1、阜南县中医院内一科 杜艳 郭某某，1506784，男，59岁，2015.6.15因“反复胸闷胸痛2年余，加重2天”由门诊拟“胸痹”收住入院。既往有高血压病史10余年，有心肌梗死病史2年，现口服“阿司匹林肠溶片、氯吡格雷、辛伐他丁分散片、卡托普利片”。患者于入院前2年开始出现胸闷气喘，活动劳累、情绪波动等后易于发作，安静休息可减轻。曾因心前区持续性疼痛入我院诊查，诊断为“心肌梗死”并入住我科，经抗凝、扩冠、改善心肌供血等对症治疗后症状好转出院。本次入院特征：疼痛部位：心前区性质：如刺如绞，心痛彻背，痛有定处诱因：活动劳累、情绪波动持续时间：5-10分钟缓解方式：安静休息后可缓解 本次入院病史患者
2、于入院前2天因情绪激动后胸闷加重，偶有心前区闷痛感，乏力，休息症状稍有好转。病程中无发热盗汗、无咳嗽咳痰，无胸痛咯血，无意识障碍，睡眠一般，饮食一般，二便正常。T:36.2 P:64次/分（律齐）R:19次/分 BP:110/80 mmHg 患者神清，精神焦虑，步入病房，呼吸平，慢性病容，患者神清，精神焦虑，步入病房，呼吸平，慢性病容，言语清，颜面无浮肿，口唇紫绀，颈软，气管居中，颈言语清，颜面无浮肿，口唇紫绀，颈软，气管居中，颈静脉无怒张，胸廓对称无畸形，两肺呼吸音清，未闻及静脉无怒张，胸廓对称无畸形，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界无扩大，未闻及杂音，腹部平软，肝干湿性啰音，心界无扩大
3、，未闻及杂音，腹部平软，肝脾肋下未触及，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿，四肢脾肋下未触及，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿，四肢肌力肌张力正常，肌力肌张力正常，Killip分级分级级，级，6分钟步行实验分钟步行实验200米米。舌暗红，苔薄，脉涩。舌暗红，苔薄，脉涩。killip分级是用于在急性心梗所致的心力衰竭的临床分级。级：无心力衰竭征象，但肺毛细血管楔嵌压可升高，病死率0-5%级：轻至中度心力衰竭，肺啰音出现范围小于两肺野的50%，可出现第三心音奔马律、持续性窦性心动过速或其他心律失常，有肺淤血的X线表现，病死率10-20%级：重度心力衰竭，出现急性肺水肿，肺啰音出现范围大于两肺的50%，病死率
4、35-40%级：出现心源性休克，收缩压小于90mmHg,尿少于20mlh,皮肤湿冷，发绀，呼吸加速，脉率100次分，病死率85-95%心电图示：1.窦性心律 2.陈旧性前间壁心梗QRS波形QRS波形6月月15号生化示：号生化示：血糖7.13mmol/L(3.89-6.11)C-反应蛋白10.40mg/L脑钠肽662pg/ml（300）血常规、电解质、心肌酶谱、凝血等均未见明显异常。心脏彩超示：左房增大，左室肥厚，冠心病可能，陈旧性心梗并室壁瘤形成可能，左室收缩、舒张功能减低，主动脉瓣钙化。颈部血管彩超示：双侧颈总动脉分叉处及左颈内动脉斑块形成。24小时动态心电图：窦性心律，前壁心肌梗死，室性早
5、搏，-改变中医诊断 胸痹 心痛病 心血瘀阻患者年老体衰，气血不畅，络脉不利，而致血液瘀滞，阻塞心脉，心脉不通，不通则痛，发为胸痹，口唇紫绀，舌质暗红，脉涩，为血瘀之象，舌脉症合参，辨证为心血瘀阻，病位在心，属本虚标实证。西医诊断 1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛 陈旧性心肌梗死 2、高血压2级 很高危 3、颈动脉粥样硬化1.初发劳力型心绞痛：一个月内新近发生的劳力性心绞痛，心绞痛的发作往往比较频繁，程度较重。2.恶化劳力型心绞痛：该型是在稳定劳力型心绞痛基础上，短期内其心绞痛的发作频率、程度和持续时间等发生明显变化，运动耐力明显降低，病情加重。3.自发型心绞痛：心绞痛在休息状态下发
6、作，持续时间较长，程度较重。4.卧位型心绞痛：平卧位状态下发生的心绞痛。5.混合型心绞痛：兼有劳力型和自发型或变异型心绞痛的特征。6.变异型心绞痛：发作时心电图出现暂时性ST段抬高的心绞痛，其发作与心肌耗氧量的增加无明显关系，属于自发型心绞痛的一种类型，一般认为与冠状动脉痉挛关系密切。患者于患者于6.15入院，入院，1 中药给予行气活血，通络止痛之中药给予行气活血，通络止痛之剂，方选血府逐瘀汤加减，一日剂，方选血府逐瘀汤加减，一日一剂宜温服。中成药予活血化瘀一剂宜温服。中成药予活血化瘀之丹红注射液以防因虚致瘀。之丹红注射液以防因虚致瘀。2 西医予一般治疗：休息、吸氧西医予一般治疗：休息、吸氧p
7、rn。西药予扩冠、改善冠脉缺血。西药予扩冠、改善冠脉缺血，抗血小板聚集，调脂，控制血，抗血小板聚集，调脂，控制血压等对症治疗。压等对症治疗。按医嘱长期规按医嘱长期规范用药，不可范用药，不可随意减药或停随意减药或停药。药。不可频繁换不可频繁换药药 坚持服药坚持服药阿司匹林肠溶片阿司匹林肠溶片.辛伐他丁分散片辛伐他丁分散片卡托普利卡托普利6月月15号号1.疼痛：胸痛疼痛：胸痛2.潜在并发症：猝死潜在并发症：猝死 心律失常心律失常3.活动无耐力活动无耐力4.生活自理能力受限生活自理能力受限6月月20号号5.焦虑焦虑6.疾病知识缺乏疾病知识缺乏与心肌缺血缺氧有关与心肌缺血缺氧有关疼痛：胸痛疼痛：胸痛6
8、.15评价：评价：6.17疼痛缓解疼痛缓解 6.21疼痛消失疼痛消失1.心痛发作时应立即停止正在进行的活动，卧床休息，密切观察。2.吸氧 持续吸氧，浓度一般以3升/分3.合理膳食：宜摄入低热量、低脂、低胆固醇、低盐饮食，多食蔬菜、水果和粗纤维食物如芹菜、糙米等，避免暴饮暴食，注意少量多餐。4.心理护理：安慰病人，解除紧张不安情绪，以减少心肌耗氧量。5.疼痛观察：评估病人疼痛的部位、性质、程度、持续时间。6.遵医嘱用药单硝酸异单硝酸异山梨酯山梨酯适应症：冠心病的长期治疗;心绞痛的预防；心肌梗死后持续心绞痛的治疗；与洋地黄和或利尿剂联合应用，治疗慢性充血性心力衰竭。禁忌症：禁用贫血、脑溢血、严重低
9、血压或血容量不足和对硝酸酯类药物敏感的患者。不良反应：常见的有由体位性低血压引起的眩晕、昏厥、面颊和颈部潮红；严重时可出现持续的头痛、恶心、呕吐、心动过速、烦躁；皮疹、视力模糊、口干则少见注意事项：低充盈压的急性心肌梗死患者，应避免收缩压低于90mmHg。主动脉瓣和或二尖瓣狭窄、体位性低血压及肾功能不全者慎用。用法用量：遵医嘱使用，静脉滴注时应根据病人的反应调整，一般有效剂量为每小时2-7，临床上用输液泵调整剂量或滴速。猝死、心律失常猝死、心律失常 潜在并发症潜在并发症 1、密切观察患者，严密观察病情，定时测量血压和心率并做好记录，必要时遵医嘱予以心电监护。2、患者胸痛胸闷时应嘱病人绝对卧床休
10、息、协助床、患者胸痛胸闷时应嘱病人绝对卧床休息、协助床上大小便，保持情绪稳定，避免不良刺激。上大小便，保持情绪稳定，避免不良刺激。3、快速建立静脉通道，通知医生并遵医嘱用药、给、快速建立静脉通道，通知医生并遵医嘱用药、给予吸氧。予吸氧。4、及时备好抢救物品及药品，配合医生抢救。、及时备好抢救物品及药品，配合医生抢救。评价：心力衰竭的临床分级评价：心力衰竭的临床分级 6.17 KilliP分级分级 级级 6.22 KilliP分级分级 级级 6.15与心肌氧的供需失调有关与心肌氧的供需失调有关活动无耐力活动无耐力6.15评价：评价：6min步行实验步行实验6.17：450m;6.20:600m1
11、.急性期卧床休息，心痛发作时应立即停止活动，病情稳定后根据病人的活动能力制定循序渐进的活动计划，鼓励病人参加适当的体力劳动，最大活动量以不发生心绞痛症状为度，避免摒气用力动作，适当的运动有利于侧肢循环的建立，提高病人的活动耐力。2.给予吸氧3.活动时监测心率，血压六分钟步行试验是一项简单易行、安全、方便的试验，用以评定慢性心衰患者的运动耐力的方法。要求患者在平直走廊里尽可能快地行走，测定6min的步行距离，若6min步行距离150m，表明为重度心功能不全；150425m为中度；426550m为轻度心功能不全。与医源性限制关与医源性限制关生活自理能力受限生活自理能力受限6.15评价：评价：6.1
12、7：到卫生间大小便：到卫生间大小便 6.20：一切生活自理：一切生活自理1、送水送饭送药送便器到床边，满足、送水送饭送药送便器到床边，满足生活所需生活所需2、向病人及家属解释卧床的重要性，、向病人及家属解释卧床的重要性，取得家属配合取得家属配合3、根据病情，积极调整自理范围、根据病情，积极调整自理范围与担心预后病程长有关与担心预后病程长有关焦虑焦虑1 情志护理：指导病人避免心情郁情志护理：指导病人避免心情郁闷和焦虑，消除各种思想顾虑，闷和焦虑，消除各种思想顾虑，调畅情志，配合治疗。调畅情志，配合治疗。2 教会患者掌握自我排解不良情绪教会患者掌握自我排解不良情绪的方法，如：谈心释放法、转移的方法
13、，如：谈心释放法、转移法、音乐疗法等。法、音乐疗法等。评价：评价：6.23 患者心境平和患者心境平和 情绪稳定情绪稳定 6.201.评估患者掌握相关知识的程度，有针对性的进行知识宣教。2.讲解用药的必要性和用药过程中可能出现的副作用。3.做好活动、休息指导，告知患者及家属活动与休息的重要性 4.指导健康的饮食习惯，引导通过多种渠道了解相关知识。评价：评价：6.22患者对疾病的严重性有所了解，基本掌握药名和用药的重要性 6.24患者能复述出注意事项6.20缺乏疾病的预防、保健知识缺乏疾病的预防、保健知识知识缺乏知识缺乏6.24 患者无胸闷胸痛、无咳嗽咳痰，无乏力盗汗，无头晕头痛等不适，心率66次
14、/分，律齐，血压128/66mmHg,医嘱予出院。1.我科随诊我科随诊:常规心电图常规心电图,化验室化验室检查检查2.遵医嘱用药遵医嘱用药,勿随意增减药量勿随意增减药量3.低盐低脂饮食，少食多餐。注低盐低脂饮食，少食多餐。注意休息，避免情绪激动，保持情意休息，避免情绪激动，保持情绪稳定。绪稳定。4.监测血压和心率，有不适，及监测血压和心率，有不适，及时就诊时就诊5.保持大便通畅，避免便秘的诱保持大便通畅，避免便秘的诱发因素。发因素。拜阿司匹林辛伐他丁分散片美托洛尔卡托普利单硝酸异山梨酯缓释片 心血瘀阻的中医治法：活血化瘀，通脉止痛。所以饮食上宜清淡，低盐低脂低胆固醇，多进食蔬菜、水果、纤维素含
15、量高的食物。可饮少许红酒，以活血化瘀 总之，患者在饮食上要忌辛辣刺激，肥厚油腻之品。整体饮食需要注意合理搭配膳食，注意营养充足，但不宜饱餐。1.观察排便的次数、性状、排便费力程度及伴随症状。2.指导患者保持生活规律，适当运动，定时排便，忌怒挣。习惯性便秘者畅情志，克服对排便的恐惧与焦虑。3.鼓励多饮水，建议每天饮水量在1500ml以上，饮食以粗纤维为主，多吃有利于通便的食物，如黑芝麻、蔬菜、瓜果等；多饮水，戒烟酒，禁食产气多刺激性的食物，如甜食、豆制品等4.腹部按摩：取平卧位，以肚脐为中心，顺时针方向按摩腹部，以腹内有热感为宜，每次20-30周，每日2-3次。5.遵医嘱艾灸：取神阙、天枢、气海、关元等穴。
