1、妊娠期母体甲状腺激素与后代神经智力发育关系引发多妊娠期母体甲状腺激素与后代神经智力发育关系引发多学科研究兴趣，妊娠期甲状腺疾病是近年来内分泌学界和学科研究兴趣，妊娠期甲状腺疾病是近年来内分泌学界和围产医学界研究的热点领域之一。围产医学界研究的热点领域之一。2 2011011年美国甲状腺学会颁布年美国甲状腺学会颁布妊娠和产后甲状腺功能异妊娠和产后甲状腺功能异常的处理：美国甲状腺学会指南常的处理：美国甲状腺学会指南。中华医学会围产医学分会中华医学会围产医学分会/中华医学会中华医学会内分泌学分会内分泌学分会联合编撰中国联合编撰中国妊娠和产妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南后甲状腺疾病诊治指南。我国指南提出
2、国内有条件医院和妇幼我国指南提出国内有条件医院和妇幼保健部门对妊娠早期妇女开展甲状腺疾保健部门对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病筛查。病筛查。中华医学会围产医学分会中华医学会围产医学分会/中华医学会内分泌学中华医学会内分泌学 分会分会联合编撰中国联合编撰中国妊娠和产后甲状腺疾病诊妊娠和产后甲状腺疾病诊 治指南治指南。发表在发表在中华内分泌代谢杂志中华内分泌代谢杂志20122012年第五期年第五期 和和中华围产医学杂志中华围产医学杂志20122012年第七期。年第七期。强度分级强度分级推荐强度涵义推荐强度涵义A A强力推荐强力推荐。证据肯定，能够改善健康的结局，利。证据肯定，能够改善健康的结局，利大于
3、弊大于弊B B推荐推荐。有很好证据，能够改善健康的结局，利大。有很好证据，能够改善健康的结局，利大于弊于弊C C不做推荐或者不作为常规推荐不做推荐或者不作为常规推荐。有很好证据，能。有很好证据，能够改善健康的结局，但是利弊接近均等够改善健康的结局，但是利弊接近均等D D反对推荐反对推荐。因为证据不够有力或者对于健康结局。因为证据不够有力或者对于健康结局弊大于利弊大于利I I反对推荐反对推荐。缺乏证据，或者证据质量差，或者证。缺乏证据，或者证据质量差，或者证据自相矛盾，无法确定对健康结局的利弊据自相矛盾，无法确定对健康结局的利弊uTRH TRH 促甲状腺素释放激素促甲状腺素释放激素uTSH TS
4、H 促甲状腺素促甲状腺素uT T4 4 甲状腺素甲状腺素uT T3 3 三碘甲状腺原氨酸三碘甲状腺原氨酸uFTFT4 4 游离游离T T4 4uFTFT3 3 游离游离T T3 3 uTBG TBG 甲状腺素结合球蛋白甲状腺素结合球蛋白 TRAbTRAb：促甲状腺激素（：促甲状腺激素（TSHTSH）受体抗体，为一组多克隆抗体）受体抗体，为一组多克隆抗体 兴奋型：甲状腺刺激免疫球蛋白（兴奋型：甲状腺刺激免疫球蛋白（TSITSI）封闭性：甲状腺生长封闭抗体（封闭性：甲状腺生长封闭抗体（TGBAbTGBAb）or TSHor TSH结合抑制性免疫球蛋白（结合抑制性免疫球蛋白（TBIITBII）TGA
5、b TGAb：甲状腺球蛋白抗体：甲状腺球蛋白抗体 TPOAb:TPOAb:甲状腺过氧化物酶抗体甲状腺过氧化物酶抗体 刺激性抗体刺激性抗体 VS VS 抑制性抗体抑制性抗体甲状腺稍增大甲状腺稍增大稀释稀释“碘饥饿碘饥饿”B B超超75%75%孕妇甲孕妇甲状腺提及平均状腺提及平均增加增加20%20%（腺胞（腺胞增生血运增增生血运增加）。加）。母血容量增母血容量增加，甲状腺加，甲状腺激素（激素（THTH）和血清碘稀和血清碘稀释。释。肾血流量增加，肾血流量增加，肾小球滤过功能肾小球滤过功能增加，肾排碘增增加，肾排碘增加，血清碘浓度加，血清碘浓度下降，导致甲状下降，导致甲状腺代偿性增生。腺代偿性增生。1
6、0-1210-12周后周后垂体垂体-甲状腺轴开始有功能。甲状腺轴开始有功能。甲状腺开始合成激素：甲状腺开始合成激素：胎儿血清中能测到胎儿血清中能测到TSHTSH、T4T4、TBGTBG；胎儿胎儿FT4FT4、FT3FT3、TBGTBG逐渐稳步升高；逐渐稳步升高；胎盘富集碘于胎儿侧，胎儿甲状腺比母体更能胎盘富集碘于胎儿侧，胎儿甲状腺比母体更能 富集碘，故放射性碘或大量常规碘对此后的胎富集碘，故放射性碘或大量常规碘对此后的胎 儿有害。儿有害。3636周前胎儿垂体对负反馈不敏感。周前胎儿垂体对负反馈不敏感。对所有脏器的正常发育均有作用，对所有脏器的正常发育均有作用，尤其是大脑。尤其是大脑。来源于母体
7、的少量来源于母体的少量T4T4可以防止产前克汀可以防止产前克汀病。先天性甲低的胎儿分泌的病。先天性甲低的胎儿分泌的T4T4极少，其极少，其主要来源是母体的主要来源是母体的T4T4。先天性甲亢（甲状腺刺激性抗体通过胎盘刺激胎儿甲状腺功先天性甲亢（甲状腺刺激性抗体通过胎盘刺激胎儿甲状腺功能）：心动过速、肝脾肿大、血液学异常、颅缝早闭、生长能）：心动过速、肝脾肿大、血液学异常、颅缝早闭、生长受限；感觉运动障碍、多动症、生长缓慢。受限；感觉运动障碍、多动症、生长缓慢。先天性甲低：神经发育异常、呼吸困难、特殊面容、嗜睡和先天性甲低：神经发育异常、呼吸困难、特殊面容、嗜睡和低张力、粘液性水肿；多在出生后发
8、生，可通过立即激素替低张力、粘液性水肿；多在出生后发生，可通过立即激素替代得到避免。代得到避免。许多甲状腺抗体能通过胎盘（母体抗体水平高时）许多甲状腺抗体能通过胎盘（母体抗体水平高时）TSH（促甲状腺激素）（促甲状腺激素）p水平下降，较非妊娠妇女平均降低水平下降，较非妊娠妇女平均降低0.4mIU/L0.4mIU/L。p20%20%孕妇可降至孕妇可降至0.1mIU/L0.1mIU/L以下。以下。pTSH水平降低发生在水平降低发生在妊娠妊娠8-14周，妊娠周，妊娠10-12周是下降的周是下降的最低点。最低点。FT4（游离甲状腺素）（游离甲状腺素）p孕早期血清孕早期血清FT4水平较非妊娠时升高水平较
9、非妊娠时升高10-15%。甲状腺自身抗体甲状腺自身抗体p因为母体因为母体对胎儿的免疫妥协作用对胎儿的免疫妥协作用，甲状腺，甲状腺自身抗体在自身抗体在妊娠后滴度逐渐下降，妊娠后滴度逐渐下降，妊娠妊娠20-30周下降至最低滴度，周下降至最低滴度，降低幅度为降低幅度为50%左右。左右。p分娩后，甲状腺抗体滴度回升，分娩后，甲状腺抗体滴度回升，产后产后6个月恢复到妊娠个月恢复到妊娠前前水平。水平。TBG（甲状腺素结合球蛋白）（甲状腺素结合球蛋白）pTBG从妊娠从妊娠6-8周周开始增加，妊娠第开始增加，妊娠第20周达到顶峰，一直周达到顶峰，一直持续到持续到分娩。分娩。p一般一般较基础值增加较基础值增加2
10、-3倍。倍。pTBG的增加必然带来的增加必然带来TT4的浓度增加，所以的浓度增加，所以TT4在在妊娠期妊娠期不能反映循环甲状腺激素的确切不能反映循环甲状腺激素的确切水平。水平。p水平上升，在水平上升，在8-10周达到高峰周达到高峰，浓度在浓度在30,000-100,000IU/L。p其其 亚单位与亚单位与TSH相似，具有刺激甲状腺的作用，从相似，具有刺激甲状腺的作用，从而而抑制抑制TSH分泌分泌，使血清，使血清TSH水平降低水平降低20-30%。p一般一般hCG每增高每增高10,000IU/L，TSH降低降低0.1mIU/L。hCG（绒毛膜促性腺激素）（绒毛膜促性腺激素）Harada A,et
11、 al.J Clin Endocrirol Metab,1979;48(5):793-7971.51.00.550403020100010203040妊娠周数妊娠周数TSH(mIU/L)hCG(IU/L1000)育龄妇女甲状腺育龄妇女甲状腺疾病常见疾病常见，甲亢、甲甲亢、甲减、甲状腺炎的发生减、甲状腺炎的发生率各为率各为1%1%左右左右。母体甲状腺素（母体甲状腺素（T4T4）对胎儿正）对胎儿正常发育至关重要常发育至关重要。胎儿的发育依赖于母体胎儿的发育依赖于母体T4T4，尤其，尤其是早孕期时，胎儿的发育完全依是早孕期时，胎儿的发育完全依赖于母体甲状腺激素赖于母体甲状腺激素（T4T4）。胎儿与母
12、体的甲状腺功能密切胎儿与母体的甲状腺功能密切相关相关。影响母体甲状腺功能的药物也能影影响母体甲状腺功能的药物也能影响胎儿甲状腺的发育与功能。响胎儿甲状腺的发育与功能。甲状腺自身抗体可增加早期流产率。甲状腺自身抗体可增加早期流产率。甲状腺自身抗体可通过胎盘，影响甲状腺自身抗体可通过胎盘，影响胎儿的甲状腺功能。胎儿的甲状腺功能。未控制的甲亢甲减与不良妊娠结局未控制的甲亢甲减与不良妊娠结局相关。相关。孕期合理的孕期合理的碘摄入很重要碘摄入很重要自身免疫性甲状腺疾病在妊娠期会减轻，产后加重。自身免疫性甲状腺疾病在妊娠期会减轻，产后加重。在碘缺乏地区，如不给母亲补碘，在碘缺乏地区，如不给母亲补碘，可对母
13、亲和胎儿造成严重后果可对母亲和胎儿造成严重后果如不得到足够补充，母亲胎儿均将缺如不得到足够补充，母亲胎儿均将缺碘可能发生甲状腺肿碘可能发生甲状腺肿补碘：碘过胎盘为胎儿提供必需碘。补碘：碘过胎盘为胎儿提供必需碘。孕期补碘孕期补碘220ug/d220ug/d，哺乳期，哺乳期290ug/d290ug/d物质物质碘和放射碘碘和放射碘+TRHTRH+TSHTSHT3T3T4T4+抗甲状腺药物抗甲状腺药物（PTUPTU、MTUMTU、MMTMMT）+甲状腺自身抗体甲状腺自身抗体+胎盘组织和胎膜可迅速将胎盘组织和胎膜可迅速将母体的母体的T4T4、T3T3脱碘降解为脱碘降解为活性较低的反式活性较低的反式T3T
14、3，从而，从而阻止大多数母体的甲状腺阻止大多数母体的甲状腺激素进入胎儿。激素进入胎儿。TSHTSH不能不能通过胎盘。通过胎盘。中华医学会内分泌分科学会中华医学会内分泌分科学会 中国十城市甲状腺疾病和碘营养状况调查中国十城市甲状腺疾病和碘营养状况调查N=4438中华医学会内分泌分科学会中华医学会内分泌分科学会 中国十城市甲状腺疾病和碘营养状况调查中国十城市甲状腺疾病和碘营养状况调查妊娠期甲状腺毒症的患病率妊娠期甲状腺毒症的患病率p妊娠期甲状腺毒症的患病率为妊娠期甲状腺毒症的患病率为1%1%u临床甲亢占临床甲亢占0.4%0.4%u亚临床甲亢占亚临床甲亢占0.6%0.6%1妊娠期甲状腺毒症的诊断妊娠
15、期甲状腺毒症的诊断p孕早期血清孕早期血清TSH0.1mIU/LTSH0.1mIU/L，提示存在甲状腺毒症可能。提示存在甲状腺毒症可能。p应当进一步测定应当进一步测定FT4FT4、TT3TT3和和TRAbTRAb、TPOAbTPOAb。p但是但是禁忌禁忌131131碘摄取率和放射性核素扫描检查，更不能做碘摄取率和放射性核素扫描检查，更不能做131131碘治疗。碘治疗。p血清血清TSH0.1mIU/LTSHFT4妊娠特异参考值上限，排除妊妊娠特异参考值上限，排除妊娠甲亢综合症（娠甲亢综合症（SGHSGH）后，甲亢诊断可以成立。）后，甲亢诊断可以成立。推荐级别：推荐级别：A妊娠甲亢综合征的诊断标准（
16、妊娠甲亢综合征的诊断标准（1 1）症状与体征症状与体征症状与体征如下：症状与体征如下：(SGH(SGH临床特点是临床特点是8-108-10周发病周发病)p心悸、休息时心率超过心悸、休息时心率超过100100次次/分分p食欲好、进食很多的情况下，孕妇体重不能按孕周增加食欲好、进食很多的情况下，孕妇体重不能按孕周增加p腹泻腹泻p脉压脉压50mmHg50mmHgp怕热多汗，皮肤潮红，皮温升高怕热多汗，皮肤潮红，皮温升高妊娠甲亢综合征的诊断标准（妊娠甲亢综合征的诊断标准（2 2）实验室检查实验室检查妊娠甲亢综合征实验室检查的诊断标准：妊娠甲亢综合征实验室检查的诊断标准：血清血清FT4FT4和和TT4T
17、T4升高升高、血清血清TSHTSH降低或者不能测及降低或者不能测及、甲状甲状腺自身抗体阴性腺自身抗体阴性检查项目检查项目正常妇女正常妇女孕妇孕妇SGHSGHBMR(%)BMR(%)153030TTTT4 4(nmol/L)(nmol/L)64-16764-167轻度增高轻度增高明显增高明显增高TTTT3 3(nmol/L)(nmol/L)1.8-2.91.8-2.9轻度增高轻度增高明显增高明显增高TBG(mg/L)TBG(mg/L)13-3413-34轻度增高轻度增高明显增高明显增高FTFT3 3(pmol/L)(pmol/L)2.2-6.82.2-6.8轻度增高轻度增高明显增高明显增高FTF
18、T4 4(pmol/L)(pmol/L)10.3-25.810.3-25.8轻度增高轻度增高明显增高明显增高TSH(mU/L)TSH(mU/L)2-202-20正常正常明显降低明显降低妊娠甲亢综合征的诊断标准（妊娠甲亢综合征的诊断标准（3 3）与妊娠剧吐的关系密切与妊娠剧吐的关系密切Niebyl JR.N Engl J Med 2010;363:15441550.Niebyl JR.N Engl J Med 2010;363:15441550.SGHSGH与妊娠剧吐（与妊娠剧吐（Hyperemesis GravidarumHyperemesis Gravidarum）相关，）相关，30-60%
19、30-60%的妊娠剧吐者发生的妊娠剧吐者发生SGHSGH妊娠剧吐的临床表现为妊娠早期剧烈地恶心、呕吐，妊娠剧吐的临床表现为妊娠早期剧烈地恶心、呕吐，体重下降体重下降5%5%以上，伴有脱水和酮症，血清以上，伴有脱水和酮症，血清hCGhCG水平升水平升高，高，发病率发病率0.5-10/1000.0.5-10/1000.妊娠期间甲状腺功能状态与妊娠结局直接相关妊娠期间甲状腺功能状态与妊娠结局直接相关 甲状腺毒症控制不良与流产、妊娠高血压、早产、甲状腺毒症控制不良与流产、妊娠高血压、早产、低体重儿、宫内生长限制、死产（胎儿在分娩时死低体重儿、宫内生长限制、死产（胎儿在分娩时死亡）、甲状腺危象及孕妇充血
20、性心衰相关亡）、甲状腺危象及孕妇充血性心衰相关1-31-3 。1.Papendieck P,et al.J Pediatr Endocrinol Metab 2009;22:547553.1.Papendieck P,et al.J Pediatr Endocrinol Metab 2009;22:547553.2.Phoojaroenchanachai M,et al.Clin Endocrinol(Oxf)2001;54:365370.3.2.Phoojaroenchanachai M,et al.Clin Endocrinol(Oxf)2001;54:365370.3.ShefSheff
21、ield JS,et al.Am J Obstet Gynecol 2004;190:211217.eld JS,et al.Am J Obstet Gynecol 2004;190:211217.临床甲状腺功能减退的定义临床甲状腺功能减退的定义 甲状腺功能减退症（甲状腺功能减退症（hypothyroidismhypothyroidism，简称甲减），简称甲减）是由于甲状腺激素是由于甲状腺激素合成和分泌减少合成和分泌减少或或组织利用不足组织利用不足导致的导致的全身代谢减低全身代谢减低综合征。综合征。2妊娠期临床甲减的妊娠期临床甲减的诊断标准诊断标准妊娠期临床甲减的诊断标准是：妊娠期临床甲减的诊
22、断标准是：血清血清TSHTSH妊娠期参考值的上限（妊娠期参考值的上限（97.597.5thth），血清），血清FT4FT410mIU/LTSH10mIU/L，无论，无论FT4FT4是否降低，也诊断为临床是否降低，也诊断为临床甲减。甲减。推荐级别：推荐级别：B妊娠期亚临床甲减的诊断标准妊娠期亚临床甲减的诊断标准妊娠期亚临床甲减的诊断标准是：妊娠期亚临床甲减的诊断标准是：p血清血清TSHTSH妊娠期特异参考值的上限（妊娠期特异参考值的上限（97.597.5thth），血清），血清FT4FT4在参考值范围之内（在参考值范围之内（2.52.5thth-97.5-97.5thth）。推荐级别：推荐级别：
23、A妊娠期临床甲减妊娠期临床甲减增加增加妊娠不良结局的妊娠不良结局的发生风险发生风险 妊娠期临床甲减对妊娠期临床甲减对胎儿神经智力发育胎儿神经智力发育也可能有不良影响也可能有不良影响 AbalovichAbalovich等人研究表明，妊娠期临床甲减发生等人研究表明，妊娠期临床甲减发生流产的风流产的风险增加险增加60%60%LeungLeung等报告其发生等报告其发生妊娠期高血压的风险增加妊娠期高血压的风险增加22%22%AllenAllen等则发现临床甲减孕妇发生等则发现临床甲减孕妇发生死胎的风险升高死胎的风险升高妊娠不良结局包括早产、低体重儿、流产妊娠不良结局包括早产、低体重儿、流产妊娠期临床
24、甲减发生率高于非妊娠对照组妊娠期临床甲减发生率高于非妊娠对照组流行病学调查研究。共纳入流行病学调查研究。共纳入48004800例妊娠处于前例妊娠处于前2020周妇女进行研究周妇女进行研究美国美国妊娠期临床甲减的患病率是妊娠期临床甲减的患病率是0.3%-0.5%0.3%-0.5%，国内报告的患病率是国内报告的患病率是1.0%1.0%Shan ZY,et al.Eur J Clin Invest,2009;39:37-42Shan ZY,et al.Eur J Clin Invest,2009;39:37-42妊娠期妊娠期临床甲减组儿童智力发育临床甲减组儿童智力发育显著减低显著减低纳入纳入6262
25、例甲减妊娠期妇女（其中例甲减妊娠期妇女（其中4848例未经治疗）与相匹配的例未经治疗）与相匹配的124124例对照组。对儿童智力的例对照组。对儿童智力的评估采用魏氏儿童智力量表评估采用魏氏儿童智力量表-III-III评估评估Haddow JE,et al.N Engl J Med,1999;341:549-555Haddow JE,et al.N Engl J Med,1999;341:549-555胎儿不良结局胎儿不良结局入住新生儿监护室入住新生儿监护室呼吸窘迫综合症呼吸窘迫综合症1230.581.81.8(1.1-2.9)(1.1-2.9)3.03.0(1.1-8.2)(1.1-8.2)1
26、.81.8(1.1-2.9)(1.1-2.9)1.81.8(1.1-3.3)(1.1-3.3)RR(RR(相对风险相对风险)(95%CI)(95%CI)Brian M.Casey,et al.Obstet Gynecol.2005;105:239245.纳入纳入404404例亚临床甲减患者，探讨亚临床甲减对于母体不良结局及胎儿不良结局的风险例亚临床甲减患者，探讨亚临床甲减对于母体不良结局及胎儿不良结局的风险母体不良结局母体不良结局早产（早产（343.93mIU/LTSH3.93mIU/L组后代的组后代的智力和精神运动评分显著降低智力和精神运动评分显著降低薛海波,等.中华内分泌代谢杂志,2010
27、;26(11):916-920本研究结果提示：本研究结果提示：孕妇孕妇TSHTSH异常的切点值应当为妊娠特异异常的切点值应当为妊娠特异参考值参考值范围范围的的上限上限3.93mIU/L3.93mIU/L，而不应当是，而不应当是2.5mIU/L2.5mIU/L。指南指出：指南指出：临床甲减对妊娠结局的临床甲减对妊娠结局的危害是肯定的危害是肯定的p妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育。p增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠高血压的增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠高血压的危险危险。p证据肯定，证据肯定，必须给予治疗必须给予治疗。推荐级别：推荐级别：A亚临床甲减
28、增加亚临床甲减增加不良妊娠结局和后代神经智力发育不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险损害的风险p妊娠妇女亚临床甲减妊娠妇女亚临床甲减增加增加不良妊娠结局和后代神经不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险。智力发育损害的风险。p但是由于循证医学的证据不足，对于但是由于循证医学的证据不足，对于TPOAbTPOAb阴性的阴性的亚临床甲减妊娠妇女，本指南既不予反对，也不予亚临床甲减妊娠妇女，本指南既不予反对，也不予推荐给予推荐给予L-T4L-T4治疗。治疗。推荐级别：推荐级别：ITPOAbTPOAb阳性的诊断标准阳性的诊断标准甲状腺自身抗体阳性的诊断标准是甲状腺自身抗体阳性的诊断标准是：pTPOA
29、bTPOAb的滴度的滴度超过超过试剂盒提供的参考值上限试剂盒提供的参考值上限p单纯甲状腺自身抗体阳性单纯甲状腺自身抗体阳性不伴有血清不伴有血清TSHTSH升高和升高和FT4FT4降低，降低，也称为甲功正常的甲状腺自身抗体阳性也称为甲功正常的甲状腺自身抗体阳性推荐级别：推荐级别：A3妊娠期妊娠期TPOAbTPOAb阳性发生率高阳性发生率高对对17,29817,298例妊娠期妇女血清样本进行分析。例妊娠期妇女血清样本进行分析。结果显示，结果显示，6%(10126%(1012例例)发生发生TPOAbTPOAb阳性阳性Abbassi-Ghanavati M,et al.Obstet Gynecol,2
30、010;116(2 Pt 1):381-386Abbassi-Ghanavati M,et al.Obstet Gynecol,2010;116(2 Pt 1):381-386TPOAbTPOAb阳性与流产间有明确的关联阳性与流产间有明确的关联2.73(2.20-3.40)2.30(1.80-2.95)TPOAbTPOAb阳性与流产阳性与流产OR(95%CI)OR(95%CI)病例对照研究病例对照研究前瞻性研究前瞻性研究N=8N=8N=10N=101230.5819901990年以来年以来1818项研究的荟萃分析项研究的荟萃分析Prummel MF,et al.European Journal
31、 of Endocrinology.2004;150:751755.Prummel MF,et al.European Journal of Endocrinology.2004;150:751755.TPOAbTPOAb阳性显著增加妊娠并发症阳性显著增加妊娠并发症甲状腺自身抗体阳性显著增加早产发生率甲状腺自身抗体阳性显著增加早产发生率Glinoer D,et al.J Clin Endocrinol Metab,1991;73:421-427英国伦敦玛丽大学对英国伦敦玛丽大学对5项研究进行的分析结果显示，抗体阳性组早产发生率项研究进行的分析结果显示，抗体阳性组早产发生率升高升高2倍，倍，OR
32、 2.07；L-T4治疗可使早产发生率减少治疗可使早产发生率减少69%。甲状腺自身抗体阳性妇女的甲状腺自身抗体阳性妇女的胎膜早破发生率显著增加胎膜早破发生率显著增加前瞻性研究，共纳入前瞻性研究，共纳入10,06210,062例妊娠妇女，其中例妊娠妇女，其中14701470例甲状腺自身抗体阳性例甲状腺自身抗体阳性Haddow JE,et al.Obstet Gynecol,2010;116:58-62荟萃分析结果显示荟萃分析结果显示甲状腺自身抗体阳性显著增加流产风险甲状腺自身抗体阳性显著增加流产风险Prummel MF,Wiersinga WM.Eur J Endocrinol,2004;150
33、:751-75510项前瞻性研究项前瞻性研究 流产发生率（流产发生率（Ab+vs Ab-）：）：23%(104/456)vs 11%(336/2957)1.01.52.02.53.00.50.0Ab+组风险增加组风险增加Ab+组风险降低组风险降低8项病例对照研究项病例对照研究 流产发生率（流产发生率（Ab+vs Ab-）：）：27%(298/1112)vs 12%(147/1245)2.73(2.20-3.40)2.30(1.80-2.95)3.5流产流产OR(95%CI)荟萃分析荟萃分析英国伦敦玛丽大学对英国伦敦玛丽大学对3131项研究进行的系统回顾和荟萃分析结果显示，抗体项研究进行的系统回
34、顾和荟萃分析结果显示，抗体阳性组流产发生风险升高阳性组流产发生风险升高3 3倍，倍，OR 3.90OR 3.90；补充补充L-T4L-T4组流产发生率减少组流产发生率减少52%52%习惯性流产患者习惯性流产患者甲状腺自身抗体阳性发生率显著增加甲状腺自身抗体阳性发生率显著增加Iravani AT,et al.Endocr Pract,2008;14:458-464 Kutteh WH,et al.Fertil Steril,1999;71:843-848甲状腺自身抗体阳性甲状腺自身抗体阳性辅助生殖妇女的流产发生率显著增加辅助生殖妇女的流产发生率显著增加前瞻性研究。纳入前瞻性研究。纳入234234
35、例接受辅助生殖的妇女进行的研究例接受辅助生殖的妇女进行的研究Poppe K,et al.J Clin Endocrinol Metab,2003;88:4149-4152评分评分综合认知评分下降综合认知评分下降10.510.5分分后代后代7-97-9岁认知评分下降岁认知评分下降4 4分分N=230N=230N=62N=62妊娠晚期妊娠晚期妊娠第妊娠第1717周周1.Pop VJ,et al.J Clin Endocrinol Metab.1995 Dec;80(12):3561-6.2.JAMES E.HADDOW,et al.N Engl J 1.Pop VJ,et al.J Clin En
36、docrinol Metab.1995 Dec;80(12):3561-6.2.JAMES E.HADDOW,et al.N Engl J Med 1999;341:549-55.)Med 1999;341:549-55.)妊娠期妊娠期TPOAbTPOAb阳性引起后代神经智力发育损害阳性引起后代神经智力发育损害甲状腺自身抗体阳性甲状腺自身抗体阳性是否给予是否给予L-T4L-T4治疗，目前证据不足治疗，目前证据不足p甲状腺自身抗体阳性甲状腺自身抗体阳性增加增加流产、早产等妊娠并发症的流产、早产等妊娠并发症的风险。风险。p但是干预治疗的但是干预治疗的RCTRCT研究甚少，不推荐也不反对给予干研究甚
37、少，不推荐也不反对给予干预治疗。预治疗。推荐级别：推荐级别：CTSHTSH升高超过了妊娠特异的参考值范围升高超过了妊娠特异的参考值范围应该给予应该给予L-T4L-T4治疗治疗p甲功正常的甲状腺自身抗体阳性妇女妊娠期间需要甲功正常的甲状腺自身抗体阳性妇女妊娠期间需要定期监测血清定期监测血清TSHTSH。p妊娠前半期，血清妊娠前半期，血清TSHTSH应该每应该每4-64-6周检测一次，在妊周检测一次，在妊娠娠26-3226-32周应至少检测一次周应至少检测一次。p如果发现如果发现TSHTSH升高超过了妊娠特异的参考值范围，应升高超过了妊娠特异的参考值范围，应该该给予给予L-T4L-T4治疗治疗。推
38、荐级别：推荐级别：B妊娠期单纯低甲状腺素血症定义妊娠期单纯低甲状腺素血症定义p血清血清FT4FT4水平低于妊娠期特异参考值的第水平低于妊娠期特异参考值的第1010个个(P10)(P10)或或者第者第5 5个百分位点个百分位点(P5)(P5)，血清，血清TSHTSH正常正常(妊娠期特异参考妊娠期特异参考值的值的2.52.5thth-97.5-97.5thth)，可以诊断为低甲状腺素血症。可以诊断为低甲状腺素血症。p单纯性低甲状腺激素血症是指单纯性低甲状腺激素血症是指甲状腺自身抗体阴性。甲状腺自身抗体阴性。推荐级别：推荐级别：B4妊娠期单纯低甲状腺素血症妊娠期单纯低甲状腺素血症发生率高发生率高研究
39、结果显示：妊娠期单纯低甲状腺素血症研究结果显示：妊娠期单纯低甲状腺素血症发生率达发生率达25.4%25.4%，大多发，大多发生在孕中期。生在孕中期。Moleti M,et al.Eur J Endocrinol,2009;160(4):611-617对对220220例连续妊娠妇女测定例连续妊娠妇女测定FT4FT4和和TSHTSH周周/阶段阶段单纯低甲状腺素血症发生率单纯低甲状腺素血症发生率(%)孕早期孕早期孕中期孕中期孕晚期孕晚期807060504030201005-1213-1920-2627-3334-分娩分娩Ab+veAb-ve国内研究：单纯低甲状腺素血症孕妇国内研究：单纯低甲状腺素血症
40、孕妇后代智力和运动发育评分显著减低后代智力和运动发育评分显著减低Li Y,et al.Clin Endocrinol(Oxf),2010;72(6):825-829在中国，对在中国，对12681268例妊娠期妇女筛查。其中单纯低甲状腺素血症孕妇例妊娠期妇女筛查。其中单纯低甲状腺素血症孕妇1919例，对其例，对其后代的智力和运动发育采用贝利量表后代的智力和运动发育采用贝利量表(Bayley Scale)(Bayley Scale)进行研究进行研究单纯低甲状腺素血症单纯低甲状腺素血症显著增加后代语言表达能力延迟风险显著增加后代语言表达能力延迟风险Henrichs J,et al.J Clin En
41、docrinol Metab,2010;95(9):4227-4234基于人群的基于人群的CohortCohort分析，共纳入分析，共纳入36593659例儿童及其母亲例儿童及其母亲1.33(0.91-1.94)1.47(1.00-2.17)1.44(1.09-1.91)轻度单纯低甲状腺素血症轻度单纯低甲状腺素血症18个月时语言表达延迟个月时语言表达延迟18个月和个月和30个月时语言表达延迟个月时语言表达延迟30个月时语言表达延迟个月时语言表达延迟重度单纯低甲状腺素血症重度单纯低甲状腺素血症1.77(1.10-2.84)1.78(1.07-2.94)1.80(1.24-2.61)18个月时语言
42、表达延迟个月时语言表达延迟18个月和个月和30个月时语言表达延迟个月时语言表达延迟30个月时语言表达延迟个月时语言表达延迟1.01.52.02.53.00.50.0风险增加风险增加风险降低风险降低P=0.143P=0.051P=0.010P=0.018P=0.024P=0.002OR(95%CI)OR(95%CI)妊娠期单纯低甲状腺素血症治疗妊娠期单纯低甲状腺素血症治疗证据不足证据不足 目前为止，还没有对单纯低甲状腺素血症随机干预试验的报告目前为止，还没有对单纯低甲状腺素血症随机干预试验的报告。所以对妊娠期单纯低甲状腺素血症治疗尚缺乏循证医学的证据所以对妊娠期单纯低甲状腺素血症治疗尚缺乏循证医
43、学的证据。p单纯性低甲状腺激素血症增加不良妊娠结局和后代神单纯性低甲状腺激素血症增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的证据不足，所以不推荐给予治疗。经智力发育损害的证据不足，所以不推荐给予治疗。推荐级别：推荐级别：C碘缺乏病的定义和危害碘缺乏病的定义和危害 碘缺乏的定义碘缺乏的定义当碘摄入量长期不足时，甲状腺由于原料缺乏不能合成足够的甲状腺当碘摄入量长期不足时，甲状腺由于原料缺乏不能合成足够的甲状腺激素而导致一组疾病称为碘缺乏病，包括地方性甲状腺肿、地方性克激素而导致一组疾病称为碘缺乏病，包括地方性甲状腺肿、地方性克汀病汀病(地克病地克病)等。等。碘缺乏的危害碘缺乏的危害缺碘对人体的影响是全
44、身性的，最严重的是导致脑发育迟滞，降低人缺碘对人体的影响是全身性的，最严重的是导致脑发育迟滞，降低人口智力素质。其中口智力素质。其中孕妇、哺乳妇女、孕妇、哺乳妇女、0-20-2岁婴幼儿岁婴幼儿是缺碘的敏感人群。是缺碘的敏感人群。5碘缺乏病的流行病学及患病率碘缺乏病的流行病学及患病率 碘缺乏的流行病学碘缺乏的流行病学我国是世界上碘缺乏病分布最广泛的国家，在中国大陆除上海市外，我国是世界上碘缺乏病分布最广泛的国家，在中国大陆除上海市外，3030个省、市、区都有不同程度的碘缺乏病流行，目前的威胁人口数沿个省、市、区都有不同程度的碘缺乏病流行，目前的威胁人口数沿用用19931993年的年报表数据，即碘
45、缺乏病病区县数为年的年报表数据，即碘缺乏病病区县数为17781778个，病区县人口个，病区县人口数为数为71667.6171667.61万，接近万，接近7.27.2亿。亿。1 11.1.卫生部地方病防治司全国地方病防治工作年报表卫生部地方病防治司全国地方病防治工作年报表(一九九三年度一九九三年度)D)D1993:20-23.2.1993:20-23.2.卫生部疾病预防控制局，中国疾病预卫生部疾病预防控制局，中国疾病预防控制中心地方病控制中心防控制中心地方病控制中心20082008年度中央补助地方公共卫生专项资金地方病防治项目各子项目技术报告汇编年度中央补助地方公共卫生专项资金地方病防治项目各子
46、项目技术报告汇编DD20102010：76-9176-91 碘缺乏的患病率碘缺乏的患病率p患病率呈现逐年递减的趋势。患病率呈现逐年递减的趋势。p截止截止20052005年底，全国年底，全国8-108-10岁儿童的甲状腺肿大率由岁儿童的甲状腺肿大率由19951995年的年的20%20%下下降到降到5%5%，20092009年全国碘缺乏病高危地区监测结果表明，年全国碘缺乏病高危地区监测结果表明，8-108-10岁儿岁儿童的童的B B超法甲状腺肿大率已经降至超法甲状腺肿大率已经降至2.9%2.9%。2 2碘缺乏严重程度分级碘缺乏严重程度分级20072007年年WHOWHO提出的提出的碘缺乏碘缺乏的标
47、准的标准轻度碘缺乏轻度碘缺乏中度碘缺乏中度碘缺乏严重碘缺乏严重碘缺乏尿碘尿碘51-51-150150g/Lg/L尿碘尿碘20-20-5050g/Lg/L尿碘尿碘20500500g/Lg/L严重严重碘缺乏对孕妇和胎儿的影响碘缺乏对孕妇和胎儿的影响巨大巨大妊娠严重碘缺乏妊娠严重碘缺乏对甲状腺的影响对甲状腺的影响p导致母亲和胎儿甲导致母亲和胎儿甲状腺合成不足（低状腺合成不足（低甲状腺血症）。甲状腺血症）。p进而导致母亲和胎进而导致母亲和胎儿甲状腺肿。儿甲状腺肿。妊娠严重碘缺乏妊娠严重碘缺乏对妊娠结局的影响对妊娠结局的影响p流产率增加。流产率增加。p死产增加。死产增加。p出生后婴儿死亡率出生后婴儿死亡
48、率增加。增加。妊娠严重碘缺乏妊娠严重碘缺乏对后代的影响对后代的影响p呆小症呆小症u长期智力低下，长期智力低下，u聋哑症，聋哑症，u动作僵硬。动作僵硬。1.Delange FM,et al.Lippincott,Williams and Wilkins,Philadelphia,2005,pp 264-288.2.de 1.Delange FM,et al.Lippincott,Williams and Wilkins,Philadelphia,2005,pp 264-288.2.de Escobar GM,et al.Public Health Nutr 2007;10:15541570.3.
49、Costeira MJ,et al.J Pediatr 2011 Escobar GM,et al.Public Health Nutr 2007;10:15541570.3.Costeira MJ,et al.J Pediatr 2011 Epub ahead of print.4.Berghout A,et al.Eur J Endocrinol 1998;138:536-542.Epub ahead of print.4.Berghout A,et al.Eur J Endocrinol 1998;138:536-542.轻中度碘缺乏补碘时机应在轻中度碘缺乏补碘时机应在妊娠妊娠1010周
50、之前周之前 轻中度碘缺乏补碘时机轻中度碘缺乏补碘时机补碘时间非常关键补碘时间非常关键，如果在妊娠的如果在妊娠的10-2010-20周以后周以后补碘，对后代神经发育的有益影响则消失。补碘，对后代神经发育的有益影响则消失。哺乳期补碘效果尚不明确哺乳期补碘效果尚不明确 哺乳期的补碘效果哺乳期的补碘效果目前尚无对哺乳期补碘效果的临床试验。目前尚无对哺乳期补碘效果的临床试验。妊娠期和哺乳期妊娠期和哺乳期碘摄入碘摄入形式及形式及推荐剂量推荐剂量的指南推荐的指南推荐根据根据WHOWHO最新推荐标准，拟妊娠、已经妊娠和哺乳期妇女最新推荐标准，拟妊娠、已经妊娠和哺乳期妇女每天要保证至少每天要保证至少250g25
