1、护理程序在查房、护理记录中应用关键环节 从一例护理查房说起 护理查房阿维菌素中毒护理查房的目的护理查房安排 病史介绍 护士 病理生理 护师 用药指导 护士 护理诊断与措施 护师 健康宣教 主管护师 一、病史介绍患者，男，30岁，因口服“阿维菌素”约250ml后昏迷4小时于2012年7月14日15:00由我院“120”接诊入急诊科。入院体查：T 37.9，P140次/分，R 20次/分，BP136/83mmHg,SPO2 95%，神志浅昏迷,双侧瞳孔等大等圆，直径5，对光反射灵敏，院前已行“洗胃、肌注2mg长托宁，肌注1g氯解磷定，护肝、护胃、利尿”等对症处理，并建立静脉通路，留置尿管，引流通畅
2、，入院后立即予以双腔鼻导管吸氧5升/分，予多参数监护仪监测BP、R、P、SPO2 Q1h，测末梢血糖Q4h，冰枕，患者躁动不安，约束带约束上肢，告病危。病史介绍病史介绍病史介绍病史介绍检验药物指导护理诊断与措施护理诊断与措施护理诊断与措施护理诊断与措施护理诊断与措施健康教育病史要点回顾病人：服毒自杀治疗：（外院已行洗胃、留置尿管）气管插管、机械通气、血液灌流、右股静脉置管、留置胃管、护肝护胃、利尿、支持出现的状态：发热：血象高 呼吸抑制 躁动，气管导管咬扁，重插，为患者行口腔护理及更换导管胶布后，患者出现 sp02下降至90%，查看气管导管已移出原来位置 2-3cm立即协助医生调整导管的深度，
3、sp02恢复至95%第二天吸痰4次均吸出血性口鼻分泌物业务学习？护理查房？目的：为病人解决问题还是为了培训护士？护理措施针对谁？药物指导：内容的相关性和专业化对洗胃、肺水肿、呕吐等患者，胶布一旦浸湿应立即更换保持呼吸道的通畅，取出义齿去枕平卧头偏向一侧长期昏迷病人机体抵抗力较低健康教育：洗胃的重要性主要内容一、应用护理程序查房现状分析二、简化护理文书后对应用护理程序的影响三、如何改善 执行护理程序 责任护士运用护理程序进行一级查房，申请上级护士查房的临床思维 既简化又能反映病人的动态，体现个性化护理记录策略 应用举例一、应用护理程序查房现状分析形式上应用广泛记录内容上体现护理程序实际效果上不尽
4、如人意应用护理程序查房存在的主要问题目的不明确方式局限：各负其责、独唱式责任护士报告病情不能体现护理特点：不是应用护理程序后的所见、所为只见疾病不见病人主查人引导、归纳不到位：看不出查房效果 一例感染性休克患者启动肠内营养的查房二、简化护理文书后对应用护理程序的影响取消了护理评估单：评不评没有硬性指标取消了护理记录频次的规定简化了护理记录：文字上的简化（表格式）、内容上的简化案例分析一位79岁老年重度贫血患者，有头晕，未对跌倒危险性进行评估、告知，也无预防措施。三、如何改善？（一）执行护理程序护理评估：贯穿始终护理诊断：如何找问题，抓关健，提出首优问题护理措施：能不能解决所提的问题？如何应用？
5、效果评价：医护、患者三方共同认可1、护理评估n 常见问题分析机械地执行医嘱，不进行评估 如晨交班时家属反映患者一侧肢体活动障碍评估不全面评估不连续评估方法不当护理评估的关键环节有意识的观察，围绕两方面进行:跟着诊断走 跟着医嘱走主动询问，重视病人的主诉参加医师查房全面的体格检查2、护理诊断n 常见问题分析不想解决问题：以完成医嘱为目标护理诊断未按首优、中优、次优的顺序排列书写不会找问题不会抓关健：提出了一大堆的问题，而真正自己能解决病人也确需解决的未提及哪些是首优问题？病人最感到痛苦的问题:疼痛、危及生命的问题医师关注的问题：特殊检查、特殊治疗影响治疗康复效果的关键因素：如安装起搏器后患者的体
6、位并发症的预防3、护理措施n 常见问题分析制定的护理措施单一化，不同的病人制定的护理措施都一样，不能真正体现病人个体性护理措施不具体、泛泛而谈，可操作性差不讲究实效纯书本知识而非本病人需要、本病房能采取的措施4、护理评价n 常见问题分析不评价评价不及时评价不具体忽视病人的感受（二）责任护士如何运用护理程序进行一级查房目的：跟进前期护理工作、了解病人需求、解答病人问题、健康宣教查房时机：每班自我系统查房一次，完成日常工作以后与病情观察结合查房方式：询问、观察、体格检查责任护士的临床思维病人症状是否典型处理方法是否常用症状体征的病理生理基础护理措施的理论依据，工作原理责任护士何时提出查房申请病人病
7、情特殊：复杂、疑难处理方法特殊：非常规、有风险经采取常规的措施和方法收效不好本人无法解决的问题（三）既简化又反映病人的动态，体现个性化护理记录策略以诊断为线索既体现疾病特点又反映个性差别客观地反映涉及安全的问题的观察所见和效果体现反映病情的动态过程和处理效果护理程序护理程序是方法，是护理人员发现问题、解决问题的临床思维决策过程。真实的案例患者贺某，女，83岁，因黑便2天入院。入院后医生考虑到患者年纪较大、基础疾病较多，因此在查看病人之后，立即联系支援中心准备送患者外出检查。责任护士给患者行生命体征监测，T36.5，P100次/分，R17次/分，BP110/70mmHg,四肢湿冷。她是这么做的报告医生加快输液滴数建议床旁心电图、胸片、B超关注尿量动态关注血压和心率的变化她是这么想的该患者血压正常吗？有高血压史，220/110mmHg为什么？心率快，四肢湿冷符合休克血压的标准吗？不仅限于低于90/60mmHg，还应结合患者的临床表现启示护理评估是基础按护理程序进行临床思维是提供个性化护理服务的保障运用护理程序是提升护理专业价值的必由之路
