1、 全国慢性病预防控制工作规范全国慢性病预防控制工作规范 干预与管理干预与管理现阶段干预重点领域：现阶段干预重点领域：4.4.44.4.4重心重心慢性病干预流程：慢性病干预流程：3.3.33.3.3步骤步骤面向三个人群面向三个人群关注三个环节关注三个环节运用三种手段运用三种手段一般人群一般人群高风险人群高风险人群患病人群患病人群规范化管理规范化管理早诊早治早诊早治控制危险因素控制危险因素健康教育与健康教育与健康促进健康促进健康管理健康管理疾病管理疾病管理预防和控制非传染性疾病全球战略预防和控制非传染性疾病全球战略世界卫生组织烟草控制框架公约世界卫生组织烟草控制框架公约饮食、身体活动与饮食、身体活
2、动与健康全球战略健康全球战略预防和控制非传染病全球战略行动计划预防和控制非传染病全球战略行动计划慢性病的决定因素慢性病的决定因素影响因素影响因素社会环境决社会环境决定生活方式定生活方式生活方式决定基因表达生活方式决定基因表达生活方式是最可被控制且生活方式是最可被控制且最有影响力的因素最有影响力的因素主要干预措施与方法主要干预措施与方法n政策倡导与推动政策倡导与推动n创造支持环境创造支持环境n知识宣传与普及知识宣传与普及n场所干预场所干预n适宜技术推广适宜技术推广 发展和利用有效干预适宜技术发展和利用有效干预适宜技术是控制慢病，是控制慢病，降低人群危险因素，实现健康管理的必要措施降低人群危险因素
3、，实现健康管理的必要措施安全安全 有效有效经济经济易行易行简便简便卫生适卫生适宜技术宜技术 基层适用基层适用 满足需求满足需求 累计小变化累计小变化 经济可及经济可及 可推广评估可推广评估基本特征基本特征主要工作内容主要工作内容v 危险因素控制危险因素控制v 高风险人群的早期发现与管理高风险人群的早期发现与管理v高血压和糖尿病患者的早期发现与管理高血压和糖尿病患者的早期发现与管理v 重点癌症的早诊早治重点癌症的早诊早治1.1.危险因素控制危险因素控制目标目标 通过政策倡导、环境建设、技术支持、健康通过政策倡导、环境建设、技术支持、健康教育和健康促进活动的开展，营造健康生活方式教育和健康促进活动
4、的开展，营造健康生活方式支持环境，促进全民健康生活方式培养，降低人支持环境，促进全民健康生活方式培养，降低人群慢性病危险因素水平，预防慢性病的发生和发群慢性病危险因素水平，预防慢性病的发生和发展。展。1.1.危险因素控制危险因素控制内容和方法内容和方法|烟草控制烟草控制|合理膳食合理膳食|身体活动促进身体活动促进|健康生活方式行动健康生活方式行动全人群全人群策略策略1.1.危险因素控制危险因素控制任务任务疾控机构疾控机构基层医疗卫生机构基层医疗卫生机构医院医院v制订工作计划和实施方案，制订工作计划和实施方案，指导实施和总结；指导实施和总结；v组织实施相关政策宣传、组织实施相关政策宣传、倡导、提
5、案、议案和媒体深倡导、提案、议案和媒体深度报道；度报道；v确定健康教育核心信息，确定健康教育核心信息，组织开展健康教育和健康促组织开展健康教育和健康促进活动；进活动；v编写技术文件，开发推广编写技术文件，开发推广适宜干预工具；适宜干预工具；v指导健康生活方式示范创指导健康生活方式示范创建工作；建工作；v组织实施试点研究，总结组织实施试点研究，总结推广经验推广经验；v对相关部门、下级疾控机对相关部门、下级疾控机构、基层医疗卫生机构技术构、基层医疗卫生机构技术培训和业务指导培训和业务指导制订辖区内工制订辖区内工作计划、实施方作计划、实施方案，并组织实施；案，并组织实施；专人开展辖区专人开展辖区内健
6、康教育和健内健康教育和健康促进；康促进；参与辖区示范参与辖区示范社区、示范单位社区、示范单位和示范食堂和示范食堂/餐餐厅厅鞥鞥创建工作；创建工作；参与辖区工作参与辖区工作考核与评价、完考核与评价、完成自我总结和评成自我总结和评价。价。协助制订健康教育协助制订健康教育和促进规划和计划；和促进规划和计划；参与健康教育核心参与健康教育核心信息、技术规范和支信息、技术规范和支持工具制订；持工具制订；开展院内健康生活开展院内健康生活方式知识宣传，门诊方式知识宣传，门诊常规开展个体健康生常规开展个体健康生活方式指导；活方式指导；健康宣传主题日，健康宣传主题日，组织宣传活动组织宣传活动创建无烟医院、健创建无
7、烟医院、健康生活方式示范医院康生活方式示范医院等；等；协助开展辖区内基协助开展辖区内基层医疗卫生机构的业层医疗卫生机构的业务培训和指导。务培训和指导。2.2.高风险人群的早期发现与管理高风险人群的早期发现与管理 目标目标 积极发现慢性病高风险人群，通过健康管积极发现慢性病高风险人群，通过健康管理和强化生活方式干预，降低个体慢性病危险理和强化生活方式干预，降低个体慢性病危险水平，防止和延缓慢性病的发生。水平，防止和延缓慢性病的发生。高危人高危人群策略群策略全人群和高危人群策略相结合全人群和高危人群策略相结合优点缺点全人群策略全面铺开全面铺开全民收益全民收益降低危险因素水平降低危险因素水平不容易评
8、估不容易评估很多健康人不容易接受很多健康人不容易接受投入产出容易引起争议投入产出容易引起争议高危人群策略集中人群集中人群有针对性有针对性投入相对少投入相对少效果容易评估效果容易评估属于预防的中游属于预防的中游高危人群分散，不容易高危人群分散，不容易 集中找到集中找到 不容易接受不容易接受2.2.高危人群的早期发现与管理高危人群的早期发现与管理 内容和方法内容和方法2.2.高危人群的早期发现与管理高危人群的早期发现与管理 内容和方法内容和方法2.2.高风险人群的早期发现与管理高风险人群的早期发现与管理任务任务疾控机构疾控机构基层医疗卫生机构基层医疗卫生机构医院医院|组织制订各类慢性病组织制订各类
9、慢性病高风险人群发现的执行高风险人群发现的执行标准和工作策略；标准和工作策略；|开发并推广干预适宜开发并推广干预适宜技术；技术；|组织辖区医院和基层组织辖区医院和基层医疗卫生机构制订工作医疗卫生机构制订工作方案和技术文件，并指方案和技术文件，并指导实施。导实施。|开展群体水平高风险开展群体水平高风险人群的健康教育；人群的健康教育；|定期考核评价。定期考核评价。v参与制订辖区高风险参与制订辖区高风险人群干预和管理计划；人群干预和管理计划；v提供危险因素监测环提供危险因素监测环境和设备条件；境和设备条件；v开展健康教育，宣传开展健康教育，宣传危险因素监测方法和高危险因素监测方法和高风险及患病状态的
10、判断风险及患病状态的判断标准，鼓励自我监测危标准，鼓励自我监测危险因素水平险因素水平v多途径发现高风险人多途径发现高风险人群，做好建档随访工作，群，做好建档随访工作，指导个体进行强化生活指导个体进行强化生活方式干预。方式干预。为制订高风险人为制订高风险人群判定标准、发现群判定标准、发现和管理提供技术支和管理提供技术支持；持；协助辖区基层医协助辖区基层医疗卫生机构高风险疗卫生机构高风险人群的发现和管理；人群的发现和管理；向就诊者宣传高向就诊者宣传高风险个体发现的意风险个体发现的意义和方法；义和方法；在医院的诊疗服在医院的诊疗服务中，发现高风险务中，发现高风险个体并提供健康生个体并提供健康生活方式
11、指导。活方式指导。3.3.高血压和糖尿病患者的早期发现管理高血压和糖尿病患者的早期发现管理 目的目的 早期发现和管理高血压和糖尿病患者，早期发现和管理高血压和糖尿病患者，提高知晓率、治疗率和控制率，减少或延缓提高知晓率、治疗率和控制率，减少或延缓心血管病事件等严重并发症的发生。心血管病事件等严重并发症的发生。国家基本公共卫生服务项目国家基本公共卫生服务项目9 9个项目三类服务个项目三类服务：|针对全体人群：建立统一、规范的居民健康档案。提供健建立统一、规范的居民健康档案。提供健康教育宣传信息和健康教育咨询服务康教育宣传信息和健康教育咨询服务|针对重点人群：0-36个月婴幼儿建保健手册；新生儿访
12、视及儿童保健系统管理；孕妇孕期保健服务和产后访视；65岁及以上老年人健康指导服务|针对疾病预防控制：免疫规划 ；传染病报告、疫点处理和咨询指导；高血压、糖尿病等慢性病高危人群指导，确诊高血压和糖尿病患者登记管理，定期随访；重性精神疾病患者进行登记管理、治疗随访和康复指导 规规 范范 与与 指指 南南n国家基本公共卫生服务规范（2011年版），包括高血压患者健康管理服务规范、2型糖尿病患者健康管理服务规范。n中国糖尿病防治指南、中国高血压防治指南、中国高血压防治指南（2009年基层版）3.3.高血压和糖尿病患者的早期发现管理高血压和糖尿病患者的早期发现管理 内容和方法内容和方法患者筛查患者筛查：
13、根据诊断标准，利用各种途径筛查和早根据诊断标准，利用各种途径筛查和早期诊断高血压和糖尿病患者期诊断高血压和糖尿病患者。患者的健康教育：患者的健康教育：指导高血压和糖尿病患者养成健指导高血压和糖尿病患者养成健康的生活方式，掌握血压和血糖监测方法，提高遵康的生活方式，掌握血压和血糖监测方法，提高遵医行为。医行为。患者的管理：患者的管理：规范化管理，控制血压和血糖，预防规范化管理，控制血压和血糖，预防和减少并发症。和减少并发症。3.3.高血压和糖尿病患者的早期发现管理高血压和糖尿病患者的早期发现管理任务任务疾控机构疾控机构 基层医疗卫生机构基层医疗卫生机构医院医院|联合基层医疗卫生机联合基层医疗卫生
14、机构和医院制订相关工作构和医院制订相关工作规范；编制患者生活方规范；编制患者生活方式干预和自我管理宣传式干预和自我管理宣传资料；制订有关工作考资料；制订有关工作考核评估标准；核评估标准；|对医院和基层医疗卫对医院和基层医疗卫生机构开展业务指导；生机构开展业务指导；|组织实施或参与辖区组织实施或参与辖区慢病患者早发现、规范慢病患者早发现、规范管理和信息管理、慢性管理和信息管理、慢性病基本卫生服务项目考病基本卫生服务项目考核评估，完成评估报告。核评估，完成评估报告。v制订辖区慢病筛查和管理计制订辖区慢病筛查和管理计划，实施规范化管理，提高高划，实施规范化管理，提高高血压、糖尿病等患者的知晓、血压、
15、糖尿病等患者的知晓、治疗和控制水平；治疗和控制水平；v健康教育与健康促进活动健康教育与健康促进活动v提供血压、体重、血脂、血提供血压、体重、血脂、血糖等监测环境和条件。糖等监测环境和条件。v促进活动小组建立促进活动小组建立,为患者为患者专人定期指导；专人定期指导；v对患者进行个体化危险评估对患者进行个体化危险评估和生活方式指导；和生活方式指导；v收集、管理和上报患者发现收集、管理和上报患者发现和随访管理信息；和随访管理信息；v做好辖区居民慢病并发症和做好辖区居民慢病并发症和残疾的康复工作；残疾的康复工作；v有关工作自我评估有关工作自我评估。开展慢病防开展慢病防治知识宣传；治知识宣传；实施实施3
16、535岁以岁以上患者首诊测上患者首诊测血压制度；血压制度；建立健全双建立健全双向转诊制度；向转诊制度；指导基层开指导基层开展高血压、糖展高血压、糖尿病防治服务，尿病防治服务，提高基层人员提高基层人员技术水平技术水平什么是慢性病自我管理什么是慢性病自我管理 在专业人员的协助专业人员的协助下，慢病慢病患者主动承担患者主动承担一定的预防性和治疗性保健任务，在自我管理技能自我管理技能支持下开展自我保健。自我管理内容自我管理内容1自信心自信心定义定义31)照顾疾病照顾疾病2)正常生活正常生活3)管理情绪管理情绪任务任务 51)解决问题技巧解决问题技巧2)设定目标，制定计划设定目标，制定计划3)如何获取利用社区资源如何获取利用社区资源4)如何与人交流如何与人交流5)紧张和疲劳的管理紧张和疲劳的管理 技能技能25本文档支持任意编辑，本文档支持任意编辑，下载使用，定会成功！下载使用，定会成功！
