1、 支原体及衣原体近况及进展支原体及衣原体近况及进展 我国支原体及衣原体感染近况我国支原体及衣原体感染近况我国支原体及衣原体感染近况我国支原体及衣原体感染近况我国支原体及衣原体感染近况我国支原体及衣原体感染近况.肺炎支原体 (M.Pneumonia).解脲脲原体 (Ureaplasma Urealyticum).人型支原体 (M.homonis).生殖支原体 (M.genitalium).发酵支原体 (M.fermentans)涉及到性传播疾病者仅三种:解脲脲原体、人型支原体和生殖支原体 支原体一般情况下不侵入组织和血液内致病，支原体只粘附在泌尿生殖道上皮细胞表面受体上，不涉及细胞内，也可以粘附
2、于红细胞表面、精子表面、巨噬细胞表面、呼吸道上皮表面等。损伤细胞机理损伤细胞机理 从细胞膜获得营养从细胞膜获得营养(脂质和胆固醇），破坏细胞。脂质和胆固醇），破坏细胞。放出毒性代谢产物损害细胞放出毒性代谢产物损害细胞(如如UUUU水解尿素产生氨水解尿素产生氨,损害细胞损害细胞)。生殖支原体的致病性和被人们所重视是在生殖支原体的致病性和被人们所重视是在20届世界皮肤届世界皮肤科大会科大会(2002年年7月法国巴黎月法国巴黎)上上,法国法国 M.Janier 指出指出:在性传在性传播疾病方面，近年来有两个重要发现，其中之一是生殖支播疾病方面，近年来有两个重要发现，其中之一是生殖支原体致病。目前对生
3、殖支原体生物特性原体致病。目前对生殖支原体生物特性、致病性、致病性、抗生抗生素治疗等均有较深入研究。素治疗等均有较深入研究。对生殖支原体的认识很早就已开始。对生殖支原体的认识很早就已开始。1981年Tully氏从13例非淋菌性尿道炎的男性病人中分离培养出2株生殖支原体，鉴于两个原因：分离培养困难，阳性率低。生殖支原体致病性有待证实。所以很少人再研究和涉及,经过数年无人过问。到1985年美国Getus公司人类研究室Mullis K.B.等人首创聚合酶链式反应(PCR)的DNA扩增技术。1987年完成了自动操作装置，这是研究DNA扩增和重组技术的一次巨大革命。利用PCR技术，生殖支原体的研究在90
4、年代初又重新开始。1993.Horner P J 以PCR方法检测急性尿道炎病人 109例 检测103例 生殖支原体阳性24例(23.3%)无尿道炎病人 55例 检测53例 生殖支原体阳性3例(5.6%)1993年Jensen J.S.以PCR方法检测 52例有尿道炎症状99例病人 标本取样自尿道、直肠、咽 47例无尿道炎症状 尿道样本 生殖支原体阳性17例(17/99)17.1%在尿道炎有症状组中,生殖支原体阳性者占13例(13/17)76.4%前一时期国外对生殖支原体致病性看法尚不统一，特别是在80年代，对NGU病因只涉及解脲脲原体，最多提一下人型支原体，不谈生殖支原体。国内一些学者在80
5、年代中期有同样看法。到90年代初，聚合酶链式扩增技术广泛应用，如上所述，国外、国内学者都逐渐发现和认识到生殖支原体在NGU发病中，同样起重要作用。今后需解决的问题：生殖支原体粘附在泌尿生殖道上皮细胞表面，作为条件寄生，因为在无症状人群中也有一定比例。在什么情况下以定殖存在？在什么条件下感染致病，需研究阐明。解脲脲原体目前暂分14型，人型支原体目前暂分7型，生殖支原体分几个基因型？基因型与致病的关系如何？尚待国内外专家阐明。有效的治疗药物是什么？基因疫苗的前景如何？19071907年年HarberstaedterHarberstaedter和和Von Von ProwazekProwazek两人
6、在实验动两人在实验动物结合膜分泌物的涂片中发现衣原体物结合膜分泌物的涂片中发现衣原体.开始阶段因能通过开始阶段因能通过过滤器过滤器,误以为是滤过性病毒误以为是滤过性病毒.现在认为衣原体是一种有现在认为衣原体是一种有RNARNA和和DNA,DNA,能通过过滤器能通过过滤器,细胞内寄生细胞内寄生,以二分裂繁殖的原以二分裂繁殖的原核细胞型微生物核细胞型微生物,广义归属于细菌范畴广义归属于细菌范畴.沙眼衣原体沙眼衣原体(C.Trachomatis,CtC.Trachomatis,Ct)鹦鹉热衣原体鹦鹉热衣原体(C.psittaci,CpC.psittaci,Cp)肺炎衣原体肺炎衣原体(C.pneumo
7、niae,CpC.pneumoniae,Cp)家禽衣原体家禽衣原体(C.pecorum,CpeC.pecorum,Cpe)衣原体属包括四种：衣原体属包括四种：衣原体在宿主细胞内生长繁殖,具有特殊的两相生活周期,两种不同的颗粒结构:原体(Elementary body EB)具有感染性，发育成熟期的原体小而致密。成熟的包涵体内有大量原体，可存在于细胞外，有传染性。衣原体感染宿主与敏感的上皮细胞受体结合，肝硫素起桥梁作用。衣原体热休克蛋白60（c-hsp60），其氨基酸序列具有高度保守性，作为致敏原引起宿主的自身免疫应答。网状体（Reteculate body，RB）无感染性，是发育幼稚的始体，大
8、而疏松，称网状体。衣原体对热敏感，在56-60度仅能存活5-10分钟，-70度可以存活数年。0.1甲醛，0.5碳酸可使衣原体短期内被杀死。75乙醇半分钟即有效。对红霉素类，四环素及利福平敏感，某些衣原体对碳酸也敏感。沙眼衣原体根据主要外膜蛋白（沙眼衣原体根据主要外膜蛋白（MOMPMOMP）抗原不同，现在抗原不同，现在有有1919个不同的血清型，且有大量变种已被证实（个不同的血清型，且有大量变种已被证实（MorreMorre SA 2000SA 2000年）年）A A、B B、B Ba a、C C主要感染眼结合膜（引起沙眼）主要感染眼结合膜（引起沙眼）D.Da.E.F.G.Ga.H.I.La.J
9、.KD.Da.E.F.G.Ga.H.I.La.J.K主要感染泌尿生殖道（引起主要感染泌尿生殖道（引起非淋菌性尿道炎，宫颈炎）非淋菌性尿道炎，宫颈炎）L1L1、L2L2、L2aL2a、L3L3主要引起性病性淋巴肉芽肿。主要引起性病性淋巴肉芽肿。前几年主要研究前几年主要研究1818个血清型。个血清型。缺少泌尿生殖道感染缺少泌尿生殖道感染GaGa型。型。Da Da、LaLa、L2aL2a、GaGa均为少数变异型，难以预防，特均为少数变异型，难以预防，特别是对疫苗的预防，变异型是难以跨越的巨大困难。别是对疫苗的预防，变异型是难以跨越的巨大困难。.Ga（新型）仅在有症状男性中检出率14（与男性尿痛相关）
10、，有症状女性中1，远低于男性，且在女性中发现有变种。La型仅在无症状者中检出3%。K型与女性阴道分泌物有关,国内检出率0.45%。无症状沙眼衣原体感染的妇女92是E型，而F型则多见于有症状的妇女，变异的F型也主要感染女性上生殖道。同性恋的肛门感染以D、G型发病率为高，F型感染产生的症状少，炎症也轻。在黑人中，D型在男性尿道中少见，Ia型也见于黑人女性宫颈。大约5的新生儿在分娩时已被衣原体感染。最常见D、E、F三型，国外占73，国内占79.54，这三型虽检出率高，但与临床上是否有症状尚难联系。F型感染出现临床症状者86.12，有并发症者占82.76，迁延不愈者占41.30。必须注意到：衣原体感染
11、有临床症状者占60.45，无临床症状者占39.55。如何认识复发与再感染问题如何认识复发与再感染问题(限制性片段长度多态性(RFLP)分析法、序列分析法、PCR基因分型)42例患者 男12例 女30例 随访24例结果:1/6(16.7%)病例中发现新的基因型，说明他们发生新的感染5/6(83.3%)的感染者是复发或(性伴）再感染。用DNA疫苗刺激机体产生保护性免疫来预防感染是理想的方法,使宿主内源性表达病原体基因产物，诱导机体产生特异性细胞介导免疫和体液介导免疫，从而使宿主获得对该病原体抵抗力。因此衣原体DNA疫苗是一个很好的研究方向和前景，但目前存在一系列问题：DNA疫苗的前景和问题疫苗的前
12、景和问题1、MOMP(主要外膜蛋白)基因疫苗应该能够刺激机体产生免疫反应，预防疾病，但是衣原体MOMP 基因存在等位基因多态性和突变性，造成免疫逃避，疫苗无效。2、衣原体主要外膜蛋白基因疫苗有可能诱导宿主产生免疫耐受，进而产生DNA疫苗的抗体，起不到疫苗的作用，反而成为致敏的抗原。DNA疫苗的前景和问题疫苗的前景和问题 、DNA疫苗还可能使宿主细胞发生转化，导致肿瘤的发生。这种可能性虽然极小，从理论上讲并非不可能。对衣原体属的研究，不论在分类、分型、变异型、引起的临床表现、治疗、预防，包括DNA疫苗，目前世界各国及国内的专家均在进行中，我们深信衣原体问题，也包括支原体问题将来一定会被人类解决。
13、Nothing is impossible!DNA疫苗的前景和问题疫苗的前景和问题 重庆西南医院重庆西南医院 郝飞郝飞 上海皮肤性病医院上海皮肤性病医院 周平玉周平玉 江西南昌大学二附院江西南昌大学二附院 姜美英姜美英 成都华西医院成都华西医院 张谊芝张谊芝 西安交大二附院西安交大二附院 冯捷冯捷 华中科技大学同济医学院附属协和医院华中科技大学同济医学院附属协和医院 涂亚庭涂亚庭 北京协和医院北京协和医院 郑和义郑和义 天津长征医院天津长征医院 李维云李维云 浙江医科大学一附院浙江医科大学一附院 方红方红 南京皮肤病研究所南京皮肤病研究所 王千秋王千秋 天津医科大学总医院天津医科大学总医院 刘
14、全忠刘全忠 吉林大学二附院吉林大学二附院 李福秋李福秋 哈尔滨医科大学一附院哈尔滨医科大学一附院 周毅成周毅成 大连医科大学二附院大连医科大学二附院 孫令孫令 中国医科大学第一附属医院中国医科大学第一附属医院 何春涤何春涤 上海华山医院上海华山医院 徐金华徐金华 广东人民医院广东人民医院 王群王群 广州中山大学附属三院广州中山大学附属三院 赖维赖维 安徽医科大学第一附属医院安徽医科大学第一附属医院 杨森杨森 首都医科大学宣武医院首都医科大学宣武医院 连石连石 20042004年我国共报告非淋菌性尿道炎年我国共报告非淋菌性尿道炎(宫颈宫颈炎炎)269,723269,723例例发病人数位居卫生部要
15、求上报的七种性病发病人数位居卫生部要求上报的七种性病之首之首占性病发病人数总构成的占性病发病人数总构成的36.35%36.35%。NGUNGU主要致病菌主要致病菌CTCT和和UUUU 耐药问题日趋突出耐药问题日趋突出 盐酸莫西沙星（盐酸莫西沙星（MoxifloxacinMoxifloxacin，商品名商品名拜复乐拜复乐）第第4 4代氟喹代氟喹诺酮类广谱抗菌新药诺酮类广谱抗菌新药 20022002年在我国上市年在我国上市 2006 2006年年2 2月月55月在全国月在全国2020家三级医疗单位进行了多中心开放性临家三级医疗单位进行了多中心开放性临床观察床观察目的：评价该药治疗目的：评价该药治疗
16、CTCT和和UUUU引起的引起的NGUNGU的疗效和安全性的疗效和安全性 年龄年龄1818岁以上岁以上 性别不限性别不限 临床症状典型，符合性病防治手册（卫生部防疫司临床症状典型，符合性病防治手册（卫生部防疫司编）编）NGUNGU的诊断标准的诊断标准 酶免疫试验法检测酶免疫试验法检测CTCT阳性或阳性或/和培养法检测和培养法检测UUUU阳性阳性 患者一周内未接受其他抗菌类药物治疗患者一周内未接受其他抗菌类药物治疗 患者本人同意参加观察患者本人同意参加观察 排除标准排除标准妊娠期及哺乳期妇女妊娠期及哺乳期妇女对氟喹诺酮类药物有过敏史者对氟喹诺酮类药物有过敏史者有严重的心、肝、肾疾患者有严重的心、
17、肝、肾疾患者 剔除标准剔除标准 没有按规定用药或自行停止治疗者没有按规定用药或自行停止治疗者 治疗期间自行合并使用其它抗菌药物者治疗期间自行合并使用其它抗菌药物者 治疗中因发生不良反应而终止治疗者或没有完成疗程者治疗中因发生不良反应而终止治疗者或没有完成疗程者 表表1 1 盐酸莫西沙星治疗非淋菌性尿道盐酸莫西沙星治疗非淋菌性尿道(宫颈宫颈)炎的临床疗效炎的临床疗效性别性别 例数例数 痊愈痊愈(%)(%)显效显效(%)(%)进步进步(%)(%)无效无效(%)(%)总有效率总有效率(%)(%)男男 313 208(66.5)52(16.6)32(10.2)19(6.1)83.1 313 208(6
18、6.5)52(16.6)32(10.2)19(6.1)83.1 女女 191 137(71.7)22(16.1)22(11.5)12(6.3)83.2 191 137(71.7)22(16.1)22(11.5)12(6.3)83.2 合计合计 504 345(68.4)74(14.7)54(10.7)31(6.2)83.1 504 345(68.4)74(14.7)54(10.7)31(6.2)83.1 不同性别患者临床疗效经统计学处理，未见显著性差异不同性别患者临床疗效经统计学处理，未见显著性差异 表表2 2 盐酸莫西沙星治疗非淋菌性尿道盐酸莫西沙星治疗非淋菌性尿道(宫颈宫颈)炎炎病原学疗效
19、病原学疗效 治疗前阳性株数治疗前阳性株数 清除株数清除株数 清除率清除率(%)CTCT 178 151 84.8 178 151 84.8 UU 367 320 87.2 UU 367 320 87.2 合计合计 545 471 86.4 545 471 86.4 P0.05P0.05 不良反应不良反应504504例患者中有例患者中有4040例出现不良反应例出现不良反应 22 22例：消化道症状（口干、恶心、呕吐、腹部不适等）例：消化道症状（口干、恶心、呕吐、腹部不适等）16 16例：头晕、头痛例：头晕、头痛 1 1例：耳鸣例：耳鸣 1 1例：嗜睡例：嗜睡 未见光敏反应未见光敏反应 所有不良反
20、应均为轻度，未影响治疗。且停药后自行消失所有不良反应均为轻度，未影响治疗。且停药后自行消失不良反应发生率为不良反应发生率为 7.9%7.9%口服莫西沙星口服莫西沙星400400mgmg，血药达峰时间平均为血药达峰时间平均为1 1小时，生物小时，生物利用度高达利用度高达92%92%血浆半衰期为血浆半衰期为12141214小时，小时，2424小时血药浓度仍然高于主小时血药浓度仍然高于主要致病菌的要致病菌的MICMIC9090，抗菌后效应长，所以每日服药一次抗菌后效应长，所以每日服药一次 经肝脏代谢占经肝脏代谢占52%52%，经肾代谢占，经肾代谢占45%45%，这种平衡代谢减少，这种平衡代谢减少了肝
21、肾功能损害所致的药物蓄积，肾功能损害和轻中度肝了肝肾功能损害所致的药物蓄积，肾功能损害和轻中度肝功能损害者无需调整剂量功能损害者无需调整剂量不属于肝细胞色素不属于肝细胞色素P450P450同工酶抑制剂，因而避免了许多同工酶抑制剂，因而避免了许多潜在的药物相互作用，与茶碱、地高辛、丙磺舒、口服避潜在的药物相互作用，与茶碱、地高辛、丙磺舒、口服避孕药等无相互作用，但其吸收受铁剂和抗酸药的影响孕药等无相互作用，但其吸收受铁剂和抗酸药的影响 与其他喹诺酮类药物（如洛美沙星、司帕沙星）相比，与其他喹诺酮类药物（如洛美沙星、司帕沙星）相比，莫西沙星具有较好的光稳定性莫西沙星具有较好的光稳定性 长期以来，长
22、期以来，四环素类、大环内酯类抗生素和喹诺酮类药物四环素类、大环内酯类抗生素和喹诺酮类药物一直是一直是治疗泌尿生殖道衣原体和支原体感染最常用的三大类药物治疗泌尿生殖道衣原体和支原体感染最常用的三大类药物 近年来，由于广谱抗生素的滥用、重复交叉感染增多，造成衣原近年来，由于广谱抗生素的滥用、重复交叉感染增多，造成衣原体和支原体感染率逐年上升、耐药情况越来越严重的局面体和支原体感染率逐年上升、耐药情况越来越严重的局面 田亚萍等在对临床分离到的泌尿生殖道支原体耐药性的研究中发田亚萍等在对临床分离到的泌尿生殖道支原体耐药性的研究中发现，对大环内酯类、喹诺酮类和四环素类药物耐药的支原体菌株分现，对大环内酯
23、类、喹诺酮类和四环素类药物耐药的支原体菌株分别占别占24.1%24.1%、17.2%17.2%和和12.1%12.1%，而且有，而且有13.8%13.8%的支原体菌株对这三类药的支原体菌株对这三类药物同时耐药物同时耐药 陈京等陈京等解脲支原体对红霉素耐药发生率为解脲支原体对红霉素耐药发生率为50.4%50.4%，对氧氟沙星耐，对氧氟沙星耐药率为药率为52%52%喻华等喻华等解脲支原体对红霉素耐药达解脲支原体对红霉素耐药达73.3%73.3%，对氧氟沙星耐药高达，对氧氟沙星耐药高达83.3%83.3%肖嵘等和李玉叶等肖嵘等和李玉叶等解脲支原体对左旋氧氟沙星耐药率为解脲支原体对左旋氧氟沙星耐药率为
24、32.7%40.7%32.7%40.7%张莉敏等张莉敏等解脲支原体对阿奇霉素、克林霉素、氧氟沙星、左旋解脲支原体对阿奇霉素、克林霉素、氧氟沙星、左旋氧氟沙星、罗红霉素的耐药率均超过氧氟沙星、罗红霉素的耐药率均超过80%80%体外实验表明，莫西沙星对人类支原体的体外实验表明，莫西沙星对人类支原体的MICMIC9090为为0.0310.031g/ml,g/ml,是是左氧氟沙星的左氧氟沙星的1616倍倍 对肺炎衣原体和沙眼衣原体的抗菌活性是环丙沙星的对肺炎衣原体和沙眼衣原体的抗菌活性是环丙沙星的17331733倍，是倍，是红霉素的红霉素的4848倍倍 对泌尿生殖道沙眼衣原体、解脲脲原体引起的非淋菌性
25、尿道（宫对泌尿生殖道沙眼衣原体、解脲脲原体引起的非淋菌性尿道（宫颈）炎的临床治疗情况缺乏国内外资料颈）炎的临床治疗情况缺乏国内外资料 20042004年年 天津市天津市6 6家家三甲医院三甲医院 对莫西沙星治疗非淋菌性尿道对莫西沙星治疗非淋菌性尿道(宫颈宫颈)炎炎7070例例 临床总有效率临床总有效率84.6%84.6%沙眼衣原体清除率为沙眼衣原体清除率为 85%85%解脲脲原体清除率解脲脲原体清除率 84.2%84.2%取得满意疗效取得满意疗效 病例：20例衣原体阳性15例，支原体阳性6例（其中衣原体支原体双重感染1例）方法：口服拜复乐（莫西沙星）400mg，每日一次，共12天 第7天复查病
26、原体一次 第14天再次复查病原体莫西沙星治疗非淋菌性尿道炎（宫颈炎莫西沙星治疗非淋菌性尿道炎（宫颈炎)结果：第7天 衣原体阳性15株，8株转阴（53.3）支原体阳性6株，6株转阴（100）两者阳性共21株，转阴14株 总转阴率66.7%莫西沙星治疗非淋菌性尿道炎（宫颈炎莫西沙星治疗非淋菌性尿道炎（宫颈炎)第14天，又有3株衣原体转阴到14天时衣原体阳性15株，转阴11株（73.3%）支原体阳性6株，转阴6株（100）衣原体支原体总清除率81莫西沙星治疗非淋菌性尿道炎（宫颈炎莫西沙星治疗非淋菌性尿道炎（宫颈炎)临床疗效 20例中：13例症状明显改善 2例症状改善不明显 5例原来无症状，现在仍无症
27、状 莫西沙星治疗非淋菌性尿道炎（宫颈炎莫西沙星治疗非淋菌性尿道炎（宫颈炎)本研究（本研究（20062006年）年）全国全国2020家家三级医疗单位三级医疗单位 504504例例 NGUNGU患者患者 临床痊愈率为临床痊愈率为68.4%68.4%，总有效率为，总有效率为83.1%83.1%CTCT和和UUUU感染的清除率分别为感染的清除率分别为84.8%84.8%和和87.2%87.2%不良反应发生率为不良反应发生率为7.9%7.9%，未见严重不良反应，未见严重不良反应莫西沙星治疗非淋菌性尿道（宫颈）炎，莫西沙星治疗非淋菌性尿道（宫颈）炎，疗效好、疗程短、患者依从性好、安全性疗效好、疗程短、患者依从性好、安全性高。高。
