘱: 内科护理常规 一级/二级/三级护理 低碘饮食 受体阻滞剂(必要时) 选用抗甲状腺药物 并发症和合并症用药 临时医嘱:临时医嘱: (检查项目) 血常规、尿常规、便常规+隐血、 肝功能、肾功能、电解质、血糖、 红细胞沉降率、TSH、FT4或 TT4、 FT3或 TT3 TRAb、TGAb、TPOAb 131I 摄取率和/或甲状腺 ECT (妊娠 和哺乳期妇女除外) 甲状腺超声、胸部 X 线片、心电 图、超声心动图 酌情行并发症的相关检查 长期医嘱:长期医嘱: 内科护理常规 一级/二级/三级护理 低碘饮食 受体阻滞剂(必要时) 选用抗甲状腺药物 并发症和合并症用药 临时医嘱:临时医嘱: 根据病情补充或复查相 关检测 根据病情补充相关治疗 出院医嘱:出院医嘱: 出院带药 门诊随访 主要 护理 工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估,护理计划 观察各种药物疗效和不良反应 用药指导,协助患者完成实验室 及辅助检查 病情观察 观察治疗反应 疾病相关健康教育 指导患者办理出院手续 病情 变异 记录 无 有,原因: 1 2 无 有,原因: 1 2 无 有,原因: 1 2 护士 签名 医师 签名