1、拜瑞妥抗凝的初步体会拜瑞妥抗凝的初步体会n抗凝体会抗凝体会n我科抗凝情况介绍我科抗凝情况介绍n拜瑞妥病例分享拜瑞妥病例分享抗凝体会抗凝体会现状：较前有所重视，但仍不够现状：较前有所重视，但仍不够n以前误区以前误区：由于人种差异，中国人：由于人种差异，中国人VTE发病率低，不发病率低，不需要术后预防需要术后预防n1998年，国内多中心研究，中国人骨科大手术年，国内多中心研究，中国人骨科大手术VTE发发病率和与欧美相近，开始重视病率和与欧美相近，开始重视n骨科对骨科对VTE的认识逐渐提高，越来越受到重视，的认识逐渐提高，越来越受到重视，n采取VTE预防措施的比例和国外还有差异 （现在误区：现在误区
2、：未预防原因主要是未预防原因主要是怕出血怕出血）深静脉血栓的危害深静脉血栓的危害n致死：是围手术期最主要的死因之一，也是医致死：是围手术期最主要的死因之一，也是医院内非预期死亡的重要原因。甚至演变为医疗院内非预期死亡的重要原因。甚至演变为医疗纠纷纠纷n致残致残n经济负担大经济负担大共同守护生命共同守护生命 防治静脉血栓栓塞防治静脉血栓栓塞症症n抗凝治疗是预防深静脉血栓的重要手段，据报抗凝治疗是预防深静脉血栓的重要手段，据报道，深静脉血栓的发病率可从非预防组的道，深静脉血栓的发病率可从非预防组的34.8%降至预防组的降至预防组的4.31%，预防组发生率明显预防组发生率明显降低降低n多学科协作多学
3、科协作（骨科，呼吸，超声，介入，心血（骨科，呼吸，超声，介入，心血管等）管等）nPE是人工关节置换术后的主要致死原因是人工关节置换术后的主要致死原因静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症 关键在预防关键在预防 卫生部关于印发2008年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案的通知 卫医发200828号六项单病种质量控制指标六项单病种质量控制指标髋膝关节置换术（一）实施手术前功能评估（属二次、或翻修、或高难复杂全髋）。（二）预防抗菌药应用时机。（三）预防术后深静脉血栓形成。（四）手术输血量大于400ml。（五）术后康复治疗。（六）内科原有疾病治疗。卫生部文件将卫生部文件将“预防术后深
4、静脉血栓形成预防术后深静脉血栓形成”列为膝髋关节置换术的质量控制指标列为膝髋关节置换术的质量控制指标中国骨科中国骨科大手术大手术静脉血栓栓塞症预防指南静脉血栓栓塞症预防指南n学术性指导意见学术性指导意见n高发期是术后高发期是术后2472小时，预防应尽早开小时，预防应尽早开始，但越早风险越高，开始时间应当慎重始，但越早风险越高，开始时间应当慎重权衡风险和利弊权衡风险和利弊n抗凝了抗凝了VTE和和PE仍有可能发生仍有可能发生n法律责任？法律责任？我科抗凝情况介绍我科抗凝情况介绍评评 估估n年龄年龄n手术大小和时间手术大小和时间n有否危险因素有否危险因素n有否血栓病史有否血栓病史VTE危险因素危险因
5、素继发性危险因素继发性危险因素n创伤或骨折创伤或骨折n外科手术及止血带应外科手术及止血带应用用n脑卒中脑卒中n瘫痪瘫痪n既往既往VTE病史病史n严重感染严重感染n制动制动n恶性肿瘤恶性肿瘤n肿瘤静脉内化疗肿瘤静脉内化疗n高龄高龄n中心静脉插管中心静脉插管n慢性静脉机能不全慢性静脉机能不全n吸烟吸烟n妊娠妊娠/产褥期产褥期n克隆病克隆病n肾病综合征肾病综合征n血液黏滞性过高血液黏滞性过高n血小板异常血小板异常n肥胖肥胖n心力衰竭心力衰竭n长途航空或乘车旅长途航空或乘车旅行行n口服避孕药口服避孕药n狼疮抗凝物作用狼疮抗凝物作用n植入人工假体植入人工假体n心肌梗死心肌梗死n慢性呼吸疾病慢性呼吸疾病骨
6、科手术骨科手术VTE的危险分度的危险分度n低度危险 手术时间手术时间1H，年龄，年龄40岁，无其他危险因素岁，无其他危险因素n中度危险 手术时间手术时间1H，年龄，年龄4060岁，无危险因素岁，无危险因素 手术时间手术时间1H，年龄，年龄40岁，无危险因素岁，无危险因素骨科手术骨科手术VTE的危险分度的危险分度n高度危险高度危险 手术时间手术时间60岁，有危险因素岁，有危险因素 手术时间手术时间1H，年龄，年龄4060岁，有危险因素岁，有危险因素n极高度危险极高度危险 手术时间手术时间1H，年龄，年龄40岁，有多项危险因素岁，有多项危险因素 骨科大手术，重度创伤，脊髓损伤骨科大手术，重度创伤，
7、脊髓损伤 既往有既往有VTE病史的病史的骨科预防术后血栓的适应症骨科预防术后血栓的适应症n人工髋关节置换术，人工膝关节置换术，髋部人工髋关节置换术，人工膝关节置换术，髋部骨折手术。骨折手术。(指南要求指南要求)n有高危因素的其它手术有高危因素的其它手术(60岁或40岁手术时间1H)n有深静脉血栓病史有深静脉血栓病史n有高危因素的脊椎和骨盆手术有高危因素的脊椎和骨盆手术(慎用慎用)抗凝治疗的禁忌症抗凝治疗的禁忌症n急性胃肠道和脑出血急性胃肠道和脑出血n严重的凝血系统疾病严重的凝血系统疾病n中枢神经系统中枢神经系统，眼部及耳部的损伤或手术眼部及耳部的损伤或手术n进行急性深静脉血栓治疗伴用脊椎穿刺进
8、行急性深静脉血栓治疗伴用脊椎穿刺n创伤病人，可疑有内脏损伤，筋膜间室综合症创伤病人，可疑有内脏损伤，筋膜间室综合症n肝素过敏肝素过敏我院抗凝方法我院抗凝方法n抗凝药抗凝药n术后镇痛术后镇痛n辅以其它改善微循环的药物辅以其它改善微循环的药物n物理方法物理方法:弹力绷带弹力绷带 间歇性充气压力泵间歇性充气压力泵 早期活动早期活动我院抗凝方法我院抗凝方法n术后术后812小时开始低分子肝素皮下注射，每日小时开始低分子肝素皮下注射，每日5000U，或拜瑞，或拜瑞妥（利伐沙班）妥（利伐沙班）口服每日口服每日1片片(10mg)，710天天n对极高危和有深静脉血栓病史者对极高危和有深静脉血栓病史者，术后早期应
9、用术后早期应用上述抗凝药上述抗凝药，持续，持续1014天天，部分出院后继续部分出院后继续应用应用，中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南l与全膝关节置换术相比，全髋关节置换术后所需的抗与全膝关节置换术相比，全髋关节置换术后所需的抗凝预防时限更长凝预防时限更长l骨科大手术后凝血过程的持续激活可达骨科大手术后凝血过程的持续激活可达4周，术后周，术后DVT的危险性可持续的危险性可持续3个月个月l推荐抗凝时间推荐抗凝时间最短最短10天天,可延长至可延长至11-35天天(至少至少7-10天，天，最长至最长至 2835天天)我科资料我科资料n2008年年1月月1日日-20
10、09年年10月月31日人工关节置换日人工关节置换术术528例，因积极术后抗凝，无一例术后例，因积极术后抗凝，无一例术后DVT发生发生n2008年以前曾发生术后年以前曾发生术后DVT、PE、脑血栓及、脑血栓及较高比例的下肢显著性肿胀较高比例的下肢显著性肿胀病病 例例n陈XX，男，72岁n因左股骨头置换术后疼痛6年入院n入院时间：2005.4.18n入院后3天行翻修术n术后前两天恢复良好，在床上可自由起坐，精神状态好n术后第三天凌晨5点左右突然失语，右侧肢体不能活动n经神经内科会诊，诊断“脑血栓”抗凝抗凝后深静脉血栓的原因后深静脉血栓的原因n没有足够疗程的抗凝，VTE持续预防非常重要持续预防非常重
11、要n传统抗凝药出院后使用不方便（低分子肝素，华法林）,出院后抗凝难。n做好解释工作，出院医嘱讲明n口服抗凝药，如拜瑞妥n低分子肝素和拜瑞妥衔接问题？拜瑞妥病例分享拜瑞妥病例分享山东省立医院关节外科山东省立医院关节外科拜瑞妥应用拜瑞妥应用病例浅析病例浅析n自自2009年年9月开始应用月开始应用n髋膝置换术应用髋膝置换术应用26例例n全髋置换全髋置换10例（双侧例（双侧3例）例）n全髋翻修全髋翻修2例例n人工股骨头置换人工股骨头置换1例例n全膝置换术全膝置换术13例（双侧例（双侧2例）例）拜瑞妥用法 拜瑞妥10mg qd 术后第一天开始,持续714天 推荐：如患者术后需长期卧床，建议延长推荐：如患
12、者术后需长期卧床，建议延长应用时间至应用时间至34周周 观察内容观察内容n术后第术后第1-2天引流量天引流量n术后第术后第2天查血常规天查血常规n密切观察：有无上消化道出血、溃疡的表现，密切观察：有无上消化道出血、溃疡的表现，如血压、血红蛋白和红细胞值、大便颜色、胃如血压、血红蛋白和红细胞值、大便颜色、胃肠道反应肠道反应n病人对服用拜瑞妥的反应病人对服用拜瑞妥的反应:有否恶心，呕吐；有否恶心，呕吐；头晕，头痛情况和不适感头晕，头痛情况和不适感观察指标观察指标引流量引流量结果显示，应用拜瑞妥和应用低分子肝结果显示，应用拜瑞妥和应用低分子肝素的患者引流量无明显差异素的患者引流量无明显差异拜瑞妥（利
13、伐沙班）是一种理想的抗凝药物（利伐沙班）是一种理想的抗凝药物n临床观察临床观察 病人无不适感和不良反应；相对于注射剂，病人无不适感和不良反应；相对于注射剂，患者口服更易接受患者口服更易接受n优势明显优势明显 口服、每日口服、每日1次、无需监测、无需调整次、无需监测、无需调整 剂量，不受食物影响，且使用非常简便剂量，不受食物影响，且使用非常简便禁忌症禁忌症n对利伐沙班或片剂中任何辅料过敏的患对利伐沙班或片剂中任何辅料过敏的患者者n有临床明显活动性出血的患者有临床明显活动性出血的患者n具有凝血异常和临床相关出血风险的肝具有凝血异常和临床相关出血风险的肝病患者病患者n孕妇及哺乳期妇女禁用孕妇及哺乳期
14、妇女禁用注意事项注意事项 n出血风险：治疗开始后，密切监测，观察是否有出血出血风险：治疗开始后，密切监测，观察是否有出血并发症征象。定期体检，并发症征象。定期体检，对外科伤口引流液进行密切对外科伤口引流液进行密切观察以及定期测定血红蛋白观察以及定期测定血红蛋白。对于任何不明原因的血。对于任何不明原因的血红蛋白或血压降低都应寻找出血部位。红蛋白或血压降低都应寻找出血部位。n肾损害：肌酐清除率为肾损害：肌酐清除率为15-29mL/min15-29mL/min的患者应慎用利伐的患者应慎用利伐沙班沙班 n肝损害：禁用于伴有凝血异常和临床相关出血风险的肝损害：禁用于伴有凝血异常和临床相关出血风险的肝病患
15、者肝病患者。n抗真菌剂抗真菌剂 ：全身用药的患者中，：全身用药的患者中，不推荐不推荐同时使用利伐同时使用利伐沙班沙班 注意事项注意事项n在合并使用影响止血作用的药物在合并使用影响止血作用的药物(例如非甾体抗例如非甾体抗炎药炎药(NSAIDs(NSAIDs)、乙酰水杨酸、血小板聚集抑制剂、乙酰水杨酸、血小板聚集抑制剂或其它抗血栓药或其它抗血栓药)的患者中，需小心用药。的患者中，需小心用药。n取出导管取出导管6 6小时后才能服用利伐沙班。小时后才能服用利伐沙班。n如果实施微创穿刺，利伐沙班给药需延迟如果实施微创穿刺，利伐沙班给药需延迟2424小时小时慎用慎用n先天性或后天性出血障碍先天性或后天性出
16、血障碍n没有控制的严重动脉高血压没有控制的严重动脉高血压n活动期胃肠溃疡性疾病活动期胃肠溃疡性疾病n近期近期胃肠溃疡胃肠溃疡n血管源性视网膜病血管源性视网膜病n近期的颅内或脑内出血近期的颅内或脑内出血n脊柱内或脑内血管异常脊柱内或脑内血管异常n近期接受脑、脊柱或眼科手术近期接受脑、脊柱或眼科手术髋部骨折手术髋部骨折手术n髋部骨折手术用利伐沙班治疗髋部骨折手术用利伐沙班治疗n尚未进行循证医学的研究，如有效性和尚未进行循证医学的研究，如有效性和安全性的临床试验安全性的临床试验n尚无证据推荐在这些患者使用利伐沙班尚无证据推荐在这些患者使用利伐沙班 疗程疗程拜瑞妥推荐用法拜瑞妥推荐用法:THA 拜瑞妥
17、拜瑞妥10mg qd 术后术后6-10H开始开始,持续持续5周周 TKA 拜瑞妥拜瑞妥10mq qd 术后术后6-10H开始开始,持续持续2周周 髋部骨折抗凝时间髋部骨折抗凝时间?骨科其它手术抗凝？骨科其它手术抗凝？总总 结结 n骨科手术后要高度重视VTE预防n术前要进行VTE的评估和危险分度n有高度危险的要抗凝n足疗程的抗凝,要持续预防n拜瑞妥-抗凝新星，也许是理想选择强调强调重视预防重视预防n要和预防性使用抗生素一样要和预防性使用抗生素一样，对有高危险因素对有高危险因素的骨科手术的骨科手术，预防性使用抗凝药预防性使用抗凝药，预防深静脉预防深静脉血栓和肺栓塞血栓和肺栓塞n疑有疑有VTE高危因素的手术病人高危因素的手术病人，没有抗凝禁忌没有抗凝禁忌症的症的，就是抗凝的适应症就是抗凝的适应症存在问题存在问题n术前用几天？术前用几天？n指南以外的骨科手术抗凝如何操作？指南以外的骨科手术抗凝如何操作？n术后用几天最佳？指南不少于术后用几天最佳？指南不少于10天天n骨科大手术前后是否需要做血管彩超？骨科大手术前后是否需要做血管彩超？谢谢谢谢
