1、-1-2+抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法+临床抗菌药物的合理应用临床抗菌药物的合理应用-3+抗菌药物是我们医生手中的武器抗菌药物是我们医生手中的武器+抗菌药物是一把双刃剑！抗菌药物是一把双刃剑！+抗菌药物一旦被滥用，不仅不利于健抗菌药物一旦被滥用，不仅不利于健康，还会给人体带来严重伤害！康，还会给人体带来严重伤害！-4+近年来由于近年来由于对抗对抗菌药物菌药物的过分依赖的过分依赖和滥用，使和滥用，使抗菌素在治抗菌素在治疗的同时，疗的同时，又成为威胁又成为威胁人类健康的人类健康的“隐形杀隐形杀手手”！-5+第五条第五条 抗菌药物临床应用应抗菌药物临床应用应当遵循安全、有效、经济
2、的当遵循安全、有效、经济的原则。原则。-6+第六条第六条 抗菌药物临床应用实行分级管理。抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。具体划分级、限制使用级与特殊使用级。具体划分标准如下：标准如下：+（一）非限制使用级抗菌药物是指经长期（一）非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物；影响较小，价格相对较低的抗菌药物；-7+（二）限制使用级抗菌药物是
3、指经长期临床应用证明安全、（二）限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物；药物；+（三）特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌（三）特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物：药物：+1.1.具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；+2.2.需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；+3.3.疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；疗效、安全性方面的临床资
4、料较少的抗菌药物；+4.4.价格昂贵的抗菌药物。价格昂贵的抗菌药物。-8+抗菌药物分级管理目录由各省级卫生行政部门制定，报卫生部备案。+20122012年河南省分级管理目录年河南省分级管理目录.doc.doc-9+第十六条第十六条 医疗机构应当按照省级卫生行政医疗机构应当按照省级卫生行政部门制定的抗菌药物分级管理目录，制定部门制定的抗菌药物分级管理目录，制定本机构抗菌药物供应目录，并向核发其本机构抗菌药物供应目录，并向核发其医疗机构执业许可证医疗机构执业许可证的卫生行政部门的卫生行政部门备案。医疗机构抗菌药物供应目录包括采备案。医疗机构抗菌药物供应目录包括采购抗菌药物的品种、品规。未经备案的抗
5、购抗菌药物的品种、品规。未经备案的抗菌药物品种、品规，医疗机构不得采购。菌药物品种、品规，医疗机构不得采购。-10+第二十条 医疗机构应当按照国家药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进抗菌药物，优先选用国家基本药物目录、国家处方集和国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录收录的抗菌药物品种。+基层医疗卫生机构只能选用基本药物（包基层医疗卫生机构只能选用基本药物（包括各省区市增补品种）中的抗菌药物品种括各省区市增补品种）中的抗菌药物品种。-11+第二十四条 具有高级专业技术职务任职资格的医师，可授予特殊使用级抗菌药物处方权；具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药
6、物处方权；具有初级专业技术职务任职资格的医师，在乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般执业活动的执业助理医师以及乡村医生，可授予非限制使用级抗菌药物处方权。药师经培训并考核合格后，方可获得抗菌药物调剂资格。+二级以上医院应当定期对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训。医师经本机构培训并考核合格后，方可获得相应的处方权。+其他医疗机构依法享有处方权的医师、乡村医其他医疗机构依法享有处方权的医师、乡村医生和从事处方调剂工作的药师，由县级以上地方生和从事处方调剂工作的药师，由县级以上地方卫生行政部门组织相关培训、考核。经考核合格卫生行政部门组织相关培训、考核。经考核合格的，授予相应
7、的抗菌药物处方权或者抗菌药物调的，授予相应的抗菌药物处方权或者抗菌药物调剂资格。剂资格。-12+第二十五条 抗菌药物临床应用知识和规范化管理抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训和考核培训和考核内容应当包括：+（一）药品管理法、执业医师法、抗菌药物临床应用管理办法、处方管理办法、医疗机构药事管理规定、抗菌药物临床应用指导原则、国家基本药物处方集、国家处方集和医院处方点评管理规范（试行）等相关法律、法规、规章和规范性文件；+（二）抗菌药物临床应用及管理制度；+（三）常用抗菌药物的药理学特点与注意事项；+（四）常见细菌的耐药趋势与控制方法；+（五）抗菌药物不良反应的防治。-13+第二十九条 医疗机构
8、应当制定并严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例。+村卫生室、诊所和社区卫生服务站使用抗村卫生室、诊所和社区卫生服务站使用抗菌药物开展静脉输注活动，应当经县级卫菌药物开展静脉输注活动，应当经县级卫生行政部门核准。生行政部门核准。-14+第四十六条第四十六条 医师出现下列情形之一的，医疗机构医师出现下列情形之一的，医疗机构应当取消其处方权：应当取消其处方权：+（一）抗菌药物考核不合格的；（一）抗菌药物考核不合格的；+（二）限制处方权后，仍出现超常处方且无正当（二）限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的；理由的；+（三）未按照规定开具抗菌药物处方，造成严重（三）未按照规定开具抗菌药物处方，造
9、成严重后果的；后果的；+（四）未按照规定使用抗菌药物，造成严重后果（四）未按照规定使用抗菌药物，造成严重后果的；的；+（五）开具抗菌药物处方牟取不正当利益的。（五）开具抗菌药物处方牟取不正当利益的。-15+第五十二条 医师有下列情形之一的，由县级以上卫生行县级以上卫生行政部门政部门按照执业医师法第三十七条的有关规定，给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：+（一）未按照本办法规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的；+（二）使用未经国家药品监督管理部门批准的抗菌药物的；+（三）使用本机构抗菌药物供应目录以外的品种、品规，造成严重后果
10、的；+（四）违反本办法其他规定，造成严重后果的。+乡村医生有前款规定情形之一的，由县级卫生行政部门按照乡村医师从业管理条例第三十八条有关规定处理。-16+第五十四条第五十四条 未经县级卫生行政部门核准，未经县级卫生行政部门核准，村卫生室、诊所、社区卫生服务站村卫生室、诊所、社区卫生服务站擅自使擅自使用抗菌药物开展用抗菌药物开展静脉输注静脉输注活动的，由县级活动的，由县级以上地方卫生行政部门责令限期改正，给以上地方卫生行政部门责令限期改正，给予警告；逾期不改的，可根据情节轻重处予警告；逾期不改的，可根据情节轻重处以以一万元以下罚款一万元以下罚款。-17+第一节 基本概念+第二节 抗菌药物科学发展
11、简史+第三节 抗菌药物的分类+第四节 常用抗菌药物的药理学特点与注意事项+第五节 抗菌药物的使用现状+第六节 临床抗菌药物的合理应用-18n抗感染药物抗感染药物 anti-infective agentsanti-infective agents n抗微生物药物抗微生物药物 anti-microbial agentsanti-microbial agentsn抗菌药物抗菌药物 antibacterial agentsantibacterial agentsn抗生素抗生素 antibioticsantibiotics-19抗感染药物抗感染药物 anti-infective agentsanti-
12、infective agents 包括用以治疗各种病原体（病毒、衣原包括用以治疗各种病原体（病毒、衣原体、支原体、立克次体、细菌、螺旋体、体、支原体、立克次体、细菌、螺旋体、真菌、原虫、蠕虫）所致感染的各种药物真菌、原虫、蠕虫）所致感染的各种药物-20抗微生物药物（抗微生物药物（anti-microbial agentsanti-microbial agents）是用于治疗病原微生物感染性疾病的药是用于治疗病原微生物感染性疾病的药物，能抑制或杀灭病原微生物，包括抗菌物，能抑制或杀灭病原微生物，包括抗菌药、抗真菌药和抗病毒药药、抗真菌药和抗病毒药-21抗菌药物（抗菌药物（antibacteria
13、l agentsantibacterial agents）指对细菌具有杀灭或抑制作用的各种抗指对细菌具有杀灭或抑制作用的各种抗生素和人工合成抗菌药。生素和人工合成抗菌药。-22抗生素抗生素 AntibioticsAntibiotics 系指由细菌、真菌或其他微生物在生活系指由细菌、真菌或其他微生物在生活过程中所产生的具由抗病原体或其他活性过程中所产生的具由抗病原体或其他活性的一类物质的一类物质-23+抗菌药物后效应抗菌药物后效应 PAEPAE（post antibiotic effect)post antibiotic effect)+撤药后仍然持续存在的抗微生物效应。撤药后仍然持续存在的抗微
14、生物效应。-24 抗感染药物抗微生物药物抗菌药物抗生素-25第二节第二节抗生素科学发展简史抗生素科学发展简史-2619351935年年:染料百浪多息染料百浪多息磺胺类药磺胺类药(德德国国)面世面世多马克因此获得多马克因此获得19391939年的诺贝尔奖年的诺贝尔奖-27抗菌药的发现抗菌药的发现 震惊一时震惊一时的辉煌的辉煌！-28+牛津大学病理学教授弗洛里牛津大学病理学教授弗洛里(Florey)(Florey)。他在。他在1938-19391938-1939年对已知的由微生物产生的抗生物年对已知的由微生物产生的抗生物质进行了系统的研究。质进行了系统的研究。+到到19401940年已经制备了纯度
15、可年已经制备了纯度可+满足人体肌肉注射的制品。满足人体肌肉注射的制品。+在首次临床试验中，虽然在首次临床试验中，虽然+青霉素的用量很少，但疗青霉素的用量很少，但疗+效却非常惊人效却非常惊人 。+青霉素的发现挽救了无数人的生命青霉素的发现挽救了无数人的生命.-29上世纪的上世纪的4040年代将抗生素的历史揭到新的划时代年代将抗生素的历史揭到新的划时代的一页。的一页。u19581958年，谢汉年，谢汉(N.C.Sheehan)(N.C.Sheehan)合成了合成了6-6-氨基青霉烷酸，氨基青霉烷酸，于是开辟了生产半合成青霉素的道路。于是开辟了生产半合成青霉素的道路。19611961年，年，Abra
16、hamAbraham从头孢霉菌代谢产物中发现了头孢从头孢霉菌代谢产物中发现了头孢菌素菌素C C。-307070年代年代 头孢菌素迅速发展，半合成青霉素中推出酰脲类头孢菌素迅速发展，半合成青霉素中推出酰脲类青霉素青霉素.80 80年代年代 头孢菌素发展到第三代，新型头孢菌素发展到第三代，新型-内酰胺类出现，内酰胺类出现，喹诺酮类抗菌药崛起喹诺酮类抗菌药崛起.80 80年代后期至年代后期至9090年代中后期年代中后期 对细菌耐药机制研究不断对细菌耐药机制研究不断深入，针对耐药机制开发新品种，主攻方向中仍为深入，针对耐药机制开发新品种，主攻方向中仍为-内内酰胺类与氟喹诺酮类二大类酰胺类与氟喹诺酮类二
17、大类.-31随着抗生素的广泛运用，在临床上亦引起一些问随着抗生素的广泛运用，在临床上亦引起一些问题：题：如细菌耐药性逐年增加致使一些抗生素疗效降低，如细菌耐药性逐年增加致使一些抗生素疗效降低，一些不致病的细菌成为条件致病菌等等。一些不致病的细菌成为条件致病菌等等。u19431943年年青霉素大规模上市第四年青霉素大规模上市第四年耐药菌：金耐药菌：金黄色葡萄球菌。黄色葡萄球菌。u19501950年代年代欧美发生耐甲氧西林金黄色葡萄球菌欧美发生耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的感染的感染世界大流行世界大流行50005000万人感染万人感染死亡死亡5050多多万万 .-32u世界住院病人药物不良反应为世界住
18、院病人药物不良反应为10-20%10-20%u5%5%出现致残、致畸、致死、住院时间延长出现致残、致畸、致死、住院时间延长 u住院死亡人数住院死亡人数:3.6%-25%:3.6%-25%药源性致死药源性致死 u国内住院病人药源致死国内住院病人药源致死:20%:20%以上以上 u国内每年有国内每年有2020万人死于药品不良反应，其万人死于药品不良反应，其中又有中又有40%40%死于抗生素滥用死于抗生素滥用-33第三节第三节 抗菌药物的分类抗菌药物的分类-34n自自19401940年以来，青霉素应用于临床，现抗生年以来，青霉素应用于临床，现抗生素的种类已达几千种。在临床上常用的亦素的种类已达几千种
19、。在临床上常用的亦有几百种。其主要是从微生物的培养液中有几百种。其主要是从微生物的培养液中提取的，或者用合成、半合成方法制造。提取的，或者用合成、半合成方法制造。现多以其现多以其化学结构化学结构分类分类 也有以其也有以其作用性质作用性质分类分类-35+-内酰胺类内酰胺类+氨基糖苷类氨基糖苷类+四环素类四环素类+氯霉素类氯霉素类+大环内酯类大环内酯类+林可酰胺类林可酰胺类+喹诺酮类喹诺酮类+抗真菌类抗真菌类-36+繁殖期杀菌剂：繁殖期杀菌剂：-内酰胺类（青霉素类、内酰胺类（青霉素类、头孢类和头孢类和-内酰胺酶抑制剂等）；内酰胺酶抑制剂等）；+静止期杀菌剂：如氨糖苷类、多粘菌素类；静止期杀菌剂：如
20、氨糖苷类、多粘菌素类；+速效抑菌剂：四环素类、氯霉素类、大环速效抑菌剂：四环素类、氯霉素类、大环内脂类等；内脂类等；+慢效抑菌剂：磺胺类。慢效抑菌剂：磺胺类。-37第四节第四节 常用抗菌药物常用抗菌药物 的药理学特点与注意事的药理学特点与注意事项项-38特点：特点：+抗菌活性强抗菌活性强+毒副反应少毒副反应少+临床疗效好临床疗效好目前在临床上已广泛的应用：目前在临床上已广泛的应用：新药多新药多耐药性严重耐药性严重 -39+药理作用特点：对药理作用特点：对G+G+球菌敏感，但球菌敏感，但MRSAMRSA不敏感；对不敏感；对G+G+球菌作用比第二、三代头孢球菌作用比第二、三代头孢菌素强，但对菌素强
21、，但对G-G-杆菌作用弱。本类一些品杆菌作用弱。本类一些品种有一定的肾毒性。种有一定的肾毒性。+注意事项：与青霉素有交叉过敏反应；大注意事项：与青霉素有交叉过敏反应；大剂量使用或与强利尿药、氨基糖苷类联合剂量使用或与强利尿药、氨基糖苷类联合用药，可造成肾功能损害。用药，可造成肾功能损害。-40+药理作用特点：对药理作用特点：对G+G+球菌作用较一代头孢球菌作用较一代头孢菌素略差或相仿，但对菌素略差或相仿，但对G-G-杆菌作用杆菌作用较一代较一代头孢菌素强，较第三代弱头孢菌素强，较第三代弱。对多种。对多种-内酰内酰胺酶较稳定；胺酶较稳定；对肾毒性对肾毒性较第一代小较第一代小。+注意事项：消化道反
22、应，凝血酶原减少或注意事项：消化道反应，凝血酶原减少或血小板减少；与氨基糖苷类、多肽类联合血小板减少；与氨基糖苷类、多肽类联合用药增加肾毒性；可发生变态反应。用药增加肾毒性；可发生变态反应。-41+药理作用特点：对药理作用特点：对G+G+球菌作用较一、二代球菌作用较一、二代头孢菌素弱，但对头孢菌素弱，但对G-G-杆菌作用杆菌作用较一、二代较一、二代头孢菌素强；头孢菌素强；对对-内酰胺酶高度稳定；内酰胺酶高度稳定；对对肾基本无毒性。肾基本无毒性。+注意事项：出现不耐乙醇（双硫仑样反应）注意事项：出现不耐乙醇（双硫仑样反应）现象；二重感染；耐药菌株如白色念珠菌现象；二重感染；耐药菌株如白色念珠菌和
23、肠球菌感染。和肠球菌感染。-42作用特点作用特点:l水溶性好、性质稳定水溶性好、性质稳定l抗菌谱较广，对葡萄球菌属、需氧抗菌谱较广，对葡萄球菌属、需氧G G杆菌有良好抗菌作用杆菌有良好抗菌作用l抑制蛋白质合成的静止期杀菌剂抑制蛋白质合成的静止期杀菌剂l交叉耐药交叉耐药l蛋白结合率低蛋白结合率低l口服吸收差，肌注吸收好，大部分以原形由肾脏排泄口服吸收差，肌注吸收好，大部分以原形由肾脏排泄l主要不良反应：肾毒性、耳霉性、神经肌肉结头阻滞作用主要不良反应：肾毒性、耳霉性、神经肌肉结头阻滞作用l剂量依赖型药物，在细胞内浓度低，但有后效应作用剂量依赖型药物，在细胞内浓度低，但有后效应作用-43注意事项注
24、意事项+该类药物过敏者禁用；该类药物过敏者禁用；+该类药物均有耳、肾毒性和神经肌肉阻滞作用；该类药物均有耳、肾毒性和神经肌肉阻滞作用；+社区获得性上、下呼吸道感染不宜选用；社区获得性上、下呼吸道感染不宜选用；+新生儿、婴幼儿、老年患者应尽量避免使用，若有明确新生儿、婴幼儿、老年患者应尽量避免使用，若有明确指征，应进行血药浓度监测；指征，应进行血药浓度监测；+妊娠期应避免使用；哺乳期应避免使用或停止哺乳；妊娠期应避免使用；哺乳期应避免使用或停止哺乳；+不与其他类耳、肾毒性药物同用；不与其他类耳、肾毒性药物同用；1.1.庆大霉素耐药株近年增多。庆大霉素耐药株近年增多。-44 品品 种：种：四环素、
25、二甲胺四环素、金霉素、土霉素、米四环素、二甲胺四环素、金霉素、土霉素、米 诺环素、多西环素（强力霉素）。诺环素、多西环素（强力霉素）。药理特点：药理特点：1.1.近年来细菌（常见革兰阳性、阴性菌）近年来细菌（常见革兰阳性、阴性菌）耐药性趋于严重；耐药性趋于严重；2.2.对立克次体、支原体、衣原体、霍乱弧对立克次体、支原体、衣原体、霍乱弧 菌、螺旋体及多种厌氧菌有良好作用；菌、螺旋体及多种厌氧菌有良好作用；3.3.嗜麦芽窄食单孢菌的敏感率较高。嗜麦芽窄食单孢菌的敏感率较高。注意事项：注意事项：1.1.不良反应较多，肝、肾功能不全不宜选用；不良反应较多，肝、肾功能不全不宜选用；2.82.8岁以下儿
26、童及孕妇避免使用。岁以下儿童及孕妇避免使用。-45药理特点：药理特点：1.1.抗菌谱广，对抗菌谱广，对多数多数G-G-杆菌与杆菌与G+G+球菌球菌、厌氧菌有良好、厌氧菌有良好抗菌活性；对支原体、衣原体，立克次体有一定作用；抗菌活性；对支原体、衣原体，立克次体有一定作用；2.2.易透过血脑屏障，治疗敏感菌所致的化脑。易透过血脑屏障，治疗敏感菌所致的化脑。注意事项注意事项+对造血系统有抑制作用；对造血系统有抑制作用；+妊娠末期、产后一个月、哺乳妇女、新生儿、早产儿不妊娠末期、产后一个月、哺乳妇女、新生儿、早产儿不宜应用；宜应用；3.3.上感、咽痛、腹泻等不要轻易选用上感、咽痛、腹泻等不要轻易选用。
27、-46p一类具有1216碳内酯环共同化学结构的抗菌药p该类药物作用于细菌50S核糖体亚单位，通过阻断转肽作用和mRNA位移而抑制细菌蛋白质的合成，为快速抑菌剂p天然品种是一类难溶于水的硷性药物-47特点：p副作用小p对细菌生物膜有抑制与破坏作用p目前认为是社区肺炎的第一选择p红霉素酯化物包括依托红霉素（即无味红霉素）和红霉素琥珀酸乙酯（即琥乙红霉素）易发生肝毒性，肝功能减退者不宜应用-48+注意事项注意事项:l孕妇及肝病患者不宜用红霉素酯化物孕妇及肝病患者不宜用红霉素酯化物l哺乳期患者用药应暂停哺乳哺乳期患者用药应暂停哺乳l不宜与特非那丁合用以免严重心律失常不宜与特非那丁合用以免严重心律失常l
28、红霉素针剂应先用注射用水溶解后，加入红霉素针剂应先用注射用水溶解后，加入生理盐水或生理盐水或5 5葡萄糖溶液中，浓度不宜超葡萄糖溶液中，浓度不宜超过过0.1%0.1%0.5%0.5%，缓慢静滴，缓慢静滴-49本类药物新品种有阿奇、克拉、罗红、地红、琥乙等。优点：p口服吸收完全，不受胃酸影响p血药及组织浓度增高p半衰期长，有抗生素后效应p抗菌谱与青霉素相似，是青霉素过敏患者的替代药物p主要抗G+菌加强，也对支原体、衣原体、非结核分枝杆菌和弓形体等作用增强-50l G+菌：克拉最强，其他均可l 流感嗜血杆菌：阿奇、克拉l 卡地莫拉菌：阿奇l 淋球菌：阿奇l 肠杆菌、沙门菌、志贺菌：阿奇最有效，但不
29、常用l 空肠弯曲菌、幽门螺杆菌：阿奇、地红l 嗜军团菌：克拉、罗他l 厌氧菌：罗他、克拉l 支原体：阿奇、克拉l 衣原体：克拉、罗红l 脲原体：克拉、阿奇、罗红l 乌分枝杆菌：克拉、阿齐、罗红l 弓形体：克拉(乙胺嘧啶)、阿奇l 包柔螺旋体：克拉、阿奇、地红、罗红l 莱姆氏病：阿奇5.5.大环内酯类大环内酯类-51 品品 种：林可霉素、克林霉素种：林可霉素、克林霉素 药理特点：药理特点：1.1.主要用于敏感金葡菌、肺炎链球菌等革兰阳性菌主要用于敏感金葡菌、肺炎链球菌等革兰阳性菌 及厌氧菌感染，特别适用于金葡菌所致急、慢性及厌氧菌感染，特别适用于金葡菌所致急、慢性 骨髓炎。骨髓炎。2.2.抗菌谱
30、窄，对大多数革兰阳性菌及厌氧菌有良好抗菌谱窄，对大多数革兰阳性菌及厌氧菌有良好 抗菌活性；抗菌活性；3.3.在胆汁、骨与骨髓中浓度高，易透过胎在胆汁、骨与骨髓中浓度高，易透过胎 盘进入胎儿循环；盘进入胎儿循环；4.4.林可霉素与克林霉素间有完全交叉耐药林可霉素与克林霉素间有完全交叉耐药 性，后者的抗菌作用较前者强性，后者的抗菌作用较前者强4-84-8倍倍-52注意事项注意事项+可引起伪膜性肠炎（可引起伪膜性肠炎（3%3%）；）；2.2.该类药有神经肌肉阻滞作用，避免与其他阻滞剂该类药有神经肌肉阻滞作用，避免与其他阻滞剂合用；合用；3.3.不推荐用于新生儿；不推荐用于新生儿；4.4.妊娠期、哺乳
31、期慎用；妊娠期、哺乳期慎用；5.5.静脉缓慢滴注，不可静脉推注。静脉缓慢滴注，不可静脉推注。-53特 点：林可霉素口服吸收差，克林霉素口服吸收好在胆汁、骨与骨髓中浓度高，易透过胎盘进入胎儿循环脑膜炎症时，克林霉素可渗入CSF中或脑脓肿之脓液中，CSF中药物浓度约为血浓度之40%与林可霉素比较，克林霉素在休内外的抗菌作用更强，骨中浓度更高。肾功能减退时其半衰期延长不如林可霉素明显-54+特点：抗菌谱广，对需氧特点：抗菌谱广，对需氧G+G+球菌和球菌和G-G-杆菌杆菌均具有良好的抗菌作用，尤其对均具有良好的抗菌作用，尤其对G-G-杆菌具杆菌具有强大的抗菌活性；半衰期较长；多数品有强大的抗菌活性；半
32、衰期较长；多数品种有口服和注射剂型，口服剂型生物利用种有口服和注射剂型，口服剂型生物利用度高，对于重症或不能口服用药的患者可度高，对于重症或不能口服用药的患者可先予静脉给药，病情好转后改为口服进行先予静脉给药，病情好转后改为口服进行序贯治疗；不良反应大多较轻，患者易耐序贯治疗；不良反应大多较轻，患者易耐受。受。-55+临床应用：+肠道感染肠道感染+社区获得性呼吸道感染社区获得性呼吸道感染+社区获得性泌尿道感染社区获得性泌尿道感染+卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用 管理有关问题的通知2009年38号-56+注意事项：注意事项：+1.1.消化道反应；消化道反应；+2.2.神经系统反应；神经系统反应
33、；+3.3.变态反应；变态反应；+4.4.光过敏反应和光毒性反应；光过敏反应和光毒性反应；+5.5.对心脏病患者的反应；对心脏病患者的反应；+6.6.肌肉、骨骼系统反应：可致患者关节病变（肌肉、骨骼系统反应：可致患者关节病变（3030岁以下）、肌腱炎或肌腱断裂（岁以下）、肌腱炎或肌腱断裂（5050岁以上）；岁以上）；18 18岁以下患者慎用；岁以下患者慎用；+7.7.肝损害。肝损害。-57+品种：克霉唑、伊曲康唑、制霉菌素、特品种：克霉唑、伊曲康唑、制霉菌素、特比萘芬等比萘芬等+唑类特点：对真菌的抗菌谱广，对浅部真唑类特点：对真菌的抗菌谱广，对浅部真菌和深部真菌均有效；很少产生耐药性；菌和深部
34、真菌均有效；很少产生耐药性；在肝脏代谢。在肝脏代谢。+注意事项：有轻微胃肠不适，肝功能异常。注意事项：有轻微胃肠不适，肝功能异常。-58第五节第五节 抗菌药物的抗菌药物的使用现状使用现状-59 1.1.使用无指征或指征不强使用无指征或指征不强 2.2.不注意患者的生理、病理状况不注意患者的生理、病理状况 3.3.不合理的预防性使用、局部使用、联合使用不合理的预防性使用、局部使用、联合使用 4.4.习惯于习惯于“传统传统”处方处方 5.5.品种的选择问题品种的选择问题 6.6.给药方案问题给药方案问题 7.7.忽视配伍禁忌和药物的交互作用忽视配伍禁忌和药物的交互作用 8.8.商业因素及其他商业因
35、素及其他-60 2006 2006年年3 3月，北京一知名医院收治了一月，北京一知名医院收治了一名普通的咳嗽患者，尽管医生给他用了多名普通的咳嗽患者，尽管医生给他用了多种类型的抗生素，仍然没能挽回他年轻的种类型的抗生素，仍然没能挽回他年轻的生命。生命。细菌培养发现，病人体内感染的病菌细菌培养发现，病人体内感染的病菌对对各种抗生素均耐药各种抗生素均耐药。医生分析，这是由于。医生分析，这是由于长期不合理使用抗生素造成的后果长期不合理使用抗生素造成的后果因因为他有一个特别的生活习惯为他有一个特别的生活习惯-61 患者每天在单位食堂吃饭，顾虑单位食堂不患者每天在单位食堂吃饭，顾虑单位食堂不干净，可能会
36、有一些细菌在里面，所以每次吃完干净，可能会有一些细菌在里面，所以每次吃完饭都要吃两粒抗生素，天天吃，日积月累，最后饭都要吃两粒抗生素，天天吃，日积月累，最后就出了问题。就出了问题。思考：思考：1 1、谁应当为他的死亡负责？、谁应当为他的死亡负责？2 2、为什么没有人指导他合理使用抗生素？、为什么没有人指导他合理使用抗生素？3 3、他服用的抗生素是从哪里获得的？、他服用的抗生素是从哪里获得的？-62+某社区卫生服务站接待一患咽炎患者，某社区卫生服务站接待一患咽炎患者，患者仅有患者仅有咽痛，不发烧，肺部也无阳性体咽痛，不发烧，肺部也无阳性体征征。既往有。既往有慢性咽炎史慢性咽炎史。+医生开出头孢曲
37、松医生开出头孢曲松2 2克，克，2/2/日静脉点滴，连日静脉点滴，连续使用续使用7 7天天。本例在使用抗生素方面有什么问题吗？本例在使用抗生素方面有什么问题吗？-63+一位女性患者因一位女性患者因颈椎病颈椎病来社区站就诊，来社区站就诊，医生给予头孢拉啶医生给予头孢拉啶3 3克，克，2/2/日静脉点滴，连日静脉点滴，连续使用续使用10 10天天。医生告知。医生告知疼痛就是发炎疼痛就是发炎，给予，给予头孢拉啶的目的是为了消炎。头孢拉啶的目的是为了消炎。问题：问题：这样使用头孢拉啶是否正确？这样使用头孢拉啶是否正确？可笑还是可悲？！可笑还是可悲？！-64+WHOWHO推荐：抗生素医院使用率为推荐：抗
38、生素医院使用率为3030+美英等发达国家医院：使用率美英等发达国家医院：使用率22222525+中国卫生部要求抗生素使用在中国卫生部要求抗生素使用在5050以内以内+近五年我国医院中抗生素使用率均保持在近五年我国医院中抗生素使用率均保持在67678282之间，抗生素类药物的费用占之间，抗生素类药物的费用占全部药费的全部药费的4040左右左右+在使用抗生素人群中，在使用抗生素人群中，1/31/3以上根本不需要以上根本不需要用抗生素，约用抗生素，约5050以上并未起到作用以上并未起到作用-65+医生处方中抗生素所占比例：医生处方中抗生素所占比例：城区感冒患者城区感冒患者占占70%70%农村感冒患者
39、农村感冒患者占占85-92%85-92%+抗生素抑菌与杀菌联合使用抗生素抑菌与杀菌联合使用 城区感冒患者使用城区感冒患者使用 2 2种抗生素占种抗生素占51%51%联合使用中不正确占联合使用中不正确占22%22%农村感冒患者使用农村感冒患者使用 2 2种抗生素占种抗生素占42%42%联合使用中不正确的占联合使用中不正确的占72-84%72-84%-66临床上常用的抗菌药物百余种，不合理的应临床上常用的抗菌药物百余种，不合理的应用，导致细菌耐药性、治疗失败、不良反用，导致细菌耐药性、治疗失败、不良反应增多，其中细菌耐药和耐药菌感染的传应增多，其中细菌耐药和耐药菌感染的传播，对医院和社区环境造成严
40、重危害。播，对医院和社区环境造成严重危害。-67抗菌药物不良反应抗菌药物不良反应+我国每年我国每年2020万人死于药品不良反应，万人死于药品不良反应，8 8万人万人死于抗生素（死于抗生素（40%40%）我国每年我国每年3 3万聋哑儿童，万聋哑儿童，95%95%以上为氨基苷以上为氨基苷类所致类所致-68+一种抗菌新药研发费用一种抗菌新药研发费用10 10亿美元亿美元以上，周以上，周+期期10 10年年，而一代耐药菌产生只要，而一代耐药菌产生只要2 2年年-69抗菌药物使用率抗菌药物使用率 我国实际使用率我国实际使用率 三级医院三级医院70%70%二级医院二级医院80%80%一级医院一级医院90%
41、90%WHO WHO最新统计资料最新统计资料 我国住院患者抗生素使用率为我国住院患者抗生素使用率为80%80%，这高于，这高于30%30%的国际的国际水准水准-70数据表明：数据表明：+上世纪五六十年代青霉素一次剂量是上世纪五六十年代青霉素一次剂量是2 2万万4 4万单位，现在需用几十万、几百万单位万单位，现在需用几十万、几百万单位+葡萄球菌、肠道革兰氏阴性杆菌、结核杆葡萄球菌、肠道革兰氏阴性杆菌、结核杆菌、痢疾杆菌之所以长久地肆虐人类，就菌、痢疾杆菌之所以长久地肆虐人类，就是耐药性不断增强的结果是耐药性不断增强的结果+环丙沙星环丙沙星2020年前开始在临床上应用，当时年前开始在临床上应用，当
42、时副作用小、疗效好，现在几乎对副作用小、疗效好，现在几乎对6060以上以上的病人失去作用的病人失去作用-71+误区误区1 1：抗菌素抗菌素=消炎药消炎药（细菌（细菌/病毒病毒/无菌性炎症）无菌性炎症）+误区误区2 2：抗菌素可预防感染抗菌素可预防感染+误区误区3 3：广谱抗菌素优于窄谱抗菌素广谱抗菌素优于窄谱抗菌素+误区误区4 4：新的抗菌素比老的好，贵的抗菌素：新的抗菌素比老的好，贵的抗菌素 比便宜的好比便宜的好-72+两种杀菌性抗菌素联合使用时，产生增强两种杀菌性抗菌素联合使用时，产生增强/协同作协同作用机会较多用机会较多如青霉素如青霉素+庆大霉素，为增强作用庆大霉素，为增强作用（青霉素抑
43、制敏感细（青霉素抑制敏感细菌繁殖期细胞壁合成，庆大霉素抑制敏感细菌静止期蛋白菌繁殖期细胞壁合成，庆大霉素抑制敏感细菌静止期蛋白质合成，二药通过不同途径作用于细菌、加速细菌死亡）质合成，二药通过不同途径作用于细菌、加速细菌死亡）+两种快速性抑菌性抗菌素联合使用时会产生相加两种快速性抑菌性抗菌素联合使用时会产生相加作用作用如红霉素如红霉素+氯霉素，红霉素氯霉素，红霉素+四环素，或四环素四环素，或四环素+氯霉氯霉素等，为相加作用素等，为相加作用（均通过抑制敏感细菌的蛋白质合（均通过抑制敏感细菌的蛋白质合成起作用，作用途径相同）成起作用，作用途径相同）-73杀菌性与抑菌性抗菌素联合使用时，多杀菌性与抑
44、菌性抗菌素联合使用时，多为无关作用或拮抗作用为无关作用或拮抗作用 如青霉素如青霉素+红霉素红霉素/四环素四环素/氯霉素氯霉素等，为拮抗作用等，为拮抗作用（青霉素是快速性杀菌（青霉素是快速性杀菌性抗生素，对处于繁殖期的细菌作用较强，性抗生素，对处于繁殖期的细菌作用较强，而红霉素、四环素和氯霉素是快速性抑菌而红霉素、四环素和氯霉素是快速性抑菌性抗生素，可快速抑制敏感细菌的繁殖，性抗生素，可快速抑制敏感细菌的繁殖，联用则无形中削弱了青霉素的杀菌能力，联用则无形中削弱了青霉素的杀菌能力，青霉素也无形中削减了红霉素青霉素也无形中削减了红霉素/四环素四环素/氯氯霉素的抑菌能力）霉素的抑菌能力）-74 据临
45、床药学工作者统计：据临床药学工作者统计：约约60%60%70%70%的情况表现为无关作用或相的情况表现为无关作用或相 加作用加作用 约约20%20%25%25%的情况表现为增强作用的情况表现为增强作用 约约10%10%15%15%的情况表现为相互拮抗作用的情况表现为相互拮抗作用-75+不提倡联合使用抗菌素：联合用药可增加不合理不提倡联合使用抗菌素：联合用药可增加不合理用药因素，反而降低疗效，且易产生毒副作用用药因素，反而降低疗效，且易产生毒副作用/耐耐药性。合并用药种类越多，引起的毒副作用、不药性。合并用药种类越多，引起的毒副作用、不良反应发生率就越高良反应发生率就越高+为此，凡使用一种抗菌素
46、能够达到治疗目的时，为此，凡使用一种抗菌素能够达到治疗目的时，尽量不使用第二种和第三种。只有对那些感染特尽量不使用第二种和第三种。只有对那些感染特别严重、估计有两种以上细菌合并感染、或估计别严重、估计有两种以上细菌合并感染、或估计使用一种抗菌素难以控制感染时，才考虑联合使使用一种抗菌素难以控制感染时，才考虑联合使用相应的抗生素用相应的抗生素-761 1、一种抗菌药不能控制的严重感染（败血症、一种抗菌药不能控制的严重感染（败血症、细菌性心内膜炎、化脓性脑膜炎等）细菌性心内膜炎、化脓性脑膜炎等）2 2、混合感染、混合感染3 3、难治性感染、难治性感染4 4、二重感染、二重感染5 5、需要长期使用抗
47、菌药物而又要防止耐药菌、需要长期使用抗菌药物而又要防止耐药菌株发生的疾病株发生的疾病 联合用药应适当减少各种药物的剂量联合用药应适当减少各种药物的剂量 -77+病毒或细菌都可以引起感冒。抗菌素只对病毒或细菌都可以引起感冒。抗菌素只对细菌性感冒有用。细菌性感冒有用。+很多感冒都属于病毒性感冒。严格说来，很多感冒都属于病毒性感冒。严格说来，对病毒性感冒没有什么有效药物，只是对对病毒性感冒没有什么有效药物，只是对症治疗，而不需要使用抗菌素（浪费症治疗，而不需要使用抗菌素（浪费/滥滥用）。用）。-78+抗菌素仅适用于由细菌等部分微生物引起抗菌素仅适用于由细菌等部分微生物引起的炎症发热，对病毒性感冒、麻
48、疹、腮腺的炎症发热，对病毒性感冒、麻疹、腮腺炎、伤风、流感等患者给予抗菌素有害无炎、伤风、流感等患者给予抗菌素有害无益。咽喉炎、上呼吸道感染者多为病毒引益。咽喉炎、上呼吸道感染者多为病毒引起，抗菌素无效起，抗菌素无效 +细菌感染引起的发热也有多种类型，不能细菌感染引起的发热也有多种类型，不能盲目使用头孢菌素等抗菌素。如结核引起盲目使用头孢菌素等抗菌素。如结核引起的发热，盲目使用抗菌素会贻误病情的发热，盲目使用抗菌素会贻误病情-79+正常周期？正常周期？+频繁更换药物，会造成用药混乱，从而伤频繁更换药物，会造成用药混乱，从而伤害身体。况且，频繁换药很容易使细菌产害身体。况且，频繁换药很容易使细菌
49、产生对多种药物的耐药性生对多种药物的耐药性-801 1、最直接影响：导致儿童体内细菌耐药率增高、最直接影响：导致儿童体内细菌耐药率增高2 2、最严重影响：由于体内各种器官发育不成熟，抗、最严重影响：由于体内各种器官发育不成熟，抗生素本身的毒副作用生素本身的毒副作用/杀灭人体正常菌群的危害性，杀灭人体正常菌群的危害性，很容易残害或者潜在地残害儿童的身体器官（如很容易残害或者潜在地残害儿童的身体器官（如许多抗生素都是通过肝脏代谢的，滥用抗菌素就许多抗生素都是通过肝脏代谢的，滥用抗菌素就容易造成肝脏功能损害）容易造成肝脏功能损害）3 3、最恶劣影响：造成儿童体内正常菌群破坏，降低、最恶劣影响：造成儿
50、童体内正常菌群破坏，降低儿童机体抵抗力，进而引起二重感染儿童机体抵抗力，进而引起二重感染4 4、滥用抗菌素增加了药物引起人体过敏的机会、滥用抗菌素增加了药物引起人体过敏的机会儿童成为抗生素滥用的儿童成为抗生素滥用的最大受害者最大受害者-81第六节第六节 抗菌药物的抗菌药物的合理应用合理应用-82+一、明确原因，针对性选药一、明确原因，针对性选药+二、依据二、依据PK/PDPK/PD原理指导临床用药原理指导临床用药+三、根据患者的生理病理情况合理用药三、根据患者的生理病理情况合理用药+四、严格控制预防用药四、严格控制预防用药+五、防止和杜绝抗菌药物滥用五、防止和杜绝抗菌药物滥用+六、防止联合用药
