1、循证医学系统评价和循证医学系统评价和meta分析分析回顾回顾循证医学概念循证医学概念五步曲（五步曲（Ask，Access，Appraise，Apply，Improve）问题构成（问题构成（PICO）证据（证据（Evidences）治疗效果证据质量的分级治疗效果证据质量的分级 系统综述系统综述 随机试验随机试验 对照研究对照研究 病例系列病例系列 个人经验个人经验最高最高最低最低GRADE分级标准分级标准2004年年GRADE证据等级证据等级问题的提出证明一种疗法有效应该：证明一种疗法有效应该：1.排除疾病的自然恢复排除疾病的自然恢复2.排除由同时使用的其它疗法所起的效果（混杂因素）排除由同时使
2、用的其它疗法所起的效果（混杂因素）3.能改善自然史的疗法才是有效的疗法，能改善自然史的疗法才是有效的疗法，对照组的设置即代表了自然病程对照组的设置即代表了自然病程4.随机对照试验（随机对照试验（RCT）是解决上述情况的最佳方法）是解决上述情况的最佳方法 为什么提倡大样本随机对照试验？为什么提倡大样本随机对照试验？1.疾病谱发生变化疾病谱发生变化 恶性肿瘤，心脑血管病与其他疾病成为危害人民健康的主要疾病恶性肿瘤，心脑血管病与其他疾病成为危害人民健康的主要疾病2.多因素疾病不可能获得象急性传染病或营养缺乏性疾病那样明显的疗效而只能取得一定程度（多因素疾病不可能获得象急性传染病或营养缺乏性疾病那样明
3、显的疗效而只能取得一定程度（moderate）的疗效。）的疗效。-需要大样本需要大样本RCT（Mega trial）证实）证实为什么要进行系统评价？为什么要进行系统评价？大规模大规模RCTRCT消耗人力，财力和时间消耗人力，财力和时间 多数单位没有条件作大规模多数单位没有条件作大规模RCTRCT 多数单个多数单个RCTRCT样本量小而不能得出准确可靠的结论样本量小而不能得出准确可靠的结论系统评价联合单个系统评价联合单个RCTRCT，增大了样本含量，增大了样本含量 高质量的系统评价类似于大规模多中心高质量的系统评价类似于大规模多中心RCTRCT（金标准）（金标准）系统评价使证据的使用更加方便系统
4、评价使证据的使用更加方便第一节、系统评价（第一节、系统评价（SR）一、定义：是一种综合原始研究结果的研究方法，按照特定的问题，系统地收集全世界所有已发表一、定义：是一种综合原始研究结果的研究方法，按照特定的问题，系统地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究结果，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的或未发表的临床研究结果，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成，去粗取精，得出综合可靠的结论，并进行与时的更新。文献，进行定性或定量合成，去粗取精，得出综合可靠的结论，并进行与时的更新。系统评价的要点系统评价的要点研究设计：需专
5、业知识与研究能力研究设计：需专业知识与研究能力严格评价：需流行病学知识严格评价：需流行病学知识统计分析：需统计学基础统计分析：需统计学基础结果解释：需专业及研究能力，客观，理性结果解释：需专业及研究能力，客观，理性基本原则与原始试验的设计类似，原始试验以人为研究对象及单位，系统评价以单个的临床基本原则与原始试验的设计类似，原始试验以人为研究对象及单位，系统评价以单个的临床研究论文为研究对象及单位研究论文为研究对象及单位系统评价的主要特征系统评价的主要特征全面收集所有有关研究全面收集所有有关研究对所有纳入的研究逐个进行严格评价对所有纳入的研究逐个进行严格评价联合所有研究结果进行综合分析和评价联合
6、所有研究结果进行综合分析和评价必要时进行必要时进行 Meta-Meta-分析分析(定量合成的统计方法定量合成的统计方法)得出综合结论（有效、无效、应进一步研究得出综合结论（有效、无效、应进一步研究)提供尽可能减少偏倚，接近真实的科学证据提供尽可能减少偏倚，接近真实的科学证据“在中度哮喘的成年病人中，与中等剂量的类固醇喷雾治疗比较，在中度哮喘的成年病人中，与中等剂量的类固醇喷雾治疗比较，Salmeterol喷雾治疗喷雾治疗对控制症状和预防远期肺损害的效果如何对控制症状和预防远期肺损害的效果如何?问题问题例子例子1.病人特征病人特征“在中度哮喘的成年病人中在中度哮喘的成年病人中2a.所要评价的干预
7、措施所要评价的干预措施?Salmeterol喷雾治疗喷雾治疗2b.所考虑的对照治疗所考虑的对照治疗?与中等剂量的类固醇喷雾治疗相比较与中等剂量的类固醇喷雾治疗相比较3.最重要的疗效结果是什么最重要的疗效结果是什么?.控制症状和预防长期的肺损害控制症状和预防长期的肺损害?中草药治疗慢性乙型肝炎随机对照试验的系统评价中草药治疗慢性乙型肝炎随机对照试验的系统评价中草药治疗慢性乙型肝炎：中草药治疗慢性乙型肝炎：治疗尚没有特效药物治疗尚没有特效药物临床上广泛使用中草药临床上广泛使用中草药使用的变异性很大使用的变异性很大:地区、种类、剂量、方法地区、种类、剂量、方法哪些被证明是有效的？证据的强度如何？哪些
8、被证明是有效的？证据的强度如何？中草药治疗慢性乙型肝炎：中草药治疗慢性乙型肝炎：按病原分型按病原分型肝炎病毒达肝炎病毒达7种，临床结局有很大差异种，临床结局有很大差异预后不同预后不同急性肝炎、慢性乙型肝炎、乙型肝炎病毒无症状携带者、慢性丙型肝炎等急性肝炎、慢性乙型肝炎、乙型肝炎病毒无症状携带者、慢性丙型肝炎等中草药治疗慢性乙型肝炎中草药治疗慢性乙型肝炎评价中草药治疗治疗慢性乙型肝炎的疗效评价中草药治疗治疗慢性乙型肝炎的疗效不治疗不治疗安慰剂安慰剂非特异性治疗如维生素类非特异性治疗如维生素类干扰素和干扰素和/或拉米夫定或拉米夫定中草药治疗慢性乙型肝炎：中草药治疗慢性乙型肝炎：背景背景重要性：疾病
9、负担重要性：疾病负担目前的治疗方法和存在的问题目前的治疗方法和存在的问题干扰素和拉米夫定：复发率、严重的副作用、昂贵干扰素和拉米夫定：复发率、严重的副作用、昂贵中医药治疗的意义中医药治疗的意义目的：目的：评价中草药治疗治疗慢性乙型肝炎的疗效评价中草药治疗治疗慢性乙型肝炎的疗效中草药治疗慢性乙型肝炎中草药治疗慢性乙型肝炎1998年：年：Cochrane肝胆疾病组注册题目、研究方案的撰写肝胆疾病组注册题目、研究方案的撰写19992000年：系统评价年：系统评价2001年：完成系统评价并发表年：完成系统评价并发表中草药治疗慢性乙型肝炎：文献检索方法中草药治疗慢性乙型肝炎：文献检索方法电子与手工检索电
10、子与手工检索MEDLINE、EMBASE、BIOSIS、Cochrane肝胆病组等临床试验注册数据库肝胆病组等临床试验注册数据库Cochrane图书馆对照试验注册库图书馆对照试验注册库手工检索中文发表与未发表的文献手工检索中文发表与未发表的文献文献检索无语种限制。文献检索无语种限制。两名评价员独立选择试验并提取资料，如遇不一致通过讨论解决。两名评价员独立选择试验并提取资料，如遇不一致通过讨论解决。中草药治疗慢性乙型肝炎：纳入标准中草药治疗慢性乙型肝炎：纳入标准RCT或半随机对照试验（不完全随机）或半随机对照试验（不完全随机）干预：中草药干预：中草药平行对照组：安慰剂、不治疗、非特异性保肝治疗或
11、干扰素治疗平行对照组：安慰剂、不治疗、非特异性保肝治疗或干扰素治疗随访至少随访至少3个月个月中草药治疗慢性乙型肝炎：中草药治疗慢性乙型肝炎：纳入标准纳入标准诊断标准诊断标准:血清指标血清指标结局：结局：病死率病死率肝硬化或原发性肝癌发生率肝硬化或原发性肝癌发生率血清血清HBV 标志、生化指标标志、生化指标组织病理学组织病理学生活质量生活质量副作用副作用中草药治疗慢性乙型肝炎：质量评价中草药治疗慢性乙型肝炎：质量评价质量评价：采用质量评价：采用Jadad质量记分法质量记分法RCT：1-5分分盲法盲法编盲编盲ITT分析分析中草药治疗慢性乙型肝炎中草药治疗慢性乙型肝炎统计分析方法统计分析方法RR、均
12、数、均数、95%CI异质性异质性失访：最差情况分析失访：最差情况分析发表偏倚、发表偏倚、到漏斗图形分析到漏斗图形分析中草药治疗慢性乙型肝炎：结果中草药治疗慢性乙型肝炎：结果研究特征与质量研究特征与质量（描述性）（描述性）最初检索鉴定出最初检索鉴定出521篇：篇：312电子检索，电子检索，209篇手工检索篇手工检索9篇篇RCTs满足全部纳入标准，平均样本量满足全部纳入标准，平均样本量106试验药物不同，未进行试验药物不同，未进行Meta分析分析1篇高质量、篇高质量、8篇低质量篇低质量中草药治疗慢性乙型肝炎：中草药治疗慢性乙型肝炎：结果结果描述性统计分析描述性统计分析抗病毒效应抗病毒效应各种中草药
13、对血清各种中草药对血清HBsAg、HbeAg和和HBV DNA转阴的作用转阴的作用RR,95%CI肝脏血清生化、组织学肝脏血清生化、组织学症状与体征症状与体征副作用副作用结论结论提示某些中草药可能对慢性乙型肝炎患者血清提示某些中草药可能对慢性乙型肝炎患者血清HBV 标志物阴转、转氨酶正常化和改善症状标志物阴转、转氨酶正常化和改善症状和体征具有一定疗效和体征具有一定疗效不能得出有关不良反应的结论不能得出有关不良反应的结论由于潜在的发表偏倚和低质量的试验，现有的证据不足以推荐这些药物用于慢性乙型肝炎的由于潜在的发表偏倚和低质量的试验，现有的证据不足以推荐这些药物用于慢性乙型肝炎的治疗治疗二、系统评
14、价的方法和步骤二、系统评价的方法和步骤拟定研究计划拟定研究计划收集资料收集资料根据入选标准选择合格的研究根据入选标准选择合格的研究复习每个研究并进行质量评估复习每个研究并进行质量评估提取信息，填写过录表，建立数据库提取信息，填写过录表，建立数据库计算各独立研究的效应大小计算各独立研究的效应大小异质性检验异质性检验敏感性分析敏感性分析总结报告总结报告 明确研究目的明确研究目的 提出检验假设提出检验假设注意特殊的亚组注意特殊的亚组 确定和选择研究的方法和标准确定和选择研究的方法和标准 提取和分析资料的方法和标准提取和分析资料的方法和标准1 1、拟定研究计划、拟定研究计划中华医生网收集编目中华医生网
15、收集编目 原则原则 多途径、多渠道、最大限度多途径、多渠道、最大限度 途径途径 利用多途径广泛收集资料利用多途径广泛收集资料 多种电子资源数据库多种电子资源数据库 参考文献的追溯参考文献的追溯 注意注意 未正式发表未正式发表“灰色文献灰色文献”（grey literature）这些文献中可能包含阴性研究结果这些文献中可能包含阴性研究结果 会议专题论文会议专题论文 未发表的学位论文未发表的学位论文2 2、收集资料、收集资料 专著内的章节专著内的章节 制药工业的报告制药工业的报告 临床试验注册登记系统临床试验注册登记系统 手工检索手工检索检索大量的文献检索大量的文献根据入选和排除标准进行仔细的筛选
16、根据入选和排除标准进行仔细的筛选挑出合格的研究进行系统综述和挑出合格的研究进行系统综述和Meta分析分析3 3、根据入选标准选择合格的研究、根据入选标准选择合格的研究中华医生网收集编目中华医生网收集编目lCochraneCochrane图书馆图书馆(Cochrane Library(Cochrane Library，CL)CL)lOvidOvid循证医学数据库循证医学数据库l美国国立卫生研究院卫生技术评估与导向发布数据库美国国立卫生研究院卫生技术评估与导向发布数据库由美国由美国NIHNIH的医学应用研究事务所的医学应用研究事务所(Office of Medical Applications o
17、f Research,OMAR)(Office of Medical Applications of Research,OMAR)制作，是一个关于卫生技术评估的数据库。制作，是一个关于卫生技术评估的数据库。二次研究数据库二次研究数据库二次研究刊二次研究刊循证医学期刊循证医学期刊ACP Journal Club EBM(British Medical Journal)Bandolier Journal Club on the Web 中国循证医学杂志中国循证医学杂志 lEMbase Database EMbase Database lMEDLINE MEDLINE 或或 PubMedPubMed
18、l中国生物医学文献数据库中国生物医学文献数据库(CBMdisc)(CBMdisc)l中国循证医学中国循证医学/Cochrane/Cochrane中心数据库中心数据库CEBM/CCDCEBM/CCD是由中国循证医学是由中国循证医学/Cochrane/Cochrane中心组织建立和更新的以中文发表的临床干预性中心组织建立和更新的以中文发表的临床干预性随机对照试验和诊断试验数据库。已收录试验随机对照试验和诊断试验数据库。已收录试验2 2万余条。万余条。原始研究证据数据库原始研究证据数据库原始研究期刊原始研究期刊Lancet，BMJJAMA综合性医学杂志和临床问题所涉与的相关专科杂志综合性医学杂志和临
19、床问题所涉与的相关专科杂志l美国国立指南交换中心（美国国立指南交换中心（National Guideline Clearinghouse,NGC）(http:/)l加拿大临床实践指南加拿大临床实践指南 CMA Clinical Practice Guideline http:/l实践指南国际网络实践指南国际网络 网络资源网络资源lSumsearch(sumsearch.uthscsa.edu/searchform4.htm)lTRIP Database 网站网站 lDoctors Desk(英国英国国家保健服务国家保健服务系统系统)lCRD Database(英国国家保健服务评价与传播中心英国
20、国家保健服务评价与传播中心数据库数据库l)l NIH所属临床对照实验站：所属临床对照实验站：排除排除Retrieve full textExcludeNot sureIncludeInclude阅读标题和摘要阅读标题和摘要排除排除可能符合纳入标准者可能符合纳入标准者对照纳入标准对照纳入标准排除排除不肯定不肯定合格者纳入合格者纳入补充信息补充信息纳入纳入收集相关文献收集相关文献阅读全文阅读全文 方法学质量研究设计和实施过程中避免或减小偏倚的程度方法学质量研究设计和实施过程中避免或减小偏倚的程度 精确度（随机误差的程度）精确度（随机误差的程度）一般用可信限的宽度来表示一般用可信限的宽度来表示外部真
21、实性研究结果外推的程度外部真实性研究结果外推的程度4 4、复习每个研究并进行质量评估、复习每个研究并进行质量评估中华医生网收集编目中华医生网收集编目按事先制定的资料摘录表内容提取相应变量并填表按事先制定的资料摘录表内容提取相应变量并填表用用meta分析软件分析软件Review Manager或或SPSS、SAS、EXCEL等建立数据库等建立数据库注意对计量资料必须注明单位注意对计量资料必须注明单位比较的两组有均数和标准差；计数资料要使用相同的率来表示比较的两组有均数和标准差；计数资料要使用相同的率来表示5 5、提取信息，建立数据库、提取信息，建立数据库提取的主要内容：提取的主要内容：一般资料一
22、般资料(试验名称、作者、出处等试验名称、作者、出处等)质量资料质量资料(随机、盲法、随访等随机、盲法、随访等)基线资料基线资料(年龄、性别、严重度、病程等年龄、性别、严重度、病程等)干预措施资料干预措施资料(治疗方法、剂量、疗程，对照措施等治疗方法、剂量、疗程，对照措施等)结局资料结局资料(死亡、残废、事件数等死亡、残废、事件数等)第二节、Meta-分析Meta-分析由分析由Glass1976年首次命名。目前存在广义和狭义两种概念：年首次命名。目前存在广义和狭义两种概念：（1）广义）广义 当系统评价用定量合成的方法对资料进行了统计学处理时称为当系统评价用定量合成的方法对资料进行了统计学处理时称
23、为Meta-分析。故分析。故Meta-分析是系分析是系统评价的一种，是一种研究过程。统评价的一种，是一种研究过程。（2）狭义）狭义 认为只是一种定量合成的统计处理方法。认为只是一种定量合成的统计处理方法。目前多认为目前多认为Meta-分析是系统评价的一种类型，但系统评价不一定都是分析是系统评价的一种类型，但系统评价不一定都是Meta-分析，可以是定分析，可以是定量的，也可以是定性的。量的，也可以是定性的。系统评价与Meta分析的关系系统评价并非必须对纳入研究进行统计学合并（系统评价并非必须对纳入研究进行统计学合并（Meta分析）分析）是否做是否做Meta分析需要视纳入研究是否有足够的相似性分析
24、需要视纳入研究是否有足够的相似性Meta分析也并非一定要做系统评价，因为其本质是一种统计学方法分析也并非一定要做系统评价，因为其本质是一种统计学方法包含有对具同质性的多个研究进行包含有对具同质性的多个研究进行Meta分析的系统评价称为定量系统评价分析的系统评价称为定量系统评价如果纳入研究不具有同质性，则不进行如果纳入研究不具有同质性，则不进行Meta分析，而仅进行描述性的系统评价，此类系统评价称分析，而仅进行描述性的系统评价，此类系统评价称为定性系统评价为定性系统评价 Meta analysis的目的与适用性 增加统计功效增加统计功效 由于单个临床试验往往样本较小，难以明确肯定某种效应，而这些
25、效应对临床医生来说又可能是重要的。解决各研究结果的不一致性。解决各研究结果的不一致性。寻求新的假说。寻求新的假说。Meta analysis的局限性没有纳入全部的相关研究没有纳入全部的相关研究不能提取全部相关数据不能提取全部相关数据发表偏性（发表偏性（Publication bias）only studies with positive findings published/accepted用于合并统计的临床终点定义不明确用于合并统计的临床终点定义不明确STATA SAS WinBUGS Review ManagerMeta-analysis常用统计软件常用统计软件RevMan软件软件Revi
26、ew Manager（RevMan）是）是Cochrane协作网为系统评价（协作网为系统评价（SR）工作者所提供的专用软件，是）工作者所提供的专用软件，是系统评价的一体化、标准化软件。主要包括系统评价的一体化、标准化软件。主要包括Cochrane系统评价的英文字处理与系统评价的英文字处理与Meta分析两大功能。分析两大功能。其下载地址为其下载地址为 download.htm。软件特点是可以制作和保存软件特点是可以制作和保存Cochrane系统评价的计划书和全文；对录入的数据进行系统评价的计划书和全文；对录入的数据进行Meta分析并以分析并以Metaview（森林图）的分析结果以图表形式展示；可
27、对（森林图）的分析结果以图表形式展示；可对Cochrane系统评价更新；根据读者的反馈系统评价更新；根据读者的反馈意见不断修改和完善。意见不断修改和完善。下载页面下载页面初次运行初次运行Revman初次运行Revman干预措施，疾病干预措施，疾病1.创建一个系统评价(数据输入前的准备)系统评价的6个部分Cover sheet 该系统评价的封面（cover），主要包括了该系统评价题目和作者以与支助来源的一些基本的情况。Text of review 可以录入系统评价的草案、摘要以及全文。文章的框架、格式主要参照这一部分。References 该部分提供了被纳入Meta分析的研究和其他参考文献相关信
28、息的储存位置。系统评价的6个部分Tables 各入选研究的数据经处理提取后输入这里的表格以待RevMan软件计算。“Tables”是RevMan的核心部分，“References”和“Figures”中的大部分功能都可以在“Tables”中实现，请着重留意。其实只要不以电子刊物的形式发表到 Cochrane图书馆，只要搞清楚“Tables”这部分就基本上可以把文章炮制出来了。Figures 显示各文献数据经综合定量合并分析后得出的Meta分析森林图和评价文献发表偏倚的倒漏斗图（funnelplot）等。Comments and Criticisms 供作者回馈Cochrane系统评价资料库中读
29、者的评论和建设性的评判。评价者（Reviewers）（2）定义单个研究的名称 展开“References”分支与下级分支“References to studies”；选中“References to studies”的下级分支“Included studies”；按“Add”按钮后，屏幕出现如图的“Included study”对话框；Included studyIncluded studyIncluded study在“Included study”对话框中，在“Study ID”信息框中输入纳入分析的每一个研究名称与发表的年份（可省略），然后按“OK”，每一次操作只能输入一个研究名称；如
30、Fleiss JL的资料，共有七个纳入分析的研究，故需要重复该操作七次。Included study2.建立数据表格（1）定义比较研究的名称（2）定义变量类型（3）定义分析参数（4）定义亚组分析 （1）定义比较研究的名称展开“Tables”分支，并选择“Tables”的下级分支“Comparisons and data”，按“Add”按钮后，系统产生“Comparisons”对话框，如所示，在其“Description”信息框中定义分析的总称，如“aspirin vs placebo”，再按“OK”返回；Comparisons and data（2）定义变量类型 展开“Comparisons
31、and data”分支，选择其下级分支“01 aspirin vs placebo”，再按“Add”按钮，出现“Add outcome”对话框，如图所示，在“Add outcome”对话框中，需要使用者确定分析的数据类型，本例选择“Dichotomous”（分类资料），然后“OK”；结局结局/分类分类（Outcomes/categories）连续变量（连续变量（Continuous）:要录入每组的参加人数要录入每组的参加人数(N),均数和标准均数和标准差。差。二分变量（二分变量（Dichotomous）:要录入每组的发生事件人数要录入每组的发生事件人数(n)和参加和参加人数人数(N)。个体病人
32、数据（个体病人数据（Individual patient data）:要录入每组的发生事件要录入每组的发生事件人数人数(n)、参加人数、参加人数(N)、观察预期值观察预期值(O-E)和方差统计量。和方差统计量。RevMan 可以帮助计算某一研究的观察预期值可以帮助计算某一研究的观察预期值(O-E)和方差统计和方差统计量。量。方差倒数（方差倒数（Generic inverse variance）:要录入治疗效果的估计值，要录入治疗效果的估计值，该值的标准误和每组参加人数。该值的标准误和每组参加人数。（3）定义分析参数 在“Dichotomous outcome”对话框中，有“General”、“
33、Statistical”和“Graph”三个选择卡，用户需要在此卡的“Description”信息框中定义一个分析指标的名称，如“Mortality”，还可以在“Group labels”信息框中定义需要比较的两组名称，默认名称为“Treatment”和“Control”，“General”选择卡如图所示。“Statistical”和“Graph”选择卡如图所示，用户此时可以不定义这两个选卡的内容；GeneralStatisticalGraph（4）定义亚组分析 用鼠标单击用户在上一步定义的分析指标名称，如单击“Mortality”后，再按“Add”按钮，此时系统出现“Add sub-cate
34、gory or study”对话框，若用户不用亚组分析，可选择“Study”，若需要做亚组分析可选择“Sub-category”，选择完后按“OK”；Study or Sub-category输入分析数据输入分析数据当数据输入完毕并检查无错后，可按“Save”存盘并退出数据输入界面。3数据的分析 用户输入并保存完分析数据后，只要“Analyses”按钮是黑色（而非灰色）按钮时，可用鼠标单击该按钮，即可进行数据分析。单击“Analyses”按钮后，屏幕显示如图所示分析结果的概括显示“Summary”窗口，此时用户可用鼠标单击分析名称，如本例可单击图中的“01 mortality”，使其前面出现“
35、”符号，然后可按“Summary/Detail”图标按钮，或直接双击图中的“01 mortality”，进入分析结果的详细显示“Detail”界面，如图所示。Summary 窗口Forest plotMeta分析的结果在数据分析“Detail”窗口中，详细显示了Meta分析的以下内容：（1）纳入分析的数据和权重（Weight）；（2）可信区间（CI）的图示；（3）Meta分析的固定效应模型（Fixed effect model）或随机效应模型（Random effect model）的各项指标：各个独立研究的比值比（OR）与OR的95%可信区间（95%CI）异质性检验（test for het
36、erogeneity）2值和P值（该例2=9.95，P=0.13）合并效应量OR合并（Total）（该例OR合并=0.90）OR合并的95%可信区间（该例OR合并95%CI=0.840.96）合并效应的检验（Test for overall effect）Z值和P值，（该例Z=-3.29，P=0.001）分析参数和显示参数设置若用户对“Detail”窗口中的统计分析结果不满意，可以使用“Statistics”菜单对统计指标进行选择，计数资料的Meta分析有四种指标，即Peto法OR（Peto Odds Ratio）、OR（Odds Ratio）、RR（Relative Risk）和RD（Ris
37、k Difference）和两种模型（Fixed Effect Model，Random Effect Model）可供使用者选择。“Statistics”菜单如图所示。若用户对“Detail”窗口中的显示状况尤其是CI的图示结果不满意时，可用“Display”菜单对CI的坐标尺度（Scale）、各个研究的CI（Study Confidence Interval）和合并效应的CI（Outcome Confidence Interval）进行调整，也可以在此菜单中选择是否显示数据（Row data）、权重（Weight）、CI图（Graph）、效应量（Value）等项目。“Display”菜单如
38、图所示。Statistics and Display 漏斗图（funnel plot）漏斗图（funnel plot）连续性变量定义分析参数输入数据Forest plot重要性重要性 Meta分析重要的环节分析重要的环节目目 的检查各个独立研究的结果是否具有可合并性的检查各个独立研究的结果是否具有可合并性 产生异质性的原因产生异质性的原因 研究设计不同研究设计不同 试验条件不同试验条件不同 试验所定义的暴露、结局与其测量方法不同试验所定义的暴露、结局与其测量方法不同 协变量的存在协变量的存在注注 意意 资料的资料的“可合并性可合并性”异质性检验异质性检验 （heterogeneity）中华医生
39、网收集编目中华医生网收集编目同质性的检验是同质性的检验是Meta分析过程中必要进行的工作。分析过程中必要进行的工作。异质性与合并效应评价同样重要。异质性与合并效应评价同样重要。同质性评价需回答两个问题同质性评价需回答两个问题:u是否存在异质性是否存在异质性?u如何解释和处理异质性如何解释和处理异质性?异质性的种类异质性的种类任何研究间的变异都可称为异质性；方法学变异或方法学异质性（Methodological diversity or methodological heterogeneity）研究的类型vRCT vs 非随机对照研究，v不同质量的研究临床异质性临床异质性（Clinical di
40、versity or clinical heterogeneity）观察对象观察对象年龄，性别，人种，疾病程度，病程长短年龄，性别，人种，疾病程度，病程长短干预措施干预措施剂量，给药途径，疗程剂量，给药途径，疗程结果测量指标结果测量指标量度，测量时间，测量方法量度，测量时间，测量方法异质性分析异质性分析P0.10肯定没有异质性P0.05肯定有异质性0.10P0.05边缘值2分析，P值为定性分析，只能说有无异质性，不能说异质性大小。何时做异质性分析何时做异质性分析Meta-分析前先做临床异质性分析；一般说来，异质性资料不能合并；如合并分析显示异质性时，仔细分析异质性原因和来源；无异质性资料的合并
41、采用固定效应模型；无异质性资料的合并采用固定效应模型；有异质性的资料合并采用随机效应模型。有异质性的资料合并采用随机效应模型。异质性分析与统计模型异质性分析与统计模型异异质质性性分分析析 Meta-分分析析 统统计计模模型型 临床临床同同质质性性vsvs 统统计计学学同同质质性性 合合并并分分析析 固固定定效效应应模模型型 临床临床同同质质性性vsvs 统统计计学学异异质质性性 合合并并分分析析 随随机机效效应应模模型型 临床临床异异质质性性vsvs 统统计计学学同同质质性性 一一般般不不合合并并 如如合合并并，固固定定效效应应模模型型 临床临床异异质质性性vsvs 统统计计学学异异质质性性
42、一一般般不不合合并并 如如合合并并，随随机机效效应应模模型型 异质性异质性的处理的处理忽略忽略异质性异质性检验检验异质性异质性合并合并解释解释固定效应固定效应模型模型有异质性有异质性不合并不合并随机效应随机效应模型模型亚组分析亚组分析Meta回归回归 Meta分析中异质性资料处理的方法分析中异质性资料处理的方法如果不同研究之间存在异质性可采取以下措施：如果不同研究之间存在异质性可采取以下措施：1如果能得到每个研究的原始数据，可以探讨异质性来源，并可对每个研究可以采用统一如果能得到每个研究的原始数据，可以探讨异质性来源，并可对每个研究可以采用统一的多元回归模型进行分析，从而避免了由于使用的模型不
43、一致导致的异质性。的多元回归模型进行分析，从而避免了由于使用的模型不一致导致的异质性。2 2按不同研究的特征分组进行分析，即分亚组分析。按不同研究的特征分组进行分析，即分亚组分析。3 3敏感性分析，在排除可能是异常结果的研究后，重新进行敏感性分析，在排除可能是异常结果的研究后，重新进行MetaMeta分析，与未排除异常结果分析，与未排除异常结果研究的研究的MetaMeta分析结果进行比较，探讨被去除的研究对合并效应的影响程度。或根据研究分析结果进行比较，探讨被去除的研究对合并效应的影响程度。或根据研究的不同特征分组进行的不同特征分组进行MetaMeta分析，通过比较了解异质性的来源。分析，通过
44、比较了解异质性的来源。4 4选用随机效应模型进行选用随机效应模型进行MetaMeta分析。分析。5 5选用选用MetaMeta回归以与混合模型进行分析，利用回归模型控制混杂因素，以消除异质性。回归以与混合模型进行分析，利用回归模型控制混杂因素，以消除异质性。6 6若异质性过于明显，则应放弃进行若异质性过于明显，则应放弃进行MetaMeta分析，只对结果进行一般性的统计描述。分析，只对结果进行一般性的统计描述。检查一定假设条件下结果稳定性的方法检查一定假设条件下结果稳定性的方法目的目的 发现影响发现影响meta分析研究结果的主要因素分析研究结果的主要因素 解决不同研究结果的矛盾性解决不同研究结果
45、的矛盾性 发现产生不同结论的原因发现产生不同结论的原因分层分析分层分析 按不同研究特征，将各独立研究分为不同组按不同研究特征，将各独立研究分为不同组 按按Mental-Haenszel法进行合并分析法进行合并分析比较各组与其与合并效应间有无显著性差异比较各组与其与合并效应间有无显著性差异敏感性分析敏感性分析 可以用直观的图示方法表示可以用直观的图示方法表示 总结报告总结报告研究结果研究结果(线宽表线宽表示其示其95%CI)研究结果点估计值研究结果点估计值,其其大小代表该研究在大小代表该研究在Meta分析中的权重分析中的权重无效应线无效应线各个研究合并各个研究合并后的效应估计后的效应估计)图示结
46、果：常用森林图图示结果：常用森林图 观察性研究的观察性研究的Meta分析分析（Meta-analysis of Observational Studies in Epidemiology，MOOSE）随机对照试验的随机对照试验的Meta分析报告质量分析报告质量（the quality of reporting of Meta-analyses of randomized controlled trials,QUOROM）进行总结进行总结报告报告 系统性综述与Meta-analyses的质量评价标准QUOROM评价标准评价标准(the quality of reporting of Meta-a
47、nalyses)。适用于随机对照试验性研究性研究Meta分析分析MOOSE评价标准评价标准 适用于观察性研究观察性研究Meta分析分析 QUOROM报告格式1999 年,加拿大渥太华大学David Moher 领导的专家小组,对随机对照试验的Meta分析报告质量进行了方法学的评价,并提出了一套Meta 分析的统一报告格式,也称评价指南.QUOROM声明the quality of reporting of meta-analyses第三节、偏倚与其检查第三节、偏倚与其检查 偏倚的种类偏倚的种类 偏倚的检查偏倚的检查中华医生网收集编目中华医生网收集编目发表偏倚（发表偏倚（publication
48、bias）定位偏倚（定位偏倚（location biases）引用偏倚（引用偏倚（citation bias）多次发表偏倚（多次发表偏倚（multiplepublication bias）有偏倚的入选标准（有偏倚的入选标准（biased inclusion criteria）一、偏倚的种类一、偏倚的种类定义定义 具有统计学显著性意义的研究结果较无显著性意义和无效的结果被报告和发表的可能性更大。具有统计学显著性意义的研究结果较无显著性意义和无效的结果被报告和发表的可能性更大。产生原因产生原因医学文献中发表偏倚的问题相当严重医学文献中发表偏倚的问题相当严重如果如果meta分析只是基于已经发表的研究
49、结果，可能会夸大疗效，甚至得到一个虚假的疗效分析只是基于已经发表的研究结果，可能会夸大疗效，甚至得到一个虚假的疗效（一）发表偏倚（一）发表偏倚 解决办法解决办法好的好的meta分析应包括所有与课题有关的可获得的资料，但应尽最大可能收集未发表的研究分析应包括所有与课题有关的可获得的资料，但应尽最大可能收集未发表的研究先行将所有的先行将所有的RCT进行登记，通过这一系统随访并获得所有研究的结果是解决发表偏倚的根本进行登记，通过这一系统随访并获得所有研究的结果是解决发表偏倚的根本途径途径应用统计学方法，计算拒绝结论所需的未发表研究数量的大小，评估发表偏倚对研究结果的影应用统计学方法，计算拒绝结论所需
50、的未发表研究数量的大小，评估发表偏倚对研究结果的影响响 定定 义义 在已发表的研究中，阳性结果的文章更容易以英文发表在国际性杂志，被引用的次数可能在已发表的研究中，阳性结果的文章更容易以英文发表在国际性杂志，被引用的次数可能更多，重复发表的可能性更大，从而带来文献定位中的偏倚。更多，重复发表的可能性更大，从而带来文献定位中的偏倚。产生原因产生原因 英语偏倚（英语偏倚（English language bias）文献库偏倚（文献库偏倚（Database bias）（二）定位偏倚（二）定位偏倚 产生原因产生原因支持阳性结果的研究比不支持的研究可能更多地被作为参考文献加以引用支持阳性结果的研究比不支
