1、1心肌损伤标志物2心肌损伤标志物的定义v是指在循环血液中可测出的生物化学物质，能够敏感、特异地反映心肌损伤（异常）及其严重程度，因而可以用作心肌损伤（异常）的筛查、诊断、评定预后和随访治疗的标志v心肌标志物正常情况下，主要或仅存于心脏（心肌），在心脏或心血管异常的情况下由心脏大量释放3理想的心肌损伤标志物v一个理想的心肌损伤标志物除了高敏感性和高特异性外，还应该具有以下特性：v主要或仅存在于心肌组织，在心肌中有较高的含量，在正常血液中不存在，可反映小范围的损伤；v能检测早期心肌损伤，且窗口期长；v能估计梗死范围大小，判断预后；v能评估溶栓效果。4v一、心肌酶谱检测v二、心肌蛋白检测v三、利钠肽
2、（NP）5一、心肌酶谱检测v天门冬氨酸氨基转移酶(AST）v乳酸脱氢酶(LDH)v肌酸激酶(CK)v同工酶MB(CK-MB)6天门冬氨酸氨基转移酶(AST）v急性心肌梗塞（AMI）后6-8小时，病人血清AST增高，18-24小时达到高峰，在4-5天后恢复正常。其值与心肌梗死范围和程度有关，若再次增高提示范围扩大或新的梗塞发生v主要分布在心肌，其次是肝脏、骨骼肌和肾脏等组织中7乳酸脱氢酶(LDH)测定v乳酸脱氢酶(LDH)主要存在于心肌、骨骼肌、肾脏，其次存在于肝、脾、胰、肺、肿瘤组织，红细胞。当上述组织损伤时，可进入血液，使血中LDH含量增高8临床意义vLDH增高主要见于急性心肌梗死，6-10
3、小时升高，2-3天达到高峰，1-2周恢复正常v病毒性肝炎、肝硬化、肾脏疾病、恶性肿瘤以及某些贫血病人等，LDH往往升高v蛛网膜下腔出血及脑血管血栓形成并出血的病人。脑脊液中LDH总活力升高v若血清中未除尽血块溶血时LDH活性显著增高9乳酸脱氢酶同工酶v参考值:血清LD1:24%-34%LD2:35%-44%LD3:19%-27%LD4:0%-5%LD5:0%-2%LD1/LD21,为心肌损伤阳性10临床意义v急性心肌梗死发作早期，血清中的LD1和LD2活性均增高，但LD1增高更早，更显著，导致LD1/LD2比值升高。因而LD1/LD21作为诊断心肌梗死的特异性标志物11肌酸激酶（CK）测定v方
4、法与参考值：v酶欧联法男性38-174U/L(37)女性26-140U/L(37)12临床意义vCK主要用于诊断心肌梗死。在患心肌梗死后，2-4小时就开始增高，24-36小时达到高峰，3-4天恢复正常。CK的升高程度与梗死的面积成正比v骨骼肌疾患，肌营养不良及多发性肌炎者，进行性肌萎缩，皮肌炎、甲状腺疾病时可有轻度或中度增高v生理性增高见于运动后48小时内、分娩、新生儿血清CK活性高于正常值。另外，某些药物，如利多卡因、麻醉药、降脂药等可使血清CK活性升高13肌酸激酶同工酶（CK-MB）vCK分子是由两个亚基单位组成的二聚体，主要存在于心肌中v参考值：CK-MB：0-18U/LCK-BB:0U
5、/LCk-MM:0-18U/L心肌损伤的决定性水平为9Ug/L14临床意义v急性心肌梗死后胸痛发作，血清中CK-MB于4小时升高，24小时达到高峰，至3-4天恢复v肌肉损伤或肌内注射，肌营养不良，多发性肌炎CK-MB活性也升高。各种原因引起的缺氧性神经系统疾病，CK-BB升高v损伤心肌的心脏手术，可有一过性的CK-MB活性升高，一般手术后24小时内恢复正常15二、心肌蛋白检测v肌红蛋白（MYO）v肌钙蛋白(CTn)vC反应蛋白16肌红蛋白v1、血清MYO是在急性心肌梗死发生后出现最早的标志物，发病1-4小时开始升高，6-7小时达到高峰，24小时恢复正常v2、MYO峰值的高度与心肌损伤或坏死的范
6、围、预后成正比。MYO2000Ug/L为预后不良的指证v3、特异性差17肌钙蛋白v心肌肌钙蛋白CTn是由结构和功能各不相同的3个亚单位（CTnT、CTnI、CTnC）组成，参与肌肉的收缩与舒张过程中钙离子激活的调节。18临床意义vCTn是心肌组织的一种特有的调节蛋白，是急性心肌梗死发生后出现较早且特异性高的标志物，心肌肌钙蛋白在AMI后2小时就能在血清中测出，12-48小时达到高峰，存在10-14天，临床上主要用于急性心肌梗死的诊断、判断溶栓疗效、诊断心肌炎19心肌肌钙蛋白的测定v2002年公布的“心肌损伤标志物的应用准则”中建议：将心肌肌钙蛋白（CTnT、CTnI）取代CK-MB成为检出心肌
7、损伤的金标准2021C反应蛋白（CRP）v参考值：v速率散射比浊法血清6mg/Lv乳胶凝集法10mg/L22C反应蛋白（CRP）vCRP是机体受到微生物入侵或组织损伤等炎症性刺激时肝细胞合成的急性相蛋白。vCRP在急性心肌梗塞（AMI）的早期即可出现异常增高vCRP能预测稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛再发缺血和死亡的危险性23损伤指标时间性比较起始（小时）峰值（小时）恢复（天）CK6243-4CK-MB4-816-243-4AST6-1224-483-6LDH8-1048-727-14CTnT3-45012-14Myo2-312124综合比较v对心肌坏死标志物的测定应进行综合评价，如肌红蛋白在A
8、MI后出现最早，也十分敏感，但特异性不很强；TNT和TNI出现稍延迟，而特异性很高，在症状出现后6小时内测定为阴性则6小时后应再复查，其缺点是持续时间可长达10-14天，对在此期间出现胸痛，判断是否有新的梗死不利。CK-MB虽不如TNT和TNI敏感，但对早期（4小时）AMI的真诊断有较重要价值25三、利钠肽vANP:心钠素vBNP：脑钠素，又称B型尿钠肽vCNP:C型利钠肽vV-型利钠肽（VNP）v树根眼镜蛇D-型利钠肽（DNP）26心钠素（ANP）v由心房分泌v心房压增加，或心房扩张时刺激心钠肽分泌v脑内一些特定的神经元、肺、肾上腺、唾液腺、神经节、垂体、消化道和泌尿生殖系统也可合成和分泌2
9、7ANP在心肺疾病中作用的研究进展v具有强大利钠、利尿、扩血管作用，参与水、电解质平衡和血压调节、心衰治疗v与心脏生长/肥厚呈负相关v判断先心病类型v判断心脏瓣膜病二尖瓣狭窄及狭窄程度v判断心脏填塞时心房牵张受限的程度和心脏增大的原因28B型尿钠肽（BNP）v由心室分泌v心室压增加，或心室扩张时刺激BNP分泌v具有强大的利尿、利钠、扩血管和抑制交感神经活性作用29诊断心衰vBNP500ng/L，心衰的可能性极大，其阴性预测值为90%。vBNP在100-400pg/mL之间还应考虑其他原因，如肺栓塞、慢性阻塞性疾病、心衰代偿期等30预测充血性心衰（CHF）患者的预后v出院时BNP：比入院时50%预后好v500pg/mL预后差31急性心肌梗死vBNP水平存在2个高峰，第1峰在心肌梗死的第16-24小时，为（31958）pg/mL；第2峰心肌梗死后第5天，为（27716）pg/mLv发现广泛前壁心肌梗死及心力衰竭的患者，BNP第二峰较普通心肌梗死患者更高。这提示大面积心肌重构和心肌梗死后心功能不全v需要特别注意的是BNP不是特异性的诊断工具，也不是一个独立的诊断方法32
