1、恩度治疗肺腺癌脑转移 剑走偏锋，绝处逢生。p王某某，男63岁，PS 2分，不吸烟。p2015.06.05因“头晕头痛半月，加重伴恶心、呕吐2天”在当地医院行脑部CT提示颅内多发转移瘤并周围水肿；胸部CT提示右肺炎症并右肺上叶占位，为进一步诊治来我院。p入院后查体：右侧锁骨上可扪及约“21.5”cm肿大淋巴结，余查体未及明显阳性体征。p进一步完善了脑MRI及骨ECT。患者基本情况基线影像学检查：脑部MRIp 2015.06.14脑部MRI表现：两侧额叶、右顶叶脑转移瘤并周围明显水肿带形成。基线影像学检查：胸部CTp 2015.06.12胸部CT：1.右肺上叶肿块并肺不张；2.双肺门、纵隔及右锁骨
2、上多发肿大淋巴结。基线影像学检查：骨ECT、颈椎MRI2015.06.13全身骨ECT：右前第一肋，下段颈椎骨质代谢活跃（转移？）2015.06.15颈椎MRI：C7椎体异常信号影，考虑转移瘤。病理活检p 于2015.09.12行B超引导下右侧锁骨上淋巴结活检，病理示（右锁骨上淋巴结）可见癌细胞浸润，倾向腺癌。建议进一步免疫组化。p 我们同时送检了免疫组化及基因检测，结果等待中初步诊断如何进行下一步治疗？基因型尚未知伴有脑转移症状初步诊断：右肺腺癌IV期（骨、脑转移）NSCLC脑转移瘤的常规治疗手段p 糖皮质激素、脱水剂等姑息对症治疗p 手术p 立体定向放射外科(SRS)p 全脑放疗(WBRT
3、)p 全身治疗化疗(CT)靶向治疗(TT)如何选择合适的治疗方式？症状加重，放疗暂停p 请放疗科会诊后拟行全脑放疗。但患者脑转移症状加重，出现言语错乱，空间、人物认知障碍，及“癫痫样”抽搐发作。p 加强降颅压，激素、镇静等药物应用，患者抽搐发作消失，变得嗜睡，轻度昏迷，认知障碍无缓解。p 请放疗科再次评估后，只得暂停放疗。寻求出路另辟蹊径？脑转移瘤周围水肿发生机制血脑屏障是脑水肿发生发展过程中起着关键性作用。1.肿瘤分泌的细胞因子VEGF血管的通透性增加，产生脑水肿；2.肿瘤新生的毛细血管无正常的血脑屏障结构；3.免疫相关因子和炎症因子的影响；4.肿瘤本身占位引流静脉回流受阻。VEGF脑水肿加
4、重，放疗抗拒！恩度联合放疗治疗肺癌脑转移及其获益人群筛选的临床研究Study on Lung Cancer Cells Expressing VEGFR2 and the Impact on the Effect of RHES Combined With Radiotherapy in the Treatment of Brain Metastases,Clinical Lung Cancer,2014,15,2,e23恩度恩度恩度恩度研究设计主要终点：两组患者的近期疗效ORR（CR+PR）.次要终点：OS，脑水肿减轻情况等。分层因素：原发灶VEGFR2表达、组织学类型、性别、年龄、脑转移个
5、数、原发灶控制与否试验组：放疗加恩度（7.5mg/m2/d）持续滴注 R评价主要终点和次要终点事件 NSCLC脑转移（仅限于脑转移）有明确的神经、精神症状 KPS60分 对照组：单纯放疗Study on Lung Cancer Cells Expressing VEGFR2 and the Impact on the Effect of RHES Combined With Radiotherapy in the Treatment of Brain Metastases,Clinical Lung Cancer,2014,15,2,e23研究结果p 客观缓解率（ORR），联合放疗组 vs 单
6、放组：90%vs 75%，p=0.07。p 水肿指数：联合组较单纯放疗组能明显降低水肿指数。p 中位总生存（OS），联合放疗组 vs 单放组：9.0m vs 7.0m，P=0.35。Study on Lung Cancer Cells Expressing VEGFR2 and the Impact on the Effect of RHES Combined With Radiotherapy in the Treatment of Brain Metastases,Clinical Lung Cancer,2014,15,2,e23贝伐单抗在脑转移瘤及脑水肿中的相关研究p 1.贝伐珠单抗在
7、NSCLC脑转移前瞻性临床研究（PASSPORT）。p 2.BRAIN研究。p 3.贝伐单抗治疗脑胶质瘤周围水肿的作用治疗选择：恩度 vs 贝伐单抗？我们的选择：p 选择恩度静脉泵，30mg/天，持续泵入7天。p 同时继续甘露醇、激素等对症药物应用。p 患者在恩度应用的第3天，意识、认知开始有好转迹象，第7天进一步好转，自已能下床活动，可以配合全脑放疗，共完成DT30Gy/10F。p 至放疗结束，患者仅存在轻度偶发头痛，其余神经、精神症状基本恢复。后续治疗p 免疫组化：（右锁骨上淋巴结）纤维组织内腺癌浸润，免疫组化标记符合肺来源可能，免疫组化：CK+,CK7+,CK20-。p 基因检测：EGF
8、R 野生型，ALK融合蛋白阴性。p 期间给予双膦酸盐治疗，每月一次。后续治疗2015.07.10-2015.10.09一线：培美曲塞+顺铂+恩度”4周期2015.10.30-2016.07.18维持：培美曲塞+恩度”11周期最佳疗效PR治疗过程中的影像学变化脑部MRIWBRT 1个月后WBRT 3个月后基线MRI治疗过程中的影像学变化脑部CT10天前CT4个月前CT治疗过程中的影像学变化骨ECT 基线骨ECT 3个月前骨ECT 右前第1肋、下段颈椎浓聚影较前明显减淡。治疗过程中的影像学变化胸部CT基线CT含铂1个周期后含铂3个周期后双药维持3个周期后续治疗p 维持治疗11个周期后评估肺部病灶PD。p 二线入筛”Nivolumab对比多西他赛治疗二线治疗晚期NSCLC的III期临床研究“，目前尚处于筛选期。维持治疗6个周期维持治疗11个周期（10天前）思考和总结p 对伴有明显脑水肿的肺腺癌脑转移患者，恩度配合全脑放疗，可取得很好的颅内控制。p 化疗联合长疗程的恩度，可显著延长PFS，让患者获益匪浅。p 敢于跳出固有模式，勇于尝试，让患者“绝处逢生”。
