1、此PPT下载后可自行编辑修改医者人之司命，如大将提兵，必谋定而后战。开始啦！请将手机调成静音，如有疑问可以随时打断我！3什么是营养治疗？什么是营养治疗？现代疾病临床综合治疗方案中不可缺少的重要组成部分。能够根据疾病的特点，给病人制订各种不同的膳食配方，通过增强机体抵抗力，促进组织修复，纠正营养缺乏，来达到辅助诊断及辅助治疗的目的。慢性肾脏病的营养治疗至今已有130多年的历史，积极有效的营养治疗对缓解尿毒症症状，延缓慢性肾脏病的进展、提高患者生活质量至关重要。4慢性肾脏病营养治疗的作用机理慢性肾脏病营养治疗的作用机理 提供优质蛋白提供优质蛋白(少而精少而精),),减少肾单位负担减少肾单位负担 减
2、轻蛋白尿。减轻蛋白尿。改善钙磷代谢改善钙磷代谢,纠正继发性甲旁亢纠正继发性甲旁亢 减少酸性代谢产物减少酸性代谢产物,缓解酸血症缓解酸血症 提供提供酮酸酮酸,促成氨基酸再合成促成氨基酸再合成,减轻氮质血症减轻氮质血症5慢性肾脏病营养治疗的目的慢性肾脏病营养治疗的目的延缓肾衰的进展，推迟开始透析的时间延缓肾衰的进展，推迟开始透析的时间减少体内毒素，减轻病人症状，改善生活质量减少体内毒素，减轻病人症状，改善生活质量纠正各种代谢紊乱，减少并发症纠正各种代谢紊乱，减少并发症改善营养状况，提高患者生存率，改善患者生改善营养状况，提高患者生存率，改善患者生活质量活质量6透析前低蛋白饮食的益处透析前低蛋白饮食
3、的益处作用作用益处益处减少蛋白质代谢废物，减少蛋白质代谢废物，尿毒症症状减轻尿毒症症状减轻减轻肾脏工作负担减轻肾脏工作负担肾衰进展速度减慢肾衰进展速度减慢减少酸性物质产生减少酸性物质产生酸中毒缓解酸中毒缓解减少磷的摄入减少磷的摄入骨病等并发症得到防治骨病等并发症得到防治7非透析病人营养治疗原则非透析病人营养治疗原则低低 蛋蛋 白白 饮饮 食食：0.30.8克克/公斤体重公斤体重/天天 (体重体重60公斤公斤)2050克克/天天(0.41两两)蛋白蛋白摄入足够的热量：摄入足够的热量：30 35大卡大卡/公斤体重公斤体重/天天(体重体重60公斤公斤)18002100大卡大卡/天天 碳碳 水水 化化
4、 合合 物：物：67%脂脂 肪：肪：30%蛋蛋 白白 质质：3%8血液透析营养治疗原则血液透析营养治疗原则正常蛋白饮食：正常蛋白饮食：1.01.2克克/公斤体重公斤体重/天天因为氨基酸会在透析液中丢失，且分解增多因为氨基酸会在透析液中丢失，且分解增多摄入足够的热量：摄入足够的热量：30 35千卡千卡/公斤体重公斤体重/天天盐盐 分：分：钠：钠：18002300毫克毫克/天天钾：钾：12001600毫克毫克/天天 磷磷 ：1000毫克毫克/天天水水 分：分：500毫升毫升+尿量尿量9血液透析营养治疗原则血液透析营养治疗原则补充营养成分：补充营养成分：钙：钙：0.51.0克克/天天维生素维生素D：
5、1000国际单位国际单位/天天铁：铁：1015毫克毫克/天天复方复方-酮酸酮酸(开同开同)12-24片片/天天(建议食欲不佳，存在营养不良，透析不充分的病人应用建议食欲不佳，存在营养不良，透析不充分的病人应用)10血液透析中进餐血液透析中进餐血透中最好不要进餐血透中最好不要进餐 因为进餐会引起内脏血管阻力降低及内脏血液淤滞致心脏充盈减少,引起低血压。血透中如需进餐血透中如需进餐,应避免过饱应避免过饱 最好选在血透开始后的12h;对血压不高的患者,尤其血压 14/8kPa 时,应劝导患者避免在血透中进餐,最好是血透3h 后再进餐,防止低血压的发生。11腹膜透析营养治疗原则腹膜透析营养治疗原则正常
6、蛋白饮食：正常蛋白饮食：1.01.5克克/公斤体重公斤体重/天天每天会有约每天会有约5-15克蛋白在透析液中丢失克蛋白在透析液中丢失摄入足够的热量：摄入足够的热量：2530大卡大卡/公斤体重公斤体重/天天胆固醇：胆固醇：300毫克毫克/天天因为病人每天会从腹透液中吸收糖分因为病人每天会从腹透液中吸收糖分 300500大卡大卡盐分：盐分：钠：钠：18002300毫克毫克/天天钾：钾：一般无特殊限制一般无特殊限制因为持续腹透，血钾多能保持稳定因为持续腹透，血钾多能保持稳定磷：磷：1200毫克毫克/天天水分：水分：500毫升毫升+尿量尿量+腹透丢失液体量腹透丢失液体量12腹膜透析营养治疗原则腹膜透析
7、营养治疗原则补充营养成分：补充营养成分：钙：钙：0.51.0克克/天天维生素维生素D：1000国际单位国际单位/天天铁：铁：1015毫克毫克/天天复方复方-酮酸酮酸(开同开同)12片片/天天(建议食欲不佳，存在营养不良的病人应用建议食欲不佳，存在营养不良的病人应用)13营养治疗中需要注意的问题营养治疗中需要注意的问题过分限制蛋白质，带来营养不良过分限制蛋白质，带来营养不良滥用静脉氨基酸，带来严重副作用滥用静脉氨基酸，带来严重副作用对能量的摄入重视不够对能量的摄入重视不够14慢性肾脏病营养不良发生率慢性肾脏病营养不良发生率15饮食摄入减少饮食摄入减少代谢性酸中毒代谢性酸中毒高分解代解高分解代解内
8、分泌功能紊乱内分泌功能紊乱尿毒症毒素尿毒症毒素慢性炎症慢性炎症透析营养素丢失透析营养素丢失透析影响消化功能透析影响消化功能透析不充分透析不充分透析增加代谢透析增加代谢生物不相容反应生物不相容反应透析并发症透析并发症16营养不良对残余肾功能影响营养不良对残余肾功能影响17 营养不良的危害营养不良的危害18控制蛋白摄入控制蛋白摄入营养不良营养不良19慢性肾脏疾病的药物治疗慢性肾脏疾病的药物治疗限制蛋白饮食，补充：酮酸、必需氨基酸限制蛋白饮食，补充：酮酸、必需氨基酸控制血压：控制血压：ACEI、AIIB、钙离子拮抗剂等、钙离子拮抗剂等免疫调节：干扰素、白细胞介素免疫调节：干扰素、白细胞介素-2纠正肾
9、性贫血：纠正肾性贫血：EPO其他对症药物：其他对症药物：避免肾毒性药物：消炎痛、庆大霉素、磺胺类、阿司匹林、避免肾毒性药物：消炎痛、庆大霉素、磺胺类、阿司匹林、各种血管造影剂、利福平及中药木通等各种血管造影剂、利福平及中药木通等20低蛋白低蛋白+酮酸饮食延缓肾衰的机理酮酸饮食延缓肾衰的机理减轻肾脏负担减轻肾脏负担减少毒素对肾脏的损害减少毒素对肾脏的损害减少蛋白尿对肾脏的损伤减少蛋白尿对肾脏的损伤21开同与肾衰营养治疗开同与肾衰营养治疗低蛋白饮食低蛋白饮食单纯低蛋白饮食单纯低蛋白饮食高蛋白饮食高蛋白饮食22开同开同 的作用的作用G酮酸酮酸结合氨基结合氨基(体内废物体内废物)合成必需氨基酸合成必需
10、氨基酸(人体必需营养人体必需营养)氨基氨基(含氮废物含氮废物)转氨酶转氨酶+氨基酸氨基酸(营养营养)酮酸酸23补充必需营养成分(氨基酸)，促进蛋白质合成，抑制分解，改善营养状况，提高长期生存率开同开同 的作用与益处的作用与益处24配合限制蛋白质的饮食控制，减轻肾脏负担延缓肾衰进展，推迟透析开同的作用与益处25结合利用体内含氮废物，减轻尿毒症症状,改善生活质量 开同开同 的作用与益处的作用与益处26高效补钙，降低甲状旁腺素，治疗肾性骨病开同开同 的作用与益处的作用与益处27开同（复方开同（复方-酮酸）酮酸）与必需氨基酸的区别与必需氨基酸的区别开同开同 氨基酸氨基酸不改变肾脏血流动力学，不引起高滤
11、过不改变肾脏血流动力学，不引起高滤过改变肾脏血流动力学，引起高改变肾脏血流动力学，引起高滤过，损害残存肾单位滤过，损害残存肾单位酮酸含酮酸含氮量低氮量低,肾脏的负担轻肾脏的负担轻含氮量高，肾脏的负担重含氮量高，肾脏的负担重结合血中含氮废物合成营养成分结合血中含氮废物合成营养成分,减轻尿毒减轻尿毒症病人症状症病人症状无无配合低蛋白饮食，显著延缓肾衰进展，推迟配合低蛋白饮食，显著延缓肾衰进展，推迟透析透析效果显著弱于开同效果显著弱于开同高效补钙，防治肾性骨病高效补钙，防治肾性骨病无无28疾病类型慢性肾脏病的分期饮食方案透析前非糖尿病肾病分期GFR（ml/min/1.73m2)推荐蛋白入量推荐复方-
12、酮酸量1期正常900.8g/kg.d*2期轻度下降60-893期中度下降30-590.6g/kg.d0.12g/kg.d4期GFR严重下降15-290.4g/kg.d0.2g/kg.d5期肾衰竭15透析或移植透析前糖尿病肾病显性蛋白尿0.8g/kg.d*GFR开始下降0.6g/kg.d0.12g/kg.d透析后维持性血液透析1.2g/kg.d0.075-0.12g/kg.d维持性腹膜透析1.2-1.3g/kg.d慢性肾脏病的营养治疗方案（慢性肾脏病的营养治疗方案（20052005年专家共识）年专家共识）29开同价格及治疗的经济性开同价格及治疗的经济性单位价格单位价格(人民币人民币)治疗频率治疗
13、频率每人每年花费每人每年花费(人民币人民币)开同开同368(368(每合每合)43.8(43.8(盒盒/年年)16,11816,118透析透析400(400(每次每次)120(120(次次/年年)48,00048,000G假设每年仅有假设每年仅有3000名患者接受开同治名患者接受开同治疗疗,平均可推迟平均可推迟1年发展到透析年发展到透析,则每则每年节约费用近年节约费用近亿亿元！元！30营养状态的评估营养状态的评估 人体测量人体测量 生化指标生化指标 其他：其他：膳食调查膳食调查 机体组成测定机体组成测定 免疫功能的测定免疫功能的测定3132 体重指数体重指数理想体重：理想体重：身高身高-105
14、cm体重指数：体重指数：体重体重(kg)身高身高(m2)26（肥胖）（肥胖）33 方法方法:在肩峰与尺骨鹰嘴中点上约在肩峰与尺骨鹰嘴中点上约2厘米处厘米处,以左手以左手 拇食指将皮肤连同皮下组织捏起拇食指将皮肤连同皮下组织捏起,再测量拇指再测量拇指 下皮褶厚度（同一部位连测下皮褶厚度（同一部位连测3次）。次）。正常值正常值:女性女性15.3 mm 男性男性8.3 mm判定判定:营养正常营养正常 90%以上以上 轻度消耗轻度消耗 80-90%中度消耗中度消耗 60-80%重度消耗重度消耗 60%以下以下 肥胖肥胖 超过正常值超过正常值20%以上以上34 意义：较好地反映血中蛋白质水平变化，当血清
15、白蛋白低于意义：较好地反映血中蛋白质水平变化，当血清白蛋白低于 28g/L时，时，87%患者的上臂肌围患者的上臂肌围 将缩小，故可用做判断将缩小，故可用做判断 患者营养状态好转或恶化的指标。患者营养状态好转或恶化的指标。评价标准：男性评价标准：男性 25.3cm;女性女性 23.2cm 营养正常营养正常 标准值标准值90%轻度消耗轻度消耗 80-90%中度消耗中度消耗 60-80%重度消耗重度消耗 60%以下以下MAMC（cm）=MAC-3.14 TSF353637日常饮食指南日常饮食指南38膳食的选择及制备膳食的选择及制备 蛋白质蛋白质低蛋白饮食应在限制总蛋白的基础上尽量提高优质蛋白质的比例
16、（占50-70%），而限制主食中植物蛋白质的入量。39可采用麦淀粉代替部分普通面粉、大米可采用麦淀粉代替部分普通面粉、大米优质蛋白质食品：鸡蛋、牛奶、瘦肉类（豆制品、硬果类也优质蛋白质食品：鸡蛋、牛奶、瘦肉类（豆制品、硬果类也含有植物蛋白，但其含必需氨基酸也较多，也属于优质蛋白含有植物蛋白，但其含必需氨基酸也较多，也属于优质蛋白质）。质）。含热能高而含蛋白质相对低的食品：土豆、白薯、山药、芋含热能高而含蛋白质相对低的食品：土豆、白薯、山药、芋头、藕、荸荠、南瓜、粉丝、藕粉、菱角粉等头、藕、荸荠、南瓜、粉丝、藕粉、菱角粉等进食量减少时，可适当增加一些食糖或植物油以增加热能，进食量减少时，可适当增
17、加一些食糖或植物油以增加热能，满足身体基本需要满足身体基本需要膳食的选择及制备膳食的选择及制备 蛋白质蛋白质40GFR 60ml 建议低蛋白饮食建议低蛋白饮食0.6克克/kg/日日应摄入高生物效价蛋白应摄入高生物效价蛋白添加添加-酮酸（开同）酮酸（开同）0.12克克/kg/日日GFR 25ml 0.4克克/kg/日日应摄入高生物效价蛋白应摄入高生物效价蛋白添加添加-酮酸（开同）酮酸（开同）0.2克克/kg/日日膳食的选择及制备膳食的选择及制备 蛋白质摄入要求蛋白质摄入要求41膳食的选择及制备膳食的选择及制备 糖糖功用：最重要的热量来源功用：最重要的热量来源来源：来源：-糖及高糖分制成品糖及高糖
18、分制成品 -水果水果 -奶及奶品类奶及奶品类 -含淀粉食物含淀粉食物42糖类及水果含蛋白质极低，可适量作为蛋白质较低的热量补充品奶及奶品和含淀粉质的食物含较多份量蛋白质，应予以控制膳食纤维：可减慢血糖的提升和降低血脂，糖尿病患者宜食。（豆类及全麦类含磷多，血磷高者应注意）膳食的选择及制备膳食的选择及制备 糖糖43膳食的选择及制备膳食的选择及制备 高热量低蛋白质的热量补充品高热量低蛋白质的热量补充品糖类：冰糖、黄糖、砂糖、葡萄糖、蜜糖高糖份饮品/食品：汽水及其他甜味饮品高淀粉食品：粉丝、麦淀粉、西米粉类：粟粉、生粉、马蹄粉、藕粉植物油类：葵花子油、花生油、麻油、芥花子油及植物牛油 （如有高脂血症
19、，亦需限量进食植物油类）其他特别产品：高能素及补能素44膳食的选择及制备膳食的选择及制备 脂肪脂肪甘油三酯来源与功用：动物/植物脂肪（饱和/不饱和脂肪酸），储存和提供热量的最佳燃料，保持体温胆固醇来源与功用：动物（内脏、鱿鱼、章鱼）构成细胞膜，合成胆汁、维生素、激素的原料。对于要限制蛋白质及食欲不振的肾病患者，脂肪是提供足够热量的重要来源。如有高血脂或已接受肾移植，要注意减少高脂肪，特别是饱和脂肪酸及胆固醇的食物。45膳食的选择及制备膳食的选择及制备 脂肪摄入要求脂肪摄入要求 30%热量来自脂肪热量来自脂肪小于小于10%来自饱和脂肪酸来自饱和脂肪酸胆固醇少于胆固醇少于300mg/日日每每3-6
20、月检测月检测TC、TG 每年检查一次每年检查一次LDL、HDL 使用降脂药使用降脂药46热量摄入：热量摄入：成年人：保证成年人：保证35卡卡/kg/日日儿童：高于儿童：高于35卡卡/kg/日日60岁以上老人：岁以上老人：30卡卡/kg/日日肥胖者：减少热量摄入肥胖者：减少热量摄入热量来源热量来源 60%来自碳水化合物来自碳水化合物30%来自脂肪来自脂肪3%来自蛋白质来自蛋白质膳食的选择及制备膳食的选择及制备 热量摄入要求热量摄入要求47 膳食的选择及制备膳食的选择及制备 无机盐的供给无机盐的供给 膳食中无机盐的供给要随病情的变化而及时调整！膳食中无机盐的供给要随病情的变化而及时调整！钠（钠（N
21、a+）:功能：维持体内水分与酸碱平衡、传送神经信息来源：食盐、高盐分的调味料及配料肾功能减弱：钠离子蓄积，导致浮肿及高血压钠（盐）供给：量视水肿及血压而定高钠（盐）食物：各种腌制过的菜、肉、蛋、生（坚）果，鸡精、罐头饮品、朱古力、蚝油、茄汁、腐乳等。48钾（钾（K+）:功用：维持神经和肌肉的活动性，参与保持正常心跳规律来源：动物（含量少）及植物性食物（含量多，水果蔬菜）肾功能减弱：血钾积聚，肌肉瘫痪、心跳减慢/停跳血钾升高，尿量减少（低于1000ml/日）时，适当限制钾的摄入；血钾降低或尿量增多时，要相应补充钾高钾食品：各种干货（紫菜、蘑菇、干枣、百合等）、多数蔬菜（菜花、油菜等），各种肉类、
22、薯类、粗粮类 膳食的选择及制备膳食的选择及制备 无机盐的供给无机盐的供给49膳食的选择及制备膳食的选择及制备 无机盐的供给无机盐的供给钙、磷、镁钙、磷、镁:代谢：代谢：正常的肾脏对钙、镁、磷滤过和重吸收代谢紊乱：代谢紊乱：排磷受阻，血磷升高，钙吸收下降，PTH增加骨钙吸收。甲旁亢、肾性骨病。钙：钙：补充钙剂，每天补充1000-1500mg钙磷：磷：限制膳食中磷低于1500mg，有助于减少血和尿中磷的代谢水平，降低骨丢失的速度。镁：镁：提倡镁的摄入在200300mg，低于普通膳食的255050膳食的选择及制备膳食的选择及制备 维生素维生素慢性肾脏疾病患者易出现多种水溶性维生素缺乏慢性肾脏疾病患者
23、易出现多种水溶性维生素缺乏原因：原因：限制进食导致摄入不足限制进食导致摄入不足肾病功能受损导致代谢改变肾病功能受损导致代谢改变补充：维生素补充：维生素A族、族、B族、维生素族、维生素C、叶酸、叶酸51膳食的选择及制备膳食的选择及制备 微量元素微量元素慢性肾脏疾病患者容易发生慢性肾脏疾病患者容易发生锌、铁、铜、硒、镁的缺乏。锌、铁、铜、硒、镁的缺乏。应适量补充。应适量补充。52常用食物中的蛋白含量常用食物中的蛋白含量一个鸡蛋一个鸡蛋 6.5克克 牛奶牛奶220毫升毫升 6.6克克 50克肉克肉 9克克 50克牛肉克牛肉 10克克50克青鱼克青鱼 10克克 50克带鱼克带鱼 9克克50克黄豆克黄豆
24、 18克克 50克米克米 3.5克克50克面粉克面粉 4.5克克53 鹌鹑蛋鹌鹑蛋 3640mg 猪肉猪肉 126 蛋白蛋白 0 猪脑猪脑 3100 牛肉牛肉 106 海参海参 0 蛋黄蛋黄 2000 虾虾 154 牛奶牛奶 24 鱿鱼鱿鱼 1170 蟹蟹 164 瘦肉瘦肉 60 全蛋全蛋 450 鲫鱼鲫鱼 90 白鱼白鱼 63 猪肝猪肝 420常用食物中的胆固醇含量常用食物中的胆固醇含量（每（每100100克毫克量）克毫克量）54常用食物中磷的含量常用食物中磷的含量（每（每100100克可食部分）克可食部分）含磷高的食物：含磷高的食物：紫菜紫菜710 鸡蛋黄鸡蛋黄532 香菇香菇414 甲鱼甲鱼430 蟹蟹 616 奶奶 粉粉 883 牛奶牛奶195 花生花生399 青鱼青鱼246 瘦瘦 肉肉 177 鸡鸡 189含磷低的食物：含磷低的食物：鳗鱼鳗鱼97 河鳗河鳗97 大黄鱼大黄鱼 25 黄鳝黄鳝 62 河虾河虾23 海参海参12 鸡蛋白鸡蛋白16 草鱼草鱼30
