1、病例 1男性，80岁。ASA 4级。冠脉造影后确诊为冠心病，慢性心功能不全。近期体能状况差心脏内科认为患者无PTCA指征直肠癌，反复便血，中度贫血。外科认为手术指征明确普外科请心内科、心外科和麻醉科会诊普外科会诊目的和结局拒绝任何外科治疗CABG Dixon内科准备后直接行Dixon心脏评估的目标n确立高危病人（外科手术应延迟甚至取消）n术前适当的内科治疗可以改善病人的心脏情况，部分心脏病理情况可以治愈（如心律失常的病人安装起搏器等）n判断术前冠状血管再通手术是否对病人有益冠心病人术前评估指南应将以下三种情况结合进行综合评估冠心病的严重程度（Clinical Predictors）病人的体能储
2、备（Functional Capacity）外科手术的危险程度（Surgical procedure）Clinical Predictors 高危因素高危因素n不稳定冠脉综合征n急性心梗或近期内心梗，临床症状或无创检查提示病人有严重的心肌缺血危险n不稳定性或严重心绞痛（CCSC III或IV级）n失代偿性充血性心力衰竭Clinical Predictors 高危因素高危因素n显著的心律失常n高度房室传导阻滞n心脏病基础上有临床症状的室性心律失常n未控制心室率的室上性心律失常n严重的瓣膜疾病Clinical Predictors 高危因素高危因素n显著的心律失常n高度房室传导阻滞n心脏病基础上有
3、临床症状的室性心律失常n未控制心室率的室上性心律失常n严重的瓣膜疾病Clinical Predictors 高危因素高危因素n显著的心律失常n高度房室传导阻滞n心脏病基础上有临床症状的室性心律失常n未控制心室率的室上性心律失常n严重的瓣膜疾病Clinical Predictors 中危因素中危因素n轻度心绞痛（CCSC 分级I或II级）n心肌梗死 30天（病史或病理性Q波）n代偿性充血性心力衰竭或充血性心衰史n糖尿病（特别是胰岛素依赖型糖尿病）n肾功能不全Clinical Predictors 低危因素低危因素n高龄n心电图异常（LVH、LBBB和ST-T异常）n非窦性心律（如房颤）n体能储备
4、差（MET 5%急诊大手术，尤其是高龄患者主动脉或其它的大血管手术外周血管手术长时间的有大量液体转移和（或）血液丢失的手术Surgical procedure 低危手术低危手术报导的心脏风险 1%内窥镜手术表浅手术白内障手术乳房手术体能评估（MET,Metabolic Equivalent）1MET 生活能否自理生活能否自理4METs 爬山，登楼爬山，登楼 吃穿、自己上卫生间 平地走6.4 km/hr 平地走1 2个街区 短距离跑 每小时走3.2 4.8km 做重家务活，擦地板或搬 动重家俱 能否做轻度家庭劳动，如 吸尘或清洗工作 参加娱乐活动如打高尔夫、跳舞、打双人网球、打篮 球和踢足球4M
5、ETs10METs参加剧烈运动如游泳、参加剧烈运动如游泳、单打网球、踢足球、篮球、单打网球、踢足球、篮球、滑雪滑雪术前心脏评估的步骤1.外科手术的紧急程度外科手术的紧急程度2.在在5年内是否做过年内是否做过CABG3.近期内是否做过心脏评估近期内是否做过心脏评估4.临床有何种程度危险因素临床有何种程度危险因素5.病人的体能状况如何病人的体能状况如何6.计划进行外科手术的危险程度计划进行外科手术的危险程度心脏病人进行非心脏手术围手术期心血管评估指南择期外科手术 急诊手术 CABG 4METs）低危手术低危手术中危手术中危手术高危手术高危手术手术室考虑考虑冠状动脉造影冠状动脉造影取消或推迟手术取消
6、或推迟手术内科治疗内科治疗体能差（4METs）手术室体能差（造影+重建的风险n冠脉重建后恢复时间不致延误此后的手术如果这些条件不能满足，任何血管重建手术都应放到非心脏手术后进行非心脏手术前CABG的条件需要评价是否 A 2s共5次，一次阻滞性房早，4次为度型AVB未见缺血性ST-T改变病例 2病例 3男性病人，76岁。因胃癌拟行胃癌根治术。患者既往体健，无心脏病史，有高血压病史，服用复方降压片后血压控制良好术前ECG检查：完全性右束支传导阻滞伴左前分支传导阻滞外科请心内科和麻醉科会诊您有什么建议？植入起搏器指征n完全性房室传导阻滞n心动过缓伴有症状n充血性心衰n心律失常需药物治疗n停搏期3.0
7、秒或基本节律40 bmpn度AVB有症状，心动过缓n双束支传导阻滞，有症状的心动过缓以及间隙或完全房室传导阻滞n双束支传导阻滞，有症状伴间隙度型AVBn窦房结功能不全，心动过缓已引起症状n急性心肌梗塞后，持续性度AVB或完全性传导阻滞双束支传导阻滞术前是否需要装起搏器？术前无任何症状，房室结功能良好，麻醉期间极少CAVB，因此，不必安装起搏器。我们的资料及综合8篇文献（339例）慢性双束支传导阻滞病人，仅一例围手术期发展成CAVB，出现在气管插管时，且为一过性病例 4男性，食管下端癌，行食管癌根治术术前心电图完全性LBBB既往有晕厥病史术前心脏内科会诊：？术中处理病人有高血压病史，需要推迟手术
8、吗？病例 5老年病人，患有胃癌，需要行胃癌根治术。病人长期患有高血压病，不规则服用降压药入院血压180/120 mmHg外科医生术前请心内科和麻醉科会诊我们会有什么样的表现呢？高血压病高血压在西方社会是引起死亡和致残的主要原因长时间未控制的高血压可引起血管硬化高血压器官损伤并发症冠心病和心肌梗死、充血性心衰、脑血管意外、肾功能衰竭、周围血管病和主动脉夹层已经证实用抗高血压药物降低血压可以减少心血管系统的并发症和死亡率我们所遇到的问题是外科面临着很多控制不良的高血压病人临床对策“五花八门”，各种对策依据不足因高血压未控制而取消手术是外科手术被取消的最常见的原因Barbara,et al.J Hypertens,2005,23:19-22.JAMA,2002,288:2981-2997.Morrisey S,et al.BMJ,1989,299:77.
