1、第四章第四章 呼吸系统呼吸系统 目的和要求目的和要求 （一）掌握肺门、肺纹理及叶间裂的形态分布特点，肺叶的解剖分布。 （二）掌握正常胸部 CT 横断面解剖，重点是纵隔窗及肺窗的各个代表层面所显示的解 剖结构。 （三）熟悉胸部正侧位 X 线片上的解剖结构。 （四）了解检查方法。 1、胸部有很好的自然对比，X 线检查是首选的方法。 2、CT 也是重要的检查方法，它密度分辨率高，对小病变的发现、显示病变的细节优于 胸片。增强扫描有利于血管病变的诊断、区别肺门增大的原因以及纵隔病变与心脏大血 管的关系。 HRCT 扫描对弥漫性肺间质病变及支气管扩张有突出效果。 三维重建还可获得 支气管内镜类似的效果。
2、 3、MRI 对纵隔肿瘤的定位、定性价值较大，根据流空效应有利于了解肿瘤与心脏大血管 的关系。 4、介入放射：支气管动脉栓塞和灌注术对控制肺部大出血、治疗肿瘤有重要作用。引导 下穿剌活检术已广泛应用。 （五）掌握肺部基本病变的影像学表现。 （六）掌握胸膜病变及纵隔改变的影像学表现。 （七）掌握支气管扩张、肺炎、肺脓肿、肺结核、肺癌及肺转移瘤的 X 线及 CT 诊断。 （八）掌握常见纵隔肿瘤的发生部位及影像学特点。 第一节第一节 正常影像学表现正常影像学表现 一、一、正常正常 X X 线表现线表现 1、辨别胸锁乳突肌、锁骨上皮肤皱褶、乳房及乳头。 2、胸廓骨骼:肋骨的走向、肋骨计数、锁骨、胸骨和
3、胸椎的显示情况、肩胛骨的投影、肋 软骨钙化。观察人体胸部骨骼的正常变异，包括颈肋、叉状肋、肋骨联合等。 3、观察膈肌形态、位置，心膈角、肋膈角的钝锐，比较两侧膈肌的高低；观察膈肌变异， 包括局限性膈膨出、波浪膈、膈膨升等。膈肌后前位分为左右两叶，呈园顶状。膈在外侧及 前、后方与胸壁相交形成肋膈角，在内侧与内心形成心膈角。 A B 4、观察两侧肺野透明度是否一致；并进行肺野的分区（九分区法）。两侧第二、四肋骨 前端下缘水平线将肺野分成上、中、下野。纵行三等分为内、中、外带。 5、 观察胸膜及肺叶：胸膜分脏层、壁层胸膜，两者之间为胸膜腔，叶间胸膜分隔肺叶。 肺叶：左肺上、下叶，右肺上、中、下三叶，
4、由斜裂、水平裂分隔。 6、辩认肺门结构（两侧肺门的主要血管），比较两侧肺门位置的高低。肺门由肺动、静 脉，支气管、淋巴结、神经及周围的结缔组织组成。 7、观察肺纹理的特点：肺纹理是指肺门向肺野放射状分布的树枝状影，由肺动脉、肺静 脉及支气管组成。 从肺门发出，呈树枝样分布，越分越细，到肺野外带几乎不能辩认，下肺纹理比上肺纹理 多，肺门周围有时可见血管和支气管的轴位相。 8、气管与支气管（表 3-1） 右右 侧侧 左左 侧侧 上叶上叶 1 1 尖支尖支 上叶上叶 上部支气管上部支气管 1+21+2 尖后支尖后支 2 2 后支后支 3 3 前支前支 3 3 前支前支 下部支气管下部支气管 4 4
5、上舌支上舌支 中间支气管中间支气管 5 5 下舌支下舌支 中叶中叶 4 4 外支外支 5 5 内支内支 图图3-5：肺野划分示意图：肺野划分示意图 图图3-11：正常肺纹理：正常肺纹理 下叶下叶 6 6 背支背支 下叶下叶 6 6 背支背支 7 7 内基底支内基底支 7+87+8 内前基底支内前基底支 8 8 前基底支前基底支 9 9 外基底支外基底支 9 9 外基底支外基底支 10 10 后基底支后基底支 1010 后基底支后基底支 9、观察纵隔肺交界面，记住各段的解剖投影名称；在胸部侧位上对纵隔进行分区。认识 小儿胸腺导致纵隔增宽的特征。纵膈位于两肺之间，包括心脏、大血管、气管、食道、淋巴
6、 组织、胸腺、神经组织等。 二、二、正常正常 CTCT 表现表现 1、肺窗（W1200 C-600）观察内容：气道、肺野、肺门、肺血管、叶间裂、肺叶。 （1）管隆突平面：气管分叉。观察右主支气管、左主支气管。 （2）右上叶支气管平面：观察右主支气管、右上叶支气管、右上叶前段支气管、右上叶 后段支气管、左主支气管、左上叶尖后段支气管。注意右上叶支气管后壁很薄。 （3）左上叶支气管平面： 观察左主支气管，左上叶支气管，右中间支气管（后壁薄） （4）中叶支气管平面：认识右中叶支气管的走向及其内外侧段分支、右下叶支气管，左 下叶支气管，两下叶背段支气管。 （5）下肺静脉平面：观察两下肺静脉形态、走向。
7、 认识各层面肺血管影像，肺野内呈树枝状分布的条状、结节状影。少血管区或少血管带 为叶间裂（斜裂）的位置。两侧斜裂后方为下叶。左侧斜裂前方为上叶。右侧斜裂前方、中 叶支气管开口出现的层面以上为上叶，以下为中叶。 2、纵隔窗 （W350 C50） （1）胸廓入口层面（六个血管断面层）：认识六个血管断面（两侧头头臂静脉、两侧颈 总动脉和两侧锁骨下动脉，气管和食道。 （2）主动脉弓层面（两个血管层面）：认识上腔静脉、主动脉弓、气管。 （3）主肺动脉窗层面（三个血管层面）：认识上腔静脉、升主动脉、主肺动脉窗、降主 动脉、气管. 表表3-1：支气管分支：支气管分支 （4）肺动脉平面（四-五个血管层面）:
8、认识肺动脉主干、左肺动脉、右肺动脉、升主动 脉、降主动脉、气管隆突、食道。 （5）心脏平面:认识两下肺静脉；心脏、右膈顶、下腔静脉。 第二节第二节 异常影像学表现异常影像学表现 （三）（三）肺部基本病变肺部基本病变 1 1、肺气肿肺气肿：肺过度充气的状态， 为支气管不完全性阻塞所致的活瓣作用。可因腔内异物、 肿瘤、肉芽肿、分泌物或周围淋巴结、肿瘤等压迫所致。 （1）弥漫性肺气肿：肺野密度减低，肺纹理稀少，肋间隙增宽，膈肌低平（膈肌下降， 膈顶变平），垂位心（狭长型心脏）。 （2）局限性肺气肿：局限性肺野密度减低，纵隔向健侧移位。 2 2、肺不张肺不张：支气管完全阻塞的后果，导致肺内气体减少、吸
9、收和肺体积缩小、肺叶萎陷， 即形成肺不张。 （1）一侧肺不张：观察一侧肺野密度均匀增高，纵隔明显向患侧移位，患侧肋间隙变窄。 （2）右上叶肺不张：观察右上叶肺容积缩小，密度增高；肺不张外后缘为向上移位的水 平裂；右中下肺代偿性肺气肿。 （3）右中叶肺不张： （正位片）右下肺野心缘旁见片状影，边缘模糊，右心缘不清； （侧 位片）右中叶部位见狭长“三角形”致密影，尖端指向肺门，边缘清晰、锐利，上缘为向下 移位的水平裂，后下缘为向前上方移位的斜裂。 （4）右肺下叶肺不张：观察下肺野内带见“三角形”密度增高影，尖端指向肺门，外缘 清晰锐利（为向下、向内移位的斜裂）；肺门向下移位，重叠在三角形高密度影内
10、；以上肺 野密度减低，肺纹理稀少。 （5）左上叶肺不张：（正位片）左中上肺野见大片密度增高影，下缘模糊；左下肺野密 度减低（代偿性肺气肿），左侧膈肌稍向上移位；（侧位片）左上叶肺密度增高，斜裂向前 移位。 3 3、 肺部肺部病变病变 肺实变肺实变（渗出性）：（渗出性）：是指肺实质（肺泡）内的气体被急性炎症、肺水肿等产生的渗出物（液 体、蛋白及细胞）或肺出血时的血液所代替，而形成的密度增高改变称肺实变。其它病变代 替肺泡内气体也能形成肺实变。 观察肺实变的特点：病变呈片状或云雾状影，密度均匀。边缘模糊。累及叶间裂 则以叶间裂为界。支气管气象。多发小片状影融合成大片状影。 C A B A 4 4、
11、结节与肿块结节与肿块：多为炎症引起的组织损伤在修复过程中产生的肉芽组织（增殖），也可是 肿瘤组织、血管炎、局限的渗出、出血、寄生虫、含铁血黄素沉着等。 根据其大小可分为： （1）腺泡结节状影（直径在 47mm ）常见于肺结核的增殖病变和各种慢性炎症。 （2）粟粒状结节影（直径在 4mm 以下）常见于粟粒性肺结核、癌性淋巴管炎、结节病。 （3） 肿块（直径1cm）多种原因（炎症、结核、寄生虫、囊肿、肿瘤等）在胸部形成的结 节状或块状病理组织。 注意观察结节和肿块的部位，大小，形态，密度，边缘，病变周围胸膜改变，纵隔有无异常。 5 5、空洞与空腔空洞与空腔 空洞是指肺内病变组织发生坏死，坏死组织与
12、支气管相通，经支气管引流咳出后形成 的腔隙。影像表现为大小不一、 形状不同的透亮区。 依其壁的厚度、 形态， 可分为厚壁空洞、 薄壁空洞及无壁空洞（虫噬状空洞）。空腔是指肺内生理腔隙病理性扩大表现为腔壁菲薄的 囊状透亮区。 （1）观察空洞表现，注意空洞壁的厚度、内壁、有无液平。 （2）空腔：类圆形含气腔隙，壁薄，如铅笔勾画，内无液平（伴感染可有液平面）。 6 6、网状、细线状及条索状影网状、细线状及条索状影：是指肺间质的病理改变。也可是肺内病变及周围肺间质发生 纤维化造成。 （1）弥漫性病变（肺间质病变）：肺纹理紊乱，呈网状、条索状、细线状及小结节状改 变 （2）局限性病变（肺纤维化）:索条状
13、影，边缘较清楚，密度较高。多发的纤维化可致肺 不张。 7 7、钙化钙化：发生于退变或坏死组织中，多见于肺或淋巴结干酪性结核灶的愈合阶段，是干酪 坏死愈合的一种形式；也可见于肿瘤内；甲旁亢和维 D 过多症（代谢性钙沉积）等。 观察：肺野内见大小、形态不一高密度影，边缘清楚、锐利。 8 8、胸膜病变胸膜病变 1 1、胸腔积液胸腔积液：不同原因造成的胸膜腔内渗出物产生。 （1）游离性胸腔积液：可随体位改变而在胸膜腔内随处流动的积液。依其量的多少分为： 少量胸腔积液；中等量胸腔积液；大量胸腔积液 。 1）少量胸腔积液：肋膈角变钝，注意与肋膈角胸膜增厚鉴别。 2)中等量胸腔积液：中下肺野密度均匀增高，上
14、缘呈外高内低的弧形凹面，膈面及肋膈角 “消失”。观察 CT 上的特点（沿后胸壁呈新月形）。 3)大量胸腔积液：一侧肺野外密度均匀增高，纵隔明显向对侧移位。 (2） 局限性胸腔积液： 是指由于胸膜粘连造成的局限于胸膜腔某部， 不能随处流动的积液。 根据积液被局限的部位可分为：包裹性积液；叶间积液 ；肺底积液。 1）包裹性胸腔积液：沿侧胸壁见一梭形（或“D”形，反“D”形）均匀致密影，向肺野 突出，边缘清楚，其上缘与胸壁的夹角呈钝角。（CT）沿侧胸壁见一梭形影，向肺野突出， 边缘清楚，CT 值为水样密度。 2）叶间积液：局限于叶间胸膜腔时称叶间积液。根据未粘连胸膜腔的大小及积液量的多 少，可表现为
15、类似肺炎或肿块的影像，也可呈雪茄状、梭状、葫芦状或球状 。 3）气胸：指脏层或壁层胸膜破裂导致空气进入胸膜腔，形成胸膜腔积气。肺组织被气胸 压迫，可产生不同程度的压缩。 观察：肺野外带无肺纹理透明区。肺压缩边界。大量气胸时肺完全压缩于肺门形成软 组织块影，纵隔可向健侧移。 4）液气胸：胸膜腔内既积气又积液称液气胸。 观察：横贯胸腔的液平面，平面以下均匀密度增高影为液体，上方为气体。 5）胸膜增厚、钙化：是指胸膜病变修复过程中产生的肉芽组织、纤维组织增生，脏壁层胸 膜粘合及坏死组织的钙质沉积。 观察：胸膜增厚：肋膈角变钝，膈肌变形，肺外缘可见带状致密影，肋间隙可变窄，纵隔 可向患侧移位。 胸膜钙
16、化： 在增厚的胸膜上可见斑片状、 碎玻璃状致密影， 密度高， 边缘清楚。 （三）（三）纵隔改变纵隔改变 1、纵隔增宽：观察增宽的纵隔向一侧还是两侧，气管、支气管有无受压变窄。 2、纵隔移位：思考移位的原因有哪些。 B 图图3-88：右侧胸膜肥厚粘连伴钙化（：右侧胸膜肥厚粘连伴钙化（A.正位，正位，B.CT纵膈窗）纵膈窗） ） 图图3-89：纵膈增宽移位：纵膈增宽移位 图图3-90： 纵膈增宽纵膈增宽 三三、常见疾病诊断常见疾病诊断 （一）（一）支气管扩张支气管扩张：是指支气管内径的增宽。先天性少见，后天性多见；病因：感染、阻塞 和牵引；临床表现：病史较长，多有咳嗽，咯脓痰，半数病人有咯血，胸闷
17、、气短，部分出 现杵状指；根据其形态可分为柱状支气管扩张、囊状支气管扩张及 混合型支气管扩张。 1、观察肺纹理增粗、增多；造影支气管呈杵状扩张。 2、观察囊状支扩：多发的囊状空腔，内有液平。 （二）（二）大叶性肺炎大叶性肺炎：为细菌引起的急性肺部炎症，多见于青壮年。病理上分为：充血期、红 色肝变期、灰色肝变期和消散期。 观察： 大叶性肺炎的分布特点， 按肺叶肺段分布； 大叶性肺炎实变期、 吸收期的 X 线表现。 讨论：急性大叶性肺炎多数患者发病前有受凉、过度劳累或上呼吸道感染，起病急，寒战高 热、胸痛、咳较粘稠或为典型铁锈色痰。有典型临床表现，结合胸部 X 线片即可确诊。CT 检查的目的：早期
18、肺炎（实变前期）的检出；对不典型病例，如消散缓慢、反复发作， 年龄较大患者，应与阻塞性肺炎鉴别。 （三）（三）支气管肺炎支气管肺炎：又称小叶性肺炎，多见于婴幼儿及老年人。支气管肺炎大多由支气管 炎及细支气管炎发展而来。包括小支气管炎病症，肺间质炎症，肺小叶渗出、实变的混合病 变。细支气管有不同程度阻塞，可出现肺气肿和小叶性肺不张 观察： 支气管肺炎的分布特点， 表现两中下肺野内中带肺纹理增多、 模糊伴小斑片状影。 图图3-95：右肺大叶性肺炎（实变期：右肺大叶性肺炎（实变期,A.正位，正位，B.侧位）侧位） ） 图图3-97：两肺大叶性肺炎（消散期，：两肺大叶性肺炎（消散期，A.正位，正位，B
19、.侧位）侧位） ） A B A B 图图3-99：支气管肺炎（右肺下心缘旁纹理增粗、模糊，沿肺纹理可见小班片模糊致密影：支气管肺炎（右肺下心缘旁纹理增粗、模糊，沿肺纹理可见小班片模糊致密影A.正位，正位，B.侧位）侧位） ） A B 讨论：讨论：支气管肺炎临床表现发病急骤，有高热寒战、咳嗽、咳泡沫粘液脓性痰，常有胸痛， 呼吸困难。有明显的临床症状，典型病例通常 X 线胸片即可诊断，一般不需 CT 检查。对迁 延或反复发作者，CT 检查旨在了解有无并发支气管扩张。 （四）（四）间质性肺炎间质性肺炎：炎症主要累及小支气管壁及肺间质，可引起小支气管部分或完全性 阻塞，并沿淋巴管扩展引起淋巴管炎和淋巴
20、结炎。肺泡内炎症较轻。 观察：X 线及 CT 表现为肺间质病变，呈网状、细线状及小结节状影，同时肺泡内有渗 出。 讨论：间质性肺炎常继发于麻疹、百日咳或流行性感冒等急性传染病，应与支气管肺炎 鉴别。支气管肺炎以两肺中下野散在小片状影为主要表现。 （五）（五）肺脓肿肺脓肿：是多种化脓性细菌所引起的破坏性疾病。 观察：1、肺脓肿急性期：大片状致密影，边缘模糊，内有空洞，内壁光滑或不规则，有 液平 2、肺脓肿慢性期：厚壁空洞，边缘清楚，空洞，内壁光滑或不规则，有液平。 3、多发性肺脓肿：观察多发空洞。 A B 图图3-100：间质性肺炎（：间质性肺炎（A.正位平片，正位平片，B.CT肺窗）肺窗） ）
21、 讨论：讨论： 肺脓肿应与下列疾病相鉴别。 细菌性肺炎 早期肺脓肿与细菌性肺炎在症状及 x 线表现上很相似。细菌性肺炎中 肺炎球菌肺炎最常见，常有口唇疱疹、铁锈色痰而无大量黄脓痰。胸部 x 线片示肺叶或段 实变或呈片状淡薄炎性病变，边缘模糊不清，但无脓腔形成。其他有化脓性倾向的葡萄球 菌、肺炎杆菌肺炎等。痰或血的细菌分离可作出鉴别。空洞性肺结核 发病缓慢，病程 长，常伴有结核毒性症状，如午后低热、乏力、盗汗、长期咳嗽、咯血等。胸部 x 线片示 空洞壁较厚，其周围可见结核浸润病灶，或伴有斑点、结节状病变，空洞内一般无液平面， 有时伴有同侧或对侧的结核播散病灶。痰中可找到结核杆菌。继发感染时，亦可
22、有多量黄 脓痰，应结合过去史，在治疗继发感染的同时，反复查痰可确诊。支气管肺癌 肿瘤阻 塞支气管引起远端肺部阻塞性炎症，呈肺叶、段分布。癌灶坏死液化形成癌性空洞。发病 较慢，常无或仅有低度毒性症状。胸部线片示空洞常呈偏心、壁较厚、内壁凹凸不平， 一般无液平面，空洞周围无炎症反应。由于癌肿经常发生转移，故常见到肺门淋巴结大。 图图3-101：急性肺脓肿（空洞内见液平，：急性肺脓肿（空洞内见液平，A.正位，正位，B.侧位）侧位） ） A B A B 图图3-102：急性肺脓肿（空洞内见液平，：急性肺脓肿（空洞内见液平，A.肺窗，肺窗，B.纵膈窗）纵膈窗） ） 通过线体层摄片、胸部 ct 扫描、痰脱
23、落细胞检查和纤维支气管镜检查可确诊。肺囊肿 继发感染 肺囊肿呈圆形、腔壁薄而光滑，常伴有液平面，周围无炎性反应。患者常无明 显的毒性症状或咳嗽。若有感染前的 x 线片相比较，则更易鉴别。 （六）肺结核（六）肺结核 1 1、原发性肺结核原发性肺结核：机体初次感染结核菌所引起的肺结核，最常见于儿童。 (1）原发综合征：观察原发病灶及肺门纵隔淋巴结肿大 (2）胸内淋巴结结核：观察肺门纵隔淋巴结肿大。 图图3-103： 原发综合征原发综合征 （右肺上野模糊云絮状影， 病灶与肺门相连）（右肺上野模糊云絮状影， 病灶与肺门相连） ） 图图3-104：肺门淋巴结结核肺门淋巴结结核（左肺门增大，外缘呈半圆形，
24、边界模糊）（左肺门增大，外缘呈半圆形，边界模糊） ） 图图3-105：肺门肺门淋巴结结核淋巴结结核（右肺门增大，外缘呈分叶）（右肺门增大，外缘呈分叶） ） 讨论：讨论：在 x 线检查前轻者应与上感、流感，重者应与伤寒和风湿热等鉴别；x 线检查后原发 综合征应与各种肺炎、 支气管扩张相鉴别； 支气管淋巴结结核浸润型者勿与急性支气管淋巴 结炎混淆；肿瘤型者应与纵隔良性、恶性肿瘤相鉴别。 2 2、血行播散型肺结核：、血行播散型肺结核：大量结核菌一次或短期多次进入血液播散至肺部。 (1）急性粟粒性肺结核：观察三均现象：（两肺弥漫性粟粒状影，其大小、密度、分布均 匀）。 (2）慢性血行播散型肺结核：观察
25、三不均现象两肺弥漫性斑点状致密影，以中上肺野分布 为多，大小形态不一，密度不均匀 图图3-106： 肺门淋巴结结核肺门淋巴结结核(A.(A.肺窗，肺窗， B.B.纵膈窗纵膈窗) ) ） A B 图图3-107：急性粟粒性肺结核急性粟粒性肺结核 ） 讨论：讨论：急性血行播散型肺结核的鉴别诊断 图图3-108：急性粟粒性肺结核急性粟粒性肺结核 ） 图图3-109：亚：亚急性急性血行播散型肺结核血行播散型肺结核 ） 图图3-110：亚：亚急性急性血行播散型肺结核血行播散型肺结核 ） （1）肺含铁血黄素沉着症 两肺散在多数细小的点状阴影，以中、下肺野多见，而肺 尖侧无病灶。 因为是在慢性肺淤血的基础上
26、引起的， 所以两肺透亮度减低。 心脏呈二尖瓣型。 （2）血吸虫病 早期病变显示两肺弥散性粟粒状阴影，密度较淡，但阴影大小，形态 和密度都不同，以两肺下野和内中带较多。再结合疫水接触史与血液中嗜酸性粒细胞增多， 即可做出诊断。 （3）血行播散性转移瘤 大量粟粒性肺转移，多见于血供丰富的原发瘤，如绒癌、肾 癌、甲状腺癌，病变轮廓较清楚，密度均匀，大小不一，于两肺下部的病灶较上部多。 （4）矽肺 结节多位于中、下肺野，常有肺气肿。有粉尘接触史。 3 3、继发性肺结核、继发性肺结核：多为已静止的原发病灶的重新活动，偶为外源性再感染，结核杆菌再从 外界吸入肺部。是肺结核中最常见的类型。 (1）浸润型肺结
27、核： 观察病变部位。 观察多发的病灶， 多样化的病变 （班片状、 结节状及索条状致密影、 空洞、钙化等）。观察浸润型肺结核空洞的特点（圆形或椭圆形，内外壁光滑，无液平， 周围有其他病灶。观察典型结核球的特点。观察大叶叶性干酪性肺炎，思考与大叶性肺 炎的区别。 （2）慢性纤维空洞型肺结核特点：大范围的纤维化。不规则空洞。支气管播散灶。 B A 图图3-111：浸润型肺结核（双肺弥漫分布斑片状影，并可见多发空洞）：浸润型肺结核（双肺弥漫分布斑片状影，并可见多发空洞） ） 图图3-112：干酪性：干酪性肺炎（可见虫噬样空洞）肺炎（可见虫噬样空洞） ） 图图3-113：左肺结核球（边缘光整，其旁可见卫
28、星灶）：左肺结核球（边缘光整，其旁可见卫星灶） ） 图图3-114：左肺结核球钙化（边缘锐利）：左肺结核球钙化（边缘锐利） ） 讨论：讨论：（1）干酪性肺炎与大叶性肺炎的鉴别：干酪性肺炎多见于右肺上叶，病变系多 心性团絮状干酪灶的融合，其密度较大叶性肺炎高，但不均匀，其中可见不规则空洞。常有 支气管播散灶，痰内可查到结核菌。 （2）肺结核球与类圆形肺癌鉴别如下（表 3-2） 结核球 类圆形肺癌 临床 表现 年龄 较轻，30 岁以下 较大，95在 35 岁以上 吸烟史 不一定 吸烟者较多 咯血 少见反复痰中带血 常见反复痰中带血 图图3-115：右上肺浸润型肺结核（：右上肺浸润型肺结核（A.正位
29、，正位，B.侧位）侧位） ） 图图3-116：慢性纤维空洞型肺结核（：慢性纤维空洞型肺结核（A.正位，正位，B.侧位）侧位） ） A B A B X 线 表 现 阴影大小 阴影小于 4 厘米者占 95以上，一 般不超过 2.5 厘米 阴影一般大于 4 厘米 边缘 光滑无毛刺，分叶较少，为浅分叶 多有短毛刺，多离心性，常有分 叶 形态 圆, 形较多 圆形或椭圆形，有的呈不规则形 或桑椹状 密度 密度高而不均匀 早期密度淡而不均匀，增大后密 度增高，较均匀 空洞 多为中心性，也有偏心者新月形空 洞，多偏向肺门侧，洞壁较规则。 多为厚壁偏心空洞，多偏向胸膜 侧，洞壁凹凸不平，也可见簿壁 空洞 钙化
30、成层状环形钙化或弥漫性斑点状钙 化 很少钙化，错构瘤可见爆米花样 钙化 周围 多伴有卫星灶，引流支气管明显， 较少有肺门淋巴结肿大 少有卫星灶，引流支气管明显， 后期常伴有肺门淋巴结肿大 肺血管 无变形移位 常变形移位 发展趋势 病程长，发展慢，在积极治疗下可 缩小 病程短，发展快，在积极治疗下 增大 化验 痰检查 可找到结核菌 可找到癌细胞 （3）结核性空洞的鉴别诊断 肺含气囊肿：X 线表现囊壁一般较簿而整齐，周围肺野清晰，而结核性空洞周围多有 浸润性病变或支气管播散灶，常有胸膜粘连，结核菌大多阳性。 肺大泡：壁菲簿，其中无液体，可靠近胸膜。结核性空洞壁厚常伴有卫星病灶，查痰 菌常阳性。 癌
31、性空洞：癌性空洞往往偏心性，壁较厚，可见癌性结节凸向腔内，使空洞内壁凹凸 不平。 肺脓肿空洞：空洞内有液平面，周围有密度均匀的实质浸润。肺结核空洞液平面较小 且少见，周围有卫星病灶，痰内可找到结核菌。 4 4、结核性胸膜炎结核性胸膜炎：多见于儿童与青少年，可见于原发性或继发性结核。 观察：胸腔积液、胸膜肥厚粘连、钙化 表表3-2：肺结核球与类圆形肺癌鉴别肺结核球与类圆形肺癌鉴别 ） 讨论：讨论：结核性胸膜炎须与细菌性肺炎和胸膜炎，以及恶性胸腔积液进行鉴别。 （1）细菌性肺炎 结核性胸膜炎的急性期常有发热、胸痛、咳嗽、气促，血白细胞增 多，胸片 X 线表现高密度均匀阴影，易误诊为肺炎。但肺炎时咳
32、嗽多有痰，常呈铁锈色痰。 肺部为实变体征，痰涂片或培养常可发现致病菌。结核性胸膜炎则以干咳为主，胸部为积 液体征，PPD 试验可阳性。 （2）类肺炎性胸腔积液 发生于细菌性肺炎、肺脓肿和支气管扩张伴有胸腔积液者， 患者多有肺部病变的病史，积液量不多，见于病变的同侧。胸液白细胞数明显增多，以中 性粒细胞为主，胸液培养可有致病菌生长。 （3）恶性胸腔积液 肺部恶性肿瘤、乳腺癌、淋巴瘤的胸膜直接侵犯或转移、胸膜间 皮瘤等均可产生胸腔积液，而以肺部肿瘤伴发胸腔积液最为常见。结核性胸腔积液与肿瘤 性胸腔积液的鉴别要点见表 1。结核性胸膜炎有时须与系统性红斑狼疮性胸膜炎、类风湿性 胸膜炎等伴有胸腔积液者鉴
33、别，这些疾病均有各自的临床特点，鉴别不难。 第十一节第十一节 肺肿瘤肺肿瘤 一、肺癌一、肺癌 1 1、中心型肺癌中心型肺癌：发生于肺段支气管以上支气管的肺癌 （1）平片观察：肺门肿块及支气管阻塞性改变（肺气肿、肺炎、肺不张）、转移征象 （注意骨骼、胸膜、纵隔肺门淋巴结等）。 （2）C T 观察支气管的改变（阻塞或狭窄）及平片上观察的内容。 图图3-117：慢性纤维空洞型肺结核（：慢性纤维空洞型肺结核（A.正位，正位，B.侧位）侧位） ） A B 图图3-118：中心型肺癌气管狭窄、阻塞的体层摄影表现示意图：中心型肺癌气管狭窄、阻塞的体层摄影表现示意图 ） 图图3-119：右肺下叶叶中心型肺癌伴
34、纵膈淋巴结转移（：右肺下叶叶中心型肺癌伴纵膈淋巴结转移（A.正位，正位，B.侧位）侧位） ） A B 图图3-120：右中叶中心型肺癌伴阻塞性肺炎（：右中叶中心型肺癌伴阻塞性肺炎（A.正位，正位，B.侧位）侧位） ） A B 图图3-121：右上叶中心型肺癌（：右上叶中心型肺癌（A.正位，正位，B.侧位，肺门肿块与右肺上叶形成横“侧位，肺门肿块与右肺上叶形成横“S”征）”征） ） A B 图图3-122：左上叶中心型肺癌（：左上叶中心型肺癌（A.正位，正位，B.侧位）侧位） ） A B 图图3-123：左肺中心型肺癌伴不张（：左肺中心型肺癌伴不张（A.肺窗，肺窗，B.纵膈窗）纵膈窗） ） 图图
35、3-124：右中叶中心型肺癌伴肋骨转移（：右中叶中心型肺癌伴肋骨转移（A.正位，正位，B.侧位）侧位） ） A B A B 2、周围型肺癌：发生于肺段支气管以下 观察肺野内肿块的特点：分叶，毛刺，胸膜凹陷征等注意其他肺野及纵隔肺门的情况， 有无胸腔积液等。CT 与胸片比较，哪种检查对周围型肺癌的诊断价值大。思考在胸部可能 见到的转移有哪些。 图图3-125：右上叶中心型肺癌（：右上叶中心型肺癌（A.肺窗，肺窗，B.纵膈窗）纵膈窗） ） A B 图图3-125：右上叶中心型肺癌（：右上叶中心型肺癌（A.肺窗，肺窗，B.纵膈窗）纵膈窗） ） 图图3-126：左肺周围型肺癌伴胸椎转移（：左肺周围型肺
36、癌伴胸椎转移（A. 正位，正位，B.。胸椎。胸椎） A B 图图3-127：右肺周围型肺癌：右肺周围型肺癌（A.正位，正位，B.侧位，肿块可见分叶征）侧位，肿块可见分叶征） ） A B 图图3-128：右肺周围型肺癌（：右肺周围型肺癌（A.肺窗，肺窗，B.纵膈窗，可见分叶征、胸膜凹陷征）纵膈窗，可见分叶征、胸膜凹陷征） ） A 讨论：讨论： 3 3、支气管肺泡癌：、支气管肺泡癌：发生于细支气管或肺泡上皮。 B 图图3-129：左肺周围型肺癌（：左肺周围型肺癌（A.肺窗，肺窗，B.纵膈窗，可见分叶征）纵膈窗，可见分叶征） ） 图图3-130：左肺下叶周围型肺癌（：左肺下叶周围型肺癌（A.肺窗，肺
37、窗，B.纵膈窗，可见分叶征，见少量胸腔积液）纵膈窗，可见分叶征，见少量胸腔积液） ） 图图3-131：细支气管肺泡癌（：细支气管肺泡癌（A.正位，正位，B.侧位，双肺可见弥漫性存在大小不等、境界侧位，双肺可见弥漫性存在大小不等、境界 模糊的斑片状影模糊的斑片状影） A A B A B 讨论：讨论：鉴别诊断 (1） 孤立型细支气管肺泡癌(1)周围型肺癌：CT 征象相似，呈类圆形结节或肿块，边缘分 叶，有毛刺、胸膜凹陷征，内可见小泡征，多有强化，较难区分。(2)结核结节或结核瘤： 多数病灶边缘光滑无明显分叶毛刺，病灶内可见微细钙化，呈弥漫或均匀一致性分布，CT 值多高于 160 Hu，可有边缘性空
38、洞，呈裂隙状或新月形，其周围大多有卫星灶，局限性胸 膜增厚多见，与细支气管肺泡癌鉴别一般不难。但有个别结核病变，干酷样坏死排出后形成 小泡状密度减低区，酷似细支气管肺泡癌的假腔，可导致误诊。此时应注意病变有无细支气 管肺泡癌的其他特点，如胸膜凹陷、血管集束征、支气管充气征等，结核多无上述征 。 图图3-132：细支气管肺泡癌（：细支气管肺泡癌（A.正位，正位，B.侧位，双肺弥漫性存在大小不等、境界不清的结节状或斑片状影）侧位，双肺弥漫性存在大小不等、境界不清的结节状或斑片状影） ） A B 图图3-133：细支气管肺泡癌（双肺弥漫小结节状，右肺上叶一较大结节）：细支气管肺泡癌（双肺弥漫小结节状
39、，右肺上叶一较大结节） ） （2） 多发结节型 主要与肺内多发转移瘤和粟粒型结核鉴别，血行转移多呈圆形，边缘 光整，大小常不一致，有原发病史；粟粒型结核的直径多在 3 mm 以下，大小一致，分布均 匀，且结核菌素试验阳性。 （3） 弥漫实变型 主要与大叶性肺炎鉴别，其典型 CT 表现为支气管充气征，其支气管壁 柔软，无僵硬感，分支自然，支气管径由粗变细，似青树枝样，而细支气管肺泡癌的支气管 充气征则呈枯树枝样。大叶性肺炎不伴蜂窝征与磨玻璃征，常有明显的急性感染史。 二、二、肺转移瘤肺转移瘤：肺是转移瘤的好发脏器。肺转移的途径有血行转移、淋巴道转移和肿瘤直接 侵犯。 观察：典型肺转移瘤的影像学表
40、现（两肺广泛分布的棉球状影，大小不等，密度均匀，多数 边缘光滑） 图图3-134：肺转移瘤（双肺内多发大小不均球形病灶：肺转移瘤（双肺内多发大小不均球形病灶，边缘清晰），边缘清晰） ） 图图3-135：肺转移瘤（双肺内多发大小不均球形病灶：肺转移瘤（双肺内多发大小不均球形病灶，边缘清晰），边缘清晰） ） 图图3-136：肺转移瘤（双肺内多发大小不均球形病灶：肺转移瘤（双肺内多发大小不均球形病灶，边缘清晰），边缘清晰） ） 讨论讨论: : 肺是转移瘤的好发脏器，大量尸检结果显示，有 2054胸外恶性肿瘤的病人发 生肺转移。肺转移的途径可以是血行播散、淋巴道转移或邻近器官直接侵犯。以绒毛膜癌、 乳
41、腺癌多见，恶性软组织肿瘤、肝癌、骨肉瘤和胰腺癌次之；还有甲状腺癌、肾癌、前列腺 癌和肾胚胎癌等。 肺转移瘤以血行转移最为常见， 血行转移为肿瘤细胞经腔静脉回流到右心 而转移到肺。瘤栓到达肺小动脉及毛细血管后，可浸润并穿过血管壁，在周围间质及肺泡内 生长，形成肺转移瘤。淋巴道转移多由血行转移至肺小动脉及毛细血管床，继而穿过血管壁 侵入支气管血管周围淋巴结，癌瘤在淋巴管内增殖，形成多发的小结节病灶。常发生于支气 管血管周围间质、小叶间隔及胸膜下间质，并通过淋巴管在肺内播散。肿瘤向肺内直接转移 的原发病变为胸膜、胸壁及纵隔的恶性肿瘤。肺部转移性肿瘤较小时，很少出现症状，特别 是血行性转移，咳嗽和痰中
42、带血并不多见。大量的肺转移可出现气促，尤其是淋巴性转移。 通常起病潜隐而进展较快，在数周内迅速加重。胸膜转移时，有胸闷或胸痛。肺部转移性肿 瘤变化快，短期内可见肿瘤增大、增多，有的在原发肿瘤切除后或放疗、化疗后。有时可缩 小或消失。 图图3-137：肺转移瘤（：肺转移瘤（A.肺窗，肺窗，B.纵膈窗，右肺见多个大小不等结节，临近胸膜受累，右胸腔积液纵膈窗，右肺见多个大小不等结节，临近胸膜受累，右胸腔积液） ） 图图3-138：肺转移瘤（双肺内多发大小不等团絮状：肺转移瘤（双肺内多发大小不等团絮状，部分病灶内部伴点状钙化），部分病灶内部伴点状钙化） ） A B A B 第十五节第十五节 纵膈疾病纵
43、膈疾病 纵隔原发肿瘤：纵隔原发肿瘤：在该类肿瘤中，除血管瘤、纤维瘤、淋巴瘤、黄色瘤和迷走组织在纵膈任 何部位发生外，其它肿瘤的好发部位常有一定得规律性。 1 1、 前纵隔肿瘤前纵隔肿瘤 观察： 胸内甲状腺肿、 胸腺瘤和畸胎瘤的 X 线和 CT 表现， 思考它们之间的表现有何异同， CT 对哪种肿瘤诊断价值较大。 图图3-139：纵膈常见肿瘤发生部位示意图：纵膈常见肿瘤发生部位示意图 ） 图图3-140：胸内甲状腺肿：胸内甲状腺肿 （A.正位，正位，B.侧位，侧位，纵膈增宽，气管受压）纵膈增宽，气管受压） ） A B 图图3-141：胸内甲状腺肿：胸内甲状腺肿 （气管右侧肿块影，右上纵膈血管受压
44、）（气管右侧肿块影，右上纵膈血管受压） ） 图图3-142：胸腺瘤：胸腺瘤（A.正位，正位，B.侧位，侧位，纵膈向肺野突出致密影，侧位病变位于前上纵膈） ）纵膈向肺野突出致密影，侧位病变位于前上纵膈） ） ） 图图3-143：胸腺瘤：胸腺瘤（A.平扫，平扫，B.增强，前上纵膈左侧三角形肿块，增强后病灶略强化增强，前上纵膈左侧三角形肿块，增强后病灶略强化） ） A B A B 2 2、中纵隔肿瘤：中纵隔肿瘤：纵隔恶性淋巴瘤 观察：纵隔恶性淋巴瘤的特点（纵隔肺门广泛淋巴结肿大、融合、向两侧增宽，气管及 支气管受压变窄，合并胸水，对放疗敏感。） 图图3-144：畸胎瘤：畸胎瘤（前上纵膈左侧三角形略低
45、密度病变，边缘清晰前上纵膈左侧三角形略低密度病变，边缘清晰） ） 图图3-145：畸胎瘤：畸胎瘤（左侧胸腔巨大肿物，其内密度不均，伴钙化及脂肪影）左侧胸腔巨大肿物，其内密度不均，伴钙化及脂肪影） ） ） 图图3-146：恶性淋巴瘤：恶性淋巴瘤（A.正位，正位，B.侧位，上中纵膈明显增宽，呈多弧状，气管受侧位，上中纵膈明显增宽，呈多弧状，气管受压）压） ） 图图3-147：恶性淋巴瘤：恶性淋巴瘤（A.正位，正位，B.侧位，中纵膈呈弧形向两侧突出，气管受压）侧位，中纵膈呈弧形向两侧突出，气管受压） 图图3-147：恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤（A.正位，正位，B.侧位侧位，中纵膈中纵膈呈弧形向两侧呈弧形向
46、两侧突出突出，气管气管受压受压） ） 图图3-148：恶性淋巴瘤：恶性淋巴瘤（可见多个肿大淋巴结，呈分叶状向两侧突出，气管受压）可见多个肿大淋巴结，呈分叶状向两侧突出，气管受压） 图图3-147：恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤（A.正位，正位，B.侧位侧位，中纵膈中纵膈呈弧形向两侧呈弧形向两侧突出突出，气管气管受压受压） ） A B A B 3 3、后纵隔肿瘤：后纵隔肿瘤：神经源性肿瘤 观察：正位片纵隔内肿块的边缘、密度；侧位肿块的位置，与脊柱重叠、跨越椎间孔的 特点。观察有无椎间孔的扩大和椎体的贩质破坏。 图图3-149：支气管囊肿：支气管囊肿(右纵膈中部见一半圆形致密影向肺野突出，内部密度均匀）右纵
47、膈中部见一半圆形致密影向肺野突出，内部密度均匀） 图图3-147：恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤（A.正位，正位，B.侧位侧位，中纵膈中纵膈呈弧形向两侧呈弧形向两侧突出突出，气管气管受压受压） ） 图图3-150：支气管囊肿：支气管囊肿(气管隆突下见卵圆形团块影，密度均匀，右主支气管受压）气管隆突下见卵圆形团块影，密度均匀，右主支气管受压） 图图3-147：恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤（A.正位，正位，B.侧位侧位，中纵膈中纵膈呈弧形向两侧呈弧形向两侧突出突出，气管气管受压受压） ） 讨论：讨论：纵隔肿瘤指原发于纵隔的肿瘤，包括原发性肿瘤和转移瘤，转移瘤较常见。原发 性肿瘤通常包括纵隔内各组织和结构所产生的肿瘤和囊肿，但不包括食管、气管、支气 管和心脏所产生的良、恶性肿瘤。除血管瘤、纤维瘤、淋巴瘤、脂肪瘤和迷走组织在纵 隔内形成的肿瘤可以在纵隔的任何部位发生外，其它肿瘤的好发部位常有一定的规律 性。比较常见的有神经源性肿瘤、淋巴瘤、畸胎瘤、胸腺瘤等。纵隔肿瘤所引起的症状 以压迫症状为主。血管受压、侵犯以 MRI 显示为佳。上腔静脉受压:若出现则多为恶性 病变引起，以淋巴瘤及转移瘤多见。主要表现为头、颈、上肢的浮肿和发绀，并可见头 臂、脐周的静脉怒张，病人可出现压迫感、头痛、头晕、侧支循环出血、气管出血、视 网膜静脉出血，少数
