1、第七章第七章 重症监测治疗与复苏重症监测治疗与复苏 哈医大附属四医院普外科 吴波第三节第三节 急性肾衰竭与急性肾损伤急性肾衰竭与急性肾损伤概概 述述指各种原因引起的肾功能在短时间内（几小时至几天）内突然下降而出现的临床综合征。表现为血肌酐(绝对值每日增加44.2或88.4vmol/L)、尿素氮迅速升高、水电解质酸碱平衡紊乱以及全身各系统并发症。近年来将ARF归类于急性肾损伤，并提出了诊断标准。一.一.病因和分类病因和分类广义急性肾衰竭：1.肾前性2.肾性3.肾后性狭义急性肾衰竭：急性肾小管坏死（acute tubular necrosis,ATN）、肾前性急性肾衰：占、肾前性急性肾衰：占55-
2、60%55-60%肾脏血液灌注急剧减少，肾脏本身无器质性病变。常见原因：(1)血容量不足(体液丢失或出血）。(2)心输出量减少（充血性心衰)。(3)全身血管扩张(过敏性休克、应用降压药)或肾内血管收缩（非甾体类、环孢素、两性霉B、高剂量多巴胺、肾上腺素、去甲肾、肝肾综合症）及麻醉、手术、败血症等。如肾脏灌注不足持续存在，则可导致肾小管坏死，发展为器质性肾功能衰竭。有效循环血量减少 血压下降 肾血流 量减少交感-肾上腺髓质系统（+）肾素-血管紧张素系统（+）ADS、ADH GFR 尿量，尿钠，尿比重、肾性急性肾衰竭占、肾性急性肾衰竭占35-40%35-40%。、肾后性急性肾衰竭（占、肾后性急性肾
3、衰竭（占5%5%）常见原因：输尿管结石、肾乳头坏死组织阻塞、腹膜后肿瘤压迫、前列腺肥大和肿瘤 可逆性，如及时解除梗阻，肾功能可恢复 4.4.急性肾小管坏死的病因急性肾小管坏死的病因 缺血性（各种原因引起的肾血流下降如:严重创伤、挤压伤、感染性休克、大手术后等）肾毒素 外源性-生物毒素、化学毒素、抗菌药、环孢素A、造影剂 内源性-血管内溶血、横纹肌溶解肌红蛋白尿 二二.临床表现临床表现临床上急性肾衰竭分为少尿型和非少尿型，而少尿型ARF的临床病程分为少尿（或无尿）期，多尿期和恢复期。（一）少尿（或无尿）期。（一）少尿（或无尿）期。典型为714天，也可短至几天，长至周 出现少尿（尿量在400ml/
4、d以下）。非少尿型急性肾衰-尿量在400ml/d以上，病情轻、预后较好。1.1.尿量减少。尿量减少。2.2.进行性氮质血症。进行性氮质血症。，尿少，蛋白质代谢产物排出 原始病因(创伤、烧伤)组织分解 血中非蛋白氮增高。呕吐、腹泻、昏迷。3.3.水电解质和酸碱平衡失调。水电解质和酸碱平衡失调。水中毒：水中毒：a.肾排水减少b.ADH分泌增多c.体内分解代谢加强，内生水增多，水潴留d.治疗不当，如输入葡萄糖溶液过多表现：浮肿、严重时心衰、肺水肿、脑水肿 高钾血症：高钾血症：少尿期最严重的并发症，一周内主要死因。原因：a.钾排出减少b.组织损伤，细胞分解代谢增强、缺氧、酸中毒、钾从细胞内释出c.低血
5、钠时肾小球滤过液中钠减少致远曲小管钠钾交换减少高镁血症高镁血症低钠血症低钠血症高磷血症高磷血症 代谢性酸中毒：代谢性酸中毒：a体内分解代谢，酸性代谢产物生成b尿少，酸性物质排出c肾脏排酸保碱能力具有进行性、不易纠正的特点，酸中毒可抑制心血管系统和中枢神经系统，并能促进高钾血症的发生 4.4.全身并发症全身并发症消化系统恶心，呕吐。呼吸系统呼吸困难，憋气。循环系统高血压，心力衰竭。神经系统意识障碍，抽搐。血液系统出血倾向，感染。多器官功能衰竭死亡率高达。（二）多尿期。（二）多尿期。少尿期7至14天之后，如24小时内尿量增加至800ml以上，即为多尿期开始。多尿的可能机制：多尿的可能机制：肾小球滤
6、过功能逐渐恢复。受损的肾小管上皮细胞开始修复，肾小管内阻塞的滤过液从小管细胞反漏基本停止。渗透性利尿。肾间质水肿消退，肾小管阻塞解除。多尿期早期（1周内）由于肾小管上皮功能尚未恢复，血尿素氮、肌酐、血钾仍继续上升，尿毒症症状并未改善。当肾功能进一步恢复，尿量大幅度增加以后，则又可出现低钾血症、低钠血症、低镁血症和脱水现象。待血尿素氮和肌酐开始下降，则进入多尿后期。（三）恢复期。（三）恢复期。恢复期可无症状，或体质虚弱、消瘦、乏力。症状不典型。三三.诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断急性肾衰竭诊断标准：血肌酐绝对值每日平均增加44.2mol/L,或88.4mol/L;或在2472小时内血肌酐值相对增加
7、25%100%（一）血液检查（一）血液检查（1）轻、中度贫血（2）血肌酐和尿素氮进行性上升，血肌酐平均每日增加 44.2mol/L（3）血清钾5.5mmol/L（4）血pH 值7.35（5）血碳酸氢根20mmol/L （二）尿液检查（二）尿液检查尿蛋白+尿沉渣可见肾小管上皮细胞、上皮细胞管型和颗粒管型尿比重降低，多1.015尿渗透浓度350mmol/L尿钠增高，mmol/L （三）影像学检查（三）影像学检查l 尿路超声尿路超声 对排除尿路梗阻和慢性肾衰竭很有帮助对排除尿路梗阻和慢性肾衰竭很有帮助 l KUBKUBl IVPIVPl CTCT、MRIMRIl 放射性核素检查放射性核素检查l 肾血
8、管造影肾血管造影 （四）（四）AKIAKI早期诊断标记物早期诊断标记物尚未应用到临床，包括：血清半胱氨酸蛋白酶抑制剂 肾损伤分子（KIM-1）中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）IL-18 （五）肾活检（五）肾活检重要的诊断手段在排除了肾前性及肾后性原因后，没有明确致病原因（肾缺血或肾毒素）的肾性ARF都有肾活检指征。THANK YOUSUCCESS2022-12-22-诊断指标诊断指标 肾前性肾前性 ATNATN尿比重尿比重 1.020 1.020 1.0151.015尿渗透压尿渗透压(mmol/L)(mmol/L)500 500 350350尿钠含量尿钠含量(mmol/L)(mmo
9、l/L)20 20 4040血尿素氮血肌酐血尿素氮血肌酐 2020 2020尿尿/血肌酐比值血肌酐比值 4040：1 1 1010：1 1 尿蛋白含量尿蛋白含量 阴性至微量阴性至微量 尿沉渣镜检尿沉渣镜检 基本正常基本正常 管型、细胞管型、细胞补液原则补液原则 充分扩容充分扩容 量出而入，量出而入，宁少勿多宁少勿多 肾前性及缺血性肾前性及缺血性ARFARF的的尿液诊断指标尿液诊断指标四.四.治治 疗疗（一）纠正可逆的病因，预防额外的损伤（一）纠正可逆的病因，预防额外的损伤 积极治疗原发病，消除导致或加重的因素 快速准确地补充血容量，维持足够的有效循环血量 防止和纠正低灌注状态，避免使用肾毒性药
10、物 （二）维持体液平衡（二）维持体液平衡 补液量显性失液量非显性失液量内生水量 估算：进液量尿量ml （三）饮食和营养（三）饮食和营养 碳水化合物、脂肪为主。蛋白质限制为0.g（kgd）。尽可能减少钠、钾、氯的摄入量。（四）高钾血症（四）高钾血症高钾血症5.5mmolL l0葡萄糖酸钙20ml 5碳酸氢钠100ml 50葡萄糖50ml+胰岛素10u 口服离子交换树脂 透析 （五）代谢性酸中毒（五）代谢性酸中毒 当HCO-15mmol，可予 5碳酸氢钠100250ml静点。严重酸中毒，应立即透析。（六）感染（六）感染 尽早使用抗生素。根据药敏试验选用肾毒性低的药物。按内生肌酐清除率调整用药剂量。
11、（七）心力衰竭（七）心力衰竭 患者对利尿剂反应较差。对洋地黄制剂疗效较差，易发生洋地黄中毒。药物以扩血管为主，减轻心脏前负荷。容量负荷过重的心衰最有效治疗是透析。（八）透析疗法（八）透析疗法透析方式：间歇性血液透析（）腹膜透析（）连续性肾脏替代治疗（）紧急透析指征：紧急透析指征：经对症处理无效，出现下列情况之一 1、高血钾6.5mmol/L。2、急性肺水肿。3、代谢性酸中毒(pH7.2、二氧化碳结合=442vmol/L或尿素氮=21.4mmol/L。5、无尿2天以上或少尿4天以上（无明显高分解代谢）。6、少尿2天以上伴下列之一者：a体液储留如球结膜水肿、奔马律、中心静脉压增高。b尿毒症症状：吐
12、、烦躁、嗜睡。c血钾6.0mmol/L。（九）多尿期的治疗（九）多尿期的治疗多尿期开始数日内，肾功能尚未恢复，仍需按少尿期原则处理；尿量明显增多以后，需注意水、电解质失调的监测，及时纠正水钠缺失和低钾血症。（十）恢复期的治疗（十）恢复期的治疗 主要是加强病人的调养，定期监测肾功能，避免使用肾毒性药物。第四节第四节 急性肝衰竭急性肝衰竭急性肝衰竭（AHF）定义：指由多种因素引起的，在短期内出现肝脏功能急剧恶化导致肝脏本身合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，从而表现为及进行性神志改变和凝血功能障碍的综合症。AHF病死率高，关键在于早起诊断和治疗。一.一.病病 因因 1 病毒性肝炎
13、：甲、乙、丙 2 化学物中毒：药物：抗结核药：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺 吸入麻醉剂：氟烷 非类固醇消炎药：阿司匹林、水杨酸 毒物：四氯化碳、黄磷 3 严重创伤、休克、感染 4 其他：妊娠急性脂肪肝 发病机理：1 肝炎病毒：免疫反应、淋巴细胞毒性作用 2 肝血管闭塞：缺血、缺氧 3 毒蕈（鬼笋蕈）：肝细胞毒 4 部分不清 二.二.诊断标准诊断标准1.既往无肝炎病史，以急性黄疸性肝炎起病；2.起病后2周内出现极度乏力、伴明显的恶心、呕吐等严重的消化道症状；3.迅速出现以上肝性脑病；4.出血倾向明显，PTA低于40%，且排除其他病因；5.肝浊音界进行性缩小；6.病人黄疸急剧加重。三三.临床表现临床表
14、现1.早期症状：非特异。2.意识障碍：肝性脑病。3.肝臭。4.出血：表现；机制：1 凝血因子 2 DIC 3血小板5.并发其他器官系统功能障碍：肝肾综合症；血压下降；脑水肿；肺水肿；感染。6.实验室检查。血清转氨酶 胆酶分离 血清胆红素 血清白蛋白 凝血酶元时间 胆硷脂酶活力 血氨或 BCAA/AAA 其他：肾功能；DIC 四四.疾病预防疾病预防 预防：1 注意药物对肝的损害 2 肝手术前的肝功能评估 3 休克、缺氧、脓毒症时注意监测肝功能 4 积极治疗肝原发病 五五.治治 疗疗 1 病因治疗病因治疗 2 2 支持治疗支持治疗 （1）肠外营养：氨基酸：支链；脂肪乳 （2）新鲜血、血浆、白蛋白 （3）凝血酶元复合物、纤维蛋白元 （4）促肝细胞生长素（HCG）（5）全身抗感染治疗3 3 抗肝昏迷治疗：抗肝昏迷治疗：（1）减少肠道毒物生成和吸收：乳果糖；新霉素、甲硝唑；（2）促进毒物代谢：降氨药：谷氨酸钠（钾），精氨酸。（3）纠正氨基酸失衡：支链氨基酸。（4）BZ受体拮抗剂：氟马西尼。4 4 防治防治MODSMODS：（1）纠正酸硷失衡：硷中毒 ：稀盐酸，Vc（2）脑功能：脱水、降温（3233度）（3）ARDS（4）ARF 5 5 肝功能直接支持肝功能直接支持 非生物人工肝：血液透析、血浆置换 生物人工肝 6 6 肝移植肝移植 THANK YOUSUCCESS2022-12-22-
