1、第七节第七节 新生儿黄疸新生儿黄疸Neonatal Jaundiceu 定义定义 新生儿黄疸新生儿黄疸是指新生儿时期血清胆红素是指新生儿时期血清胆红素升高引起的皮肤、巩膜及黏膜被黄染的症状。升高引起的皮肤、巩膜及黏膜被黄染的症状。衰老的红细胞衰老的红细胞 网内皮系统网内皮系统胆红素胆红素、铁、珠蛋白、铁、珠蛋白 与白蛋白结合与白蛋白结合非结合胆红素非结合胆红素 尿胆素尿胆素 肝（与蛋白分离）肝（与蛋白分离）门静脉门静脉 肾肾 葡萄糖醛酸转移酶葡萄糖醛酸转移酶 粪胆素粪胆素结合胆红素结合胆红素 肠道重吸收肠道重吸收 随大便随大便毛细胆管随胆汁毛细胆管随胆汁 肠腔肠腔 细菌还原细菌还原 尿胆原尿胆
2、原 肝肠循环肝肠循环血循环（红细胞）血循环（红细胞）肾肾血红蛋白血红蛋白间接胆红素间接胆红素肝肝肠肠1、胆红素产生相对过多2、胆红素与血浆白蛋白的结合力差 红细胞数相对较多且破坏亦多红细胞数相对较多且破坏亦多 红细胞寿命较成人短红细胞寿命较成人短2040天天 其他来源的胆红素生成较多其他来源的胆红素生成较多 血红素加氧酶在生后血红素加氧酶在生后17天内含量高天内含量高 （一）新生儿胆红素代谢的特点（一）新生儿胆红素代谢的特点一、概述一、概述3、肝细胞摄取、催化、排泄胆红素能力差 摄取摄取-肝细胞内肝细胞内Y、Z受体蛋白含量低受体蛋白含量低 催化催化-肝脏葡萄糖醛酸转移酶不足肝脏葡萄糖醛酸转移酶
3、不足 排泄排泄-肝内毛细胆管细易排泄不畅肝内毛细胆管细易排泄不畅4、胆红素的肠-肝循环特点 肠道中肠道中-葡萄糖醛酸苷酶活性较高葡萄糖醛酸苷酶活性较高 新生儿肠道正常菌群未建立新生儿肠道正常菌群未建立（二）新生儿黄疸分类（二）新生儿黄疸分类（二）新生儿黄疸分类（二）新生儿黄疸分类4原因：原因：红细胞破坏过多；红细胞破坏过多；葡萄糖醛酸转移酶不足；葡萄糖醛酸转移酶不足；（二）新生儿黄疸分类（二）新生儿黄疸分类 u一般情况良好；一般情况良好；u足月儿生后足月儿生后2 23 3天出现黄疸，天出现黄疸，4 45 5天达高峰，天达高峰，7 71414天消退；早产儿黄疸可延迟到天消退；早产儿黄疸可延迟到3
4、 3 4 4周；周；u每日血清胆红素升高每日血清胆红素升高8585.5 85.5 mol/Lmol/L（5mg/dl5mg/dl）l持续过持续过久久（足月儿（足月儿2 2周，未成熟儿周，未成熟儿4 4周）或周）或黄疸退而复现黄疸退而复现l血清血清结合结合胆红素胆红素3434 mol/Lmol/L（2mg/dl2mg/dl）（二）新生儿黄疸分类（二）新生儿黄疸分类 生理性黄疸病理性黄疸出现时间生后生后23天出现天出现45天达高峰天达高峰714天消退天消退黄疸出现过早（黄疸出现过早（24h内）内）生理性黄疸持续过久（足生理性黄疸持续过久（足2周、周、早早4周）或黄疸退而复现周）或黄疸退而复现胆红素
5、量80.5119.7 mol/L（57mg/dl）足足:205.2 mol/L早早:256.5 mol/L足足:205.2 mol/L（12mg/dl）早早:256.5 mol/L（15mg/dl）一般情况全身情况好全身情况好不伴有临床症状不伴有临床症状有原发性症状和体征有原发性症状和体征纳差、呕吐、腹胀等纳差、呕吐、腹胀等生理性黄疸与病理性黄疸的鉴别生理性黄疸与病理性黄疸的鉴别u感染性u非感染性新生儿肝炎新生儿肝炎新生儿败血症新生儿败血症弓形体病弓形体病母乳性黄疸母乳性黄疸新生儿溶血症新生儿溶血症胆道闭锁胆道闭锁遗传性疾病遗传性疾病药物药物（二）新生儿黄疸分类（二）新生儿黄疸分类病理性黄疸病
6、理性黄疸原因原因母乳性黄疸母乳性黄疸u 多于生后47天出现u 24周达高峰，4-12周后下降u 以未结合胆红素升高为主u 全身状况良好，胃纳好，体重增长u 停止哺乳2472小时后即可下降（确诊）f 临床临床特点特点（三）处理原则（三）处理原则o 针对不同病因进行治疗o 注意保暖并供给足够的热量o 退黄治疗 光照疗法光照疗法 酶诱导剂（鲁米那、强的松）酶诱导剂（鲁米那、强的松）血浆或白蛋白血浆或白蛋白 中药茵栀黄中药茵栀黄二、二、新生儿溶血症新生儿溶血症 u 定义定义 指母婴血型不合（指母婴血型不合（ABOABO或或RhRh），），母血中对母血中对胎儿胎儿RBCRBC的免疫抗体（的免疫抗体（Ig
7、GIgG血型抗体血型抗体），通过），通过胎盘进入胎儿循环，发生同种免疫反应导致胎盘进入胎儿循环，发生同种免疫反应导致胎儿、早期新生儿红细胞破坏引起的溶血。胎儿、早期新生儿红细胞破坏引起的溶血。1、病因及临床分型、病因及临床分型母子母子血型不合血型不合母母:血型血型O O或或RhRh（-）,子子:血型血型A A、B B或或RhRh（+）母血液中有特异性血型免疫抗体母血液中有特异性血型免疫抗体 ABOABO溶血病溶血病 RhRh溶血病溶血病母亲血型母亲血型 O O RhRh(-)(-)婴儿血型婴儿血型 A A或或B B RhRh(+)(+)临床特点临床特点 较轻较轻 重重 发病与胎次无关发病与胎次
8、无关 90 90第二胎发病第二胎发病 我国多见我国多见 国外多见国外多见血型抗体血型抗体 以抗以抗A A或抗或抗B B常见常见 以抗以抗D D常见常见 2、发病机理发病机理胎胎 盘盘母：母：O型或型或Rh()子：子：A型或型或B型、型、Rh(+)抗抗A抗抗Rh(+)抗抗B溶溶 血血 3、临床表现临床表现l黄黄 疸疸生后生后2448小时内出现小时内出现2424小时内小时内 RhRh溶血病溶血病2-32-3天天ABOABO溶血病溶血病进行性加重，未结合型进行性加重，未结合型严重时伴发严重时伴发核黄疸核黄疸核黄疸核黄疸（Kernicterus）早期（警告期早期（警告期）表现为嗜睡、反应低下、吮吸无力
9、、拥抱反射表现为嗜睡、反应低下、吮吸无力、拥抱反射减弱、肌张力减低等，持续约减弱、肌张力减低等，持续约12-2412-24小时。小时。痉挛期痉挛期 出现抽搐、角弓反张和发热。轻者仅有双眼凝出现抽搐、角弓反张和发热。轻者仅有双眼凝视，重者出现肌张力增高、呼吸暂停、双手紧握、视，重者出现肌张力增高、呼吸暂停、双手紧握、双臂伸直内旋，甚至角弓反张。此期约持续双臂伸直内旋，甚至角弓反张。此期约持续12-4812-48小时。小时。指游离胆红素通过血脑屏障引起脑组织指游离胆红素通过血脑屏障引起脑组织的病理性损害。的病理性损害。核黄疸核黄疸（Kernicterus）早期（警告期早期（警告期）痉挛期痉挛期 恢
10、复期恢复期 吃奶及反应好转，抽搐次数减少，角弓反张逐渐吃奶及反应好转，抽搐次数减少，角弓反张逐渐消失，肌张力逐渐恢复，此期约持续消失，肌张力逐渐恢复，此期约持续2 2周。周。后遗症期后遗症期 核黄疸四联症：手足徐动眼球运动障碍听核黄疸四联症：手足徐动眼球运动障碍听觉障碍牙釉质发育不良。觉障碍牙釉质发育不良。此外，也可留有脑瘫、智能落后、抽搐、抬头无此外，也可留有脑瘫、智能落后、抽搐、抬头无力和流涎等后遗症。力和流涎等后遗症。脑性瘫痪：脑性瘫痪：6月男婴，核黄疸后遗症，角弓月男婴，核黄疸后遗症，角弓反张，四肢强直性瘫痪。反张，四肢强直性瘫痪。脑性瘫痪：九岁脑性瘫痪：九岁男性，核黄疸后男性，核黄疸
11、后遗症，智力明显遗症，智力明显低下，面部经常低下，面部经常出现不自主动作出现不自主动作，右上、下肢较，右上、下肢较左上、下肢瘫痪左上、下肢瘫痪严重严重七岁女孩，七岁女孩，智力低下，智力低下，双下肢瘫痪双下肢瘫痪较双上肢严较双上肢严重。重。l贫血贫血:程度不一程度不一 l肝脾肿大肝脾肿大l胎儿水肿胎儿水肿ABO溶血-少、轻、晚少、轻、晚Rh溶血-多、重、早多、重、早3 3、实验室检查溶血证据：溶血证据：RBCRBC及及HbHb，网织红细胞和有网织红细胞和有核红细胞核红细胞，间接胆红素，间接胆红素母婴血型测定母婴血型测定溶血病特异性检查溶血病特异性检查溶血病特异性检查溶血病特异性检查 改良改良直接
12、抗人直接抗人球蛋白试验球蛋白试验 确诊确诊 抗体释放试验抗体释放试验 试验试验 游离抗体试验游离抗体试验 4 4、治疗原则治疗原则胎内治疗胎内治疗:血浆置换、宫内输血、酶诱导血浆置换、宫内输血、酶诱导剂、提前分娩剂、提前分娩 。出生后治疗出生后治疗 3降低血清胆红素降低血清胆红素3防止胆红素脑病防止胆红素脑病 光照疗法光照疗法（最常用的方法）（最常用的方法）光光 照照 疗疗 法法原原 理：理：光照光照 间胆间胆 胆红素和光红素异构体胆红素和光红素异构体 从胆汁及尿液中排出体外从胆汁及尿液中排出体外 异构化异构化 光照疗法光照疗法u光疗适应症光疗适应症1 1、产前确诊溶血病，一旦出现黄疸（此时胆
13、、产前确诊溶血病，一旦出现黄疸（此时胆红素多红素多8585mol/L)mol/L)给予光疗给予光疗2 2、换血前后均需光疗、换血前后均需光疗3 3、根据总胆红素水平：、根据总胆红素水平：早产儿血清总胆红素早产儿血清总胆红素205205umolumolL L，足月儿血清总胆红素足月儿血清总胆红素256256umolumolL L4 4、直胆水平、直胆水平4 4mg/dlmg/dlu光源：兰光（波长光源：兰光（波长425425475475nmnm）或日光或日光u方法：单面光疗或双面光疗，光毯方法：单面光疗或双面光疗，光毯u光疗时间：一般光疗时间：一般24247272小时小时u注意事项：患儿戴眼罩，
14、兜尿布注意事项：患儿戴眼罩，兜尿布 光疗箱温度、湿度光疗箱温度、湿度 不显性失水增加不显性失水增加 注意灯管能量衰竭注意灯管能量衰竭u光疗副作用：皮疹，腹泻，发热，青铜症光疗副作用：皮疹，腹泻，发热，青铜症.u光疗效果：光疗效果：2424小时可降低胆红素小时可降低胆红素3-53-5mg/dlmg/dl换血疗法换血疗法（最直接有效的方法）（最直接有效的方法）原理：用双倍于新生儿个体的血量原理：用双倍于新生儿个体的血量 (1)(1)换出约换出约60%60%的胆红素及抗体的胆红素及抗体 (2)(2)换出约换出约85%85%的致敏红细胞，抑制溶血的致敏红细胞，抑制溶血 (3)(3)纠正贫血纠正贫血 换
15、换 血血 疗疗 法法u换血适应症换血适应症1 1、产前确诊溶血病，脐血胆红素、产前确诊溶血病，脐血胆红素 6868mol/L(4mg/dl)mol/L(4mg/dl)，HbHb120g/L120g/L，伴水肿，伴水肿，肝脾肿大，心衰者肝脾肿大，心衰者2 2、生后、生后1212h h内胆红素上升每小时内胆红素上升每小时1212mol/L mol/L(0.75mg/dl)(0.75mg/dl)者者3 3、总胆红素达到、总胆红素达到342342mol/L(20mg/dl)mol/L(20mg/dl)者者4 4、有胆红素脑病早期表现者、有胆红素脑病早期表现者5 5、早产或低体重儿，或上一胎有严重溶血者
16、，、早产或低体重儿，或上一胎有严重溶血者，伴有高危因素者，可适当放宽指针伴有高危因素者，可适当放宽指针 u血源的选择血源的选择 uABOABO溶血病：溶血病：O O型红细胞型红细胞+ABAB型血浆型血浆uRhRh溶血病：溶血病：RhRh血型同母亲血型同母亲,ABOABO血型同患儿血型同患儿的血液的血液u换血途径换血途径 经脐静脉插管经脐静脉插管 经外周动静脉同步换血经外周动静脉同步换血换血疗法换血疗法药物治疗药物治疗 白蛋白白蛋白 纠正酸中毒纠正酸中毒 肝酶诱导剂肝酶诱导剂 静脉用免疫球蛋白静脉用免疫球蛋白思考题新生儿生理性与病理性黄疸的鉴别诊断。新生儿生理性与病理性黄疸的鉴别诊断。新生儿病理性黄胆常见病因。新生儿病理性黄胆常见病因。新生儿高胆红素血症的治疗方法。新生儿高胆红素血症的治疗方法。
