1、急诊急救（全科）第一节高 热【诊断要点诊断要点】1、病史注意有无传染病接触史、受凉、疲劳、进食不洁史注意热型的区别伴随症状2、体征 首先要注意血压、呼吸、脉搏、尽快做出诊断。皮肤淋巴结其他：肺部、心脏、脾肿大、胆囊区叩击痛、腹部压痛肌紧张、肾区叩击痛、关节肿痛、脑膜刺激征、中枢神经系统损害现象。3、辅助检查 血白细胞总数及分类尿常规便常规其他：可酌情做胸部X线、超声心动图、腹部超声波、血液培养、脑脊液、骨髓穿刺等检查。感染性发热与非感染性发热的鉴别感染性发热与非感染性发热的鉴别感染性发热 起病急骤伴或不伴寒战 全身中毒症状较明显，如疲乏无力、肌肉痛、关节酸痛、头晕等 全身及局部定位症状和体征
2、血白细胞数高于12109/L或低于5109/L 病原学检查非感染性发热 病程较长，可大于2个月 无明显全身中毒症状贫血、无痛性淋巴结肿大、肝脾肿大【处理要点处理要点】1、明确病因，要注意神志、血压、呼吸等生命体征。2、降温 物理降温：冰袋置前额、枕部、腋下、腹股沟。25%50%酒精擦浴。药物降温：可选用阿司匹林0.3口服、安痛定2ml肌内注射，或柴胡4ml肌内注射。中药：可选用中成药如局方至宝丹、牛黄清热散、紫雪散等。惊厥、谵妄者可用冬眠I号（氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg、度冷丁100mg、5%葡萄糖250ml）静脉滴注。3、病因治疗4、其他措施卧床休息维持水、电解质及酸碱平衡如有合并症尽快
3、送医院诊治第二节 昏 迷【概述】昏迷是脑功能高度抑制的病理状态，包括程度不同的意识障碍 嗜睡：病理性睡眠过多过深，能唤醒，可正确做出反应，停止 刺激又能入睡 昏睡：强烈刺激可睁眼、躲避，可做简单模糊的回答 浅昏迷：对剧烈痛刺激稍有反应，部分生理反射减弱 深昏迷：对各种刺激无反应，生命体征出现不同程度的障碍【诊断要点诊断要点】1、病史 起病急骤，多为急性脑血管病、严生感染、中毒、外伤。起病缓慢，多为颅内占位性病变、代谢性脑病 伴随征象：偏瘫多提示脑血管病、颅内占位性病变。高热多为感染性疾患。抽搐多为高血压脑病、癫痫 要询问工作情况、情绪、家庭情况、有无服药史及发病现场 既往史：有无高血压病史、糖
4、尿病史、癫痫病史2、体征 一般检查：皮肤有无出血点或瘀斑、皮疹，粘膜有无苍白、黄染、紫绀，呼吸有无蒜臭、烂苹果、酒精气味。注意头部、五官、心、肺、腹体征 生命体征：动态观察呼吸频率、节律、血压、心率、心律变化 神经系统：首先判断昏迷程度。进行颅神经检查。瞳孔大小及对光反射，颜面部（面纹）是否对称。对触觉、痛觉的反应，生理反射、病理反射、脑膜刺激征、肢体运动功能3、辅助检查常规检查：血、尿、便常规，生化检查，心电图特殊检查：根据临床提示可做肝、肾功能测定及脑CT检查，脑脊液化验等【处理要点处理要点】1、一般处理发现昏迷立即与120急救中心联系松开衣领、皮带，取出假牙及口腔异物，吸氧检查血压、脉搏
5、、呼吸，抽搐病人防止坠床2、对症处理 脱水降颅压 止抽搐 地西泮（安定）10mg或氯硝安定12mg缓慢静注，呼吸不好时慎用 苯巴比妥钠0.10.2g肌内注射3、转送医院 一定要妥善处理后方可搬运 避免振动，保持平稳，就近治疗 如为中毒参照中毒处理第三节第三节 头痛头痛【概述】头痛通常是指眉弓以上至枕下部的疼痛。头痛是一个临床综合征，有多方面的病因和多种分类方法。原发头痛原发头痛包括偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛等。继发性头痛继发性头痛的病因包括颅内疾病。引起头痛的其他系统性疾病：发热、非头部感染、缺氧、高碳酸血症、低血糖、血透析、高血压或低血压、药源性、中毒、颈椎及邻近器官的疾病、功能性或精神
6、疾病【诊断要点】1、病史（1）起病形式 急性起病急性起病（数分钟、数小时内突发）：多为偏头痛、丛集性头痛、蛛网膜下腔出血、颅脑外伤、青光眼急性发作等；少见原因包括：头痛型癫痫等。亚急性起病亚急性起病（头痛持续数日至数周）：可见于慢性颅内感染、硬膜下血肿、脑脓肿、高血压脑病、良性颅内压增高、颞动脉炎等。慢性起病（头痛持续数周至数月以上）：可见于紧张性头痛、外伤后头痛、颈椎病、鼻窦炎等。进展性头痛可见于颅内占位性病变、结核性脑膜炎等。复发性头痛可见于偏头痛、头痛型癫痫、高血压病和脑室系统内肿瘤或囊虫等。阵发性疼痛多见于三叉神经痛、枕神经痛等。（2）伴随症状伴剧烈恶心、呕吐 伴头晕或眩晕 伴近期体重
7、减轻 伴发热和寒战 伴视觉症状 伴精神症状（3）诱因与精神紧张、劳累、情绪变化、睡眠不足有关与内分泌因素有关 与体位有关 与服用某些药物（或物质）有关（4）既往史和家族史二、体格检查 体温升高 血压升高 眼球突出伴球结膜水肿 额部、耳周疱疹伴局部痛觉减退 鼻旁窦区压痛 眼球结膜充血、瞳孔散大、眼压增高 颈部、颞部血管杂音 复视、眼球运动障碍 视野缺损、视力下降 失语、癫痫、精神异常 肢体运动和/或感觉障碍 脑膜刺激征 三、辅助检查：血常规检查 脑脊液检查 脑电图 X光片 数字减影脑血管造影 电子计算机断层扫描和磁共振成像 经颅多普勒超声 正电子发射脑断层扫描 局部脑血流量测定【处理要点】1、头
8、痛的一般处理 镇痛药 止吐药 镇静药2、偏头痛急性发作期的处理 非甾体抗炎药 普坦类药 麻醉镇痛药 3继发头痛的处理 最主要是病因治疗，多需经专科医生施行。【转诊指征转诊指征】凡原因不明的头痛或已明确病因但因条件所限基层医院处理有困难的原则上都应转往上一级医院治疗 对首次发病的头痛或持续头痛并逐渐加重者也应将病人转往专科诊治 2.转诊注意事项 对疑为脑出血所致头痛、病情变化快病人对头痛合并高热、精神症状、眩晕、脑膜刺激征及神经系统定位体征的病人应拨打120对外伤病人的转运对一般头痛病人需转往上一级医院明确病因的应做好病人的首诊记录 第四节第四节 抽抽 搐搐【概述】抽搐通常是指身体的全部或局部肌
9、肉不自主快速阵发性收缩，有强直、阵挛等多种表现形式临床上具有发作突然和反复发作的特点分为痫性抽搐和非痫性抽搐两大类根据癫痫病因分为:原发（病因未明）和继发（症状性）痫性抽搐的发作形式主要有:强直性发作 阵挛性发作 强直阵挛性发作 肌阵挛性发作 局限性运动性发作 Jackson氏癫痫和旋转性发作【诊断要点】病人发作情况既往发作的情况其他相关病史做出初步的判断病因诊断主要依据实验室检查 1、常见抽搐的一般临床特点和病因 痫性抽搐：多有意识障碍 非痫性抽搐：多无意识障碍 其他：破伤风抽搐 急诊常见的抽搐急诊常见的抽搐 癫痫持续状态 心因性抽搐 感染性疾病引起的抽搐 代谢性疾病引起的抽搐2、判断抽搐的
10、病因 性别和首次发病年龄 病史 体征血压低、严重心律紊乱者血压急剧升高夏季病人同时伴体温升高、意识障碍口中有大蒜味，瞳孔缩小，分泌物增多，有肌束颤动者高热、胸背部皮肤有出血点者皮肤悔暗，黄疸，有肝掌、蜘蛛痣者面部皮肤呈樱桃红色皮下结节出现神经系统阳性体征者脑膜刺激征阳性实验室检查 体液检查 血常规 血生化 血气检查 尿常规 血胆碱酯酶 脑脊液检查 脑电图或脑电地形图 神经影像检查 电子计算机体层扫描（CT）磁共振成像（MRI）数字减影血管造影 【处理要点】1、抽搐的一般处理保持呼吸道通畅迅速建立静脉通道并注意做好防护对反复抽搐发作的患者要在监测 2、癫痫持续状态的处理（1）控制发作首选药物为地
11、西泮（安定）如发作仍未控制，可予苯妥英钠 若以上处理无效可给病人施行气管插管（2）维持治疗3、心因性抽搐的处理注意多给病人良性暗示暗示治疗还可用药针刺抽搐可用地西泮（安定）4、破伤风抽搐的处理安静温暖的单人病房防止由于强声、光刺激诱发病人的抽搐发作控制抽搐痉挛全程监测 病原治疗彻底清创、应用破伤风抗毒素和抗生素 5、狂犬病抽搐的处理将病人置于单人病房，保持安静，避免声、光和流水声音的刺激控制抽搐尽早应用抗狂犬病病毒血清按传染病管理法处理6、并发症的处理消除脑水肿纠正酸中毒，维持水电解质平衡对合并呼吸道感染的病人应合理使用抗生素7、病因治疗【转诊指征】1、指征 原因不明 条件所限 抽搐或持续抽搐
12、发作并逐渐加重者2、注意事项 保证气道通畅，建立有效的循环通路 转院时应首诊医院应出具完整的病历记录 对外伤病人的转运时要平托病人，由专人固定颈部住头部和下颌，使病人的枕部和下颌与身体的纵轴保持一致。以免因搬运不当造成病人的脊髓损伤癫痫持续状态癫痫持续状态【概 述】癫痫是全身性强直，阵挛发作，发作连续30分钟以上，或反复发作持续30分钟以上，且在发作间隙期内意识障碍不恢复者称为癫痫持续状态，以癫痫大发作最多见。对患者应及时处理，尽快控制发作，维持生命功能。【诊断要点】1、既往有癫痫发作史。2、突然发作频繁或持续的全身性强车，阵挛发作达30分钟以上，且有发作间隙病人的意识障碍不恢复。3、脑电图显
13、示癫痫波形。4、存在诱发癫痫持续状态的原因，如脑炎、脑寄生虫病、脑血管病、颅内占位性病变、脑外伤等脑部疾患；某些重症感染、高热性疾病；某些药物中毒（如异烟肼、有机磷等）；某些代谢性疾病（如低血糖）；一些结缔组织病等。癫痫病人在服抗癫痫药过程中减药过快、漏服药或突然停药，也是常见诱因。【处理要点】1、一般处理（1）立即将病人放至平卧位，头偏向一侧，适当垫高一侧肩部，解开衣扣腰带，以利口、鼻腔内分泌物流出，保证呼吸道通畅。（2）用开口器或用干净纱布缠于压舌板上，置于病人上下牙间防止舌咬伤，有活动性假牙的应取出。病人发作时勿过度用力按压肢体，以防造成内折或脱臼。（3）吸氧、下胃管，若病人抽搐停止而呼
14、吸未恢复应予人工辅助呼吸。2、药物治疗 原则上应根据平价发作类型、年龄、全身情况来选择在短时间内能控制发作的药物。常用药物有：地西泮（安定）1020mg，溶于生理盐水或注射用水20ml中缓慢静脉注射，3060分钟后可重复用药。亦可用地西泮50100mg加入生理盐水500ml缓慢静脉点滴（12小时左右点完），一般24小时总用量不超过100mg。用药过程中应严密观察病人呼吸的节律和幅度，出现呼吸抑制时应停药。苯巴比妥钠0.2g肌内注射。每812小时可重复使用。苯妥英钠与其他抗癫痫药物合用可延长药效。3、并发症的处理 发作可导致高热，感染，水、电解质平衡失调，脑水肿，呼吸衰竭等，处理见有关章节。4、
15、注意病人热量的补充。5、疑为继发癫痫者应转医院做头颅CT、脑血管造影及血、脑脊液的有关检查以明确病因，进行病因治疗。第五节第五节 胸痛胸痛一、心绞痛一、心绞痛【诊断要点】【诊断要点】1临床表现临床表现（1）症状：）症状：典型心绞痛发作的特点为：诱因：劳力型心绞痛常在体力劳动、情绪激动时发作，休息可使之缓解，饱餐、寒冷常为诱发因素。病重者可在吃饭、穿衣、排便或休息时发生。疼痛部位：常在胸骨后和心前区。疼痛常放射至左肩、左前臂内侧直至小指与无名指。有时放射至颈部、下颌及咽部，亦可放射至左肩胛或上腹部，并伴有消化道症状。疼痛性质与程度：疼痛性质多为压闷或紧缩感，有时有濒死的恐惧感。疼痛程度可轻可重，
16、重者如绞痛，迫使患者停止活动，直至症状缓解。持续时间及缓解：疼痛常持续15分钟，偶有达15分钟者，可自行缓解。休息或舌下含用硝酸甘油后数分钟内可终止发作。（2）体征：）体征：不发作时无特殊表现。发作时 常有焦虑、面色苍白、出汗、心率增中及血压升高。心尖部第一心音减弱，可出现第四心音、奔马律。乳头肌缺血，可发生暂时性二尖瓣关闭不全。心尖部可闻收缩中晚期杂音。【诊断要点】1、临床表现（1）症状 诱因 疼痛因素 疼痛性质 持续时间及缓解（2）体征心绞痛的临床分型（1）劳力型l 恶化型l 初发型l 中间型l 梗死后心绞痛（2）自发型（3）变异型【辅助检查】（1 1）心电图检查）心电图检查 心绞痛发作时
17、或发作后片刻，大多数病例的心电图显示心肌缺血性改变，变异性心绞痛则出现ST段抬高。（2）运动实验 心绞痛症状可疑，普通心电图改变不明显者行心电图负荷实验。原则上不稳定型心绞痛一般不宜做本实验，以避免诱发严重心律失常及心肌梗死发生。（3）超声心动图检查（4）放射性核素检查静脉注射201铊，心肌缺血时，缺血区不显像。201铊运动实验是以运动诱发心肌缺血，患者呈现不显像减弱的缺血区。（5）冠状动脉造影适应症适应症:稳定型心绞痛经内科治疗无效而需考虑冠状动脉旁路移植术或经皮内腔冠状动脉成性术者。胸痛高度疑似心绞痛而不能确诊者。【处理要点处理要点】1、终止发作 卧床休息 吸氧 舌下含服硝酸甘油 2、预防
18、发作 硝酸酯类制剂 受体阻滞剂 钙离子拮抗剂 其他：其他冠状动脉扩张剂3、抗血小板药及肝素类 阿司匹林 潘生丁 肝素及类肝素药物4 4、病因治疗、病因治疗 治疗诱发或可能加重心绞痛的发作原因和疾病控制易患因素：限制饮食热量；增加体力活动减轻体重；降血脂；避免情绪激动及饱餐；吸烟者应戒烟。5、进一步治疗（1）冠状动脉腔内血管成形术（2）激光冠状动脉成形术（3）经内科积极治疗不能控制的心绞痛，可考 虑行主动脉-冠状动脉旁路移植术。6.不稳定型心绞痛的治疗（1）应留院卧床休息，监测心电图和血清酶的 变化以排除急性心肌梗死。（2）胸痛发作：可先舌下含硝酸甘油或二硝酸异山梨醇 用硝酸甘油0.51mg溶于
19、50100ml葡萄 糖中静脉点滴，开始每分钟2040ug（3）劳力型心绞痛无心功能不全者可加用 受体阻滞剂。（4）冠状动脉痉挛所引起的心绞痛 l 不稳定型心绞痛是心绞痛的严重类型，近期易发生急性心肌梗死或猝死。二、急性心肌梗死【诊断要点诊断要点-1-1】.临床表现临床表现（1 1）梗死先兆）梗死先兆 原有心绞痛近日内发作频繁，程度加重，硝酸甘油治疗不能缓解 有或无心绞痛史而突发胸痛、上腹痛、恶心、呕吐、急性心功能不全或严重心律失常（2 2）症状）症状 胸痛：少数患者可无胸痛 低血压或休克 心律失常 心力衰竭 全身症状：发热、心动过速等（3 3）体征）体征 心界可增大 心率增快或减慢 第一心音减
20、低，可有第四心音及舒张期奔马律 左心衰竭（4 4）并发症）并发症 乳头肌功能失调和断裂 栓塞 心脏破裂 心室壁瘤 梗死后综合症【诊断要点-2】.辅助检查（1）心电图早期心电图变化：ST段呈上斜型抬高，伴有高而尖的巨大T波。急性心梗典型心电图变化：ST段呈弓背形抬高，T波出现对称性倒置，其相对应导联ST则出现下降。宽大Q波的出现，表示有透壁性心梗的存在。心肌梗死定位诊断：据特征性病理性Q波及ST-T改变的导联来定位。（见下图）心肌梗死定位诊断心肌梗死定位诊断梗死部位梗死部位 特征性改变的导联特征性改变的导联前 间 壁 V1-V3前 壁 V3-V5前 侧 壁 I、aVL V5、6广泛前壁 V1-V
21、6高 侧 壁 I、aVL下 壁 、aVF后 壁 V7-V9右 室 V3R-V5R（2）血清酶的测定 酶 开始升高 达到高峰 回到正常GOT 68h 1248h 35dCK 412h 1236h 24dCK-MB 36h 1224h 12dLDH 818h 13d 412dLDH1/LDH21 818h 13d 416d（3 3）血肌红蛋白）血肌红蛋白 在梗死后24小时开始升高，4小时达高峰，持续35天恢复正常。（4 4）放射性核素检查）放射性核素检查 静注99m得-焦磷酸盐（血池扫描），检查心功能。液异睛类化合物（MiBi），注入后瞬间吸收，进入正常细胞，检查心肌供血情况。负荷试验的情况下（踏
22、车），因坏死心肌血供断绝药物不能进入细胞，坏死区不显像或缺血区减弱。诊断坏死或缺血。201铊因MiBi功能一样。但它可二次分布，并简便。18氟（18F）检查心梗后心肌存活情况。（5 5）超声检查）超声检查 检测左心室功能及协助室壁瘤的诊断。（6 6）血象变化）血象变化 梗死后2448小时白细胞总数可增加，中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减少或消失，血沉增快，可持续13周。【处理要点-1】.入院前急救吸氧建立静脉通道安装心电监护和记录心电图止痛可选用罂粟碱、杜冷丁或吗啡治疗室性心律失常用利多卡因注射对于心动过缓给予阿托品注射严密观察生命体征变化【处理要点-2】.监护和一般治疗 密切观察血压、心率、心
23、律、呼吸、神志、胸痛及全身状况，进行心电连续监测，必要时监测肺毛细血管楔压和中心静脉压 给予吸氧，低脂、低钠、清淡易消化的食物 前2周卧床休息，保持大便通畅 消除病人思想顾虑和紧张情绪 及时缓解疼痛【处理要点处理要点-3-3】.介入性治疗介入性治疗 药物溶栓治疗经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）推荐的适应症：推荐的适应症：持续性胸痛0.5小时，含服硝酸甘油症状不缓解；心电图相邻两个或更多导联ST抬高0.2mV；发病612小时以内；年龄100次/分时，洋地黄如西地兰0.40.8mg。异搏定类是首选。室性心律失常室早：利多卡因50100mg静脉缓慢推注和以每分钟13mg滴速维持静点；室速：心率15
24、0次/分，同步直流电转复；心率150次/分，用利多卡因或心律平治疗；室颤：迅速电击除颤。若未成功，重复除颤。（2）心力衰竭处理强心：心梗最初46小时内避免应用洋地黄类，应用时剂量要求为常规剂量的1/22/3利尿：呋塞米（速尿）血管扩张剂：乌拉地尔（压宁定）50mg，加入500ml液体中缓慢静点肾上腺素激动剂：多巴胺及多巴酚酊胺（3）心源性休克的治疗补充血容量：适量应用升压药：用于周围血管张力不足者血管扩张剂：在使用升压药同时应用纠正酸中毒试用主动脉内气囊反搏术三、主动脉夹层【诊断要点】1、疼痛2、血压改变（1）血压升高：发病时血压可骤然升高。部分病人双上肢血压不一样。（2）休克3、血肿压迫的表
25、现（1）一侧肢体脉搏微弱、低血压或无血压。（2）大血管受压：晕厥；喉返神经受压；声音嘶哑、吞咽困难；颈上交感神经结受累；一侧瞳孔缩小、视力减退。4、缺血的表现（1）脑缺血：四肢麻痹、偏瘫、下肢软瘫、昏迷（2）肾供血不足：无尿、血尿、急性肾功能不全5、体征 可在主动脉搏区出现收缩期、舒张期杂音。6、辅助检查（1）心电图检查：可示左心室肥大，非特异性ST-T改变，累及冠状动脉时可出现心肌急性缺血、急性心肌梗死图形改变（2）X线检查：纵隔或主动脉弓影增大，局限膨胀，主动脉厚度正常为23mm，若增到10mm则提示病变的可能（3）超声心动图：主动脉壁内膜破裂形成夹层（分层）（4）磁共振成像（5）血尿常规
26、：血白细胞计数迅速增高。尿中可胡红细胞或肉眼血尿1、一旦疑为本病，应立即住院监护治疗，监测脉搏、心率、血压、尿量2、紧急救治（1）吸氧、止痛、镇静（2）降压 如果血压不高或主动脉大分支阻塞的病人，降压可使缺血加重，不要用降压药，可用普萘洛尔减低心肌收缩力3、手术治疗4、长期随访 控制血压【处理要点处理要点】第六节 呼吸困难 一、急性呼吸窘迫综合征 1、原发病因 一般都是在原发致病因子基础上发展为ARDS的。（1）直接损伤肺的致病原因：肺创伤，吸入性肺损害，如吸入胃内容物、长时间高浓度吸氧、毒性气体吸入、溺水，严重肺感染，放射性肺损伤等。（2）间接原因：感染性、创伤性、出血性、过敏性休克等到；败
27、血症、重症胰腺炎、药物中毒、肺外损伤（尤其是颅脑外伤）、大量输血、输血反应、体外循环等。【诊断要点】2、临床表现（1）原发病在救治过程中（1272小时内）突然出现呼吸 频率加快，每分钟3050次，呼吸困难，吸气费力，鼻翼扇动，烦躁不安。紫绀明显，辅助呼吸肌运动增强。肺泡呼吸音减弱伴湿罗音。缺氧症状经一般氧疗不缓解。（2）辅助检查胸部X线检查：早期纹理增强，继而迅速出现双肺弥漫性浸润阴影。晚期胸片呈“白肺”（磨玻璃状）。血气分析：早期低氧血症伴低碳酸血症、呼吸性碱中毒。晚期为低氧血症伴高碳酸血症。3、诊断标准 ARDS诊断标准尚有争议。根据1992年欧美ARDS联席会提出新标准。【处理要点】1、
28、入院前治疗（1）在原发病基础上突然出现不能解释的呼吸困难，吸氧不缓解，要想到ARDS的可能，应迅速与120急救中心取得联系。（2）经常变换体位，鼓励咳痰。（3）如出现呼吸困难立即吸氧。2、院内治疗（1）正确治疗原发疾病。（2）呼吸支持治疗。吸氧 机械通气 维持液体平衡 1)每日入量限于2000ml以内，允许适当体液负平衡。2)胶体液的补充一般只限于血浆低蛋白者，在补充胶体液之后0.51小时，应用利尿剂促其液体排出。(3)严格限制输血及输血量。(4)肾上腺皮质激素：早期应用，用法为大剂量、短期，如地塞米松2040mg/d。(5)营养支持：应及时、足量地补充热量、蛋白质及各种维生素。二、急性重症哮
29、喘二、急性重症哮喘【概概 述述】急性重症哮喘通常是指两种情况，一种是支气管哮喘发作数天或数周后再不能有效控制的基础上再次急性加重；另一种情况呈暴发性发作，即哮喘发作数小时或者数分钟后进入危重状态，支气管重度痉挛，黏膜水肿和粘液栓形成导致严重的呼吸困难和呼吸衰竭。1、病因呼吸道感染过敏原或者刺激性气体持续存在缺氧和二氧化碳潴留严重失水治疗中的副作用2、病理生理（1）广泛支气管平滑肌痉挛、支气管粘膜及粘膜下嗜酸细胞性浸润症、水肿和气道粘液栓形成管腔狭窄，气道阻力增加，吸入气多于呼出气，肺泡过度充气膨胀，通气血流比值失调，低氧血症。（2）重症哮喘因肺泡过度充气，加重吸气肌负荷，降低肺的顺应性。若气道
30、阻塞不能缓解，潮气量将进行性下降，最终导致呼吸衰竭。【诊断要点诊断要点】多有支气管哮喘反复发作史有重症哮喘发作的诱因症状和体征实验室检查 床旁肺功能测定 动脉血气分析 血清生化检查 心电图 胸部X线鉴别诊断自发性气胸心源性哮喘气道阻塞并发症 肺炎、肺不张自发性气胸高碳酸血症低氧血症呼吸衰竭【处理要点处理要点】1、入院前治疗，尽快诊断、迅速处理、正确转院是救治的关键。病人保持镇静，吸入浓度30%50%氧气观察神志、呼吸频率、血压、脉搏联系转院2、支气管扩张药2受体激动剂药吸入用2受体激动药静脉用药茶碱抗胆碱能药糖皮质激素3、纠正水、酸碱失衡和电解质紊乱4、机械通气 适应症 禁忌证 机械通气方式三
31、、三、肺梗塞肺梗塞【诊断要点诊断要点】1、易患因素 老年人 长期卧床 心肌梗死 妊娠 恶性肿瘤 骨折 外科手术后 心脏病 心功能不全房颤肥胖糖尿病服含雌激素的避孕药下肢静脉曲张外伤烧伤真性红细胞增多症等2、症状 不同病例临床表现差异很大，小的栓塞无明显症状，巨大栓塞可以猝死。常见症状有呼吸困难、胸痛，咳嗽、咯血，尤其要注意病程早期可出现不安、出汗、胸闷、小腿肌肉疼痛、晕厥等表现。根据肺动脉造影划分为4种临床类型(1)急性微小型急性微小型主要肺动脉主干或其左右分支50%以下发生阻塞持续症状少于2周咳嗽，咳痰、胸痛、咯血、呼吸困难、喘息心率加快、发热胸膜摩擦音、呼吸音减弱(2)急性大块型急性大块型
32、 主要肺动脉主干或其左右分支50%以上发生阻塞可出现严重的焦虑不安，寒战、出汗、苍白或紫绀；胸痛；喘息突发严重呼吸困难，可因平卧而加重呼吸困难，常伴有晕厥或心跳骤停血压低、心率加快、奔马律，胸骨左缘二、三肋间收缩期杂音和舒张期杂音；有的患者晕厥后意识可恢复，低血压发作后可上升临床尤要注意。（3）亚急性大块型）亚急性大块型 栓塞主要肺动脉50 症状持续2周以上 渐进性呼吸困难为最常见症状 胸痛、咯血 肺动脉瓣第二心音增强（4）慢性型）慢性型 症状持续超过6个月 渐进性呼吸困难 很少发生胸痛 3、辅助检查、辅助检查(1)血常规及生化：无特异性。白细胞轻度升高，乳酸脱氢胞酶、肌酸磷酸激酶、胆红素、谷
33、丙转氨酶升高。(2)血气分析：大多数病例出现低氧血症，Pa023(35g/dl)5g/dl)凝血酶原时间正常或接近正常。凝血酶原时间正常或接近正常。无腹水条件下，则考虑急诊手术，要施行急诊手术先必须无腹水条件下，则考虑急诊手术，要施行急诊手术先必须考虑病人的情况，是否能耐受，术后可能发生肝昏迷等考虑病人的情况，是否能耐受，术后可能发生肝昏迷等五、非曲张静脉上消化道出血治疗五、非曲张静脉上消化道出血治疗 包括消化性溃疡、急性胃粘膜病变等出血的治疗（一）抑制胃酸分泌药物治疗 血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用，需在PH6.0时才能发挥有效作用。相反，新形成的凝血块在PH5.0时胃液中会迅速被
34、消化。因此，抑制胃酸分泌，提高胃内PH在理论上有止血作用。胃内胃内pHpH对止血过程的影响对止血过程的影响l止血过程为高度pH敏感性反应l酸性环境不利止血 pH7.0 止血反应正常 pH6.8 止血反应异常 pH6.0 血小板解聚，CT延长4倍以上 pH5.4 血小板解聚，不能凝血 pH4.0 纤维蛋白血栓溶解维持胃内维持胃内pHpH4.04.0的意义的意义例数 上消化道出血发生率%pH4.0 pH4.0 39例 65 077例 18 0 pH3.5 pH3.577例 100 0(1)雷尼替丁150mg缓慢静注，每12小时一次，或150mg300mg加入液体中持续静脉点滴。(2)法莫替丁20m
35、g溶于生理盐水或葡萄糖液20ml缓慢静注，每日二次。(3)如无上药可用甲氰咪胍(4)奥美拉唑(洛赛克)40mg静注，每日一次。(5)生长抑素及其衍生物治疗应激性溃疡出血疗效较好。详见食道静脉曲张破裂出血。(二二)局部止血局部止血 1、去甲肾上腺素冰生理盐水可使胃粘膜血流低下，减少或停止胃十二指肠出血的辅助方法。100m1冰生理盐水(4)中加入去甲肾上腺素8mg，先从胃管内尽量抽取胃内容物，然后注入100ml200ml，变换体位，每12小时一次，根据胃内抽取物中是否含有血迹，酌情延长注入间隔，直至停止。2、控制胃内PH 通过胃管抽出胃内容物如PH65，注入10%氢氧化铝凝胶60ml，或5苏打50
36、m1，直到PH为7。每小时测一次PH，并加以调整。适用于消化性溃疡及应激性出血。先用冰生理盐水洗胃后注入甲氰眯胍300mg，每6小时一次，直至止血。3、孟氏液的应用(Monsell氏液灌注)4、凝血酶 特点是局部止血迅速，疗效显著，无明显不良反应，首次剂量要大(800020000u）溶于80-100ml生理盐水或牛奶中口服或胃管内注入，每26小时一次，切忌血管内或肌肉内注射。如出现过敏性反应立即停药，使用时要避免加强酸强碱或重金属盐类，否则活力下降或失效。(三三)内镜下止血内镜下止血1、高频电凝止血 最适于胃溃疡出血，不适于食道静脉曲张破裂出血 止血方法：首先消除出血区凝块，然后用单极球形电凝
37、器稍微接触出血灶，用凝固电流，时间23秒。电凝时电器勿紧密接触出血的血管，以免发生烧灼后撤去电凝器撕脱焦痂再出血；其次，应先从出血灶周围电灼，如不能止血最后再电凝出血点。2、电灼止血 应用单极，靠近而不接触出血组织，通过放电电离空气，发出电火花，使蛋白受热凝固而止血。无并发症，较电凝止血更为表浅，故更适合粘膜出血。3、激光止血 内窥镜进行激光治疗消化道出血应用于临床。各种原因引起的消化道出血，均有止血作用。原理：光凝固作用，具有相当强的激光照射适当吸收的组织时，光能转化为热能，产生高温，以80W的YAG激光照射，半秒以内可达160200度，使细胞水分蒸发，组织蛋白凝固和小血管收缩闭合，立即出现
38、机械性血管闭塞或小血管年膜发生血栓，就产生激光止血。4、局部喷药法 在纤维胃镜下直接向出现处喷8mg去甲肾上腺素，以局部出现苍白圈为度。去甲肾上腺素止血迅速，有效者于胃内灌注12次止血。在出血病变血管周围做粘膜下注射1：10000去甲肾上腺素510m1形成肿胀。通过去甲肾上腺素血管收缩及肿胀压迫血管作用达到止血目的，但这种止血是暂时的，因此，必须在同一部位再注射Aethoxyskicooi25m1，使血管闭塞，达到止血目的，尤其对老年人有并发症者，应用药物局部注射可避免手术治疗。(四四)介入治疗介入治疗治疗性血管造影，此方法用于消化道出血治疗后，取得了比较满意的效果。血管内血管加压素的注射：选
39、择性血管造影发现出血部位以后，选用垂体后叶素、血管紧张素、去甲肾上腺素、肾上腺素或麻黄素经导管滴入，可使小动脉和毛细血管收缩，出血停止。用于出血性胃炎、应激性溃疡、贲门撕裂症最有效。适应症 注入血管加压素失败者 胃及十二指肠大出血者 上消化道恶性肿瘤出血者 原因不明不能进行手术治疗者 临床常用栓塞物质有 自体血凝块、改良血凝块、明胶海绵。德导管气囊止血：超选择性血管造影时，小气囊随插管加入动脉，进行治疗性阻塞治疗。白芨10g，生大黄粉3g，水煎后口服日量200ml，分23次口服，除止血作用，同时对出血后肝昏迷有治疗作用。云南白药口服或胃管入 消化性溃疡出血的手术指征1、上消化道大量出血不止，经
40、内科紧急处理无效2、出血量虽不大，但长期保守治疗无效3、既往有反复出血史4、溃疡病史长，过去有合并穿孔或幽门梗阻5、年龄在50以上 六、健康指导六、健康指导 上消化道出血关键在于预防，重点放在防治原发病方面(一)胃病“三分治，七分养”在日常生活中，要生活有规律，避免精神过度紧张，少食多餐，细嚼慢咽戒烟忌酒，勿食酸辣积极治疗溃疡病(二)避免服用有损伤胃粘膜及肝功能的药物(三)NSAIDs所致上消化道出血的预防措施1、严格掌握NSAIDs用药指征，不宜大剂量、长时间应用。2、发生NSAIDs所致上消化道出血时，应立即停药，积极治疗并发症。3、既往有溃疡病史或溃疡活动期患者禁用NSAIDs，老年人使
41、用此类药品慎重。4、如病人同时患有必须用此类药的疾病（如类风湿关节炎）应合理采用肠溶片和小剂量间断方法，整个用药期间应充分抗酸治疗。5、长期应用NSAIDs患者，应该常测血象、大便潜血和必要的胃镜检查。6、改变药物剂型及用法以减少对胃粘膜的直接刺激。7、预防用药或联合用药，同服前列腺素E衍生物，抗酸药等均可预防胃粘膜损害。(四)肝硬化病人注意休息，勿食硬物，以免刺破食道曲张的静脉而引起出血(五)发现黑便及早治疗(六)出血恢复期，除治疗原发病外，还要注意适当补充营养，纠正贫血(七)定期复查第十节第十节 少尿少尿一、急性肾功能衰竭【诊断要点诊断要点】1、病史2、尿量在纠正或排除急性血容量不足、尿路
42、梗阻等肾外因素后，每小时尿量17ml，或24小时尿量400ml者。3、尿比重 固定在1.010左右（尿比重1.018高度怀疑；1.014有诊断价值；1.012可肯定诊断）。如尿量正常，甚至有尿量增加的情况，且尿素氮持续上升，则为非少尿型急性肾功能衰竭。4、尿常规检查 有较多的蛋白、管型、上皮细胞及红、白细胞5、尿尿素血尿素、尿肌酐血肌酐比值 尿尿素/血尿素10，尿肌酐/血肌酐106、肾衰指数 尿钠(mg%)/尿肌酐/血肌酐mg%2;尿钠/血钠/尿 肌酐/血肌酐17、血钾 迅速和持续增高8、诊断性治疗 在出现少尿后2448小时内适用9、活组织检查 肾前性氮质血症肾前性氮质血症急性肾功能衰竭急性肾
43、功能衰竭病因病因失水，体液丢失失水，体液丢失肾缺血，肾毒物质肾缺血，肾毒物质体重体重下降下降无变化无变化失水征失水征有有无无尿常规尿常规正常正常有蛋白，管型，上皮细胞等有蛋白，管型，上皮细胞等尿渗透压尿渗透压500mgOsm/(kgH2O)350mOsm/(kg H2O)尿比重尿比重1.0201.010 左右左右尿钠尿钠20mmol/L40mmol/L尿肌酐尿肌酐/血肌酐血肌酐4010尿尿素氮尿尿素氮/血尿素氮血尿素氮2010滤过钠排泄分数滤过钠排泄分数11肾衰竭肾衰竭12肾病理改变肾病理改变无无肾小管坏死肾小管坏死输液后输液后尿量增加尿量增加尿量不增加尿量不增加10、少尿的鉴别、少尿的鉴别
44、11、急性肾功能衰竭的并发症（1）感染：尿路感染、肺感染、败血症等（2）消化道出血、应激性溃疡、尿毒症性肠炎及凝血机制障碍等（3）多器官功能障碍：急性肾功能衰竭可伴发多器官功能障碍（如心、肺、脑、肝等）【处理要点】1、病因治疗 积极控制原发病是抢救成功的关键。消除引起肾功能衰竭的原因，及早发现肾损害和预防肾功能不全，纠正低血压、休克等。2、非透析疗法（1）少尿期治疗 治疗重点：调整水、电解质和酸碱平衡，控制氮质潴留，供给足够营养。卧床休息 饮食 严格限制蛋白质摄入量0.5g/（gd），以富含氨基酸的动物蛋白食物为主 限制钠盐的摄入量0.5g/d 高热卡保证3045kcal/(kgd)热量 足够
45、碳水化合物100g/d 限制钾盐的摄入 严格制液体摄入量 原则是量出为入，每日需要液体量的化式为：每日需要液体量=显性失水量+不显性失水量-内生水量（300ml/d）。显性失水量是指前一日24小时内的尿量、烘、哎吐、出汗、引流液、创面渗出液等丢失液量的总和。不显性失水量指皮肤（约300400ml），呼吸道蒸发（约400500ml）的水，不包括出汗，且受体温、室内温度及湿度的影响。纠正电解质紊乱高钾血症 11.2%乳酸钠40200ml静脉注射，伴代谢性酸中毒者可给5%的碳酸氢钠250ml静脉滴注 10%葡萄糖酸钙10ml加维生素C0.5g静脉注射 25%葡萄糖液200ml加胰岛素16U静脉滴注
46、钠离子交换树脂1520g加在25%山梨醇液100ml中口服，每日3次。高镁血症 10%葡萄酸钙1020ml静脉注射，必要时重复。低钙高磷血症 10%葡萄糖酸钙20ml静脉注射，氢氧化铝凝胶20ml口服，每日3次。低钠血症 补充钠量=（142-患者血钠测定值）体重0.2。（2）多尿期治疗 早期尿量不多时，仍按少尿期处理。治疗重点为维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症，防止各种并发症，根据血尿素氮下降情况，蛋白质摄入量的限制可适当放宽。（3）恢复期治疗 定期检测肾功能、尿常规、尿比重，避免使用对肾有害的药物。3、透析疗法 是抢救急性肾功能衰竭最有效的措施。可度过少尿期，降低病死率和缩短恢复期，应
47、及早进行充分透析。分3种：结肠透析、腹膜透析、血液透析。以血液透析效果最好。透析指征：透析指征：急性肺水肿；高钾血症：血钾6.5mmol/L；高分解状态；无高分解状态，但无尿2天或负增长尿4天以上；二氧化碳结合力13mmol/L，pH7.25血尿素氮21.4mmol/L(60mh/dl)以上或血肌酐442mol/L以上；少尿2天以上并伴有液体过多或持续性呕吐，或烦躁、嗜睡及血钾6.0mmol/L。4、转院的指征（1）有可能引起急性肾衰竭的原发病，突然发生骤减尿量400ml/dl或无尿尿量100ml/dl。（2）各种原因失水，当有效血容量已得到足够的补充，血压、脉博已恢复正常，尿少或无尿时（3）
48、心功能不全已纠正，或给予强心药及利尿剂后，尿量仍不增加者。5、积极治疗并发症 急性肾功能衰竭死于感染、败血症者占50%。常见为血液、肺、尿路、胆管等部位的感染。可根据细菌培养和药物敏感试验合理选用对肾无毒性作用的抗菌药物治疗。在选择抗生素时应注意3个问题：是否对肾有毒性作用 是否由肾排出，对于由肾排出为主的抗生素，因肾功能减退而蓄积于体内，可能对机体产生不利影响 在透析时是否被透析出。第十一节 心肺脑复苏【诊断要点】主要条件主要条件 意识突然丧失 颈动脉搏动消失 方法：用食指和中指摸到喉结，向后旁2cm。次要条件次要条件呼吸断续或停止紫绀，四肢抽搐瞳孔散大心跳骤停时心电示波为3种形式：室颤、停
49、搏，电机械分离。心肺脑复苏分为3期l 期复苏 基础生命支持(basic life support，BLS)l 期复苏 进一步生命支持(advance life support，ALS)l 期复苏 长期生命支持(period lifesupport，PLS)1、I期复苏(1)注意人脑对缺氧耐受极限为46分钟，要求立即就地现场复苏只依靠第一目击者的头脑和双手，徒手进行，可以不用器械(2)步骤摆正体位患者仰卧位在硬板床或地面上使头颈脊椎保持在同一纵轴上开放气道l 仰头举颏法：左手掌放在患者前额下压，使其头部后仰，右手食指、中指并拢放在患者下颏处上抬l 仰头抬颈法：患者仰卧抢救者一手至于前额向后向下压
50、，另一手托住患者颈部向上抬颈。此法不适于可疑颈椎骨折者l 仰头拉颌法：抢救者在患者头顶侧，双手抓住患者两侧下颌角，向上牵拉，使下颌向前，两于拇指将下唇下椎，打开口腔人工通气保持气道开放的位置，抢救者一手捏紧患者鼻翼，深吸气，用口紧包住病人的口部把气吹人，第一次吹气应连续2次每完成1次头转向患者的胸部，手指松开鼻翼，观察通气效果(胸廓的起伏及呼出气流等)。心外按压如触摸不到颈动脉搏动应立即开始心外按压按压部位的选择：胸骨中、下l3处抢救者用一手食指从中指触及肋下缘，向上滑至剑突找到胸骨下端，另一手在其上方放两横指，第一只手紧挨两指上方置于胸骨上，掌根部接触胸壁，第二只手重叠其上。按压方法前臂伸直
