1、首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心 血管神经病学科 陈胜云指南推荐的溶栓治疗及现况静脉溶栓治疗筛选策略静脉溶栓治疗风险管理溶栓病例分享Contents指南推荐的溶栓治疗及现况溶栓治疗的组织管理溶栓治疗的临床标准化操作溶栓治疗并发症的处理及风险管理Contents.Lancet 最新荟萃分析最新荟萃分析Lancet Lancet 最新荟萃分析纳入最新荟萃分析纳入67566756例，主要终点为良好卒中转归（例，主要终点为良好卒中转归（3636个月后无明显残疾）个月后无明显残疾）结果显示，结果显示，无论年龄和卒中严重度，无论年龄和卒中严重度，4.5h4.5h内静脉溶栓与良好卒中转归相关，且尽早
2、溶栓内静脉溶栓与良好卒中转归相关，且尽早溶栓，获益更大，获益更大Emberson J,et al.Lancet.2014 Nov 29;384(9958):1929-35.急性缺血性卒中改善脑血循环：静脉溶栓急性缺血性卒中改善脑血循环：静脉溶栓静脉溶栓静脉溶栓推荐推荐内容内容推荐强度推荐强度 证据等级证据等级(1)(1)对缺血性卒中发病对缺血性卒中发病3h3h内内的患者，应根据适应证和禁忌证严格筛选患者，的患者，应根据适应证和禁忌证严格筛选患者，尽快静脉给予尽快静脉给予rtPArtPA溶栓治疗溶栓治疗A A对缺血性卒中发病对缺血性卒中发病3-4.5h3-4.5h的患者，应根据适应证和禁忌证严格
3、筛选患者，的患者，应根据适应证和禁忌证严格筛选患者，尽快静脉给予尽快静脉给予rtPArtPA溶栓治疗溶栓治疗B B(2)(2)如没有条件使用如没有条件使用rtPArtPA，且发病在，且发病在6h6h内，可严格选择患者考虑静脉给予内，可严格选择患者考虑静脉给予尿激酶尿激酶B B(3)(3)不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物C C(4)(4)溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓溶栓24h24h后开始后开始B B中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中华
4、神经科杂志.2015,48(4):246-57中国溶栓治疗的现状仍然不容乐观中国溶栓治疗的现状仍然不容乐观国家国家研究研究年年主要结果主要结果中国卒中医疗质量评估协作组2006年7-12月发病3 h到达医院占21.3，发病3 h内入院的患者中溶栓率为8.9中国国家卒中登记数据库2007年9月-2008年8月溶栓率仅为1.23，我国患者溶栓前平均院内等待时间116 min，发病3 h内到达医院的溶栓率仅为11.3美国跟着指南走研究（get with the guidline）2009年发病在2 h到达医院的缺血性卒中患者，71.6接受溶栓治疗张小雪等.中华老年心脑血管病杂志.2015,17(2)
5、:222-4.中国急性缺血性卒中患者未溶栓原因分析中国急性缺血性卒中患者未溶栓原因分析张小雪等.中华老年心脑血管病杂志.2015,17(2):222-40102030405轻型卒中轻型卒中该不该溶栓，一直该不该溶栓，一直是需探讨的问题是需探讨的问题越来越多证据证实，轻越来越多证据证实，轻型卒中和症状快速缓解型卒中和症状快速缓解卒中溶栓治疗的必要性卒中溶栓治疗的必要性目前指南规定，院目前指南规定，院内延误目标时间控内延误目标时间控制在制在60 min60 min之内之内我们应向欧美学习我们应向欧美学习，建立完整、高效，建立完整、高效的卒中绿色通道的卒中绿色通道在英、美等溶栓无在英、美等溶栓无需告
6、知家属需告知家属中国因家属犹豫不中国因家属犹豫不决，导致治疗延误决，导致治疗延误不能溶栓不能溶栓8080岁卒中患者比岁卒中患者比例很大，这部分患例很大，这部分患者是否需要溶栓治者是否需要溶栓治疗，尚缺乏大样本疗，尚缺乏大样本的研究的研究重症患者重症患者NIHSSNIHSS评评分高、头颅分高、头颅CTCT已显已显影、血压过高、血影、血压过高、血糖过高、心房颤动糖过高、心房颤动等原因等原因轻型卒中及症状迅轻型卒中及症状迅速缓解的卒中速缓解的卒中院内延误院内延误家属拒绝家属拒绝年龄年龄其他原因其他原因.ESCAPESCAPE ESWIFT PRIMEREVASCATREVASCATEXTEND-EX
7、TEND-IAIAMR CLEANMR CLEAN2015年公布了一系列研究显示：在特殊筛选的患者中，年公布了一系列研究显示：在特殊筛选的患者中，以机械取栓为主的以机械取栓为主的血管内治疗血管内治疗可带来明确获益可带来明确获益N Engl J Med.2015 Jan 1;372(1):11-20.N Engl J Med.2015 Jun 11;372(24):2296-306.N Engl J Med.2015 Mar 12;372(11):1009-18.N Engl J Med.2015 Mar 12;372(11):1019-30.N Engl J Med.2015 Jun 11;3
8、72(24)2285-95.急性缺血性卒中改善脑血循环：血管内介入治疗急性缺血性卒中改善脑血循环：血管内介入治疗血管内介入治疗血管内介入治疗推荐推荐内容内容推荐强度推荐强度 证据等级证据等级(1)(1)静脉溶栓是血管再通的首选方法静脉溶栓是血管再通的首选方法A A静脉溶栓或血管内治疗都应可能减少时间延误静脉溶栓或血管内治疗都应可能减少时间延误B B(2)(2)发病发病6h6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓B B(3)(3)由后循环
9、大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过由后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓，虽目前有在发病严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓，虽目前有在发病24h24h内内使用的经验，但也应尽早进行避免时间延误使用的经验，但也应尽早进行避免时间延误C C(4)(4)机械取栓在严格选择患者的情况下单用或药物溶栓合用可能对血管再机械取栓在严格选择患者的情况下单用或药物溶栓合用可能对血管再通有效通有效B B但临床效果还需更多随机对照试验验证。对静脉溶栓禁忌的部分患者但临床效果还需更多随机对照试验验证。对静脉溶栓禁忌的部分患者使用机械取栓
10、可能是合理的使用机械取栓可能是合理的C C(5)(5)对于静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者，进行补救性动脉溶栓或机械取对于静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者，进行补救性动脉溶栓或机械取栓（发病栓（发病8h8h内）可能是合理的内）可能是合理的B B(6)(6)紧急动脉支架和血管成型术的获益尚未证实，应限于临床试验的环境紧急动脉支架和血管成型术的获益尚未证实，应限于临床试验的环境下使用下使用C C中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中华神经科杂志.2015,48(4):246-57.静脉溶栓治疗的筛选策略Contents适宜患者的筛选策略适宜患者的筛选策略Canadian Strok
11、e Best Practice Recommendations:Hyperacute Stroke Care Guidelines,Update 2015.针对急性缺血症状尚未缓解的患者的影像策略针对急性缺血症状尚未缓解的患者的影像策略2015 AHA/ASA Focused Update of the 2013 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment.针对急性缺血症状尚未缓解的患者的影像策略针对急性缺血症状尚未缓解的患
12、者的影像策略2015 AHA/ASA Focused Update of the 2013 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment.超早期头超早期头CTCT的判读策略的判读策略早期缺血早期缺血无论其范围如何都应溶栓岛带征尾状核/豆状核/基底节模糊脑沟消失明显低密度（梗死）明显低密度（梗死）超过1/3大脑中动脉流域时不溶栓 病灶的清晰程度（病灶的清晰程度（clarityclarity）和范围（）和范围（extentexte
13、nt）决定溶栓的安全性）决定溶栓的安全性 早期缺血性改变（早期缺血性改变（early infarct signsearly infarct signs）是模糊的，明显低密度（）是模糊的，明显低密度（frank frank hypodensity/clear hypodensityhypodensity/clear hypodensity）是清晰的，二者是病变发展不同的阶段）是清晰的，二者是病变发展不同的阶段 早期缺血性改变即使超过早期缺血性改变即使超过MCAMCA流域的流域的1/31/3，仍然是安全的，可以溶栓。，仍然是安全的，可以溶栓。如果明显低密度超过如果明显低密度超过MCAMCA流域的流
14、域的1/31/3，溶栓后出血的风险增高，溶栓后出血的风险增高8 8倍，禁止溶栓倍，禁止溶栓.缺血的早期征象缺血的早期征象 豆状核模糊 MCA高密征脑沟消失岛叶带消失von Kummer et al.Radiology 1997;205(2):327333.von Kummer et al.Berlin:Springer Verlag,1995:195.16多模式多模式CTCTTTPCBV“Penumbragram”超早期多模式影像学评估超早期多模式影像学评估.17多模式多模式MRIMRIDWIPWIMRA 超早期多模式影像学评估超早期多模式影像学评估.18缺血半暗带的识别缺血半暗带的识别.影像
15、筛选策略影像筛选策略 应运用ASPECTS评分（Alberta Stroke Program Early CT Score）对小或中等缺血灶的初始头颅CT进行评估 ASPECTS评分在6分以上提示小或中等缺血灶卒中。若患者头CT有大面积脑梗死的早期迹象，即ASPECTS评分小于6分，是否行溶栓或血管内治疗应取决于经治医师的临床判断。如果使用CT或MR灌注扫描，灌注不匹配区应大于20%，并且ASPECTS评分应高于6分。若行血管内治疗，患者应存在前循环近端闭塞的证据（A级证据）。除了近段闭塞，患者CTA还应提示患者具有良好的侧支循环，或CT灌注成像提示缺血半暗带及缺血核心区存在不匹配区（B级证据
16、）Canadian Stroke Best Practice Recommendations:Hyperacute Stroke Care Guidelines,Update 2015.急性缺血症状已完全缓解的患者的影像策略急性缺血症状已完全缓解的患者的影像策略2015 AHA/ASA Focused Update of the 2013 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment.2015ASA关于静脉溶栓筛选标准的声明关
17、于静脉溶栓筛选标准的声明.年龄年龄 在18岁以上患者，发病3小时内静脉溶栓，年龄80岁与年龄80岁同样推荐。(Class I,Level of Evidence A)尽管年龄80岁是预后不良的因素，和年龄80岁溶栓患者相比较，有较高的病死率、症状性出血的发病率和预后不良的比例。但是和安慰剂相比较，tPA在任何年龄组均提供了在3m时预后良好的更大可能性 在于新生儿、儿童和18岁以下青少年患者的静脉溶栓有效性和安全性尚未确立(Class IIb,Level of Evidence B).卒中严重程度和卒中严重程度和NIHSSNIHSS 发病3小时内严重的缺血性卒中，有静脉溶栓的指征。对于严重症状的
18、患者进行静脉溶栓，尽管出血转换的风险增加，但仍有证据表明可以从溶栓中获益(Class I,Level of(Class I,Level of Evidence A)Evidence A)发病3小时内轻型致残性缺血性卒中有静脉溶栓的指征。静脉溶栓并没有排除那些轻型但是仍然导致残疾的卒中，因为那些患者仍然从溶栓中获益(Class I,Level of Evid(Class I,Level of Evidence A)ence A)发病3小时内轻型非致残性缺血性卒中，可以考虑静脉溶栓，应权衡治疗的获益和风险。应进行更多的研究定义风险-获益比(Class IIb,Level of Evidence C
19、).该研究共57247例急性缺血性卒中患者接受了静脉r-tPA溶栓治疗。其中868例（1.5%）NIHSS25，19995例（34.9%）NIHSS为15-25分。Neurology 85 December 15,2015.Neurology 85 December 15,2015.作者认为，NIHSS25者与NIHSS为15-25分者相比没有过度增加脑出血的风险，提示欧洲把NIHSS25分作为静脉tPA溶栓禁忌症是没有根据的。NIHSS25者较高的死亡率以及较低的功能独立是由于卒中严重性、后循环缺血导致意识受损以及时间的延迟造成的。NIHSS25分者出血风险较低的原因，作者认为与高比例的后循
20、环卒中有关。.症状迅速缓解症状迅速缓解 发病时表现为中到重度神经功能缺失，早期迅速缓解，但缓解后仍然具有中度神经功能缺失，并且由医生判断是潜在的致残性卒中患者，给予静脉溶栓是合理的(Class IIa,(Class IIa,Level of Evidence A)Level of Evidence A)“时间就是大脑”，因此不推荐推迟溶栓，观察病情是否继续缓解(Class III,Level of Evidence C)(Class III,Level of Evidence C).10%由于症状轻而未溶栓者出现早期神经功能恶化20%结局差的原因是大动脉闭塞溶栓治疗的组织管理溶栓治疗的临床标准
21、化操作溶栓治疗并发症的处理及风险管理Contents指南推荐的溶栓治疗及现况.溶栓的获益溶栓的获益来自时间来自时间NNTNNH0 90 mins3.66591 180 mins4.338181 270 mins5.930271 360 mins19.314Stroke 2009;40:2079-20840246302010 0Time(hours)BenefitHarm.缩短延误措施缩短延误措施溶栓前的准备：积极改善内环境溶栓前的准备：积极改善内环境溶栓患者症状性脑出血的发生率溶栓患者症状性脑出血的发生率症状性脑出血症状性脑出血研究研究对照组对照组溶栓组溶栓组P PNINDSNINDS3.5%
22、3.5%7.9%7.9%0.0060.006ECASS IIECASS II0.2%0.2%2.4%2.4%0.0080.008ECASS IIIECASS III2.2%2.2%5.3%5.3%0.0230.023SITS-MOSTSITS-MOST0.2%0.2%1.9%1.9%0.0220.022IST-3IST-31.0%1.0%7.0%7.0%0.00010.0001ECASS III definition Symptomatic cerebral haemorrhage was defined as any blood in the brain or intracranially
23、associated with a clinical deterioration of 4 points of the NIHSS for which the haemorrhage has been identified as the dominating cause of the neurologic deterioration.ECASS II definition Any intracranial bleed and 4 points or more worsening on the NIHSS score from baseline or the lowest value in th
24、e first 7 days,or any haemorrhage leading to death.NINDS definition A haemorrhage was considered symptomatic if it was not seen on a previous CT scan and there had subsequently been either a suspicion of haemorrhage or any decline in neurologic status.To detect intracranial haemorrhage,CT scans were
25、 required at 24 hours and 7 to 10 days after the onset of stroke and when clinical finding suggested haemorrhage.SITS-MOST definition Local or remote parenchymal haematoma type 2 on the 22-to 36-hour post-treatment imaging scan,combined with a neurologic deterioration of 4 points or more on the NIHS
26、S from baseline,or from the lowest NIHSS value between baseline and 24 hours,or leading to death.溶栓患者症状性脑出血的发生率与溶栓患者症状性脑出血的发生率与NIHSS评分的关系评分的关系NIHSS.将每个病人的分值相加Characteristic分值糖尿病史或入院基础血糖 200 mg/dl-否0-是1治疗前 NIHSS 分-150-15-201-202首次头颅CT提示存在显而易见的低密度灶-否0-3HAT scorehemorrhage risk(%).溶栓后脑出血分型溶栓后脑出血分型研究显示研
27、究显示:仅仅PH2PH2型与溶栓后型与溶栓后2424小时病情恶化和小时病情恶化和3 3月时死亡呈显著相关月时死亡呈显著相关PH 1PH2HT1HT2梗死灶边缘斑片状小出血梗死灶内较多融合性斑片状出血但无占位效应梗死灶内血肿30%梗死区有轻度占位效应致密的血肿30%梗死区有明显占位效应.怀疑脑出血怀疑脑出血(头痛、头痛、神经功能恶化、神经功能恶化、恶心呕吐、恶心呕吐、血压升高、癫痫发作血压升高、癫痫发作)停药停药立即做头立即做头CTCT平扫平扫立即查凝血像、血常立即查凝血像、血常规；配血规；配血准备准备 6 6 单位冷沉淀物单位冷沉淀物准备准备6 6 单位血小板单位血小板CTCT上见到出血上见到
28、出血?查看化验结果查看化验结果给予冷沉淀物和血小板给予冷沉淀物和血小板神经外科会诊神经外科会诊继续溶栓继续溶栓是是否否Khaja,Lancet 2007;396:319-330.溶栓病例分享Contents病例介绍病例介绍患者：李*，女，53岁发病时间：2016-03-14 23：00 就诊时间：2016-03-15 2:46主要病史：发作性右侧肢体无力、言语不能2小时余。就诊时NIHSS：10。至3:00完全缓解；3:00-5：00共发作5次，均为不完全缓解既往：高血压病史。否认糖尿病、冠心病史。无烟酒嗜好及相关卒中 家族史 到院查体：面瘫1分，右上下肢各3分，语言3分。（NIHSS10分）
29、影像检查后：面瘫1分，右上肢3分，右下肢1分，语言1分（NIHSS：6）.血液学检查血液学检查急诊化验急诊化验.血液学检查血液学检查.基线基线CT扫描扫描.多模式多模式MR评估评估.多模式多模式MR评估评估.多模式多模式MR评估评估.多模式多模式MR评估评估.治疗决策治疗决策2016.3.15 6：50开始在急诊抢救室进行rt-PA静脉溶栓溶栓后收入脑一监护室。.溶栓治疗后患者病情演变溶栓治疗后患者病情演变溶栓后1h NHISS 10面瘫1 右上肢3右下肢3 失语2 感觉2溶栓后2h NHISS 9面瘫1 右上肢3右下肢2 失语2 感觉23.16症状波动最低NHISS7面瘫2 右上肢2右下肢2
30、 构音2最高NHISS面瘫2 右上肢4右下肢4 构音2 感觉1 饮水呛咳3.17 NHISS 7面瘫1 右上肢3右下肢3 失语2 感觉23.18NHISS 5面瘫2 右上肢1右下肢1 构音13.19NHISS 3面瘫2 构音13.20 NHISS 2面瘫1构音13.21 NHISS 2面瘫1构音1.24小时复查核磁小时复查核磁.24小时复查核磁小时复查核磁.24小时复查核磁小时复查核磁.住院后其他血管床评估住院后其他血管床评估超声心动图、下肢静超声心动图、下肢静/动脉超声（动脉超声（-）颈部血管超声：左颈动脉斑块形成，右锁骨下动脉斑颈部血管超声：左颈动脉斑块形成，右锁骨下动脉斑块形成块形成弓上
31、弓上CTACTA：双侧颈总动脉分叉处、颈内动脉分叉处可：双侧颈总动脉分叉处、颈内动脉分叉处可见斑块见斑块高分辨高分辨MRMR：左颈内动脉：左颈内动脉C7C7段至做大脑中动脉段至做大脑中动脉M1M1段段关闭不规则增厚，相应管腔不规则，局部轻度变窄。关闭不规则增厚，相应管腔不规则，局部轻度变窄。治疗后的反思治疗后的反思1、症状波动 or 进展的患者应该如何尽早处理？CTA or MRACT灌注成像、MRI灌注成像以及弥散灌注成像及其他可评估梗死灶及缺血半暗带的检查，可用于筛选已经超过静脉溶栓时间窗的患者，以行急性再灌注疗法治疗。且这些检查结果提供的其他信息还有利于诊断，弄清缺血性卒中的机制及严重程度，有助于更好的临床决策（二级B；B）2、没有严重大血管狭窄或闭塞穿支动脉闭塞的患者，进行静脉溶栓是否可以获益？接受溶栓治疗的轻度卒中患者出现并发症的概率不高，而10%的症状轻而未溶栓的患者出现早期神经功能恶化，20%因为大动脉闭塞结局差*。*Early MRI and outcomes of untreated patients with mild and improving ischemic stroke.NEUROLOGY.2006;67:980-984
