1、护理安全警示教育护理部护理部 随着社会的发展，人们的法律意识逐渐增随着社会的发展，人们的法律意识逐渐增强。作为护理队伍中的一员，护理安全始强。作为护理队伍中的一员，护理安全始终是我们工作中至关重要的环节，我们除终是我们工作中至关重要的环节，我们除了做好日常的护理工作外，要把安全管理了做好日常的护理工作外，要把安全管理摆在首位，时常做到安全警钟长鸣，这样摆在首位，时常做到安全警钟长鸣，这样才能防范护患纠纷的发生。才能防范护患纠纷的发生。护理安全的自我保护如何实现自我保护如何实现自我保护1、高度的责任意识、高度的责任意识2、遵守工作制度，严格执行各项技术操作规程、遵守工作制度，严格执行各项技术操作
2、规程3、不断学习，有扎实的护理专业知识、不断学习，有扎实的护理专业知识4、精湛而娴熟的技术操作、精湛而娴熟的技术操作5、写好临床护理记录、写好临床护理记录6、掌握原则、掌握原则7、慎独精神、实事求是、慎独精神、实事求是8、科学的工作态度、科学的工作态度 护理工作面对着护理工作面对着“人人”这一特殊的服务这一特殊的服务对象，护理差错事故直接关系到病人的疾对象，护理差错事故直接关系到病人的疾苦和生命安危，是影响医疗质量的重要因苦和生命安危，是影响医疗质量的重要因素，一旦出现事故，差错造成的损失将是素，一旦出现事故，差错造成的损失将是无法换回和弥补的。无法换回和弥补的。护理安全的自我保护护理安全的自
3、我保护 不遵守制度不遵守制度,违反操作规程所致的差违反操作规程所致的差错事故、压疮等这些都是责任错误。错事故、压疮等这些都是责任错误。护理安全的自我保护护理安全的自我保护 随着医学科学的发展，护士不仅要受随着医学科学的发展，护士不仅要受过专业正规的学习和训练，还要在实过专业正规的学习和训练，还要在实践中，理论结合实际，不断提高和更践中，理论结合实际，不断提高和更新自己的专业知识以适应发展中的工新自己的专业知识以适应发展中的工作需要。作需要。护理安全的自我保护护理安全的自我保护 掌握精湛的护理技术，不仅可以给患掌握精湛的护理技术，不仅可以给患者减轻痛苦，更是在危急时刻抢救患者减轻痛苦，更是在危急
4、时刻抢救患者生命的钥匙。者生命的钥匙。护理安全的自我保护护理安全的自我保护 临床护理记录它不仅是检查衡量护理质量的重临床护理记录它不仅是检查衡量护理质量的重要资料，也是医生观察诊疗效果，调整治疗方案要资料，也是医生观察诊疗效果，调整治疗方案的重要依据，在法律上有不容忽视的重要性。的重要依据，在法律上有不容忽视的重要性。护理安全的自我保护 护理安全的自我保护 近年来近年来,人们法律意识的不断提高与护人们法律意识的不断提高与护士法律意识的相对不足士法律意识的相对不足,形成了鲜明的对比。形成了鲜明的对比。护理安全与法律有关的问题 2010 2010年年7 7月月2323日深圳一名孕妇在凤凰医院顺产下
5、男婴日深圳一名孕妇在凤凰医院顺产下男婴后，被丈夫发现肛门处被缝线了。助产士称是免费为其后，被丈夫发现肛门处被缝线了。助产士称是免费为其做了痔疮手术，但其丈夫陈先生怀疑助产士因索要红包做了痔疮手术，但其丈夫陈先生怀疑助产士因索要红包不成伺机报复。凤凰医院院长则表示，肛门肯定没有被不成伺机报复。凤凰医院院长则表示，肛门肯定没有被缝上，并非医疗事故。由于助产士和产妇属各执一词，缝上，并非医疗事故。由于助产士和产妇属各执一词，这一事件也被媒体称为暂无结果的这一事件也被媒体称为暂无结果的“缝肛缝肛”事件。后经事件。后经央视新闻调查深入调查发现：这是一则假新闻，产央视新闻调查深入调查发现：这是一则假新闻，
6、产妇肛门并未被缝，而是对产后痔疮的紧急止血处理。伪妇肛门并未被缝，而是对产后痔疮的紧急止血处理。伪造夸大这则假新闻造夸大这则假新闻“缝肛事件缝肛事件”的南方都市报记者柴会的南方都市报记者柴会群与肖友若事后接受央视记者采访，也承认自己为了博群与肖友若事后接受央视记者采访，也承认自己为了博取公众眼球，赚取点击率，在未充分调查双方当事人的取公众眼球，赚取点击率，在未充分调查双方当事人的情况下，凭患者单方面的说辞和自己的推测，撰文写出情况下，凭患者单方面的说辞和自己的推测，撰文写出了这则影响广泛的了这则影响广泛的“缝肛门事件缝肛门事件”。20152015年年9 9月月2828号，河南周号，河南周口，太
7、康县人民医院门前，口，太康县人民医院门前，医生和护士被逼着轮流抱医生和护士被逼着轮流抱着一名幼儿的尸体，护人着一名幼儿的尸体，护人员怀中抱着的幼儿名叫耀员怀中抱着的幼儿名叫耀耀，耀耀的家人要求医护耀，耀耀的家人要求医护人员轮流抱着孩子的尸体。人员轮流抱着孩子的尸体。孩子家人在一旁指责、谩孩子家人在一旁指责、谩骂和威胁。在这次事件中骂和威胁。在这次事件中一名护士和一名保安受伤。一名护士和一名保安受伤。聚众扰乱社会秩序，情节严重，致使工作、生聚众扰乱社会秩序，情节严重，致使工作、生产、营业和教学、科研、医疗无法进行，造成严重产、营业和教学、科研、医疗无法进行，造成严重损失的，对首要分子，处三年以上
8、七年以下有期徒损失的，对首要分子，处三年以上七年以下有期徒刑；对其他积极参加的，处三年以下有期徒刑、拘刑；对其他积极参加的，处三年以下有期徒刑、拘役、管制或者剥夺政治权利。役、管制或者剥夺政治权利。”增加二款作为第三款、第四款：增加二款作为第三款、第四款：“多次扰乱国家机多次扰乱国家机关工作秩序，经行政处罚后仍不改正，造成严重后关工作秩序，经行政处罚后仍不改正，造成严重后果的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制。果的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制。“多次组织、资助他人非法聚集，扰乱社会秩多次组织、资助他人非法聚集，扰乱社会秩序，情节严重的，依照前款的规定处罚。序，情节严重的，依照前款的规定处
9、罚。”我们要有严谨的工作作风和防范意识，我们要有严谨的工作作风和防范意识，杜绝事故，差错的发生及护理工作中潜在的杜绝事故，差错的发生及护理工作中潜在的法律问题。法律问题。护理安全的重要性护士安全行为准则护理安全安全行为准则 护理安全安全行为准则护理人员上岗护理人员上岗“十时、十防止十时、十防止”护理安全安全行为准则各项查对时各项查对时防止主观臆断防止主观臆断行交接班时行交接班时防止工作脱节防止工作脱节单独值班时单独值班时防止精神倦怠防止精神倦怠假日值班时假日值班时防止思想涣散防止思想涣散业务生疏时业务生疏时防止随意蛮干防止随意蛮干多人值班时多人值班时防止相互依赖防止相互依赖工作清闲时工作清闲时
10、防止大意散漫防止大意散漫临床带教时临床带教时防止放任自流防止放任自流人员变更时人员变更时防止情绪波动防止情绪波动工作繁忙时工作繁忙时防止草率慌乱防止草率慌乱何谓不良事件？何谓不良事件？护理不良事件是指不符合常规护理和护理不良事件是指不符合常规护理和治疗，预期结果之外所发生的非正常治疗，预期结果之外所发生的非正常事件，包括护理差错及事故、严重护事件，包括护理差错及事故、严重护理并发症（非难免压疮、静脉炎等）、理并发症（非难免压疮、静脉炎等）、严重输血、输液反应、特殊感染、跌严重输血、输液反应、特殊感染、跌倒、坠床、管路滑脱、意外事件（烫倒、坠床、管路滑脱、意外事件（烫伤、自杀、走失等）等情况。伤
11、、自杀、走失等）等情况。不良事件的分级不良事件的分级（一）（一）警告事件警告事件 非预期的死亡，或是非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。失。（二）（二）不良事件不良事件在疾病医疗过程中是在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。与功能损害。不良事件的分级不良事件的分级（三）（三）未造成后果事件未造成后果事件 虽然发生虽然发生错误事实，但未给患者机体与功能造错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。何处理可完
12、全康复。（四）（四）隐患事件隐患事件 由于及时发现错由于及时发现错误，未形成事实。误，未形成事实。（一）发生护理不良事件后应在第一时（一）发生护理不良事件后应在第一时间通知主管医师（或值班医师），配合间通知主管医师（或值班医师），配合医师及时采取相应处理措施，最大限度医师及时采取相应处理措施，最大限度地减少对患者的伤害程度，并在护理记地减少对患者的伤害程度，并在护理记录单上真实记录相关病情变化、处理及录单上真实记录相关病情变化、处理及护理措施。护理措施。不良事件的报告流程不良事件的报告流程不良事件的报告流程不良事件的报告流程（二）护士长应及时了解情况，于（二）护士长应及时了解情况，于2424小
13、时内电话上报护理部并及时在护理小时内电话上报护理部并及时在护理单元内通报，以引起每位护理人员的单元内通报，以引起每位护理人员的重视。护士长一周内组织全体护理人重视。护士长一周内组织全体护理人员进行讨论并记录在科内不良事件讨员进行讨论并记录在科内不良事件讨论记录本上，确定不良事件级别，分论记录本上，确定不良事件级别，分析事件发生的原因，对立即采取的措析事件发生的原因，对立即采取的措施、事件处理结果进行评价，同时制施、事件处理结果进行评价，同时制定整改措施，通过不良事件上报系统定整改措施，通过不良事件上报系统及时上报。及时上报。不良事件的报告流程不良事件的报告流程（三）护理部主任仔细阅读报告表，对
14、（三）护理部主任仔细阅读报告表，对病区提出督导意见，评价整改效果。病区提出督导意见，评价整改效果。护理质量管理委员会每季度进行原因护理质量管理委员会每季度进行原因分析，寻找事件发生的根本原因，进分析，寻找事件发生的根本原因，进行系统改进，修订相关制度、流程，行系统改进，修订相关制度、流程，防范类似事件再次发生。防范类似事件再次发生。常见的护理不良事件的分类常见的护理不良事件的分类 坠床坠床 跌倒跌倒 走失走失 冻伤冻伤/烫伤烫伤 导管脱出导管脱出/拔出拔出 烧伤（火电）烧伤（火电）静脉炎静脉炎 纠纷纠纷 事故事故 自杀自杀 非难免压疮非难免压疮 差错差错 给药错误给药错误 其他其他引发不良事件
15、的四个基本要素引发不良事件的四个基本要素 正确认识不良事件正确认识不良事件 用系统观看不良事件用系统观看不良事件重大的伤害事件仅为冰山一角重大的伤害事件仅为冰山一角潜在潜在10-30件中轻度伤害以及件中轻度伤害以及300-600件隐患事件件隐患事件 海恩法则：是德国飞机涡轮的发明者德国帕布斯海恩提出一个航空界关于飞行安全的法则。海恩法则指出，每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。海恩法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。不良事件报告的意义不良事件报告的意义 安全第
16、一步安全第一步从错误中学习是病人安全的第一步不以惩罚为手段的不良事件报告系统是建立医疗安全的有效措施发现隐患警示作用加强沟通信息共享流程再造导管滑脱事件导管滑脱事件管道滑脱典型案例管道滑脱典型案例 类型：类型：PICCPICC管道脱出管道脱出 患者老年男性，神志清，精神好，患者老年男性，神志清，精神好，予予2222：0000左右巡视病房，患者液体滴左右巡视病房，患者液体滴入流畅，给予生理盐水冲管，患者未入流畅，给予生理盐水冲管，患者未诉不适，予诉不适，予2323：5555左右在予其陪护聊左右在予其陪护聊天时，自觉穿刺点有瘙痒感，患者隔天时，自觉穿刺点有瘙痒感，患者隔衣服抓挠，发现液体外渗，发现
17、患者衣服抓挠，发现液体外渗，发现患者PICCPICC脱出。脱出。类型：深静脉置管脱出类型：深静脉置管脱出 患者直肠粘膜脱垂术后第二天，于患者直肠粘膜脱垂术后第二天，于1313点更换点更换液体后约液体后约1010分钟，出现深静脉导管滑脱，当时陪分钟，出现深静脉导管滑脱，当时陪护一人外出，未告知值班人员，返回时发现导管护一人外出，未告知值班人员，返回时发现导管已脱出，值班人员立即床旁查看，敷贴固定良好，已脱出，值班人员立即床旁查看，敷贴固定良好，缝线未脱落，针眼处无渗血。经询问，患者无特缝线未脱落，针眼处无渗血。经询问，患者无特殊不适，报告值班医师，查看病人后未予特殊处殊不适，报告值班医师，查看病
18、人后未予特殊处理。另选部位重置静脉留置针，继续输液治疗。理。另选部位重置静脉留置针，继续输液治疗。附：附：1、密闭式留置针的固定方法：、密闭式留置针的固定方法：无张力持膜无张力持膜1.塑型塑型2.抚平敷料抚平敷料3.边撕边框边按压边撕边框边按压记录标签封闭针座处记录标签封闭针座处高举平台法固定肝素帽高举平台法固定肝素帽肝素帽高于导管尖端，肝素帽高于导管尖端，“U”型固定延长管型固定延长管附：附：2、静脉留置针固定要点：、静脉留置针固定要点：类型：类型：胃管胃管脱出脱出 患者于患者于1 1月月2323日在全麻下日在全麻下行肠管还纳、肠管探查术，行肠管还纳、肠管探查术，术后持续胃肠减压，于术后持续
19、胃肠减压，于1 1月月2525日日4 4时巡视病房时发现患时巡视病房时发现患者自行将胃管拔出，立即者自行将胃管拔出，立即通知值班医师，查看患者通知值班医师，查看患者后，无主述不适，医嘱暂后，无主述不适，医嘱暂未做特殊处理，注意观察未做特殊处理，注意观察患者有无腹胀及其它不适，患者有无腹胀及其它不适，必要时重新留置胃肠减压必要时重新留置胃肠减压管。管。类型：胃管脱出类型：胃管脱出 本人及患者家属为患者翻身做基础护理时本人及患者家属为患者翻身做基础护理时,患患者自行将胃管拔出。者自行将胃管拔出。备注：该事件当事人工作年限备注：该事件当事人工作年限1 1年以内年以内类型：胃管脱出类型：胃管脱出 20
20、14年年12月月18日日11:37患者家属在厕所内，患者家属在厕所内，将病房门锁死，患者在睡将病房门锁死，患者在睡眠未完全清醒的状态下，眠未完全清醒的状态下，将胃管拔出。将胃管拔出。类型：胃管脱出类型：胃管脱出 护理人员于护理人员于5点巡点巡视病房已给患者固视病房已给患者固定好约束带，定好约束带，5点点30分护理值班人员分护理值班人员在病房测血压，患在病房测血压，患者家属擅自解除约者家属擅自解除约束，胃管被患者自束，胃管被患者自行拔出。行拔出。管道护理的一般原则 妥善固定妥善固定的原则的原则 保持通畅保持通畅的原则的原则 防止感染防止感染的原则的原则 严密观察严密观察的原则的原则 严密记录严密
21、记录的原则的原则 保持置管功能保持置管功能的护理的护理 病情病情 一般情况一般情况 生命体征生命体征 管道管道种类种类 管道管道数量数量 管道管道位置位置 管道管道评分评分 如何有效防范导管脱出评估管道护理方法 整理整理 尽量把管道所接的容器放在尽量把管道所接的容器放在同一同一 侧侧的床边，以便于观察的床边，以便于观察 固定固定 妥善固定，防止滑脱妥善固定，防止滑脱 观察观察 定期观察管道的定期观察管道的通畅、固定、有通畅、固定、有 无滑脱、扭转无滑脱、扭转，引流液的颜色、性状和量。，引流液的颜色、性状和量。常见异常情况的应对措施 滑脱滑脱做好评估，留足长度、做好约束。堵塞堵塞勤观察、勤挤捏、
22、勤检查勤观察、勤挤捏、勤检查 调整有效负压，防止打折、扭曲、受压。错误连接错误连接加强责任心导管固定不佳导致的常见问题 静脉导管静脉导管外渗、滑脱、静脉炎、感外渗、滑脱、静脉炎、感染染 胃管胃管滑脱滑脱 气管插管气管插管非计划性拔管非计划性拔管 导尿管导尿管感染、滑脱、机械性损伤感染、滑脱、机械性损伤鼻胃管固定鼻胃管固定鼻胃管固定方法鼻胃管固定方法1 1、用剪刀将胶带剪成、用剪刀将胶带剪成“T”T”字型字型2 2、“T”T”字型尺寸：宽字型尺寸：宽4cm,4cm,长长7cm7cm，中间剪裁为，中间剪裁为2cm2cm一分为二以作鼻一分为二以作鼻胃管交叉环绕固定用胃管交叉环绕固定用3 3、将胶带背
23、面离型纸撕开，去除一端离型纸、将胶带背面离型纸撕开，去除一端离型纸4 4、将胶带宽部位固定于鼻翼，去除右边胶带离型纸，进行鼻胃管、将胶带宽部位固定于鼻翼，去除右边胶带离型纸，进行鼻胃管螺旋环绕固定，使导管和鼻之间嵌入些胶布，减少导管对鼻黏膜螺旋环绕固定，使导管和鼻之间嵌入些胶布，减少导管对鼻黏膜的刺激的刺激5 5、再去除左边胶带离型纸，以相反方面对鼻胃管进行螺旋环绕固、再去除左边胶带离型纸，以相反方面对鼻胃管进行螺旋环绕固定，再将导管稍向鼻内置入定，再将导管稍向鼻内置入0.5cm0.5cm6 6、将修改时余下的小胶带条，用高举平台法固定于脸颊处或将导、将修改时余下的小胶带条，用高举平台法固定于
24、脸颊处或将导管粘帖于耳后。管粘帖于耳后。鼻胃管的固定翻转胶布，撕去离型纸根据管道情况，裁剪胶布成合适形状、尺寸先固定鼻尖部，后固定导管固定鼻尖部固定导管婴幼儿胃管固定婴幼儿胃管固定方法一：方法一：适用于早产儿适用于早产儿婴幼儿胃管固定婴幼儿胃管固定方法二：方法二：幼儿常幼儿常用用静脉留置针的固定气管插管的固定 气管插管的固定气管插管的固定1气管插管的固定2“H”形固定法形固定法(美国美国重症监护室重症监护室)气管插管的固定气管插管的固定21、取长18cm宽3-4cm胶带，两端分别剪成两等分，中间保留2-3cm不要剪开2、先将上侧胶带固定于上嘴唇3、用下侧胶带的两头分别以两个方向从上而下环绕固定
25、4、再取一条同规格胶带，将下侧胶带固定于下嘴唇5、用另一侧胶带的两头分别以两个方向从上而下环绕固定气管插管固定气管插管的固定气管插管的固定3 31、取长18cm宽3-4cm胶带，剪为2份（可一长一短），末端保留5cm不要剪开2、将胶带的分叉处粘贴于离开嘴角的1cm处，剪开的上侧（短）固定于上嘴唇3、剪开的另一侧（长）由上而下环绕固定导管4、再剪一条同规格胶带，从对侧将剪开的上侧（短）固定于上嘴唇5、剪开的另一侧（长）由上而下环绕固定导管导尿管 需要需要 固定!气囊只能避免导尿管的滑出,仍有机会进入尿道 聚集在尿道口的大量细菌带入尿道,引起逆行感染 尿液及集尿袋形成的重力作用会压迫尿道口黏膜造成
26、尿道 口黏膜缺血坏死 导尿管的反复移动增加了尿道壁损伤的机会,导致机械性炎 症的发生 导尿管插入后使膀胱持续处于收缩状态,导尿管的反复移动会不断刺激膀胱壁,如膀胱扩约肌较松弛,就会发生“漏尿”现象,这种情况多见于老年患者 尿管类型尿管类型 类型：尿管脱出类型：尿管脱出导尿管固定导尿管固定 根据根据美国美国SHEA-2008 CAUTI的规范的规范,必须用胶带将必须用胶带将导尿管固定于导尿管固定于腹部或大腿内腹部或大腿内侧侧备注：备注：CAUTI(导尿管相关尿导尿管相关尿路感染路感染)加压固定胶带高举加压固定胶带高举平台法固定导尿管平台法固定导尿管导尿管固定导尿管固定高举平台高举平台+井字固定法
27、井字固定法导尿管的固定导尿管的固定1、取两条长6cm的胶带，将其粘贴于欲固定导尿管部位的皮肤上，腹股沟或大腿内侧，两条胶带上下间隔2-3cm2、再取两条长6cm的胶带，用高举平台法高举平台法分别将导尿管固定于上述两条胶带之上3、用手指轻压胶带，以取得最佳固定效果。更换导尿管时，只需撕除固定导尿管的胶带撕除固定导尿管的胶带即可，可避免由于胶带撕除可能对皮肤的损伤导尿管固定导尿管固定引流管的固定 引流管的固定引流管的固定1 1 引流管的固定引流管的固定2引流管固定方法引流管固定方法31、剪一段18cm长的胶带，剪为3份，末端保留5cm不要剪开2、撕去离型纸后，将胶带粘贴于皮肤上。三份中的左右两条胶
28、带分别粘贴于皮肤上，中间的胶带对导管进行螺旋式缠绕固定3、如需加强固定，可在对侧使用上述方法对导管进行再固定引流管固定引流管固定3引流管固定引流管固定4 4固定有效稳定固定有效稳定若出现胶布卷边、松脱或污染时及时更换，一般 隔天更换1次，特殊病人根据实际情况进行更换可执行的有效的管道护理事件类型：事件类型：跌倒跌倒事件经过：事件经过：患者男性，患者男性，6161岁，食管癌术后，自岁，食管癌术后，自理能力理能力7575分，跌倒坠床评分分，跌倒坠床评分7 7分，有跌倒史，分，有跌倒史，2121：0000时由家人搀扶如厕途中因体力不支跌倒，时由家人搀扶如厕途中因体力不支跌倒，值班医师及护士急至床旁，
29、急查血常规示血红值班医师及护士急至床旁，急查血常规示血红蛋白蛋白34g/L34g/L，血压，血压97/55mmHg97/55mmHg检查患者皮肤完好，检查患者皮肤完好，无擦伤挫伤。无擦伤挫伤。典型案例分析典型案例分析 事件类型：事件类型：跌倒跌倒 值班护士于值班护士于20:00遵医嘱给予阿普唑仑遵医嘱给予阿普唑仑0.4mg口服，嘱其卧床休息。于口服，嘱其卧床休息。于21:30患患者自行下床活动时摔倒，邻床陪护发现后者自行下床活动时摔倒，邻床陪护发现后立即按呼叫器呼救，值班护士立即奔至病立即按呼叫器呼救，值班护士立即奔至病房，发现患者双腿穿一条裤腿内，不慎摔房，发现患者双腿穿一条裤腿内，不慎摔倒
30、，未见患者陪护。倒，未见患者陪护。典型案例分析典型案例分析事件类型：事件类型：坠床坠床事件经过：某科室患者，男，事件经过：某科室患者，男，30岁，患者于岁，患者于2014年年1月月26日日16:40从床档与床尾间的空隙坠从床档与床尾间的空隙坠床。案例五：某科室患者，男，床。案例五：某科室患者，男，51岁，患者夜岁，患者夜间自行小便弯腰取尿壶时，不慎跌倒，右眉弓间自行小便弯腰取尿壶时，不慎跌倒，右眉弓触地，查体右眉弓横行皮肤挫裂伤，长约触地，查体右眉弓横行皮肤挫裂伤，长约3cm，可见活动性出血，局部组织肿胀明显。可见活动性出血，局部组织肿胀明显。典型案例分析典型案例分析如何做好患者跌倒、坠床的预
31、防 一、全面评估一、全面评估 二、坠床或高危跌倒标识醒目二、坠床或高危跌倒标识醒目 三、对高危坠床或跌倒患者采取有效预防三、对高危坠床或跌倒患者采取有效预防措施措施 四、加强对患者及家属的健康教育四、加强对患者及家属的健康教育 五、认定和报告五、认定和报告 查对错误事件查对错误事件用药安全应认真做到用药安全应认真做到“五准确五准确”:药名准确药名准确 病人准确病人准确 剂量准确剂量准确 途径准确途径准确 时间准确时间准确 事件类型：事件类型：差错差错 事件经过：事件经过：2012年年6月月21日早晨日早晨6:00，护，护理人员在为理人员在为36床患者床患者XX抽血时，未反问式抽血时，未反问式核
32、对患者姓名，未认真核对化验单，将核对患者姓名，未认真核对化验单，将36床床XX患者的血标本号签贴于患者的血标本号签贴于6床患者的化床患者的化验申请单上，抽取验申请单上，抽取36床血标本，由于医生床血标本，由于医生及时询问，发现错误，与检验科协调，将及时询问，发现错误，与检验科协调，将化验结果更正为化验结果更正为36床，未给患者造成后果床，未给患者造成后果典型案例分析典型案例分析典型案例分析典型案例分析 事件类型：事件类型：烫伤烫伤 事件经过事件经过：72岁老人岁老人XX由于术后感觉寒冷由于术后感觉寒冷将热水袋放于肩部保暖，由于患者患有糖将热水袋放于肩部保暖，由于患者患有糖尿病，感觉不灵敏，导致
33、肩部烫伤大小尿病，感觉不灵敏，导致肩部烫伤大小93cm的水泡。的水泡。事件类型：事件类型：其他其他/漏吸氧漏吸氧 事件经过：事件经过：某科室患者入院后医师下达医某科室患者入院后医师下达医嘱吸氧，责任护士未执行，夜班交班也未嘱吸氧，责任护士未执行，夜班交班也未发现，次日晨间交班时病人诉头晕未缓解，发现，次日晨间交班时病人诉头晕未缓解，查看执行单，发现未予吸氧。查看执行单，发现未予吸氧。典型案例分析典型案例分析 事件类型：事件类型：其他其他 事件经过：事件经过：6月月18日某科责任护士为患者日某科责任护士为患者更换甘露醇液体后约更换甘露醇液体后约15min，家属发现甘，家属发现甘露醇液体内有大量白
34、色结晶，立即按呼叫露醇液体内有大量白色结晶，立即按呼叫器呼叫，责任护士立即到达床旁为患者更器呼叫，责任护士立即到达床旁为患者更换液体，同时通知值班医师及护士长，并换液体，同时通知值班医师及护士长，并安慰患者。患者诉左侧肢体麻木，遵医嘱安慰患者。患者诉左侧肢体麻木，遵医嘱给予低分子肝素钙注射液给予低分子肝素钙注射液5000IU皮下注射，皮下注射，三天后症状缓解。三天后症状缓解。典型案例分析典型案例分析 事件类型：事件类型：走失走失 事件经过：事件经过：2012年年6月月21日日14:00,74岁患岁患者者XX家属发现患者走失，接到报告后，立家属发现患者走失，接到报告后，立即通知护士长，科主任，并
35、协助查找，及即通知护士长，科主任，并协助查找，及时向护理部、院总值班汇报，并通知我院时向护理部、院总值班汇报，并通知我院保卫科协助查找，于保卫科协助查找，于19:00患者安返病房。患者安返病房。典型案例分析典型案例分析 事件类型：事件类型：其他（漏做肺炎治疗）其他（漏做肺炎治疗）事件经过：事件经过：2013年年3月月24日，护士由于未日，护士由于未认真核对执行单，在病人的询问下，核对认真核对执行单，在病人的询问下，核对后发现漏给病人做后发现漏给病人做4天的肺炎治疗，核实后天的肺炎治疗，核实后立即向病人道歉，并退还此项治疗费用。立即向病人道歉，并退还此项治疗费用。典型案例分析典型案例分析 事件类
36、型：事件类型：其他（仪器设备故障）其他（仪器设备故障）事件经过：事件经过：患者于患者于2012年年8月月29日遵医嘱日遵医嘱给予给予5-Fu2.5g入入5%GS80ml,4ml/h持续泵持续泵入，液体总量入，液体总量180ml，应，应45h泵完泵完,8月月29日日20:50接泵接泵,于于2012年年8月月31日交接时发现泵日交接时发现泵入数据与实际进液量不符。入数据与实际进液量不符。典型案例分析典型案例分析护理不良事件发生的主要原因护理不良事件发生的主要原因 评估不足评估不足 沟通不良沟通不良 疾病因素疾病因素 管理不当管理不当 培训不到位培训不到位 违规操作违规操作 能力不足能力不足 个人自律个人自律 服务不一致服务不一致 环境因素环境因素 设备设施欠缺设备设施欠缺 医嘱错误医嘱错误 其他因素其他因素突然停水的应急突然停水的应急善于学习和借鉴他人的经验 别人流血，自己得到教训，这是代价最小的教训。别人流血，自己得到教训，这是代价最小的教训。自己流血，自己得到教训，这是代价最大的教训。自己流血，自己得到教训，这是代价最大的教训。自己流血，别人得到了教训，自己还没有得到教自己流血，别人得到了教训，自己还没有得到教训，这是最可悲的教训。训，这是最可悲的教训。
