1、糖尿病患者的糖尿病患者的教育及自我管理教育及自我管理四川大学华西医院四川大学华西医院 赵铁耘赵铁耘 教授教授糖尿病教育的概念糖尿病教育的概念 1992年年WHO提出健提出健 康康4大基石大基石 适量的运动适量的运动 戒烟限酒戒烟限酒 心理平衡心理平衡 合理的饮食合理的饮食 糖尿病综合治疗的五糖尿病综合治疗的五驾马车：驾马车：糖尿病教育糖尿病教育 饮食饮食 运动运动 药物药物 监测监测什么是糖尿病教育？什么是糖尿病教育？糖尿病教育包括糖尿病教育包括 “教教育育”与与“学学习习”糖尿病教育的概念糖尿病教育的概念成功的糖尿病教育需要各方面及不同专科成功的糖尿病教育需要各方面及不同专科的配合。的配合。
2、但最重要的还是患者的参与。但最重要的还是患者的参与。患者教育是糖尿病综合治疗患者教育是糖尿病综合治疗的重要组成部分的重要组成部分 单纯通过改变生活方式可以降低单纯通过改变生活方式可以降低IGTT2DM的危险的危险 中国大庆：中国大庆：577577例，例，IGT者仅通过饮食、运动，者仅通过饮食、运动，6 6年年发生发生DM的相对危险的相对危险 40%40%，绝对危险，绝对危险 22-26%22-26%芬兰芬兰DPS ：522522例，生活方式干预例，生活方式干预T2DM 58%58%-1.10%-1.30%-0.90%-0.60%-1.90%-0.70%-2.00%-1.50%-1.00%-0.
3、50%0.00%1Intervention TypeHbA1c ReductionSulfonylureaMetforminThiazolidinedionesAcarboseInsulinEducation/Lifestyle Modification*:American Academy of Clinical Endocrinologists,Clinical Practice Recommendations 2003;Diabetes Care 24:561587,2001;Diabetes Care 22:3337,1999;Diabetes Care 24:758-767,2001.
4、国内外大量临床实践已证明:通过加强对糖尿病患者的教育与管理,能够改善治疗效果和减少并发症。“糖尿病的治疗就是教育糖尿病的治疗就是教育.”.”Dr Alberto Cormillot18th IDF Congress,ParisAugust 2003AADE糖尿病教育的主要目标是糖尿病教育的主要目标是:提供知识和技巧的培训提供知识和技巧的培训 帮助病人识别糖尿病管理的障碍帮助病人识别糖尿病管理的障碍 促进问题的解决和传授技巧，以形成有效的自促进问题的解决和传授技巧，以形成有效的自我护理的行为我护理的行为Diabetes Educ.1983;8(4):12.Diabetes Educ.1992;1
5、8(1):52-6Diabetes Educ.1994;20(6):479-82Diabetes Educ.1999;25(4):515-6,519 Diabetes Educ.2000;26(4):607-9如何教育病人形成有效的自我护理行为？如何教育病人形成有效的自我护理行为？以以“遵从遵从”为本的教育理念为本的教育理念 以以“自强自强”为核心的教育模式为核心的教育模式以以“遵从遵从”为本的教育理念为本的教育理念 目标是帮助病人目标是帮助病人跟从医护人员跟从医护人员的指示。的指示。相信医护人员相信医护人员是照顾糖尿病的专家，是能够为病是照顾糖尿病的专家，是能够为病人作出最适合的医疗决定的。
6、人作出最适合的医疗决定的。所以糖尿病教育主要是所以糖尿病教育主要是设法使病人能够跟从专家设法使病人能够跟从专家的建议。的建议。以以“自强自强”为重要的教育模式为重要的教育模式 目标是帮助病人目标是帮助病人提高自我照顾的技能提高自我照顾的技能，强化他们的医，强化他们的医疗决策能力，从而让病人能够自我选择最适合自己的疗决策能力，从而让病人能够自我选择最适合自己的治疗模式及方法。治疗模式及方法。相信病人是最终面对治疗过程及承担治疗后果的人，相信病人是最终面对治疗过程及承担治疗后果的人，所以他们有权，也是最适合所以他们有权，也是最适合为自己的治疗作出决定。为自己的治疗作出决定。所以糖尿病教育主要是所以
7、糖尿病教育主要是如何增强病人在治疗中的自我如何增强病人在治疗中的自我决策和照顾的能力。决策和照顾的能力。病人不遵从指示的原因病人不遵从指示的原因先看一下我们给病人的建议先看一下我们给病人的建议 自我血糖检测自我血糖检测 每天多次服药每天多次服药/注射胰岛素注射胰岛素 自我选择合适的饮食种类、份量及时间自我选择合适的饮食种类、份量及时间 每天适量运动每天适量运动 对高对高/低血糖的预防及处理低血糖的预防及处理 每天的足部护理每天的足部护理 保持体重戒烟保持体重戒烟 病人不遵从指示的原因病人不遵从指示的原因 复杂的治疗方法复杂的治疗方法 没有明显的症状没有明显的症状 不明白治疗的好处不明白治疗的好
8、处 没有明确的治疗目标没有明确的治疗目标 自我照顾能力不足自我照顾能力不足 没有足够的支持（金钱、亲友）没有足够的支持（金钱、亲友）难以改变已经形成的不良生活习惯难以改变已经形成的不良生活习惯改变行为改变行为病人的健康信念的建立病人的健康信念的建立“危机感危机感”：认识到他们有机会患上各种糖尿病的并认识到他们有机会患上各种糖尿病的并发症。发症。“严重性严重性”：糖尿病的并发症将为他们的身体带来严糖尿病的并发症将为他们的身体带来严重的健康问题。重的健康问题。“获得的好处获得的好处”：如能将糖尿病长期控制得好，并发如能将糖尿病长期控制得好，并发症的发病率将大大减低。症的发病率将大大减低。“预期的障
9、碍预期的障碍”：为糖尿病治疗的付出为糖尿病治疗的付出是值得的。是值得的。因为遵从指示将带来很大的好处，或能明显减低并因为遵从指示将带来很大的好处，或能明显减低并发症所带来的更大的付出。发症所带来的更大的付出。减少无知的代价减少无知的代价 医嘱的贯彻，源于对检查治疗目的的理解医嘱的贯彻，源于对检查治疗目的的理解 行为的改变，源于对糖尿病知识的掌握行为的改变，源于对糖尿病知识的掌握 糖尿病教育贯穿治疗的始终糖尿病教育贯穿治疗的始终糖尿病监测及自我管理糖尿病监测及自我管理 一般监测：症状、体征、血压、一般监测：症状、体征、血压、BMI、腰围、腰围/臀围臀围 代谢控制指标监测：血糖、尿糖、糖化血红蛋白
10、、血脂代谢控制指标监测：血糖、尿糖、糖化血红蛋白、血脂 慢性并发症监测及护理慢性并发症监测及护理一般监测一般监测血压血压 每次就诊时复查每次就诊时复查 一般控制目标为血压一般控制目标为血压130/80130/80mmHg 在老年人应在老年人应140/9011g，血压血压应应125/75130/80130/80mmHg开始干预开始干预 开始治疗后应密切监测血压控制情况，以确保控制达开始治疗后应密切监测血压控制情况，以确保控制达标标一般监测一般监测BMI,腰臀比腰臀比 体质指数（体质指数（BMI）：）：直立、免冠、脱鞋并仅穿内衣情况下测直立、免冠、脱鞋并仅穿内衣情况下测体重及身长体重及身长 BMI
11、=体重体重(kg)/身长身长(m)2 腰、臀围及腰臀围比值（腰、臀围及腰臀围比值（WHR）腰围（腰围（W）测定时需两足分开（测定时需两足分开（25-30cm）并直立并直立，测量部位在骨性胸廓最下缘与髂脊最上缘的中点水平面。测量部位在骨性胸廓最下缘与髂脊最上缘的中点水平面。臀围（臀围（H）测定时则并足直立，测量部位在臀部最宽处。测定时则并足直立，测量部位在臀部最宽处。使用软皮尺测量，让皮尺贴着皮肤表面但不压迫软组织使用软皮尺测量，让皮尺贴着皮肤表面但不压迫软组织 腰臀围比（腰臀围比（WHR）=W（cm）/H（cm）超重和肥胖诊断分割点超重和肥胖诊断分割点 -中国肥胖中国肥胖工作组工作组BMI（k
12、g/m2)体重过低体重过低0.9,女女0.85(WHO)通常每次就诊时复查通常每次就诊时复查中心性肥胖的诊断标准中心性肥胖的诊断标准腰臀比腰臀比目前公认腰围是衡量脂肪在腹部蓄积程目前公认腰围是衡量脂肪在腹部蓄积程 度的最简单、实用的指标。度的最简单、实用的指标。在在BMI并不太高者，腰围大于界值，是并不太高者，腰围大于界值，是 独立的危险性预测因素。独立的危险性预测因素。中国成人体重指数、腰围与相关疾病危险的关系中国成人体重指数、腰围与相关疾病危险的关系 腰围腰围 分类分类 体重指数体重指数 男男85 85 95 95 女女80 80 90 90 体重过低体重过低 18.5 体重正常体重正常
13、18.523.9 超重超重 24.027.9 肥胖肥胖 28 糖尿病监测及自我管理糖尿病监测及自我管理 一般监测：症状、体征、血压、体重、腰围一般监测：症状、体征、血压、体重、腰围/臀围臀围 代谢控制指标监测：血糖、尿糖、糖化血红蛋白、代谢控制指标监测：血糖、尿糖、糖化血红蛋白、血脂血脂 慢性并发症监测及护理慢性并发症监测及护理血糖监测血糖监测 是糖尿病管理中的重要组成部分是糖尿病管理中的重要组成部分 可被用来反映饮食控制、运动治疗和药物可被用来反映饮食控制、运动治疗和药物治疗的效果并指导对治疗方案的调整治疗的效果并指导对治疗方案的调整 监测频率取决于治疗方法、治疗的目标、监测频率取决于治疗方
14、法、治疗的目标、病情和个人的经济条件病情和个人的经济条件 监测的基本形式是患者的自我血糖监测监测的基本形式是患者的自我血糖监测血糖自我监测的注意事项血糖自我监测的注意事项注射胰岛素或使用促胰岛素分泌剂的患者可注射胰岛素或使用促胰岛素分泌剂的患者可每日监测血糖每日监测血糖1-4次次1型糖尿病患者应每日至少监测血糖型糖尿病患者应每日至少监测血糖3-4次次 伴发其他疾病期间或血糖伴发其他疾病期间或血糖20mmol/L（360mg/dl）时）时,应测定血、尿酮体应测定血、尿酮体血糖控制良好或稳定的病人应每周监测一天血糖控制良好或稳定的病人应每周监测一天或两天。具有良好并稳定血糖控制者监测的或两天。具有
15、良好并稳定血糖控制者监测的次数可更少次数可更少血糖控制差血糖控制差/不稳定的病人或患其他急性病不稳定的病人或患其他急性病者应每天监测直到血糖得到良好控制者应每天监测直到血糖得到良好控制 血糖监测时间血糖监测时间 每餐前每餐前 餐后餐后2 2小时小时 睡前睡前 出现低血糖症状时出现低血糖症状时 如有空腹高血糖，应检测夜间的血糖如有空腹高血糖，应检测夜间的血糖 血糖自我监测的注意事项血糖自我监测的注意事项不同时期血糖监测的意义不同时期血糖监测的意义 餐前半小时：利于检出低血糖餐前半小时：利于检出低血糖 餐后餐后2 2小时：利于检出高血糖小时：利于检出高血糖 夜间血糖监测：利于发现夜间低血糖或高夜间
16、血糖监测：利于发现夜间低血糖或高血糖血糖自我血糖监测自我血糖监测(SMBG)和血糖控制和血糖控制:24,312 成年糖尿病人成年糖尿病人,大组成员大组成员,团体化模式团体化模式,有管理的护理组织有管理的护理组织 1型糖尿病人型糖尿病人,自我血糖监测自我血糖监测 3次次/天天 和药物治疗的和药物治疗的2型糖尿病人型糖尿病人,自我血糖监测自我血糖监测 1次次/天天.1型型:降低降低1.0%2型型:降低降低0.6%非药物治疗而坚持自我血糖监测的非药物治疗而坚持自我血糖监测的2型糖尿病人型糖尿病人(在任何监测频率在任何监测频率下下)的糖化血红蛋白值都比根本没有进行自我血糖监测的的糖化血红蛋白值都比根本
17、没有进行自我血糖监测的2型糖尿型糖尿病人低病人低 0.4%Am J Med 2000;111(1):1-9北加州凯撒长期糖尿病注册处北加州凯撒长期糖尿病注册处在2004年版的加拿大糖尿病临床实践手册中推荐那些没有进行胰岛素注射的糖尿病人每天自我监测一次血糖在在2 2型糖尿病人中型糖尿病人中,进行血糖的自我监测进行血糖的自我监测77.27.47.67.888.28.48.6R81624时间(周)HbA1c(%)结果来自结果来自223非胰岛素注射的成年糖尿病非胰岛素注射的成年糖尿病患者每天自我监测血糖患者每天自我监测血糖6次次(监测餐前和监测餐前和餐后餐后1小时的血糖小时的血糖),每周选取每周选取
18、2天天.Diabetes Care 2002 25:19281932,对照组对照组自我血糖监测组自我血糖监测组尿糖监测尿糖监测好处和缺点好处和缺点 好处：好处：大多数病人容易做到大多数病人容易做到 价格低廉价格低廉 无创检查无创检查 操作简单操作简单 可用于儿童及经济不发达的地可用于儿童及经济不发达的地区区 缺点：缺点：需要留尿的容器需要留尿的容器 无法提示低血糖无法提示低血糖 受肾功能的影响较大受肾功能的影响较大 由于肾糖阈的影响，对高血糖的由于肾糖阈的影响，对高血糖的检出不敏感检出不敏感 尿酮体的监测尿酮体的监测 尿酮体的监测尿酮体的监测 是是1 1型糖尿病、糖尿病合并妊娠和妊娠糖尿病型糖
19、尿病、糖尿病合并妊娠和妊娠糖尿病患者日常糖尿病管理中的重要组成部分患者日常糖尿病管理中的重要组成部分 中国糖尿病防治指南中国糖尿病防治指南 2004 2004 版版需要检测尿酮体的情况需要检测尿酮体的情况任何糖尿病患者任何糖尿病患者 应激应激 发生其他伴随疾病发生其他伴随疾病 血糖血糖16.7mmol/L中国糖尿病防治指南中国糖尿病防治指南 2004 2004 版版 糖化血红蛋白糖化血红蛋白 糖化血红蛋白糖化血红蛋白HbA1c是评价血糖控制情况的金标准，是评价血糖控制情况的金标准，反映近反映近2-3个月血糖控制的平均水平个月血糖控制的平均水平 血糖控制未达到目标或治疗方案调整后，糖尿病患者血糖
20、控制未达到目标或治疗方案调整后，糖尿病患者应每应每3个月检查一次个月检查一次HbA1c 血糖控制达到目标的糖尿病患者应每年至少检查血糖控制达到目标的糖尿病患者应每年至少检查2次次HbA1c糖化血清蛋白糖化血清蛋白 反映反映2 2周左右内的血糖平均水平周左右内的血糖平均水平 在一些特殊情况下，如透析性的贫血、急性全身在一些特殊情况下，如透析性的贫血、急性全身疾病期、肝病、糖尿病合并妊娠、降糖药物调整疾病期、肝病、糖尿病合并妊娠、降糖药物调整期等，糖化血浆蛋白可能更能准确反映短期内的期等，糖化血浆蛋白可能更能准确反映短期内的平均血糖变化平均血糖变化 不能做为血糖控制的目标不能做为血糖控制的目标 中
21、国糖尿病防治指南中国糖尿病防治指南 2004 2004 版版 2 2型糖尿病控制目标型糖尿病控制目标血脂血脂理想理想尚可尚可差差TC(mmol/L)1.11.10.90.9TG(mmol/L)1.52.22.2LDL-C(mmol/L)4.0中国糖尿病防治指南中国糖尿病防治指南 2004 2004 版版血脂监测血脂监测 建议糖尿病患者每年检查一次建议糖尿病患者每年检查一次 如高血脂进行非调脂药物治疗，每如高血脂进行非调脂药物治疗，每3 3月复查，达标后每月复查，达标后每612612个月复查一次个月复查一次 如高血脂进行调脂药物治疗，每如高血脂进行调脂药物治疗，每6868周复查，达标后每周复查，
22、达标后每4646月复查一次或每年一次。月复查一次或每年一次。中国糖尿病防治指南中国糖尿病防治指南 2004 2004 版版糖尿病监测及自我管理糖尿病监测及自我管理 一般监测：症状、体征、血压、体重、腰围一般监测：症状、体征、血压、体重、腰围/臀围臀围 代谢控制指标监测：血糖、尿糖、糖化血红蛋白、血脂代谢控制指标监测：血糖、尿糖、糖化血红蛋白、血脂 慢性并发症监测及护理慢性并发症监测及护理尿蛋白及肾功能尿蛋白及肾功能 尿蛋白尿蛋白 尿常规尿常规 尿白蛋白尿白蛋白/肌酐（肌酐（A/C）尿白蛋白排泌率尿白蛋白排泌率检查检查早期糖尿病肾病的敏感指标，早期糖尿病肾病的敏感指标，即微量蛋白尿大于即微量蛋白
23、尿大于 20ug/min。24小时尿蛋白定量小时尿蛋白定量出现临床糖尿病肾病时的指出现临床糖尿病肾病时的指标，标，即尿蛋白大于即尿蛋白大于200ug/min。肾功能肾功能 血肌酐血肌酐受肌肉容积的影响受肌肉容积的影响 24小时肌酐清除率小时肌酐清除率受多种因素的影响受多种因素的影响 肾动态：肾小球滤过率肾动态：肾小球滤过率最准确最准确肾脏保护肾脏保护 检查尿蛋白，尿红白细胞检查尿蛋白，尿红白细胞 监测血压监测血压 控制食盐及蛋白质的摄入量控制食盐及蛋白质的摄入量 每半年检查一次肾功能每半年检查一次肾功能 避免使用肾毒性药物，尽量减轻肾脏负担避免使用肾毒性药物，尽量减轻肾脏负担38糖尿病患者眼科
24、检查糖尿病患者眼科检查 视力视力 瞳孔对光反射（有无相对的传入障碍瞳孔对光反射（有无相对的传入障碍）散瞳后进行眼底检查散瞳后进行眼底检查(青光眼患者禁忌散瞳青光眼患者禁忌散瞳)眼科专家的检查：眼科专家的检查：裂隙灯检查裂隙灯检查:虹膜区、前房、前房角及视网膜虹膜区、前房、前房角及视网膜间接眼底镜间接眼底镜(单目镜单目镜)测定眼压测定眼压眼底荧光造影眼底荧光造影糖尿病视网膜病变的随诊糖尿病视网膜病变的随诊 妊娠时妊娠时无视网膜病变：每三月一次无视网膜病变：每三月一次有视网膜病变：每月一次有视网膜病变：每月一次 其它糖尿病患者其它糖尿病患者无视网膜病变：每年一次无视网膜病变：每年一次有视网膜病变：
25、按病变程度制定随诊计划有视网膜病变：按病变程度制定随诊计划中国糖尿病防治指南中国糖尿病防治指南 2004 2004 版版糖尿病视网膜病变的随诊糖尿病视网膜病变的随诊糖尿病视网膜病变程度糖尿病视网膜病变程度 随诊时间随诊时间几个出血点或者血管瘤几个出血点或者血管瘤 每年一次每年一次轻度轻度NPDR 每每9个月一次个月一次中度中度NPDR 每每6个月一次个月一次中度中度NPDR 每每4个月一次个月一次黄斑水肿黄斑水肿 每每24个月一次个月一次PDR 每每23个月一次个月一次*NPDR：非增殖性视网膜病变：非增殖性视网膜病变 *PDR：增殖性视网膜病变：增殖性视网膜病变中国糖尿病防治指南中国糖尿病防
26、治指南 2004 2004 版版眼部自我监护眼部自我监护 定期测定血糖定期测定血糖 控制血压控制血压 不吸烟不吸烟 定期检查视力和眼底定期检查视力和眼底神经系统检查神经系统检查 音叉振动觉音叉振动觉 单尼龙丝检查单尼龙丝检查 筛查的最佳选择筛查的最佳选择 神经电生理检查神经电生理检查 神经传导速度神经传导速度 最敏感，但检查较痛苦最敏感，但检查较痛苦 大血管检查大血管检查 心电图心电图/动态心电图动态心电图 运动试验运动试验检出无症状心肌缺血检出无症状心肌缺血 超声心动图超声心动图 冠状动脉造影冠状动脉造影 TCD 四肢血管超声四肢血管超声心脏病和中风心脏病和中风自我预防自我预防 定期做检查定
27、期做检查 良好控制糖尿病良好控制糖尿病 积极控制高血压积极控制高血压 避免高脂饮食，控制高血脂避免高脂饮食，控制高血脂 控制体重控制体重 戒烟、酒戒烟、酒中国糖尿病防治指南中国糖尿病防治指南 2004 2004 版版心脏病和中风心脏病和中风自我预防自我预防 积极培养运动锻炼习惯积极培养运动锻炼习惯 季节变换，天气骤变时注意自我保健季节变换，天气骤变时注意自我保健 避免情绪大起大落，暴怒，或狂喜等避免情绪大起大落，暴怒，或狂喜等足部的自我护理足部的自我护理 每日用温水和中性肥皂洗脚，注意洗净趾缝每日用温水和中性肥皂洗脚，注意洗净趾缝 洗脚时水温不要过高以免烫伤洗脚时水温不要过高以免烫伤 把趾甲剪
28、短，但不要过短，轻轻磨平边缘把趾甲剪短，但不要过短，轻轻磨平边缘 每天检查足部有无异常每天检查足部有无异常 穿鞋时注意检查鞋内有无异物穿鞋时注意检查鞋内有无异物 穿合脚清洁柔软的鞋和袜子，线袜透气性好穿合脚清洁柔软的鞋和袜子，线袜透气性好 冬季注意脚的保温和防裂冬季注意脚的保温和防裂糖尿病口腔疾病的临床特点糖尿病口腔疾病的临床特点 牙龈炎，牙周病、龋齿发病率显著增加牙龈炎，牙周病、龋齿发病率显著增加 口腔干燥症常见口腔干燥症常见 龋齿及牙周感染容易波及颌骨及颌周软组织，容易龋齿及牙周感染容易波及颌骨及颌周软组织，容易扩散蔓延扩散蔓延 血糖高，口腔粘膜干燥自洁能力下降血糖高，口腔粘膜干燥自洁能力
29、下降中国糖尿病防治指南中国糖尿病防治指南 2004 2004 版版口腔自我护理口腔自我护理 选择保健牙刷：刷头小，刷毛短、软、末端圆滑选择保健牙刷：刷头小，刷毛短、软、末端圆滑 有效刷牙：温水刷牙，力度适当，每次三分钟有效刷牙：温水刷牙，力度适当，每次三分钟 适当选用漱口水，牙线适当选用漱口水，牙线 早晚刷牙，饭后要漱口，嚼木糖醇口香糖早晚刷牙，饭后要漱口，嚼木糖醇口香糖49口腔自我护理口腔自我护理 每半年看一次牙医，检查并彻底洁治每半年看一次牙医，检查并彻底洁治 在进行牙齿治疗前，应告诉医生患有糖尿病，因有可能需在进行牙齿治疗前，应告诉医生患有糖尿病，因有可能需用抗生素用抗生素 糖尿病合并口腔牙周感染时，要及早接受严格抗生素治疗，糖尿病合并口腔牙周感染时，要及早接受严格抗生素治疗，否则容易影响牙齿功能，甚至会引起感染扩散及败血症否则容易影响牙齿功能，甚至会引起感染扩散及败血症皮肤护理皮肤护理 保持皮肤清洁保持皮肤清洁 保持皮肤湿润，不皲裂保持皮肤湿润，不皲裂 保持局部皮肤的干燥保持局部皮肤的干燥 （足趾间、腋窝、腹股沟）（足趾间、腋窝、腹股沟）避免阳光暴晒避免阳光暴晒 及时治疗皮肤疾病及时治疗皮肤疾病51共同努力，改变糖尿病共同努力，改变糖尿病使糖尿病患者更健康，更幸福，使糖尿病患者更健康，更幸福，更长寿更长寿!
