1、循证医学与循证实践循证医学与循证实践(EBM and EBP)三明市第二医院肾内风湿科三明市第二医院肾内风湿科 廖爱能廖爱能1v 基层医生在临床实践中经常会遇到这样或那样的问题，基层医生在临床实践中经常会遇到这样或那样的问题，但是大多数人但是大多数人没有提出问题的意识没有提出问题的意识，没有认识到提出临，没有认识到提出临床问题的重要性。其实在临床实践中发现和提出问题就床问题的重要性。其实在临床实践中发现和提出问题就是循证医学开始的第一步，比如：是循证医学开始的第一步，比如：问题一：部分医生在看感冒时往往不问青红皂白，统统开问题一：部分医生在看感冒时往往不问青红皂白，统统开抗生素抗生素处方，这种
2、应用抗生素方法正确吗？处方，这种应用抗生素方法正确吗？问题二：许多医生在治疗发热性疾病时喜欢使用问题二：许多医生在治疗发热性疾病时喜欢使用糖皮质激素糖皮质激素，这，这种使用激素的方法有哪些利弊？种使用激素的方法有哪些利弊？问题三：一些医生喜欢把维生素当营养药来使用，动不动就给病问题三：一些医生喜欢把维生素当营养药来使用，动不动就给病人补充人补充维生素维生素，真的能起到他们所期望的营养作用吗？，真的能起到他们所期望的营养作用吗？2All trials:RR,1.02;95%CI,0.98-1.06.u In 47 low-bias trials with 180 938 participants
3、,(RR,1.05;95%CI,1.02-1.08).u beta carotene(RR,1.07;95%CI,1.02-1.11),u vitamin A(RR,1.16;95%CI,1.10-1.24),u vitamin E(RR,1.04;95%CI,1.01-1.07).u vitamin C and selenium had no signifi-cant effect on mortality.JAMA.2007;297:842-3荟萃分析结论荟萃分析结论v 研究团队通过对研究团队通过对47项试验分析发现，整体而言维生素补项试验分析发现，整体而言维生素补充物使死亡率提高了充物使
4、死亡率提高了5个百分点。这个百分点。这47项试验涉及到项试验涉及到18万余人。万余人。v 当这些维生素补充物分别摄取时，当这些维生素补充物分别摄取时，胡萝卜素使摄取者的胡萝卜素使摄取者的死亡率升高死亡率升高7个百分点，维生素个百分点，维生素A使摄取者的死亡率升高使摄取者的死亡率升高16%，而维生素，而维生素E使摄取者的死亡率增长使摄取者的死亡率增长4个百分点。个百分点。而单独补充维生素而单独补充维生素C不会导致摄取者死亡率升高。研究团不会导致摄取者死亡率升高。研究团队结论说，队结论说，“我们的发现推翻了先前的声称抗氧化物有我们的发现推翻了先前的声称抗氧化物有助于健康的研究结论。助于健康的研究结
5、论。”v 该荟萃分析结果对目前的医学实践受到挑战。该荟萃分析结果对目前的医学实践受到挑战。v 额外补充维生素也许是一种额外补充维生素也许是一种“危生素危生素”。45循证医学典范循证医学典范已故英国著名流行病学专家已故英国著名流行病学专家Archie Cochrane(1909-1988)Archie Cochrane(1909-1988)根据长根据长达达2020余年对妊娠和分娩后随访的大余年对妊娠和分娩后随访的大样本随机对照试验结果进行系统评样本随机对照试验结果进行系统评价研究，获得了令人信服的证据。价研究，获得了令人信服的证据。CochraneCochrane的系统评价明确肯定：的系统评价明
6、确肯定：皮质激素可以降低新生儿死于早产皮质激素可以降低新生儿死于早产并发症的危险，使早产儿死亡率下并发症的危险，使早产儿死亡率下降降30305050。由于此前没有进行相关的系统评价分析和报道，多数产科医师并未认识到该项治疗措施的效果，不仅导致成千上万早产儿可能因其母亲未接受相应治疗而死亡，还耗费更多不必要的治疗费用。摘自中国医院 2003,7(3):70-71-受体阻滞剂受体阻滞剂v-受体阻滞剂之于受体阻滞剂之于心力衰竭心力衰竭：从：从“禁忌禁忌”到到“推荐推荐”2008版版ESC治疗指南与治疗指南与2009版版ACCF/AHA治疗指南治疗指南 v-受体阻滞剂之于受体阻滞剂之于高血压高血压:不
7、再是治疗不再是治疗EH的一线用药的一线用药 2006版版英国国家卫生与临床优化研究所（英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）指南）指南 LIFE研究研究 ASCOT研究研究v-受体阻滞剂之于受体阻滞剂之于支气管哮喘支气管哮喘:不再不再“绝对禁忌绝对禁忌”?Lipworth BJ,Williamson PA.Beta blockers for asthma:a double-edged sword.Lancet.2009,373(9658):104-567肾衰肾衰脑血管意外脑血管意外 血栓血栓/出血出血高血压靶器官损害高血压靶器官损害寿命缩短寿命缩短心肌肥厚心肌肥厚 心衰心衰心肌梗死心肌梗死“
8、无为无为”和和“有为有为”v“无为无为”,是指是指v 在确诊之后在确诊之后,对那些实际上只需要予以警惕对那些实际上只需要予以警惕,无需医疗干预的疾病不无需医疗干预的疾病不作药物治疗作药物治疗,或者暂时不治疗或者暂时不治疗v 对一些已至晚期的疾病对一些已至晚期的疾病,药物或手术治疗已经无济于事药物或手术治疗已经无济于事,只予精心护只予精心护理和心理治疗理和心理治疗,不再采取进一步治疗措施不再采取进一步治疗措施v 对一些业已诊断的疾病对一些业已诊断的疾病,只改变患者的生活习惯只改变患者的生活习惯(如饮食起居习惯、如饮食起居习惯、增加运动、注意休息等增加运动、注意休息等),),无需药物介入无需药物介
9、入v 此外此外,还指反对在治疗时为了追求期望值而进行超适度的药物干预或还指反对在治疗时为了追求期望值而进行超适度的药物干预或手术手术v 这种这种“无为无为”,不能一概视为消极的治疗态度不能一概视为消极的治疗态度,而应看成而应看成是理智的、科学的、积极的是理智的、科学的、积极的,不仅有益于患者及其家属不仅有益于患者及其家属,还有利于社会有限医疗资源的合理配置。还有利于社会有限医疗资源的合理配置。8v尽管尽管“无为无为”治疗很容易为人们的理性所接受治疗很容易为人们的理性所接受,但实但实际操作却存在很大困难，常有际操作却存在很大困难，常有不合理的不合理的“有为有为”：v 原因之一原因之一,是患者的传
10、统就医观念是患者的传统就医观念v 原因之二原因之二,是一些医者专业知识缺乏或陈旧是一些医者专业知识缺乏或陈旧,对疾病的性质和对疾病的性质和治疗手段的进步不了解治疗手段的进步不了解,只能用在他看来比较保险只能用在他看来比较保险,其实比较其实比较盲目的方式治疗盲目的方式治疗,而导致过度甚至滥用药物而导致过度甚至滥用药物v 原因之三原因之三,目前医患关系正面临着复杂的局面目前医患关系正面临着复杂的局面 9门诊门诊单兵作战式单兵作战式诊疗模式的弊端诊疗模式的弊端在继续教育无法立即做到系统化和规范化而循证医学又迅在继续教育无法立即做到系统化和规范化而循证医学又迅猛发展的今天，医生个人无法确定是否获知所有
11、的治疗证猛发展的今天，医生个人无法确定是否获知所有的治疗证据，因此据，因此“单兵作战单兵作战”无法保证患者获得当前的无法保证患者获得当前的最佳治疗最佳治疗“单兵作战单兵作战”的治疗的治疗质量控制质量控制权掌握在对患者实施诊疗的权掌握在对患者实施诊疗的医生个人，除非另择医生，因此没有质量控制平台和质量医生个人，除非另择医生，因此没有质量控制平台和质量监督的情况下，达标治疗难以做到监督的情况下，达标治疗难以做到不断地更换就诊医生将无法保证治疗的不断地更换就诊医生将无法保证治疗的一贯性一贯性结果必然是结果必然是：疾病反复发作；患者反复就诊、反复住院；：疾病反复发作；患者反复就诊、反复住院；发病率、死
12、亡率不能有效降低；医疗费用不断增长；社会发病率、死亡率不能有效降低；医疗费用不断增长；社会和个人负担不断加大和个人负担不断加大10循证医学与传统医学的区别及联系循证医学与传统医学的区别及联系临床医学临床医学 传统医学传统医学 以经验医学为主以经验医学为主（自己的经验、（自己的经验、医学知识、教科医学知识、教科书、专家、杂志书、专家、杂志等等）等等）多针对具体病人多针对具体病人 指导临床实践指导临床实践 循证医学循证医学 经验医学与最佳证据经验医学与最佳证据结合结合 对大样本采用科学的对大样本采用科学的研究方法综合分析研究方法综合分析 应用领域更广（预防应用领域更广（预防、临床实践、临床经、临床
13、实践、临床经济分析、药物研究、济分析、药物研究、卫生决策等等）卫生决策等等）循征医学是对传统医学的发展与创新循征医学是对传统医学的发展与创新1112v 有的人觉得现在医生难做。病人从网上、报刊上获得了有的人觉得现在医生难做。病人从网上、报刊上获得了很多没有整理归纳的信息，向医生提出各种要求。医生很多没有整理归纳的信息，向医生提出各种要求。医生有责任为他们提供科学的证据，使他们能配合医生作出有责任为他们提供科学的证据，使他们能配合医生作出正确选择。正确选择。v 临床医师临床医师:制造证据制造证据 利用证据利用证据v 评判标准很重要，不能是评判标准很重要，不能是中间指标，中间指标，而是要而是要终点
14、指标。终点指标。例如治疗高血压的目的不是为了使血压降低几个毫米汞例如治疗高血压的目的不是为了使血压降低几个毫米汞柱，而是为了预防心脑血管病的发生。柱，而是为了预防心脑血管病的发生。13背景背景v 19721972年英国流行病学家年英国流行病学家Archie Cochrane （1909-19881909-1988）指出整个医学界忽视了临床研究）指出整个医学界忽视了临床研究 成果的总结和应用，成果的总结和应用，呼吁呼吁医学界应系统地总结医学界应系统地总结 和传播和传播RCT的证据，将其用于指导临床实践，的证据，将其用于指导临床实践，提高医疗卫生服务的质量和效率。提高医疗卫生服务的质量和效率。v
15、回应回应：英国卫生部与：英国卫生部与WHO联手，以产科为试点，开始收集联手，以产科为试点，开始收集和总结。和总结。v 发现发现：英国医生：英国医生Iain Chalmers 经过经过1010年的努力，年的努力，19891989年完成，年完成，在产科使用的在产科使用的226226种方法，经临床试验证明种方法，经临床试验证明 20%有效的，即疗效大于副作用 30%有害或疗效可疑 50%缺乏高质量的研究证据14v 19921992年，加拿大临床流行病学家年，加拿大临床流行病学家David Sackett首次首次在在医学文献中提出了循证医学的概念。医学文献中提出了循证医学的概念。Evidence-Ba
16、sed Medicine Working Group.Evidence-based medicine:a new approach to teaching the practice of medicine.JAMA 1992;268:2420-53v 与与2020世纪世纪9090年代的医学教育改革模式（年代的医学教育改革模式（Problem Based Learning,PBL）相呼应）相呼应。McMasterMcMaster大学大学15v 19931993年英国牛津大学成立了国际年英国牛津大学成立了国际Cochrane协作网，开协作网，开始收集全世界范围内质量可靠的大样本随机对照临床试始收集
17、全世界范围内质量可靠的大样本随机对照临床试验，进行系统评价，为循证医学的发展提供证据。并借验，进行系统评价，为循证医学的发展提供证据。并借助电子出版物助电子出版物Cochrane图书馆和图书馆和Internet向全球传向全球传播播EBM证据，使广大医务人员从中受益。证据，使广大医务人员从中受益。v 19971997年卫生部批准在华西医大成立中国年卫生部批准在华西医大成立中国EBM中心，开展中心，开展循证医学方法学的研究和普及推广工作。循证医学方法学的研究和普及推广工作。16EBM的产生的产生传统医学传统医学 现代医学现代医学 EBM临床流行病学临床流行病学 RCTMeta-分析分析 系统综述系
18、统综述 Cochrane中心中心 17EBM的产生开展的产生开展EBM的需要的需要 新疾病的不断出现 临床工作的需要 需要最新、最好的证据 新的证据产生十分快 知识体系的不断更新 为繁忙的临床医师节约时间18EBM的目的的目的v 弄清疾病发病的危险因素，为疾病的防治提供依据；弄清疾病发病的危险因素，为疾病的防治提供依据；v 提供可靠的诊断依据；提供可靠的诊断依据；v 帮助医生为患者选择当前最科学、合理的治疗措施；帮助医生为患者选择当前最科学、合理的治疗措施；v 分析和应用促进患者康复的有利因素，改善患者预后和分析和应用促进患者康复的有利因素，改善患者预后和提高生存质量；提高生存质量；v 提供可
19、用于卫生管理的最佳研究证据，促进管理决策科提供可用于卫生管理的最佳研究证据，促进管理决策科学化。学化。19EBM的意义的意义v 促进临床决策科学化，避免资源浪费；促进临床决策科学化，避免资源浪费；v 发掘疑难问题，促进临床和临床流行病学的研究；发掘疑难问题，促进临床和临床流行病学的研究；v 促进临床医生业务素质的提高，紧跟科学发展水平；促进临床医生业务素质的提高，紧跟科学发展水平；v 有利于国际间医学资源的共享，促进医学科学的发展；有利于国际间医学资源的共享，促进医学科学的发展；v 有助于患者参与医疗过程，监督医疗，保障自身的权益有助于患者参与医疗过程，监督医疗，保障自身的权益。20v 著名医
20、学杂志著名医学杂志柳叶刀柳叶刀把循证医学比作临床科学的人把循证医学比作临床科学的人类基因组计划；类基因组计划；v 美国美国纽约时报纽约时报将它称为震荡世界的伟大思想之一；将它称为震荡世界的伟大思想之一；v 美国美国华盛顿邮报华盛顿邮报将循证医学称为医学史上又一最杰将循证医学称为医学史上又一最杰出成就，将会彻底改变二十一世纪的医学实践的模式。出成就，将会彻底改变二十一世纪的医学实践的模式。21循证医学（循证医学（evidence-based medicine,EBM）Sackett DL,Richardson WS,Rosenburg W,et al.Evidence-Based Medicin
21、e:How to practice and teach EBM(second edition).Edinburgh:Churchill,Livingstone,2000:385.20002000年年Sackett教授在新版的教授在新版的怎样实践和教授怎样实践和教授循证医学循证医学中将中将EBM的定义修订为的定义修订为“慎重、准确和明慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳研究智地应用当前所能获得的最佳研究证据证据,同时结合同时结合医生医生的个人专业技能和临床经验的个人专业技能和临床经验,充分考虑充分考虑患者患者的价值和愿的价值和愿望望,将三者完美地结合起来制定治疗措施将三者完美地结合起来制定治
22、疗措施,将最正确的将最正确的诊断、最安全有效的治疗和最精确的预后估计服务于诊断、最安全有效的治疗和最精确的预后估计服务于每一位患者每一位患者”。22最佳证据最佳证据临床医生临床医生 临床经验和技能临床经验和技能循证医学循证医学患者的参与患者的参与循证实践循证实践(evidence-based practice,EBP)v 即促进循证医学临床的实践即促进循证医学临床的实践,包括包括三个要素三个要素:(1)(1)利用最佳的临床研究利用最佳的临床研究证据证据 (2)(2)注重注重医生医生的专业技能和经验的专业技能和经验 (3)(3)尊重尊重患者患者的期望和选择权利。的期望和选择权利。v 包含包含5
23、5个步骤个步骤:(1)(1)将临床医疗实践中的信息需求转变为研究能够回答将临床医疗实践中的信息需求转变为研究能够回答;(2)(2)有效地检索、搜寻回答有关问题的最可靠的证据有效地检索、搜寻回答有关问题的最可靠的证据;(3)(3)对所获得的证据进行真实性和临床实用性的严格评价对所获得的证据进行真实性和临床实用性的严格评价;(4)(4)将评价结果与医生自己的专业技能和病例结合将评价结果与医生自己的专业技能和病例结合,并加以应用并加以应用;(5)(5)对应用的效果进行后效评价。对应用的效果进行后效评价。Sackett DL,Richardson WS,Rosenburg W,et al.Eviden
24、ce-Based Medicine:How to practice and teach EBM(second edition)M.Edinburgh:Churchill,Livingstone,2000:385.2425临床决策临床决策个人临床经验个人临床经验病人治疗病人治疗专业知识专业知识小范围的临床研究小范围的临床研究前瞻性、多中心、随机、前瞻性、多中心、随机、对照临床试验对照临床试验(RCT)(RCT)科学的证据科学的证据有普遍意义有普遍意义的临床资料的临床资料个体化个体化!可靠可靠?正确正确?实践实践EBM的步骤的步骤寻找什么证据寻找什么证据如何发现证据如何发现证据应用这些证据应用这些
25、证据26实践实践EBM的步骤的步骤(一一)v从病人存在的情况提出临床要解决的问题；从病人存在的情况提出临床要解决的问题；v收集有关问题的资料；收集有关问题的资料；v评价资料的准确性和有用性；评价资料的准确性和有用性；v在临床上应用这些有用的结果；在临床上应用这些有用的结果；v对应用的效果进行后效评价。对应用的效果进行后效评价。27常见的临床问题常见的临床问题-“病例学习病例学习”方式方式 items questionsv Illness 一个人是否患病？什么才是患病？一个人是否患病？什么才是患病？v Diagnosis 在诊断疾病上，使用的检查法其准确性如何在诊断疾病上，使用的检查法其准确性如
26、何v Frequency 这是不是常见病？频率如何？这是不是常见病？频率如何？v Risk factors 哪些因素与疾病的发生有关？哪些因素与疾病的发生有关？v Prognosis 病后会有什么结局？病后会有什么结局？v Treatment 治疗如何改变疾病的进程？治疗如何改变疾病的进程？v Prevention 某种干预是否能使健康人不发病？早期发现和治某种干预是否能使健康人不发病？早期发现和治 疗能否改变疾病的过程？疗能否改变疾病的过程？v Causes 什么条件患病？机制如何？什么条件患病？机制如何？v Cost 医疗费用如何？医疗费用如何？涉及：疾病病因、诊断、治疗方案选择、预后涉及
27、：疾病病因、诊断、治疗方案选择、预后28PICO式提问式提问vP:patient or problemvI:interventionvC:comparisonvO:outcome29实践实践EBM的步骤的步骤(二二)v从病人存在的情况提出临床要解决的问题从病人存在的情况提出临床要解决的问题;v收集有关问题的资料收集有关问题的资料;v评价资料的准确性和有用性；评价资料的准确性和有用性；v在临床上应用这些有用的结果在临床上应用这些有用的结果;v对应用的效果进行后效评价。对应用的效果进行后效评价。3031检索和收集文献检索和收集文献 制定检索策略，进行全面、系统的检索制定检索策略，进行全面、系统的检
28、索 检索方法、数据库 主题词 研究类型32收集证据的途径收集证据的途径l 期刊、电子光盘检索；期刊、电子光盘检索；l 参考文献目录；参考文献目录；l 与同事、专家、药厂联系获得未发表的文献，与同事、专家、药厂联系获得未发表的文献，如学术报告、会议论文、毕业论文等；如学术报告、会议论文、毕业论文等；l 个人通信；个人通信；l 电子数据库。电子数据库。循证医学网站循证医学网站34中国Cochrane中心于1999年3月成立，中心位于四川成都华西医科大学第一附属医院。35国内国内EBM杂志杂志36证据的类型证据的类型 研究原著 系统评价报告 实践指南 其他针对治疗指南的综合研究证据 专家意见37证据
29、的强度等级证据的强度等级 l 系统综述系统综述/Meta-分析分析l 有明确结论的有明确结论的RCT 如：可信限范围不包含临床意义的临界值l 未得到明确结论的未得到明确结论的RCT 如：点估计值提示有临床意义，但可信限范围包含了临界值l 队列研究队列研究l 病例对照研究病例对照研究l 横断面研究横断面研究l 病例报告病例报告38EBM证据等级证据等级v A级级对严格设计和实施的多项前瞻性对严格设计和实施的多项前瞻性RCT的综合分析结果的综合分析结果(如如Meta分析分析),),或得到明确结论的大样本或得到明确结论的大样本RCT可靠性最高可靠性最高,可作为可作为金标准金标准v B级级对严格设计和
30、实施的前瞻性对严格设计和实施的前瞻性RCT(但样本数量较少但样本数量较少)的分析结果的分析结果有较高的可靠性有较高的可靠性,建议采用建议采用v C级级设计良好的前瞻性研究设计良好的前瞻性研究,如非随机的、单组对照的、前后队列、如非随机的、单组对照的、前后队列、时间序列或配对病例对照系列有一定的可靠性时间序列或配对病例对照系列有一定的可靠性,可以采用可以采用v D级级设计良好的研究设计良好的研究(非前瞻性、非随机性非前瞻性、非随机性),),如无对照的系列病例如无对照的系列病例观察可靠性较差观察可靠性较差,可供参考可供参考v E级级个案报道和临床总结个案报道和临床总结(非前瞻性、非随机性对比研究非
31、前瞻性、非随机性对比研究),),包括专家包括专家意见可靠性最差意见可靠性最差,仅供参考仅供参考 39新九级证据新九级证据Medical Research Library of Brooklyn-Medical Research Library of Brooklyn-http:/library.downstate.edu/ebm/2100.htmhttp:/library.downstate.edu/ebm/2100.htm40实践实践EBM的步骤的步骤(三三)v从病人存在的情况提出临床要解决的问题；从病人存在的情况提出临床要解决的问题；v收集有关问题的资料；收集有关问题的资料；v评价资料的准
32、确性和有用性；评价资料的准确性和有用性；v在临床上应用这些有用的结果。在临床上应用这些有用的结果。v对应用的效果进行后效评价。对应用的效果进行后效评价。41v 临床研究评价临床流行病学临床研究评价临床流行病学 设计、测量与评价方法设计、测量与评价方法(DME)v 减少或纠正偏倚及混杂，获得科学的临床研究结果：减少或纠正偏倚及混杂，获得科学的临床研究结果：严格的临床科研设计方法；采用合适的统计学方法。42一、不同临床问题需要不同的研究设计一、不同临床问题需要不同的研究设计临床问题临床问题最佳的研究设计最佳的研究设计疗效评价疗效评价RCT治疗的不良反应治疗的不良反应RCT诊断或筛查试验诊断或筛查试
33、验与金标准进行盲法比较与金标准进行盲法比较预后评价预后评价队列研究队列研究无法进行无法进行RCT或有伦理问或有伦理问题的疗效评价题的疗效评价队列研究队列研究暴露不良环境的危害暴露不良环境的危害病例对照研究病例对照研究43二、不同临床问题的相似评价标准二、不同临床问题的相似评价标准 研究结果科学性：是否真实可信研究结果科学性：是否真实可信?研究结果是什么研究结果是什么?有多大有多大?研究结果能否应用于我的病人，解决临床问题。研究结果能否应用于我的病人，解决临床问题。44研究结果的科学性研究结果的科学性诊断试验评价诊断试验评价 是否同参照标准(金标准)进行独立的盲法比较；研究人群是否包括临床上应用
34、该试验的各种病人；所评价的试验结果有没有影响参照标准检查的实施；诊断试验的方法描述是否详细，能否重复。45研究结果的科学性研究结果的科学性治疗措施评价治疗措施评价 有无对照；治疗分配是否随机？有无对照；治疗分配是否随机？随机化方法是否正确；两组基线是否一致(可比性)；是否用双盲；是否用双盲；是否交待全部研究结果；是否交待全部研究结果；随访的完整性，有无干扰和污染；随访的完整性，有无干扰和污染；(ITT或PP分析)；46研究结果的科学性研究结果的科学性预后研究评价预后研究评价 患者是否在病程的相同起点开始随访；随访的完整性：从纳入研究到研究规定的终点，失访率高低直接影响研究结果的真实性；结果评定
35、标准的客观性：定义结果的测量或评价标准，评价标准要有足够的客观性；对影响预后的重要因素是否进行校正，如疾病的不同亚型，不同特征的患者人群。47评价诊断试验的指标评价诊断试验的指标黄金标准黄金标准病例组病例组 非病例组非病例组诊断诊断阳性阳性(真阳性真阳性)a)a b(b(假阳性假阳性)a+ba+b试验试验阴性阴性(假阴性假阴性)c)c d(d(真阴性真阴性)c+dc+d a+ca+c b+db+d a+b+c+da+b+c+d 灵敏度灵敏度=a/a+c=a/a+c 阳性预测值阳性预测值=a/a+b=a/a+b 特异度特异度=d/b+d=d/b+d 阴性预测值阴性预测值=d/c+d=d/c+d
36、准确度准确度=a+d/a+b+c+d=a+d/a+b+c+d 患病率患病率=a+c/a+b+c+d=a+c/a+b+c+d48治疗结果的评价治疗结果的评价 相对危险度的下降相对危险度的下降 (Relative risk reduction(Relative risk reduction，RRR)RRR)RRRRRR(对照组事件治疗组事件对照组事件治疗组事件)/)/对照组事件对照组事件 绝对危险度的下降绝对危险度的下降 (Absolute risk reduction(Absolute risk reduction，ARR)ARR)ARRARR%对照组事件治疗组事件对照组事件治疗组事件 需要治疗
37、的病人数需要治疗的病人数 (Number needed to treat(Number needed to treat，NNT)NNT)NNT=1/ARRNNT=1/ARR49结果是否有助于处理我的病人结果是否有助于处理我的病人v 结果能否用于自己的病人结果能否用于自己的病人检查样本的代表检查样本的代表性：研究人群与我的病人越接近，应用结果的性：研究人群与我的病人越接近，应用结果的把握就越大把握就越大v 是否考虑到临床上所有的重要结果是否考虑到临床上所有的重要结果v 治疗的利与弊治疗的利与弊 治疗作用；治疗作用；不良事件；不良事件；费用费用50实践实践EBM的步骤的步骤(四四)v从病人存在的情
38、况提出临床要解决的问题；从病人存在的情况提出临床要解决的问题；v收集有关问题的资料；收集有关问题的资料；v评价资料的准确性和有用性；评价资料的准确性和有用性；v在临床上应用这些有用的结果。在临床上应用这些有用的结果。v对应用的效果进行后效评价。对应用的效果进行后效评价。51临床研究中最佳最新资料临床研究中最佳最新资料系统综述系统综述(Systemic review)或荟萃分析或荟萃分析(Meta analysis)临床实践指南临床实践指南52系统综述特点系统综述特点针对具体临床问题；针对具体临床问题；系统全面地收集临床研究文章；系统全面地收集临床研究文章；用统一的科学评价标准、筛选出符合质量用
39、统一的科学评价标准、筛选出符合质量标准的文献；标准的文献；用统计方法进行综合，得到定量结果；用统计方法进行综合，得到定量结果；及时更新。及时更新。53Meta-分析分析54怎样看待并使用指南怎样看待并使用指南(Guideline)v 在临床使用指南时在临床使用指南时,应对其真实性和可靠性进行评价应对其真实性和可靠性进行评价,评评价要点是价要点是:指南的制定者是否对过去指南的制定者是否对过去1212 个月内的新文献进行了全个月内的新文献进行了全面回顾面回顾;是否对每一条建议的支持性证据标明了级别和出处。是否对每一条建议的支持性证据标明了级别和出处。v 根据推荐强度确定其临床应用价值根据推荐强度确
40、定其临床应用价值:EBM证据等级证据等级v 临床实践指南临床实践指南则对怎样根据这些证据实施诊疗提供了指则对怎样根据这些证据实施诊疗提供了指导性参考意见。临床医师循证诊疗导性参考意见。临床医师循证诊疗最方便的途径最方便的途径是参照是参照指南的建议指南的建议,并结合患者的具体病情做出临床决策。并结合患者的具体病情做出临床决策。55临床实践指南临床实践指南 专家讨论：临床疾病及用药的指导原则；专家讨论：临床疾病及用药的指导原则；针对每一疾病、病原菌或某一特定药物等；针对每一疾病、病原菌或某一特定药物等；按照证据来源等级，对每一种意见提出强烈推荐、推荐按照证据来源等级，对每一种意见提出强烈推荐、推荐
41、、可采用、不用等；、可采用、不用等；证据来源于系统综述、研究原著证据来源于系统综述、研究原著(RCT试验试验)、报告、专、报告、专家意见等。家意见等。vNKF-K/DOQI慢性肾脏病及透析的临床实践指慢性肾脏病及透析的临床实践指南南/（美）（美）56怎样看待并使用专家意见怎样看待并使用专家意见v有学者认为有学者认为,专家意见也是证据。毋需置疑专家意见也是证据。毋需置疑,专家专家的经验的经验,特别是专家将证据与经验相结合后提出特别是专家将证据与经验相结合后提出的观点是很有价值的的观点是很有价值的v判断专家意见是否可靠判断专家意见是否可靠,主要根据其观点是否有主要根据其观点是否有充分的证据基础充分
42、的证据基础,如没有证据如没有证据,则多个专家达成的则多个专家达成的共识比个人的观点相对可靠。对没有研究证据的共识比个人的观点相对可靠。对没有研究证据的少见或复杂病例少见或复杂病例,专家意见有较重要的参考价值专家意见有较重要的参考价值57侯凡凡院士：循证医学可显著提高医疗卫生活动效率侯凡凡院士：循证医学可显著提高医疗卫生活动效率v 血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）在肾脏病中正确应用）在肾脏病中正确应用的专家共识的专家共识v 血管紧张素转化酶抑制剂血管紧张素转化酶抑制剂贝那普利治疗晚期慢性肾贝那普利治疗晚期慢性肾脏病的疗效和安全性研究（脏病的疗效和安全性研究（ESBARI
43、研究研究）v 2006年发表于年发表于N Engl J Med。该杂志同期。该杂志同期刊登述评称刊登述评称：“这项研究改变这项研究改变了晚期慢性肾脏病禁用了晚期慢性肾脏病禁用RAS阻断剂的传统概念，是改变我们对晚期慢性肾阻断剂的传统概念，是改变我们对晚期慢性肾脏病治疗策略的时候了。脏病治疗策略的时候了。”v 2007年年Ann Intern Med在在内科学进展内科学进展中将该研究作为中将该研究作为“2006年年对内科临床实践最重要的论著对内科临床实践最重要的论著”进行介绍，并指出其研究结论已被进行介绍，并指出其研究结论已被考虑作为考虑作为更改临床实践的根据更改临床实践的根据。v 2008年年
44、Ann Intern Med在在肾脏病学进展肾脏病学进展中，将这项研究列为中，将这项研究列为“近近年对肾脏病临床实践最重要的论著年对肾脏病临床实践最重要的论著”之一，之一，指出其结论指出其结论已被作为临床实践指已被作为临床实践指南的根据南的根据。58肾脏保护剂量？肾脏保护剂量？v RAS阻断剂的肾脏保护作用与其减少蛋白尿有关，不完阻断剂的肾脏保护作用与其减少蛋白尿有关，不完全依赖其降压作用，但常规剂量的全依赖其降压作用，但常规剂量的RAS阻断剂不能有效阻断剂不能有效减少蛋白尿。减少蛋白尿。v 由此产生一系列由此产生一系列新问题新问题：l 肾脏保护该用多大剂量的肾脏保护该用多大剂量的RAS阻断剂
45、？阻断剂？l 增加增加RAS阻断剂剂量能否更有效地保护肾脏而不增加副阻断剂剂量能否更有效地保护肾脏而不增加副作用？作用？l 我国现有的两类我国现有的两类RAS阻断剂阻断剂血管紧张素转化酶抑制血管紧张素转化酶抑制剂（剂（ACEI）和血管紧张素受体抑制剂（）和血管紧张素受体抑制剂（ARB），哪一），哪一类对肾脏的保护作用更好？类对肾脏的保护作用更好？59肾脏保护剂量？肾脏保护剂量？v 第二个第二个RCT研究，即研究，即“抗蛋白尿剂量的抗蛋白尿剂量的RAS阻断剂对慢阻断剂对慢性肾功能不全患者的肾脏保护作用性肾功能不全患者的肾脏保护作用”，也称，也称ROAD研究研究：大剂量：大剂量ACEI和和ARB组
46、进入终末期肾衰竭的风险较常组进入终末期肾衰竭的风险较常规剂量组降低规剂量组降低51%53%，但在同等剂量治疗组，但在同等剂量治疗组，ACEI和和ARB的肾脏保护作用无显著差异。的肾脏保护作用无显著差异。v 2007年发表在年发表在J Am Soc Nephrol，首次首次用临床证据用临床证据证实，根据降蛋白尿的效应增加证实，根据降蛋白尿的效应增加ACEI或或ARB的剂量，的剂量，能更有效地延缓肾脏病进展，能更有效地延缓肾脏病进展，ACEI和和ARB具有同等肾具有同等肾脏保护疗效。脏保护疗效。60联合应用？联合应用？v 有学者提出，有学者提出，联合应用联合应用ACEI和和ARB能从不同水平更有能
47、从不同水平更有效地阻断效地阻断RAS系统，理论上能更有效地保护脏器功能。系统，理论上能更有效地保护脏器功能。v 医学界对联合用药的安全性存在医学界对联合用药的安全性存在很大争议很大争议。有些临床研。有些临床研究证实，联合应用究证实，联合应用ACEI和和ARB会增加心血管高危人群会增加心血管高危人群的死亡率，而联合用药对慢性肾脏病进展的影响目前尚的死亡率，而联合用药对慢性肾脏病进展的影响目前尚无资料。无资料。v 2009年展开了年展开了“联合应用联合应用RAS阻断剂治疗晚期慢性肾阻断剂治疗晚期慢性肾脏病患者的安全性研究脏病患者的安全性研究”前瞻性、多中心、随机、前瞻性、多中心、随机、终点设盲试验
48、。终点设盲试验。61实践实践EBM的步骤的步骤(五五)v从病人存在的情况提出临床要解决的问题；从病人存在的情况提出临床要解决的问题；v收集有关问题的资料；收集有关问题的资料；v评价资料的准确性和有用性；评价资料的准确性和有用性；v在临床上应用这些有用的结果；在临床上应用这些有用的结果；v对应用的效果进行后效评价。对应用的效果进行后效评价。62通过实践进一步提高通过实践进一步提高实践实践 总结总结 提高提高p 循证实践的最后一步就是自我评估，实际上这种评估应循证实践的最后一步就是自我评估，实际上这种评估应该贯穿于循证实践的每一过程，可以通过回答下述问题来该贯穿于循证实践的每一过程，可以通过回答下
49、述问题来考核循证实践的质量。考核循证实践的质量。p 如果对大部分问题能给予肯定的答复，说明你已经基本如果对大部分问题能给予肯定的答复，说明你已经基本掌握并能在临床和预防实践中贯彻循证的思想和理念；否掌握并能在临床和预防实践中贯彻循证的思想和理念；否则，表明你还需要针对不同的问题进行进一步的学习和强则，表明你还需要针对不同的问题进行进一步的学习和强化训练，来不断提高自己进行循证决策的能力。化训练，来不断提高自己进行循证决策的能力。635 steps5“A”64v问问:Askv查查:Acquirev评评:Appraisev用用:Applyv审审:Audit应用循证医学新理念培养肾脏科住院医师应用循
50、证医学新理念培养肾脏科住院医师v 利用循证医学对医学生和低年资住院医生的进行教育和利用循证医学对医学生和低年资住院医生的进行教育和培训也不同于传统的医学教育模式培训也不同于传统的医学教育模式,它以它以解决临床问题解决临床问题为为出发点出发点,提出一整套在临床实践中发现问题、寻找现有最提出一整套在临床实践中发现问题、寻找现有最好证据、评价和综合分析所得证据及正确应用结果以指好证据、评价和综合分析所得证据及正确应用结果以指导疾病的诊断、治疗和预后的理论和方法。导疾病的诊断、治疗和预后的理论和方法。v 这种教育模式的特点是培养医学生主动学习和解决问题这种教育模式的特点是培养医学生主动学习和解决问题的
