1、脑梗死潞河医院神经病学教研室 谈晓牧Dep.of Neurology,LuHe Hospital脑梗死的分类1.OSCP分型2.根据起病形式和病程分型3.根据发病机制分型脑血栓形成和脑栓塞(Cerebral Thrombosis and Cerebral Embolism)病因和发病机制 脑血栓形成最常见的病因是脑动脉粥样硬化,且常伴有高血压.心源性栓塞是脑栓塞的最常见的病因。病理和病理生理 脑血栓形成 脑梗死发生率颈内动脉系统约占4/5,椎-基底动脉系统约1/5;闭塞血管可见动脉粥样硬化或血管炎、血栓形成或栓子 大面积脑梗死可发生出血性梗死;脑栓塞 常见于颈内A系统,大脑中A多见 伴不同性质
2、的栓子特征性病理变化 常伴其他系统的栓塞 易合并出血病理和病理生理 缺血半暗带 治疗时间窗 再灌注时间窗神经保护时间窗 脑影像显示脑影像显示PWI、DWI成像不匹配成像不匹配A.急性脑梗死弥散加权成像B.同一区域表观弥散系数图C.灌注加权成像显示缺血区域面积更大(红色)病理和病理生理 病理分期:超早期(16h)急性期(624h)坏死期(2448h)软化期(3d3w)恢复期(34w后)脑梗死的显微病理大脑中动脉区脑梗死脑血栓形成临床类型 依据症状体征演进过程分为:(1)完全性卒中(2)进展性卒中(3)缓慢进展型(4)可逆性缺血性神经功能缺失脑血栓形成与脑栓塞临床表现不同发病人群危险因素起病状态起
3、病形式先兆意识状态其他系统伴随症状动脉源性脑栓塞脑血栓形成临床表现相同点颈内动脉系统大脑中动脉闭塞大脑前动脉闭塞椎基底动脉系统基底动脉主干闭塞脑桥基底部梗塞基底动脉分支闭塞小脑后下动脉闭塞大脑后动脉闭塞几个常见的临床综合症 红核丘脑综合征 Weber syndrome Benedikt syndrome Wallenberg syndrome Millard-Gubler syndrome Foville syndrome Lock-in syndrome Top of the basilar syndrome辅助检查1.神经影像学检查CT检查MRI检查DSA、MRA检查2.腰穿CSF检查3.
4、经颅多普勒(TCD)4.ECG、超声心动图、颈动脉超声5.其他F,89岁岁.以右以右肢无力发肢无力发病病,3小时后小时后MRI:T2和和T2未见病变未见病变,但但DWI的结的结果却显示出果却显示出左颈内动脉左颈内动脉系统梗塞系统梗塞.T2DWIT2DWIDWI可评价早期新梗塞可评价早期新梗塞左侧大脑中左侧大脑中动脉皮层支动脉皮层支供血区脑梗供血区脑梗塞塞MRI.T2T2DWIDWI闭锁综合征闭锁综合征(Locked-in syndrome)(Locked-in syndrome)基底动基底动脉缺失脉缺失T2T2MRAMRADWIT1丘脑膝状动脉丘脑膝状动脉小脑上动脉小脑上动脉T2T2T2T2C
5、T:出血性脑梗死(hemorrhagic infarct)CTCTCT2003-3-3 2003-3-10 2003-4-11梗死后出血梗死后出血CTCTCTCTCTCT诊 断 诊断要点：年龄危险因素先兆起病状态起病形式局灶定位体征辅助检查鉴别诊断 急性脑血管病之间鉴别脑出血蛛网膜下腔出血脑栓塞 硬膜下血肿或硬膜外血肿 与颅内占位病变鉴别硬膜外血肿硬膜外血肿硬膜下血肿脑脓肿强化CT表现脑脓肿核磁表现脑转移癌脑转移癌CTT2CTMRAT1增DWI肿瘤肿瘤DWI为等或低信号为等或低信号治疗原则:一般情况处理及药物治疗中医治疗急性期治疗手术和介入治疗 吸氧通气支持生命体征监测调整血压调整血压控制血糖
6、防治脑水肿营养支持、防治感染康复急性期治疗抗血小板抗凝溶栓溶栓降纤脑保护活血化瘀、通经活络介入及外科手术介入及外科手术介入及外科手术治疗的几个问题 介入治疗主要包括什么 什么情况下需呀介入治疗 如果患者不能进行介入治疗怎么办 有哪些相关的外科手术方法 什么情况下考虑外科手术治疗并发症的防治 常见并发症营养障碍肺炎上消化道出血水电解质紊乱心脏损伤褥疮泌尿系感染下肢深静脉血栓 防治办法鼻饲或全静脉营养勤翻身拍背抑酸剂定期化验心电监测气垫床尿路护理被动活动瘫痪肢体绿色通道及卒中单元 绿色通道 卒中单元24小时CT24小时MR30分钟内相关化验检查回报专业的卒中病房神经专科医生物理治疗师语言康复师心里
7、治疗师专业护理人员卒中单元卒中单元康复治疗病情稳定后应尽早进行康复治疗脑卒中患者常用康复器械预 后 病死率 并发症 意识障碍 后遗症病例分析 患者男性，43岁，主因“右肢无力1小时”入院。患者1小时前在与他人聊天中突发右侧肢体无力，当时不能行走及持物，伴言语不利，持续无好转，立即来我院就诊。既往发现风湿性心脏病10余年，发现房颤2年。入院神经系统查体：血压120/70mmHg,心率118次/分，混合性性失语，右中枢性面舌瘫，右上下肢肌力0级，右侧病理征(+)。辅助检查：头颅CT未见明显异常；ECG房颤。问题 该患者如何进行诊断？下一步如何完善辅助检查进一步确诊？请粗略确定治疗方案。腔隙性脑梗死
8、(Lacunar Infarction)病因与病理 病因主要为高血压引起的脑部小动脉玻璃样变、动脉硬化性病变及纤维素样坏死等。临床表现 一般临床特点 常见临床综合征1.纯运动轻偏瘫2.构音障碍-手笨拙综合征3.纯感觉性卒中4.共济失调性轻偏瘫 什么叫腔隙状态辅助检查 头颅CT 头颅MR部分相关病例影像诊断及鉴别诊断 诊断依据 需要鉴别的疾病小量脑出血脱髓鞘病脑囊虫病脑转移瘤治疗及预后 与脑血栓形成治疗类似 预后相对良好血压调整 为什么表述为“调整血压”，而不是“降血压”要参考平时基础血压 一般性原则 常用药物 哪些情况需要比较积极的降压措施是否溶栓治疗的差异溶栓治疗的适应症及禁忌症 适应症 年龄 时间 血压 意识 肌力 排除脑出血 知情同意 禁忌症 有出血倾向 3个月内卒中、脑外伤、心肌梗死，3周内近期胃肠道大外科手术，1周内动脉或泌尿系出血，2周内较穿刺 CT显示大片低密度病灶 严重心肝肾功能障碍 既往有过颅内出血脑动脉狭窄的介入治疗 介入治疗
