1、目的 定义早产和胎膜早破并描述其重要性定义早产和胎膜早破并描述其重要性 描述与早产和胎膜早破相关的危险因描述与早产和胎膜早破相关的危险因素素 略述对早产和胎膜早破的初步评估略述对早产和胎膜早破的初步评估 描述早产和胎膜早破的处理描述早产和胎膜早破的处理 讨论新生儿讨论新生儿G GBS感染的预防措施感染的预防措施早产的诊断(1)早产：妊娠满37周前分娩称为早产;(2)早产临产：妊娠晚期(3.0cm是排除早产发生的较可靠指标。l 注意动态监测宫颈长度 漏斗状宫颈内口伴有宫颈长度的缩短才有临床预测意义。早产的预测 2胎儿纤维连接蛋白(fFN)的测定l 正常妊娠 20周前阴道后穹隆分泌物中可以呈阳性改
2、变 但妊娠22-35周间阴道后穹隆分泌物中应为阴性，孕36周后可以为阳性。l 孕24-35周有先兆早产症状者如果fFN阳性，预测早产的敏感度50%，特异度为80-90%。1周内分娩的敏感度为71%，特异度为89。l 孕24-35周有先兆早产症状，但fFN阴性，l 周内不分娩的阴性预测值为98，2周之内不分娩为95。l 重要意义 阴性预测值和近期预测的价值早产的预测 3 宫颈长度和 fFN检测联合应用：l有先兆早产症状者、胎膜未破、宫颈长度 34周但有临床证据证实胎肺未成熟者；妊娠期糖尿病血糖控制不满意者。糖皮质激素的禁忌证：临床已有宫内感染证据者。糖皮质激素的应用方法：地塞米松 5mg im
3、q12h X2日 或倍他米松 12mg，im qd X2日，或羊膜腔内注射地塞米松 10mg 1次，羊膜腔内注射地塞米松的方法适用于妊娠合并糖尿病患者。多胎妊娠则适用地塞米松5mg im q8h X 2d，或倍他米松 12mg im q18h X 3次 不推荐产前反复、多疗程应用。宫缩抑制治疗 缺乏能长期抑制临产的证据缺乏能长期抑制临产的证据 有效抑制宫缩有效抑制宫缩24至至48小时小时 争取时间转运孕妇或使用皮质类激素争取时间转运孕妇或使用皮质类激素 宫缩抑制治疗选择标准 对药物无禁忌对药物无禁忌 无延长妊娠的禁忌无延长妊娠的禁忌 目前胎儿健康目前胎儿健康 明确诊断为早产明确诊断为早产 宫颈
4、扩张小于宫颈扩张小于4cm4cm 妊娠妊娠2424至至3434周周 之间之间宫缩抑制剂2受体激动剂 硫酸镁 钙通道阻滞剂 前列腺素合成酶抑制剂ACOG 2019年早产治疗指南列出了上述四类药物并指出：尚无明确的“一线”宫缩抑制剂 四类药物均对孕妇有一定副作用，个别有严重副作用、钙通 道阻滞剂母婴安全性和有效性不能肯定 应谨慎联用宫缩抑制剂硫酸镁（1）用法：首次剂量为5g，半小时内静脉滴入，此后以静脉点滴2g/h的速度滴入，宫缩抑制后继续维持46h后改为1g/h，宫缩消失后继续点滴12h。（2）禁忌症：重症肌无力、肾功能不全、近期心肌梗塞史和心脏病史。（3）副作用：孕妇：发热、潮红、头痛、恶心、
5、呕吐、肌无力、低血压、运动反射减弱、严重者呼吸抑制、肺水肿、心跳停止；胎儿：无应激实验NST无反应型增加；新生儿：呼吸抑制、低Apgar评分、肠蠕动降低、腹胀；（4）监测指标：孕妇尿量、呼吸、心率、膝反射，备10葡萄糖酸钙10ml。肾上腺素能受体激动剂（1）用法：利托君100mg+500ml葡萄糖液体，开始时0.05mg/min的速度静脉滴注，以后每隔1015min增加0.05mg，直至0.35mg/min，至宫缩停止。其后继续维持12h，逐渐减量后改口服。如心率140次应停药。（2）绝对禁忌症：孕妇心脏病、肝功能异常、子痫前期、产前出血、未控制的糖尿病、心动过速、低血压、肺动脉高压、甲状腺功
6、能亢进症、绒毛膜羊膜炎。（3）相对禁忌症：糖尿病、偏头痛、偶发心动过速。（4）副作用：孕妇：心动过速、震颤、心悸、心肌缺血、焦虑、气短、头痛、恶心、呕吐、低血钾、高血糖、肺水肿；胎儿：心动过速、心律失常、心肌缺血、高胰岛素血症；新生儿：心动过速、低血糖、低血钙、高胆红素血症、低血压、颅内出血。（5）监测指标：心电图、血糖、血钾、心率、血压、肺部情况、用药前后动态监测心绞痛症状及尿量，总液体限制在2400ml/24h。硝苯地平（1）用法：首次负荷剂量30mg口服或10mg舌下含服，1次20min连续4次。90min后改为1020mg/46h口服，或10mg/46h舌下含服，应用不超过3d。（2）
7、副作用：血压下降、心悸、胎盘血流减少、胎心率减慢。（3）禁忌症：心脏病、低血压和肾脏病。阿托西班（缩宫素受体拮抗剂）阿托西班为缩宫素衍生物，与缩宫素竞争缩宫素受体而起到抑制宫缩的作用。与其他3种不同的拟交感神经药物相比，阿托西班的副反应发生率较低，在欧洲已作为子宫收缩抑制剂应用于临床，但其更广泛的应用有待进一步评估。抗生素的使用 虽然早产的主要原因是感染所致，但研究显示，抗生素并不能延长孕周及降低早产率。1.对有早产史或其他早产高危孕妇，应结合病情个体化地应用抗生素。2.对胎膜早破的先兆早产孕妇建议常规应用抗生素预防感染抗生素的使用 ACOG2009年指南对胎膜完整的早产患者 在产时使用抗生素
8、阻断B族链球菌围生儿的感染 不使用抗生素来延长孕周对孕期有急性感染需抗生素治疗的孕妇 可根据药敏或者推测使用红霉素或/和阿莫西林钠-克拉维酸 对PPROM 使用抗生素阻断B族链球菌围生儿的感染 在保守疗法中使用广谱抗生素以延长孕周、减少远未足月的早产儿的近期并发症抗生素的使用 英国指南建议：红霉素250mgQ6h共10天 美国ACOG建议：氨苄青霉素+红霉素联合48小时后口服5天 抗生素有益处，但不能根除感染早产胎膜早破 孕龄处理措施34周终止妊娠，积极引产推荐预防性使用抗生素阻断B族链球菌感染32周-33周除非胎儿肺成熟，否则期待疗法预防性抗生素阻断B族链球菌感染使用糖皮质激素？未达成一致意
9、见，部分专家推荐使用如果没有禁忌症，抗生素可用于延长孕周24周-31周期待疗法预防性抗生素阻断B族链球菌感染单疗程糖皮质激素使用宫缩抑制剂？未达成一致意见如果没有禁忌症，抗生素可用于延长孕周 24周提供咨询期待疗法或者引产不建议预防性抗生素阻断B族链球菌感染不建议使用糖皮质激素抗生素延长孕周？没有足够的证据支持早产胎膜早破可能于可能于12122424小时内分娩小时内分娩 请围产医学家会诊请围产医学家会诊 计划分娩的地点计划分娩的地点 宫缩抑制剂和宫缩抑制剂和/或皮质类固醇或皮质类固醇 针对针对B B组链球菌的抗生素治疗组链球菌的抗生素治疗 避免宫颈指检避免宫颈指检PPROM 期待者的常规处理
10、监测有无羊绒炎 监测指标：母亲体温、母心率、WBC、子宫压痛、分泌物异常、胎儿心率过速 每周进行宫颈分泌物的培养 胎儿监护 超声 不推荐羊水穿刺PPROM小结 PPROM是临床常见问题，主要危害是母儿感染和早产 35周以上PPROM处理同足月 应根据孕周及母胎情况决定期待还是引产，期待者应评价风险，与患者充分沟通，并积极应用激素、广谱抗生素，应用宫缩抑制剂设计为了完成促胎肺治疗，不宜长期应用，期待过程中严密监测胎儿情况 32-34周如果有证据证明胎肺成熟也应引产 建议PPROM胎儿娩出后胎盘应送病理检查足月胎膜早破 PROM是引产指征，可在2-12小时启动引产 宫颈条件不成熟者可用PG类药物改
11、善条件 不临产尽量避免阴道检查 无明确感染者破膜12小时启动抗生素，并注意预防GBS感染（青霉素），口服红霉素或者广谱抗生素 检测感染征象：体温、血象、心率、子宫有无压痛、胎儿有无心动过速 适宜的胎儿监测早产儿的分娩尽可能限制孕妇使用麻醉药镇痛药尽可能限制孕妇使用麻醉药镇痛药预先发现先露异常预先发现先露异常宫颈扩张少于宫颈扩张少于1010厘米时即可分娩厘米时即可分娩证据不支持选择性剖宫产证据不支持选择性剖宫产紧急分娩时，需有机敏的新生儿治紧急分娩时，需有机敏的新生儿治疗小组疗小组足月PROM分娩期是否进行GBS预防？ACOG推荐分娩期对PROM进行GBS感染预防，美国常在35-37周进行肛周和
12、阴道下1/3的GBS培养，（+）者即启用抗生素治疗 未培养者破膜时间18小时以上也启动治疗 我国未常规培养，妊娠期带菌率8-15%，新生儿感染率低，危害不大。故建议破膜12小时以上使用抗生素B组链球菌的预防性治疗 首选药物首选药物 青霉素青霉素G 5百万单位静脉注射，此后每四小时百万单位静脉注射，此后每四小时静脉注射青霉素静脉注射青霉素250万单位直到分娩万单位直到分娩 可选可选 初始时初始时2g氨苄青霉素，然后每氨苄青霉素，然后每4小时予以小时予以1g 若对青霉素过敏若对青霉素过敏 林可霉素林可霉素900毫克每毫克每8小时静脉注射一次小时静脉注射一次 红霉素红霉素500毫克每毫克每6小时静脉注射一次小时静脉注射一次 总结 早产率正在增加早产率正在增加 少于少于50%病例危险因素的预测病例危险因素的预测 初步评估直接针对可能的病因初步评估直接针对可能的病因 宫缩抑制剂可短时间延长妊娠宫缩抑制剂可短时间延长妊娠,争取时争取时间转运孕妇或使用皮质类固醇间转运孕妇或使用皮质类固醇 早产或胎膜早破应根据不同的孕周及早产或胎膜早破应根据不同的孕周及三级保健中心的可行性进行处理三级保健中心的可行性进行处理 ALSO课程网址 中文 also.china-obgyn 英文 aafp.org/also.xml
