1、海 南 医 学 院 妇 产 科 教 研 室陈彩霞(一)、女性生殖器的自然防御功能 1、两侧大阴唇自然合拢 2、阴道口闭合，阴道前后壁紧贴 3、阴道自净作用：雌激素使阴 道上皮变厚，细胞内丰富糖原可分解为乳酸，阴道PH值 4.5 4、阴道内乳酸杆菌占优势，维持正常菌群与阴道内环境 5、宫颈内口紧闭，宫颈黏膜分泌黏液形成黏液栓 6、育龄妇女子宫内膜周期性剥脱7、输卵管黏膜上皮细胞的纤毛摆动及输卵管蠕动方向向宫腔方向8、生殖道的免疫系统 （二）外阴阴道的易感染因素1、前与尿道毗邻，后与肛门邻近2、是性交、分娩及各种宫腔操作的必经之路（三）常见病原体 1、细菌 2、原虫 3、真菌 4、病毒 5、其他
2、病原体的来源原寄居于阴道内的菌群（正常阴道菌群）：需氧菌：阴道杆菌、棒杆菌、非溶血性链球菌 厌氧菌：消化球菌、消化链菌支原体、念珠菌 外来菌群：淋菌、沙眼衣原体、结核杆菌、绿脓杆菌第二十六章 外 阴 及 阴 道 炎 症第二节 前庭大腺炎主要病原体：葡萄球菌、大肠埃希菌、链球菌、肠球菌、淋病奈氏菌、沙眼衣原体临床表现：肿、热、痛治疗：抗生素；中药清热解毒；脓肿形成后可切开引流并作造口术 第三节 前庭大腺囊肿治疗：1、前庭大腺囊肿切开造口术 2、激光囊肿造口术第四节 滴虫性阴道炎病因阴道毛滴虫，合适PH环境5.26.6传染方式 直接传染 间接传染临床表现 外阴搔痒、白带增多、外阴阴道粘膜充血并可见
3、散在出血斑点。白带特征：稀薄脓性、黄稀薄脓性、黄绿色、泡沫状绿色、泡沫状诊断 阴道分泌物中找到滴虫一确诊（悬滴法、培养法)预防 阻断传播途径治疗 1、全身用药 甲硝唑 替硝唑 奥硝唑 2、局部用药 甲硝唑 双唑泰 0.5%醋酸 3、治愈标准：三次月经后检查均阴性 4、注意事项：a、巩固治疗一疗程 b、清洁可能的污染衣物 c、检查配偶有无感染，并同时治疗第五节 外阴阴道假丝酵母菌病病因 假丝酵母菌菌,合适PH环境4.04.7，常小于4.5，当阴道里糖原增多、酸性增高、局部细胞免疫力下降时易发病。如：孕妇、糖尿病患者、接受大量雌激素或皮质类固醇激素治疗者。此外长期大量使用抗生素，菌群失调，也易患病
4、。传染方式 主要：内源性传染，口腔、阴道、肠道自身互相传染。少数：直接传染（性交）间接传染（接触污物）临床表现 外阴搔痒、灼痛、白带增多、外阴阴道粘膜潮红，表面附着白色膜状物。白带特征：白色白色稠厚呈凝乳或豆渣样稠厚呈凝乳或豆渣样诊断 阴道分泌物中找到假丝酵母菌确诊 (悬滴法、涂片法、培养法)单纯性VVC 复杂性VVC 发生频率 散发或非经常发作 复发性或经常发作 临床表现 轻到中度 重度 真菌种类 白假丝酵母菌 非白假丝酵母菌 宿主情况 免疫功能正常 免疫功能低下、应 用免疫抑制剂、糖 尿 病、妊娠 治疗效果 好 欠佳 VVC 临 床 分 类治疗1、消除诱因 2、局部治疗a、改变阴道酸碱度：
5、3%NaHCO2b 、杀菌剂：制霉菌素、达克宁、克霉唑、1龙胆紫3、全身用药：氟康唑、伊曲康唑、酮康唑4、复杂性VVC：延长用药时间4、复发病例的治疗：A、初始治疗：同复杂性VVC B、维持治疗：间歇用药达6个月5、孕妇只能外用药第六节 细菌性阴道病病因 阴道内正常菌群失调所致的一种混合感染，但临床及病理特征无炎症改变。乳杆菌减少而其他细菌大量生长(如加德纳尔菌、各种厌氧茵)及支原体感染临床表现白带增多，有鱼腥臭味。外阴阴道粘膜无明显充血 诊断下列条件有3条阳性可诊断1、均质、稀薄、白色的白带 2、阴道PH值45 3、氨臭味试验阳性4、线索细胞阳性（注意：取材应取自阴道侧壁的分泌物）治疗全身用
6、药：甲硝唑 克林霉素 替硝唑 奥硝唑局部用药：双氧水 05醋酸液 甲硝唑 克林霉素 性伴侣的治疗：妊娠期的治疗：甲硝唑 克林霉素 第八节 老年性阴道炎 诊断 绝经年龄或丧失卵巢的病史+局部炎症表现+排除其他病变 治疗 增加阴道酸度+消炎+雌激素第二节 慢 性 宫 颈 炎第二十七章 宫颈炎症病因分娩、流产、手术损伤宫颈病原体葡萄球菌、链球菌、大肠埃希菌、厌氧菌、衣原体、支原体 病理 1、宫颈糜烂 单纯型 颗粒型 乳突型轻度(13)中度(13 23)重度（23）3、宫颈粘膜炎4、宫颈腺囊肿5、宫 颈 肥 大病 理 2、宫 颈 息 肉临床表现 白带增多，接触性出血，腰骶部疼痛，盆部下坠痛，不孕，检查
7、见病理表现。诊断 临床表现+分泌物检验+排除宫颈癌的检查治 疗局部治疗为主1、物理治疗（最常用）注意事项：急性炎症为禁忌月经干净后37天内治疗治疗后2个月内禁盆浴、性交、阴道内操作可能引起出血、感染、宫颈管狭窄、不孕2、药物治疗 3、手术治疗3、（1）冷冻治疗3、（2）激 光 治 疗 第二十八章 盆 腔 炎 症 一、定义：女性上生殖道及其周围组织的炎症二、主要致病菌及其致病特点主要致病菌：链球菌、葡萄球菌、大肠埃希菌、厌氧菌。性传播疾病的病原体在增加。1、内源性病原体：链球菌、葡萄球菌、大肠埃希菌、厌氧菌。厌氧菌感染的特点：易形成盆腔脓肿、感染性血栓静脉炎。脓液有粪臭味及气泡。2、外源性病原体
8、：主要是性传播疾病病原体，其他有绿脓杆菌、结核杆菌1、沿生殖器黏膜上行蔓延：非妊娠期及非产褥期盆腔炎的主要感染途径。葡萄球菌、淋病奈氏菌、衣原体常沿此途径扩散三、感 染 途 径2、经淋巴系统蔓延：产褥感染、流产后感染、IUD感染的主要扩散途径。多见于链球菌、大肠埃希菌、厌氧菌感染。3、经血循环传播：结核杆菌的主要扩散途径 4、直接蔓延：如兰尾炎 输卵管炎第一节 急 性 盆 腔 炎高危因素 1、宫腔内手术操作后感染2、下生殖道感染3、性活动4、性卫生不良 5、临近器官的炎症直接蔓延 6、慢性盆腔炎急性发作 病理及发病机理 1、急性子宫内膜炎及急性子宫肌炎 2、急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢
9、脓肿3、急性盆腔结缔织炎4、急性盆腔腹膜炎 5、败血症及脓毒血症临床表现 下腹痛、发烧、白带增多 严重者：寒战、高热、头痛、食欲不振、白带增多、月经过多 腹膜炎：恶心、呕吐、腹胀、腹泻；腹膜刺激征、肠鸣音减弱或消失。脓肿形成：下腹包块、局部压迫刺激征(膀胱刺激征、直肠刺激征)体检：急性病容、体温增高、腹胀、下腹压痛、反跳痛、腹肌紧张6、Fitz-Hugh-Curtis综合征 妇检：阴道充血、大量脓性分泌物、宫口有脓液流出、宫颈充血水肿、举痛明显、后穹窿饱满触痛、子宫略大压痛、宫旁增粗增厚压痛明显、有脓肿时可摸及触痛包块有波动感 诊断病史一一症状一一体征一一化验PID诊断标准：基本标准：宫体压痛
10、、附件区压痛、宫颈举痛附加标准：体温超过380C（口表）宫颈或阴道异常黏液脓性分泌物3、阴道分泌物生理盐水涂片见白细胞 化验证实宫颈淋菌或衣原体阳性 血沉升高 C-反应蛋白升高特异标准：子宫内膜活检证实子宫内膜炎 阴道超声或磁共振显示充满液体的增粗输卵管，伴或不伴盆腔积液，输卵管卵巢积液 腹腔镜检查发现输卵管炎 鉴别诊断1、急性阑尾炎、2、输卵管妊娠流产或破裂、3、卵巢囊肿扭转或破裂、4、黄体破裂预防 注意卫生、严格掌握手术指征、严格无菌操作。治疗 1、一般支持疗法2、抗生素治疗青霉素(或红毒素)+氨基糖甙类(链霉素、庆大霉素、丁胺卡那霉素)+甲硝唑(或替硝唑、奥硝唑)第一代头孢菌素+甲硝唑(
11、或替硝唑)克林霉素+氨基糖甙类3、手术治疗手术指征：经药物治疗无效(有脓肿形成，药物治疗4872小时无效或加重)输卵管脓肿或输卵管卵巢脓肿(经治疗肿块未消失，但已局限化）脓肿破裂4、中药治疗第二或第三代头孢菌素、哌拉西林钠喹诺酮类+甲硝唑第二节 慢性盆腔炎慢 性 盆 腔 炎 的 病 理 及 相 应 体 征慢性输卵管炎与输卵管积水宫旁条索状增粗、压痛或腊肠形囊性包块输卵管卵巢炎及输卵管卵巢囊肿宫旁边界不清、活动差的压痛包块或囊肿慢性盆腔结缔组织炎宫旁片状增厚、压痛，子宫活动受限或固定慢性子宫内膜炎子宫增大、压痛临床表现 症状 1、慢性盆腔痛：下腹坠胀、疼痛、腰骶部酸痛,常于劳累、性交后及月经前后
12、加剧2、不孕、异位妊娠 3、月经增多、月经失调、4、全身症状：低热、疲乏、神经衰弱、抵抗力差时，易有急性或亚急性发作。诊断 病史一一症状一一体征鉴别诊断 1、子宫内膜异位症2、盆腔淤血综合征3、卵巢囊肿4、卵巢癌预防 1、关键是积极彻底治疗急性盆腔炎2、注意卫生、加强锻炼治疗 1、一般治疗 2、子宫内膜炎：抗生素治疗，若有宫内残留物则应刮宫3、输卵管炎或输卵管卵巢炎：物理治疗中药治疗：内服或灌肠抗生素及其他药物治疗手术治疗4、输卵管积水或输卵管卵巢囊肿：手术治疗第三节 生 殖 器 结 核定义 由结核分枝杆菌引起的女性生殖器炎症。多见于2040岁的中青年妇女。传染途径血行传播为主（10%的肺结核
13、伴有生殖器结核）潜伏期很长，可达110年病理1、输卵管结核 占女性生殖器结核90100，多为双侧性。输卵管增粗肥大，其伞端外翻如烟斗嘴状。可见干酪样物质、粟粒结节。2、子宫内膜结核 常由输卵管结核蔓延而来，占女性生殖器结核5080。可使宫腔粘连变形、缩小。3、卵巢结核 也常由输卵管结核蔓延而来，占女性生殖器结核2030。4、宫颈结核 较少见，外观为乳头状增生或溃疡与宫颈癌不易区别。5、盆腔腹膜结核 渗出型腹膜炎 粘连型腹膜炎临床表现1、不孕 2、月经失调 3、下腹坠痛4、全身症状：发热、盗汗、乏力、食欲不振、体重减轻；轻者有时仅有经期发热。5、全身及妇科检查诊断 易误诊 注意病史及原发不孕、月
14、经稀少或闭经、未婚女青年有盆腔炎、有结核病史或接触史、久治不愈的慢性盆腔炎。铺助诊断方法l、子宫内膜病理检查 诊断子宫内膜结核的最可靠依据。术前3日及术后4日，每日应用链霉素及异烟肼。2、x 线 检 查 （1）胸 部 x 线 拍 片（2）盆 腔 x 线 平 片（3）子宫输卵管碘油造影特征：子宫腔狭窄或变形，边缘锯齿状 输卵管呈串珠状或细小僵直 钙化灶 碘油进入宫旁静脉丛（造影前后用抗结核药）3、腹腔镜检查 4、结核菌培养与动物接种5、其他（血常规、血沉、OT试验）鉴别诊断1、非特异慢性盆腔炎2、子宫内膜异位症3、卵巢肿瘤 4、宫颈癌预防 增强体质、预防接种、积极治疗原发灶。治疗1、支持疗法2、
15、抗结核治疗 原则：早期、联合、规律、适量、全程（69个月）。药物：利福平、异烟肼、乙胺丁醇、链霉素及吡嗪酰胺等联合用药3、手术治疗 指征：经治疗盆腔包块缩小 但不能完全消失 治疗无效或反复发作 结核形成较大包块（术前用抗结核药12个月）第四节 产 褥 感 染定义：分娩及产褥期生殖道受病原体感染，引起局部或全身的炎症变化。发病率为6%，是产妇死亡的四大原因之一。产褥病率：分娩24小时后的10天内，用口表每天测量体温4次，有2次38oC。造成产褥病率的原因有：产褥感染、乳腺炎、上呼吸道感染、泌尿系感染等。诱因：分娩、妊娠合并症、难产、手术产、体虚、妊娠晚期性生活史。病因：见急性盆腔炎（链球菌、大肠
16、杆菌、葡萄球菌、厌氧菌、支原体、衣原体。内源性感染更重要）内源性 感染 感染来源：外源性感染病理及临床表现：1、急性外阴、阴道、宫颈炎2、急性盆腔炎3、弥漫性腹膜炎4、血栓静脉炎：常为厌氧菌感染，其分泌肝素酶分解肝素，促成凝血。产后12周多见，寒战、高热并反复发作，持续数周，若为下肢血栓静脉炎则为弛张热，下肢持续性疼痛，局部静脉压痛或触及硬索物，下肢水肿，皮肤发白。彩超有助诊断。5、脓毒血症及败血症诊断与鉴别：除一般盆腔炎应做的检查外应注意检查C-反应蛋白、病原体的鉴定、彩超、CT、磁共振等，排除其他引起产褥病率的疾病。治疗：1、支持疗法 2、广谱高效抗生素，中毒症状严重者，可短期使用肾上腺皮质激素 3、清除宫腔残留物，脓肿切开引流，半卧位以利于引流 4、对血栓性静脉炎者加用肝素 5、病情危重者应争分夺秒地抢救
