1、一例急性脑梗塞病例分析一例急性脑梗塞病例分析汇报人：汇报人：李海霞李海霞疾病简介疾病简介病例病例分析分析小结小结123主要内容主要内容疾病简介疾病简介定义定义 脑梗塞是指脑部动脉系统中动脉粥样硬化和血栓形成，脑梗塞是指脑部动脉系统中动脉粥样硬化和血栓形成，使动脉管腔狭窄、闭塞，导致该动脉供血区局部脑组织使动脉管腔狭窄、闭塞，导致该动脉供血区局部脑组织的坏死。的坏死。急性缺血性脑梗塞是最常见的类型，占全部脑卒中的急性缺血性脑梗塞是最常见的类型，占全部脑卒中的 60%-80%，一般指发病后，一般指发病后 2周内。周内。临床表现临床表现 偏瘫、偏身麻木、讲话不清等突然发生的局灶性神经偏瘫、偏身麻木、
2、讲话不清等突然发生的局灶性神经功能缺损症状。功能缺损症状。p一般处理一般处理吸氧与呼吸支持吸氧与呼吸支持心脏监测心脏监测体温控制体温控制血压控制血压控制血糖控制血糖控制营养支持营养支持p特异性治疗特异性治疗改善脑血循环改善脑血循环溶栓溶栓抗血小板抗血小板抗凝抗凝降纤降纤扩容扩容扩张血管扩张血管神经保护神经保护其他疗法其他疗法中医中药中医中药中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010版版病例介绍病例介绍 女性，女性，60岁岁5基本信息基本信息既往史既往史脑梗塞病史脑梗塞病史2年余，遗留右侧肢体活动不灵。年余，遗留右侧肢体活动不灵。糖尿病病史糖尿病病史20年，自行服用保健药，
3、具体成分不详，血糖控制年，自行服用保健药，具体成分不详，血糖控制在空腹：在空腹：7-8mmol/L，餐后：，餐后：11-12mmol/L。主诉主诉言语不清伴左侧肢体活动不灵言语不清伴左侧肢体活动不灵6天天本次发病本次发病患者失眠后出现言语不清，左侧肢体活动不灵且麻木，不能行患者失眠后出现言语不清，左侧肢体活动不灵且麻木，不能行走，同时出现头晕，伴视物旋转，恶心未吐，偶有饮水呛咳，就走，同时出现头晕，伴视物旋转，恶心未吐，偶有饮水呛咳，就诊于当地医院，给予血栓通注射液、小牛血清去蛋白注射液等药诊于当地医院，给予血栓通注射液、小牛血清去蛋白注射液等药物治疗，病情未见明显好转。物治疗，病情未见明显好
4、转。病例介绍病例介绍6头头CT：右侧脑干片状低密度：右侧脑干片状低密度TCD：椎基底动脉血流正常：椎基底动脉血流正常颈动脉超声：双侧颈部动脉硬化样改变伴斑块形成颈动脉超声：双侧颈部动脉硬化样改变伴斑块形成辅助检查辅助检查诊断诊断1、急性脑干梗塞、急性脑干梗塞2、2型糖尿病型糖尿病检验检验血清甘油三酯血清甘油三酯2.02mmol/L；血清低密度脂蛋白；血清低密度脂蛋白4.03mmol/L；血清总胆固醇；血清总胆固醇6.38mmol/L葡萄糖定量试验葡萄糖定量试验13.65mmol/L；糖化血红蛋白；糖化血红蛋白10.2同型半胱氨酸检测同型半胱氨酸检测(分光光度法分光光度法)15.19umol/L
5、初始药物治疗初始药物治疗治疗目的治疗目的药物药物抗血小板聚集抗血小板聚集阿司匹林肠溶片阿司匹林肠溶片 100mg po 1/日日改善循环改善循环疏血通注射液疏血通注射液 6ml iv 1/日日促进脑代谢功能促进脑代谢功能丁苯酞软胶囊丁苯酞软胶囊 0.2g po 3/日日艾地苯醌片艾地苯醌片 30mg po 3/日日营养脑神经营养脑神经单唾液酸四己糖神经节苷脂钠单唾液酸四己糖神经节苷脂钠 40mg iv 1/日日调脂、稳定斑块调脂、稳定斑块阿托伐他汀钙片阿托伐他汀钙片 20mg po 1/晚晚降血糖降血糖二甲双胍片二甲双胍片 500mg po 3/日日 餐中餐中促进同型半胱氨酸代谢促进同型半胱氨
6、酸代谢叶酸片叶酸片 5mg po 3/日日维生素维生素B6片片 10mg po 2/日日甲钴胺片甲钴胺片 0.5mg po 3/日日抗血小板抗血小板适应症：不符合溶栓适应证且无禁忌证适应症：不符合溶栓适应证且无禁忌证时机：发病后尽早给予时机：发病后尽早给予剂量：急性期剂量剂量：急性期剂量150-300mg/d 急性期后改为二级预防剂量急性期后改为二级预防剂量50-150mg/d用药分析用药分析该患者尚处于急性期，给予该患者尚处于急性期，给予100mg/d，用量偏低。，用量偏低。阿司匹林阿司匹林促进脑代谢功能促进脑代谢功能丁苯肽软胶囊丁苯肽软胶囊药理作用：迅速增加缺血区灌注，有效保护线粒体，从药
7、理作用：迅速增加缺血区灌注，有效保护线粒体，从而改善脑细胞代谢。而改善脑细胞代谢。艾地苯醌片艾地苯醌片药理作用：激活线粒体呼吸活性，改善脑缺血的能量代药理作用：激活线粒体呼吸活性，改善脑缺血的能量代谢，改善脑内葡萄糖利用率，使脑内谢，改善脑内葡萄糖利用率，使脑内ATPATP产生增加。产生增加。丁苯肽软胶囊丁苯肽软胶囊+艾地苯醌片艾地苯醌片 丁苯酞联合艾地苯醌能明显改善血管性痴呆患者的认丁苯酞联合艾地苯醌能明显改善血管性痴呆患者的认知功能障碍以及提高生活自理能力。可促进患者的神知功能障碍以及提高生活自理能力。可促进患者的神经功能恢复，并改善其主观症状、语言、焦虑、抑郁、经功能恢复，并改善其主观症
8、状、语言、焦虑、抑郁、记忆减退、智能下降等精神行为障碍。记忆减退、智能下降等精神行为障碍。丁苯肽软胶囊丁苯肽软胶囊+艾地苯醌片艾地苯醌片用药分析用药分析该患者言语欠流利，强哭强笑，智能减退，记忆力和计该患者言语欠流利，强哭强笑，智能减退，记忆力和计算力下降。鉴于其算力下降。鉴于其认知功能和生活自理能力均较差，认知功能和生活自理能力均较差，联联合用药有利于其症状的较快缓解。合用药有利于其症状的较快缓解。药学监护药学监护1.1.餐后服用影响药物吸收，因此餐后服用影响药物吸收，因此建议建议餐前服用丁苯肽餐前服用丁苯肽软软胶囊。胶囊。2.2.两药可能对肝脏都有一定的影响，因此两药可能对肝脏都有一定的影
9、响，因此用药过程中需用药过程中需注意转氨酶的变化，长期服用，应定期检查注意转氨酶的变化，长期服用，应定期检查肝功肝功。丁苯肽软胶囊丁苯肽软胶囊+艾地苯醌片艾地苯醌片入院第入院第4 4天天患者言语不清症状加重，出现轻微声音嘶哑，患者言语不清症状加重，出现轻微声音嘶哑，饮水呛咳加重，左侧肢体活动不灵加重。饮水呛咳加重，左侧肢体活动不灵加重。考虑为：进展性缺血性脑卒中考虑为：进展性缺血性脑卒中进展性脑卒中进展性脑卒中定义定义：指脑卒中的原发性神经系统症状、体征在医疗干预指脑卒中的原发性神经系统症状、体征在医疗干预后仍继续加重并进行性发展的一种临床过程。后仍继续加重并进行性发展的一种临床过程。特点特点
10、：1）一般发生在发病后）一般发生在发病后6 h-1周，发病率为周，发病率为26%-43%。2）常无有效阻止其发展的方法。）常无有效阻止其发展的方法。3）药物常规治疗疗效不佳，致残率和死亡率较高，属于难）药物常规治疗疗效不佳，致残率和死亡率较高，属于难治性脑血管病。治性脑血管病。4）容易产生医疗纠纷。）容易产生医疗纠纷。发病机制发病机制：复杂而繁多。：复杂而繁多。1）严重的动脉粥样硬化）严重的动脉粥样硬化 2）脑水肿）脑水肿3）侧支循环血管阻塞）侧支循环血管阻塞 4）颈动脉狭窄）颈动脉狭窄5）高血压、糖尿病）高血压、糖尿病 6）卒中后抑郁等）卒中后抑郁等治疗治疗：1）一般治疗：给予吸氧、生命体征
11、监护、计）一般治疗：给予吸氧、生命体征监护、计24h出入量出入量、口腔皮肤黏膜护理；同时抗炎、维持水电解质平衡、胰、口腔皮肤黏膜护理；同时抗炎、维持水电解质平衡、胰岛素的应用、保护重要脏器功能等。岛素的应用、保护重要脏器功能等。2）小剂量尿激酶溶栓治疗。）小剂量尿激酶溶栓治疗。3）抗炎抗病毒治疗。）抗炎抗病毒治疗。4）抗抑郁治疗。）抗抑郁治疗。5）血压管理。）血压管理。用药调整：用药调整：停：阿司匹林片停：阿司匹林片加：阿加曲班注射液加：阿加曲班注射液 20mg 静脉泵入静脉泵入 3/日日 8小时泵入小时泵入 氟哌噻吨美利曲辛片氟哌噻吨美利曲辛片 1片片 口服口服 2/日日 早、午服用早、午服
12、用阿加曲班用量调整：阿加曲班用量调整：入院第入院第4-5天：天：20mg，静脉泵入，静脉泵入，3/日，日，8小时泵入小时泵入 第第6天：天：20mg，静脉泵入，静脉泵入，2/日，日，3小时泵入小时泵入 第第7-10天：天：10mg，静脉泵入，静脉泵入，2/日，日，3小时泵入小时泵入抗凝抗凝药理作用药理作用:阿加曲班是一种凝血酶抑制剂，对凝血酶具有高度选阿加曲班是一种凝血酶抑制剂，对凝血酶具有高度选择性。可以通过降低局部凝血酶的活性，降低继发微血栓择性。可以通过降低局部凝血酶的活性，降低继发微血栓形成，改善局部侧支脑血流，保护缺血半暗带。形成，改善局部侧支脑血流，保护缺血半暗带。阿加曲班阿加曲班
13、注射液注射液用药分析用药分析对于进展性脑卒中，迄今没有证据支持抗凝药物的应用对于进展性脑卒中，迄今没有证据支持抗凝药物的应用有益，指南中也无相关建议，但大量临床应用表明其效有益，指南中也无相关建议，但大量临床应用表明其效果较好。果较好。药学监护药学监护 不良反应有：出血性脑梗塞，脑出血、消化道出血，休不良反应有：出血性脑梗塞，脑出血、消化道出血，休克、过敏性休克等。克、过敏性休克等。应尽量避免与抗凝剂、血小板聚集抑制剂、溶栓剂等应尽量避免与抗凝剂、血小板聚集抑制剂、溶栓剂等合用。合用。此外，应用本品过程中，应严格进行出凝血功能的监测、此外，应用本品过程中，应严格进行出凝血功能的监测、CT检查及
14、充分临床观察，检查及充分临床观察，有出血时，应立即终止给药有出血时，应立即终止给药。阿加曲班阿加曲班注射液注射液阿加曲班的特点：阿加曲班的特点：起效快，是可逆的直接凝血酶抑制剂。起效快，是可逆的直接凝血酶抑制剂。需根据需根据APTT值进行用药剂量调整。值进行用药剂量调整。通过肝脏清除，因此严重肝功能不全者禁用。通过肝脏清除，因此严重肝功能不全者禁用。肾功能损害者无需调整剂量。肾功能损害者无需调整剂量。无需根据年龄和性别调整剂量。无需根据年龄和性别调整剂量。阿加曲班阿加曲班注射液注射液入院第入院第9 9天天患者言语不清，左侧肢体活动不灵症状较前患者言语不清，左侧肢体活动不灵症状较前减轻，患者目前
15、病情平稳，要求出院。减轻，患者目前病情平稳，要求出院。出院后用药：出院后用药：阿司匹林肠溶片阿司匹林肠溶片 100mg 100mg 口服口服 1/1/日日阿托伐他汀钙片阿托伐他汀钙片 20mg 20mg 口服口服 1/1/晚晚奥拉西坦奥拉西坦 0.8g 0.8g 口服口服 2/2/日日丁苯酞软胶囊丁苯酞软胶囊0.2g0.2g 口服，口服，3/3/日日葛酮通络胶囊葛酮通络胶囊 0.5g 0.5g 口服口服 2/2/日日艾地苯醌片艾地苯醌片 30mg 30mg 口服口服 1/1/日日维生素维生素B6B6片片 10mg 10mg 口服口服 2/2/日日叶酸片叶酸片 5mg 5mg 口服口服 3/3/日日甲钴胺片甲钴胺片 0.5mg 0.5mg 口服口服 3/3/日日二甲双胍片二甲双胍片 500mg 500mg 口服口服 3/3/日日 餐中餐中氟哌噻吨美利曲辛片氟哌噻吨美利曲辛片 1 1片片 口服口服 2/2/日日 早、午服用早、午服用小结小结丁苯肽软胶囊和丁苯肽软胶囊和艾地苯醌片的合用艾地苯醌片的合用阿加曲班注射液阿加曲班注射液Thank You!
