1、异基因造血干细胞移植在MDS治疗中的地位苏州大学附属第一医院 江苏省血液研究所吴德沛MDS-HSCT移植预后因素4MDS诊疗现状及移植适应症1移植前治疗2预处理方案3移植后复发的处理5MDS满足2个必要条件1个确定标准 必要条件：持续一系或多系血细胞减少；排除其他原因。确定标准：发育异常：骨髓涂片中发育异常细胞10%；环状铁粒幼红细胞占有核红细胞比例15%；原始细胞：骨髓涂片中5%-19%；MDS常见染色体异常。诊断标准 骨髓增生异常综合症诊断与治疗中国专家共识（2014年版）IPSS积分系统IPSS-R积分系统WPSS积分系统MDS的治疗 支持治疗；化疗；去甲基化治疗；目前被认为中高危患者的
2、标准治疗 较支持治疗及化疗延长PFS、OS allo-HSCT；-唯一可能治愈的方法MDS移植适应症相对低危组相对高危组MDS移植适应症allo-HSCT中MDS所占比例2011-2014苏大附一院资料 Leukemia,2015;29:14961501.4-year OS:37%vs.15%P=0.02移植组移植组非移植组非移植组例数例数11250中位年龄中位年龄,岁岁60(5070)61(5070)性别（男性别（男/女）女）73/3924/16中危中危-1(n,%)5(10)8(7)中危中危-2(n,%)28(56)75(67)高危高危(n,%)12(24)22(20)移植疗效-优于非移植
3、苏大附一院资料HSCT患者患者N总例数总例数166性别性别(男男/女）女）107/59中位年龄，岁中位年龄，岁42(7-73)供者来源供者来源,n 同胞全相合同胞全相合72 无关全相合无关全相合31 无关非全合无关非全合10 单倍体单倍体53预处理预处理,n 清髓性清髓性141 非清髓性非清髓性13 微移植微移植11中位随访时间，月中位随访时间，月18(1-80)HSCT 3-year OS:51.3%5.8%3-year DFS:44.4%5.6%相对高危，未移植,n=180相对低危,n=318HSCT,n=166相对高危，移植 vs未移植P 0.0001HSCTMDS-HSCT移植预后因素
4、4MDS诊疗现状及移植适应症1移植前治疗2预处理方案3移植后复发的处理5移植前治疗 移植前：不治疗、去甲基化治疗或高强度化疗移植前治疗:不同治疗方法比较阿扎胞苷组与化疗组相比，3年OS、EFS、复发、非复发死亡均无差异；阿扎胞苷+化疗组与阿扎胞苷组相比，3年OS、EFS均低、非复发死亡高。J Clin Oncol 2012,30:4533-4540法国一项研究，N=163，阿扎胞苷(n=48)、诱导化疗(n=98)、阿扎胞苷+化疗(n=17)OSEFS复发非复发死亡苏大附一院资料:地西他滨桥接治疗 2007.72014.6 苏大附一院苏大附一院allo-HSCT 治疗的相对高危组（治疗的相对高
5、危组（IPSS-R）患者；）患者；对照组：对照组：39例，支持治疗、免疫调节或例，支持治疗、免疫调节或 常规化疗；常规化疗；桥接组：桥接组：38例，在对照组基础上联合地例，在对照组基础上联合地 西他滨治疗。西他滨治疗。苏大附一院资料:地西他滨桥接治疗OSEFS中位随访时间：22.4(6.1-85.7)月移植前HMA治疗反应影响移植结果 韩国一项小样本韩国一项小样本(N=56)回顾性分析；回顾性分析；对去甲基化药物对去甲基化药物(HMA)治疗有效或疾病稳定者移植后治疗有效或疾病稳定者移植后2年年 DFS 优于无效或疾病进展者优于无效或疾病进展者(71.0%vs 33.3%,P=0.004)；2年
6、复发率低于无效或疾病进展者年复发率低于无效或疾病进展者(14.1%vs 46.7%,P=0.016);多因素分析显示对多因素分析显示对HMA无效提示移植后较差的无效提示移植后较差的DFS、较高的复发。、较高的复发。European Journal of Haematology 2012,90:111120.无效或疾病进展无效或疾病进展有效或疾病稳定有效或疾病稳定DFS 移植前去甲基化治疗对移植结果无影响法国一项研究，N=128，移植前治疗：阿扎胞苷组(n=40)，支持治疗组(n=88)；中危-2及高危：55例，高危染色体：33例，移植前疾病进展：22例预处理方案：减低强度或非清髓性预处理；同胞
7、全相合：78例，无关全相合：50例；3年OS、RFS、复发、非复发死亡两组间均无差异。Biol Blood Marrow Transplant 2014,20:1349-1355.年龄60-65岁、骨髓原始细胞10%、无高危染色体核型者移 植前应进行1-2疗程高强度化疗来减轻肿瘤负荷；伴高危染色体核型的患者如不适合高强度化疗则应选择临床试验；有TET2、DNMT3a、TP53突变者应用去甲基化治疗；年龄75岁者移植前可应用去甲基化治疗。移植前治疗选择 Clinical Lymphoma,Myeloma&Leukemia 2014,S3:S42-45.Curr Hematol Malig Rep
8、 2015,Jul 1.移植前一定要治疗？N=256，移植前无治疗组(n=78),移植前治疗：HMA组(n=122)，化疗组(n=40)，化疗+HMA组(n=16);移植时CR:46例；预处理方案：减低强度或清髓性预处理；MRD=133例，MUD=123例；OS、EFS、复发、TRM均无差异;移植前治疗与否对移植结果无影响。Biol Blood Marrow Transplant 2014,20:16181625.移植前治疗MDS患者移植前是否需要治疗？移植前何时采用高强度化疗、何时采用去甲基化治疗来降低原始细胞？何时直接进行allo-HSCT？尚无统一定论；现有研究结果基本为回顾性研究，有待
9、于前瞻性随机对照临床试验的结果得出结论。MDS-HSCT移植预后因素4MDS诊疗现状及移植适应症1移植前治疗2预处理方案3移植后复发的处理5RIC vs.MACMeta分析结果AML/MDS患者，RIC:n=1571，MAC:n=4893；OS、EFS无差异；复发：RIC高于MAC；GVHD：2-4度aGVHD：RIC低于MAC cGVHD：无差异；NRM：无差异结论:对于不适合行MAC allo-HSCT的AML/MDS患者，RIC allo-HSCT 是一种有效的治疗方法 Int J Clin Exp Med 2014;7(11):4357-4368.微移植：苏大附一院资料序序号号性性别别
10、年年龄龄(岁岁)分型分型染色体染色体核型核型突变突变体体IPSS-R移植移植前状前状态态HLA相合相合情况情况疗疗程程数数疗效疗效随访随访时间时间(月月)复发复发时间时间生存生存状态状态1男65RAEB-1复杂-极高危初治单倍体1CR2.5-生2男67RAEB-111q-,+8U2AF1高危CR1单倍体1CR2-生3男52RCMD正常SF3B1中危初治单倍体1失访失访失访失访4男63转M6+8-极高危CR1单倍体2CR8+7月死死5男58RAEB-1复杂-高危NR单倍体2NR12-死死6男68转M4复杂FLT3极高危NR单倍体1NR5-死死7男73转M2正常FLT3高危NR单倍体3CR9+7月
11、生8男65转AMLder(15),t(1;15)-高危PR单倍体2PR8-生9男58RCMD正常DNMT3A,ASXL1中危初治单倍体1DNMT3A阴5-生10男66RAS5q-,+8-低危初治单倍体1贫血改善5-生11男61RAEB-2复杂-极高危CR1同胞全合2CR5.5-生 需扩大样本量、延长随访时间进一步观察疗效MDS-HSCT移植预后因素4MDS诊疗现状及移植适应症1移植前治疗2预处理方案3移植后复发的处理5MRD vs.UDN=701，MRD(n=176)，无关：8/8 UD(n=413)，7/8 UD(n=112)；中位年龄53(22-78)岁；预处理方案：减低强度、清髓性、非清
12、髓性预处理；MRD组与8/8 UD 相比3年OS、DFS无差异，均优于7/8 UD组。Blood 2013;122(11):1974-1982.TRMRelapseDFSOSOS J Clin Oncol 2013;1:1310-1316.MRD and MUD vs.Haplo-donorOSDFSRelapseNRMMDS=11例例P 0.05P 0.05P 0.05P 0.05 Biol Blood Marrow Transplant 2014;20:1975-1981.MDS=33例例MRD and MUD vs.Haplo-donor同胞全相合及无关全相合与单倍体移植相比，PFS、非
13、复发死亡均无差异移植结果相似。苏大附一院资料MRD、MUD、Haplo-donor相比OS、DFS均无差异！OSDFS,n=72,n=31,n=43P 0.05P 0.05UCB vs.UDN=631，无关脐血(UCB,n=129)，10/10无关供者(10/10 UD,PB,n=379)，9/10 UD(PB,n=107)；中位年龄:UCB:57(20-72)岁,UD:60(20-76)岁；预处理方案：减低强度预处理；植入：UD粒系植入优于UCB;aGVHD:无差异;cGVHD:UD高于UCB;2年NRM、OS、DFS:10/10 UD优于9/10 UD及脐血；Biol Blood Marr
14、ow Transplant 2015;21:489-495.10/10 UD vs.UCB,P=0.02 9/10 UD vs.UCB,P=0.33 9/10 UD vs.UCB,P=0.10 预后因素 haematologica 2014;99:1582-1590.N=523，同胞全合，回顾性分析；染色体危险度分组影响5年OS：好、中、差=48%、45%、30%，P 0.01；移植时状态：CR者的OS、RFS优于非CR者；随着年龄增加OS、RFS变差；不去T者具有较好的RFS。染色体分组 染色体分组 Biol Blood Marrow Transplant 2015;21:866-872染色
15、体核型单体核型提示不良预后！体细胞性基因突变 Blood 2014;124(18):2793-803.J Clin Oncol 2014;32:2691-2698.体细胞性突变TP53、TET2、DNMT3A突变提示不良预后University of California 研究，研究，N=87IPSS-R Blood.2014;123(15):2333-2342.输注CD34细胞数 Biol Blood Marrow Transplant 2014;20:1418-1425.同胞同胞,非复发死亡非复发死亡无关，非复发死亡无关，非复发死亡N=1054，AML=855,MDS=199；MRD=37
16、0,MUD=684；MRD:PBPC CD34+4 106/Kg 时,总死亡及非复发死亡升高，植入延迟；MUD:PBPC CD34+6 106/Kg 时,总死亡及非复发死亡升高。MDS-HSCT移植预后因素4MDS诊疗现状及移植适应症1移植前治疗2预处理方案3移植后复发的处理5WT1 Bone Marrow Transplantation 2015;50:2633.美国一项研究，N=82，AML/MDS移植后患者；WT1/c-ABL转录比值 50时，预示复发的特异性为100%、敏感性为75%；当 20时，其特异性为84.8%、敏感性为87.5%；WT1转录水平可用于预测AML/MDS移植后复，
17、敏感性高于 骨髓形态学检查。混合T细胞嵌合预示复发 Biol Blood Marrow Transplant 2015;doi.org/10.1016/j.bbmt.2015.07.005.N=378，AML/MDS患者；清髓性预处理；CR1/CR2移植者，+90+120天嵌合度 85%，则3年疾病进展率高；非CR1/CR2移植者，混合T细胞嵌合则与复发无关；提示CR1/CR2移植者，+90+120天嵌合度检测可作为预示AML/MDS 移植后复发的方法。Biol Blood Marrow Transplant 2015,doi.org/10.1016/j.bbmt.2015.05.026 移植
18、后地西他滨维持治疗小样本研究，N=24，AML/MDS移植后患者；+50 +100天开始给予不同剂量地西他滨：5、7.5、10、15 mg/m2/day 5天，6周一疗程，最多应用8疗程；9例患者死亡：复发4例，感染3例，GVHD 2例；9例应用8疗程，有8例患者生存；发生aGVHD者基本为轻度，对cGVHD无明显影响；推荐剂量：10 mg/m2/day 5天，6周一疗程移植后干扰素的应用 Biol Blood Marrow Transplant 2015,doi.org/10.1016/j.bbmt.2015.06.014 北大人民医院前瞻性研究，AML/MDS移植后MRD阳性患者；IFN-
19、组：22例,DLI组：45例；中位治疗时间：35（4-180）天；cGVHD的1年累计发生率：IFN-组90.9%，DLI组62.9%，P 0.001；1年累计复发：IFN-组27.3%，DLI组35.6%，P=0.514；1年累计非复发死亡：IFN-组4.5%，DLI组4.4%，P=0.985；1年DFS：IFN-组68.2%，DLI组60.0%，P=0.517；无无GVHD生存生存,P=0.030DFS,P=0.517DLIIFN-DLIIFN-较2015版新增内容移植后复发的治疗小 结allo-HSCT为相对高危MDS患者的首选治疗；染色体核型及体细胞性突变情况影响HSCT预后；移植前是否需要治疗、采用何种方案治疗尚无统一结论；初步结果显示MRD、MUD与单倍体疗效相当；预处理首选MAC,不能耐受者选择RIC，微移植在MDS中的疗效值得探讨、尚需进一步研究；移植后应加强监测，对于复发患者DLI为有效措施之一。
