1、二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准实施细则及评判标准实施细则及评判标准 病案管理考核部分病案管理考核部分四、医疗质量管理与持续改进及评判分值四、医疗质量管理与持续改进及评判分值（十八）病案质量管理与持续改进（十八）病案质量管理与持续改进（2828条，条，2828分）分）医院要为每一位病人提供一份符合规范要求的医院要为每一位病人提供一份符合规范要求的病历（住院病历、门诊病历、急诊病历及留院观察病历（住院病历、门诊病历、急诊病历及留院观察病历等）。病历的书写要符合病历等）。病历的书写要符合病历书写基本规范病历书写基本规范（试行）（试行）的要求，病历管理要符合的要求，病历管理要符合医疗机构病医
2、疗机构病历管理规定历管理规定的要求。的要求。18.1 18.1 考核医院贯彻落实考核医院贯彻落实医疗事故处理医疗事故处理条例条例、病历书写基本规范（试行）病历书写基本规范（试行）和和医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定等有关法规、等有关法规、规范。（规范。（2 2分）分）18.1.118.1.1落实有关法律和规范所采取的措施与效落实有关法律和规范所采取的措施与效 果，有相关资料。（果，有相关资料。（1 1分）分）18.1.218.1.2检查的手段和反馈途径，有相关记录。检查的手段和反馈途径，有相关记录。（1 1分）分）18.218.2考核为门诊、急诊、住院患者建立考核为门诊、急诊、住院患者
3、建立并保存就诊记录并保存就诊记录/住院病案；保持病案住院病案；保持病案的可获得性。（的可获得性。（2 2分）分）18.2.1建立并保存门诊、急诊、住院患者就诊记建立并保存门诊、急诊、住院患者就诊记录录/住院病案，有相关资料。（住院病案，有相关资料。（1 1分）分）18.2.218.2.2抽查就诊记录抽查就诊记录/住院病案的可获得性。住院病案的可获得性。（1 1分）分）随机抽查门诊、急诊就诊记录随机抽查门诊、急诊就诊记录2020份、住院份、住院病案病案2020份，可获得性就诊记录、病案分别达不份，可获得性就诊记录、病案分别达不到到90%90%，不得分。，不得分。18.318.3考核医院保护病案及
4、信息的安全性，防止丢失、考核医院保护病案及信息的安全性，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅和使用以及对患者隐私的泄露。损毁、篡改、非法借阅和使用以及对患者隐私的泄露。（1010分）分）18.3.1病历病历/病案的安全管理病案的安全管理（5分）分）18.3.1.118.3.1.1建立病历建立病历/病案及信息的安全管理制度，有相关资料。病案及信息的安全管理制度，有相关资料。1 1分分18.3.1.218.3.1.2建立病历建立病历/病案传递的安全管理制度（包括隐私保护），病案传递的安全管理制度（包括隐私保护），有相关记录。有相关记录。1 1分分18.3.1.318.3.1.3有病案管理制度及工作流程，
5、防止丢失、损毁、篡改、有病案管理制度及工作流程，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅和使用以及对患者隐私的泄露，有相关资料和记录。非法借阅和使用以及对患者隐私的泄露，有相关资料和记录。1 1分分18.3.1.418.3.1.4病历保存完整，无遗失、霉烂、缺页，现场检查。病历保存完整，无遗失、霉烂、缺页，现场检查。1 1分分18.3.1.518.3.1.5防火及通风设施良好，现场检查。防火及通风设施良好，现场检查。1 1分分18.3.2 18.3.2 病历（住院、门急诊）在院内的流动病历（住院、门急诊）在院内的流动程程 序与制度序与制度(5(5分）分）18.3.2.118.3.2.1病历在院内流动程序
6、与制度，有相关资料病历在院内流动程序与制度，有相关资料 1 1分分18.3.2.218.3.2.2有无丢失、非合法使用与处置病历的情况，有无丢失、非合法使用与处置病历的情况，查阅有关资料。查阅有关资料。1 1分分18.3.2.318.3.2.3疾病、手术分类编码准确率疾病、手术分类编码准确率50%150%1分分18.3.2.418.3.2.4住院病案提取正确率住院病案提取正确率100%1100%1分分18.3.2.518.3.2.5病案借阅归还率病案借阅归还率100%1100%1分分18.418.4考核医院应用病案书写质量的评估系考核医院应用病案书写质量的评估系统，定期提供质量评估报告。（统，
7、定期提供质量评估报告。（9 9分）分）18.4.118.4.1对病案内在质量进行监控（对病案内在质量进行监控（7 7分）分）18.4.1.118.4.1.1建立病历环节质量检查的制度与运行机制，注建立病历环节质量检查的制度与运行机制，注重医疗文书的内在质量管理，及时纠正在临床诊疗过程重医疗文书的内在质量管理，及时纠正在临床诊疗过程中的缺陷，确保诊疗质量与病人安全。中的缺陷，确保诊疗质量与病人安全。1 1分分18.4.1.218.4.1.2完善病历终末质量监管的制度与运行机制，保完善病历终末质量监管的制度与运行机制，保障病历资料的完整性，针对存在问题，制定改进措施并障病历资料的完整性，针对存在问
8、题，制定改进措施并认真落实。认真落实。1 1分分18.4.1.318.4.1.3建立和完善由专（兼）职医护人员组成的医疗建立和完善由专（兼）职医护人员组成的医疗文书质量检查小组，成员须经过病案质量监控专业培训。文书质量检查小组，成员须经过病案质量监控专业培训。1 1分分18.4.1.4由具备资质的主治医师及以上人员主持检查由具备资质的主治医师及以上人员主持检查工作，应对医院的质量管理部门或组织负责。工作，应对医院的质量管理部门或组织负责。1分分18.4.1.5各临床与医技科室均应有指定的专（兼）职各临床与医技科室均应有指定的专（兼）职人员负责检查工作。人员负责检查工作。1分分18.4.1.6对
9、病案的环节与终末质量监管的信息能够用对病案的环节与终末质量监管的信息能够用于医院质量评估，并有文字记录。于医院质量评估，并有文字记录。1分分18.4.1.7对病案的环节与终末质量监管的信息能够用对病案的环节与终末质量监管的信息能够用于对执业医师、注册护师、医技人员的个人资质评估，于对执业医师、注册护师、医技人员的个人资质评估，并有文字记录。并有文字记录。1分分18.4.2考核病案质量18.4.2.118.4.2.1逐步采用计算机进行病案（环节质量与终末逐步采用计算机进行病案（环节质量与终末质量）质量评价与控制。质量）质量评价与控制。1 1分分18.4.2.218.4.2.2自治区卫生厅规定的单
10、病种病历。自治区卫生厅规定的单病种病历。1 1分分 病案质量评价内容与方法：（见附件：病案质量评价内容与方法：（见附件：6-86-8表）表）抽查：出院病历、住院运行病历、急诊（留观）病历抽查：出院病历、住院运行病历、急诊（留观）病历 各若干份，每项可获得性达不到各若干份，每项可获得性达不到80%80%以上的，扣以上的，扣5 5分。分。18.518.5考核医院是否采用国际疾病分类考核医院是否采用国际疾病分类ICD-10ICD-10与手与手术操作分类术操作分类ICD-9-CM-3ICD-9-CM-3对出院病案进行分类编码，对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库房管理体系，包括病案编号及建立科学的
11、病案库房管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。（示踪系统，出院病案信息的查询系统。（2 2分）分）18.5.118.5.1采用国际疾病分类采用国际疾病分类ICD-10ICD-10与手术操作分类与手术操作分类ICD-9-ICD-9-CM-3CM-3对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库房管对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库房管理体系，现场考察。理体系，现场考察。1 1分分18.5.218.5.2病案库房具备病案编号、示踪系统以及出院病案病案库房具备病案编号、示踪系统以及出院病案信息的查询系统，使查阅病案便利、准确、快捷，检查信息的查询系统，使查阅病案便利、准确、快捷，
12、检查各系统的运行情况。各系统的运行情况。1 1分分18.6考核医院严格执行借阅、复印病历考核医院严格执行借阅、复印病历资料制度。（资料制度。（3分）分）18.6.1建立借阅、复印病历资料制度，有相关资料。建立借阅、复印病历资料制度，有相关资料。1分分18.6.2执行卫生部执行卫生部医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定，为病人，为病人复印病历服务符合规范要求，有相关资料。复印病历服务符合规范要求，有相关资料。1分分18.6.3建立复印病历登记本，有相关资料记录。建立复印病历登记本，有相关资料记录。1分分二级综合医院二级综合医院病历书写质量评估标准病历书写质量评估标准一、一、评估标准评估标准的
13、制定原则的制定原则 v严格执行法律法规严格执行法律法规v突出三级医师职责，加强各级医师对病历书写的突出三级医师职责，加强各级医师对病历书写的责任。责任。v适用于数字化管理，可以进行计算机网络传输，适用于数字化管理，可以进行计算机网络传输，能够与医院信息管理系统连接。能够与医院信息管理系统连接。v符合病历书写质量监控医师的工作习惯和工作程符合病历书写质量监控医师的工作习惯和工作程序，具有可操作性。序，具有可操作性。二、二、评估标准评估标准的设计的设计 v1 1、单项否决、单项否决 将法律、法规及卫生行政管理部门各项规定中将法律、法规及卫生行政管理部门各项规定中对病历书写明确提出的项目为单项否决的
14、内容，使对病历书写明确提出的项目为单项否决的内容，使各级医师真正认识到病历书写在这些方面是不可以各级医师真正认识到病历书写在这些方面是不可以被忽视的，对于已经出现的违法、违规事实，应加被忽视的，对于已经出现的违法、违规事实，应加大行业管理力度。大行业管理力度。单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规则单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规则之一，不会影响因病历书写质量问题而产生的医疗之一，不会影响因病历书写质量问题而产生的医疗纠纷事件的依法处理，仅限于对行业内部的管理。纠纷事件的依法处理，仅限于对行业内部的管理。v2 2、重要项目、重要项目 有些项目的缺陷直接影响了临床医学记录的完有些项目的缺陷
15、直接影响了临床医学记录的完整，不能客观地反映疾病的发生、发展及诊断、治整，不能客观地反映疾病的发生、发展及诊断、治疗的过程。会对病人的医疗或费用造成某些方面、疗的过程。会对病人的医疗或费用造成某些方面、不同程度的影响，有碍于医院的名誉，不利于医师不同程度的影响，有碍于医院的名誉，不利于医师的培养，甚至对社会带来不良后果的培养，甚至对社会带来不良后果 ，可能由此承，可能由此承担法律、法规及卫生行政管理部门规定中所涉及的担法律、法规及卫生行政管理部门规定中所涉及的责任。在出现这些缺陷时，将在处罚中占有相当的责任。在出现这些缺陷时，将在处罚中占有相当的权重。以此使各级医师警觉，约束自己的医疗行为权重
16、。以此使各级医师警觉，约束自己的医疗行为，对重要的评估项目应给以重视。，对重要的评估项目应给以重视。v3 3、非规范化书写、非规范化书写 这一部分是指不规范的书写或书写中存这一部分是指不规范的书写或书写中存在缺陷及空项在缺陷及空项/漏项等。出现这类问题，虽然漏项等。出现这类问题，虽然在整体上没有明显的影响，但是不符合病历在整体上没有明显的影响，但是不符合病历标准化评估规则、规范化的书写要求，造成标准化评估规则、规范化的书写要求，造成信息不全、信息中断、信息丢失或信息不准信息不全、信息中断、信息丢失或信息不准确。有损于医院管理的严谨性和科学性。因确。有损于医院管理的严谨性和科学性。因此，凡是病历
17、中要求的项目必须认真准确填此，凡是病历中要求的项目必须认真准确填写，不得空项、漏项。写，不得空项、漏项。三、操作程序三、操作程序1.1.医疗、护理文书质量各设百分制进行评价。医疗、护理文书质量各设百分制进行评价。2.2.用于病历的环节质量评价时，按评分标准找用于病历的环节质量评价时，按评分标准找出病历中存在的缺陷，不评定病历等级。出病历中存在的缺陷，不评定病历等级。3.3.用于病历的终末质量评价：用于病历的终末质量评价：3-1 3-1 先用单项否决的方法进行筛选先用单项否决的方法进行筛选(单项否决共单项否决共1717条条）两项单项否决所列缺陷两项单项否决所列缺陷 乙级病历乙级病历 三项单项否决
18、所列缺陷三项单项否决所列缺陷 或缺入院记录者或缺入院记录者 丙级病历丙级病历 3-23-2 经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分3-33-3 项目扣分采取累加的计分，最高不超过本表项目项目扣分采取累加的计分，最高不超过本表项目 的标准分值。的标准分值。3-4 3-4 对复杂疑难病人病历、查房内容体现国对复杂疑难病人病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意义的加内外新进展以及有教学意义的加3-53-5分。分。3-5 3-5 总分值为总分值为100100分分 9090分为甲级病案分为甲级病案 7070分为乙级病案分为乙级病案 69 69分为丙级病案分为丙级
19、病案四、四、标准标准的设计的设计评估的方法评估的方法 A A：单项否决：单项否决 3333项项 B B：单项扣分：单项扣分 6060项项 C C：合：合 计计 9393项项五、评估标准五、评估标准1.1.病历首页病历首页 1010分分 1515项项1-1.1-1.首页医疗信息未填写首页医疗信息未填写 1-2.1-2.传染病漏报传染病漏报 1-3.1-3.血型书写错误血型书写错误 病历首页病历首页1-4 主要诊断填写错误主要诊断填写错误 3 3分分1-5 1-5 缺科主任或三级医师签字缺科主任或三级医师签字 2 2分分1-6 1-6 门（急）诊诊断未填写门（急）诊诊断未填写 1 1分分1-7 1
20、-7 门（急）诊诊断填写有缺陷门（急）诊诊断填写有缺陷 0.5/0.5/项项1-8 1-8 入院诊断未填写入院诊断未填写 2 2分分1-9 1-9 入院诊断未填写有缺陷入院诊断未填写有缺陷 0.5/0.5/项项病历首页病历首页1-10 1-10 出院诊断未填写出院诊断未填写 2 2分分1-11 1-11 出院诊断填写有缺陷出院诊断填写有缺陷 0.5/0.5/项项1-12 1-12 出院情况栏未填写或填写缺陷出院情况栏未填写或填写缺陷 0.5/0.5/项项1-13 1-13 院内感染栏未填院内感染栏未填 2 2分分1-14 1-14 药物过敏栏未填或填写错误药物过敏栏未填或填写错误 2 2分分1
21、-15 1-15 非标准化书写非标准化书写 1 1分分/项项2.2.入院记录入院记录 2020分分 1414项项2-1 2-1 无入院记录无入院记录2-2 2-2 终末病历实习医师代替住院医师终末病历实习医师代替住院医师书写入院记录视为无入院记录书写入院记录视为无入院记录2-3 2-3 入院记录未在入院记录未在2424小时内完成小时内完成 入院记录入院记录2-4 2-4 无主诉无主诉 3 3分分2-5 2-5 无现病史无现病史 4 4分分2-6 2-6 现病史描述有缺陷现病史描述有缺陷 3 3分分2-7 2-7 主诉与现病史不符主诉与现病史不符 2 2分分2-8 2-8 无既往史无既往史/家族
22、史家族史/个人史个人史 1 1分分/项项入院记录入院记录2-9 2-9 无体格检查无体格检查 4 4分分2-10 2-10 体格检查记录有缺陷，遗漏标志性体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征 3 3分分2-11 2-11 无专科检查无专科检查 3 3分分入院记录入院记录2-12 2-12 专科检查记录有缺陷专科检查记录有缺陷 2 2分分2-13 2-13 无初步诊断或初步诊断书写有缺陷无初步诊断或初步诊断书写有缺陷 2 2分分2-14 2-14 非标准化书写非标准化书写 1 1分分/项项3.病程记录病程记录 50分分 41项项3-1 3
23、-1 缺首次病程记录或首次病程记录中无诊缺首次病程记录或首次病程记录中无诊断依据、鉴别诊断与诊疗计划之一者断依据、鉴别诊断与诊疗计划之一者3-2 3-2 首次病程记录未在患者入院后首次病程记录未在患者入院后8 8小时内完小时内完成成 病程记录病程记录3-3 3-3 患者入院患者入院4848小时内无主治医师首次查房记小时内无主治医师首次查房记录录缺由主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方缺由主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案（或手术方案）案（或手术方案）3-4 3-4 医师未在接班后医师未在接班后2424小时内未完成交接班记小时内未完成交接班记录或无交接班记录录或无交接班记录病程记录病程记录3
24、-5 243-5 24小时内未完成转入、转出记录或无小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录转入、转出记录3-6 3-6 对危重患者不按规定时间记录病程对危重患者不按规定时间记录病程3-7 3-7 疑难或危重病例无科主任或主（副主）疑难或危重病例无科主任或主（副主）任医师查房记录任医师查房记录 3-8 3-8 抢救记录中无参加者的姓名及上级医抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见师意见病程记录病程记录3-9 3-9 无特殊检查、治疗同意书（含自费应用的药品、无特殊检查、治疗同意书（含自费应用的药品、医用材料设备、假肢）医用材料设备、假肢）3-10 3-10 特殊检查、治疗同意书无患者特殊检
25、查、治疗同意书无患者/家属、医师签字家属、医师签字缺有创检查（治疗）、手术的同意书或患者（委托人）缺有创检查（治疗）、手术的同意书或患者（委托人）签字签字3-11 3-11 中等以上手术无术前讨论记录中等以上手术无术前讨论记录3-12 3-12 开展的新业务、新技术（手术）及大型手术无科开展的新业务、新技术（手术）及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认主任或授权的上级医师签名确认病程记录病程记录3-13 3-13 无麻醉同意书或麻醉同意书无患者无麻醉同意书或麻醉同意书无患者/家属、家属、医师签名医师签名3-14 3-14 无麻醉记录无麻醉记录3-15 3-15 无手术同意书或手术同意书无患
26、者无手术同意书或手术同意书无患者/家属、家属、医师签名医师签名3-16 3-16 手术记录未在术后手术记录未在术后2424小时内完成小时内完成 病程记录病程记录3-17 3-17 无手术记录无手术记录3-18 3-18 死亡病历，缺死亡前的抢救记录死亡病历，缺死亡前的抢救记录3-19 3-19 抢救记录未在抢救后抢救记录未在抢救后6 6小时内完成小时内完成3-20 3-20 未记录死者家属是否同意尸检的意见未记录死者家属是否同意尸检的意见及签字及签字 病程记录病程记录3-21 3-21 操作无记录操作无记录 5 5分分3-22 3-22 自动出院或放弃治疗无患者自动出院或放弃治疗无患者/家属签
27、字家属签字 5 5分分3-23 3-23 无术前小结记录无术前小结记录 5 5分分3-24 3-24 无手术前术者查看病人的病程记录无手术前术者查看病人的病程记录 5 5分分3-25 3-25 无麻醉医师查看病人的病程记录无麻醉医师查看病人的病程记录 5 5分分3-26 3-26 手术记录内容有明显缺陷手术记录内容有明显缺陷 5 5分分3-27 3-27 治疗检查不当或不合理治疗检查不当或不合理 5 5分分病程记录病程记录3-28 3-28 无术后首次病程记录无术后首次病程记录 5 5分分3-29 3-29 无阶段小结无阶段小结 3 3分分3-30 3-30 无会诊记录单无会诊记录单 2 2分
28、分3-31 3-31 病情变化时无分析、判断、处理及结果病情变化时无分析、判断、处理及结果 3 3分分3-32 3-32 异常检查结果无分析、判断、处理的记录异常检查结果无分析、判断、处理的记录 2 2分分3-33 3-33 未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明 2 2分分3-34 3-34 重要治疗未做记录或记录有缺陷重要治疗未做记录或记录有缺陷 2 2分分病程记录病程记录3-35 3-35 无上级医师常规查房的记录无上级医师常规查房的记录 3 3分分3-36 3-36 无术后麻醉医师查看病人记录无术后麻醉医师查看病人记录3 3分分3-37 3-37
29、术后三天内无上级医生或术者查房术后三天内无上级医生或术者查房 记录记录 3 3分分3-38 3-38 术后三天内无连续病程记录术后三天内无连续病程记录 3 3分分病程记录病程记录 3-39 3-39 缺出院前一天病程记录缺出院前一天病程记录 2 2分分3-40 3-40 缺出院前上级医师同意出院记录缺出院前上级医师同意出院记录 2 2分分3-41 3-41 非标准化书写非标准化书写 1 1分分/项项4.4.出院记录出院记录 1010分分 1010项项4-1 4-1 缺出院（死亡）记录缺出院（死亡）记录4-2 未按时完成出院（死亡）记录未按时完成出院（死亡）记录4-3产科无新生儿出院记录，无新生
30、儿脚产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别有误印及性别有误 出院记录出院记录4-44-4 出院记录无主要诊疗过程中内容出院记录无主要诊疗过程中内容 4 4分分4-5 4-5 无治疗效果及病情转归内容无治疗效果及病情转归内容 2 2分分4-6 4-6 无出院医嘱无出院医嘱 2 2分分 出院记录出院记录4-7 4-7 死亡记录中死亡时间不具体或与医死亡记录中死亡时间不具体或与医 嘱、体温单时间不符嘱、体温单时间不符 2 2分分4-8 4-8 死亡记录中死亡原因不明确死亡记录中死亡原因不明确 2 2分分4-9 4-9 出院记录缺医师签名出院记录缺医师签名 2 2分分4-10 4-10 非标准化书写
31、非标准化书写 1 1分分/项项五五.辅助检查辅助检查 5 5分分 6 6项项5-1 缺住院期间对诊断、治疗有重要决定性作用缺住院期间对诊断、治疗有重要决定性作用的辅助检查报告的辅助检查报告5-2 5-2 住院超过住院超过4848小时缺血尿常规化验结果小时缺血尿常规化验结果 1 1分分5-35-3 医嘱与病情不符医嘱与病情不符 2 2分分5-4 5-4 有创检查、诊疗（手术）、输血前缺相关传有创检查、诊疗（手术）、输血前缺相关传染病检查结果（乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、染病检查结果（乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、HIVHIV、肝功）、肝功）3 3分分/项项 辅助检查辅助检查 5-5 5-5 检
32、查报告单与医嘱或病程不吻合检查报告单与医嘱或病程不吻合 2 2分分 5-6 5-6 非标准化书写非标准化书写 1 1分分/项项六六.基本要求与医嘱单基本要求与医嘱单 5 5分分7 7项项6-1 6-1 缺整页病历记录造成病案不完整缺整页病历记录造成病案不完整有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误误有明显涂改有明显涂改6-2 6-2 涂改涂改/伪造病历伪造病历/拷贝病历拷贝病历6-3 6-3 病历中摹仿或代替他人签名病历中摹仿或代替他人签名 病历书写基本要求病历书写基本要求6-4 6-4 病历不整洁（严重污迹、页面病历不整洁（严重污迹、页面破损）破损）2 2分分6-5 6-5 字迹潦草、不易辨认字迹潦草、不易辨认 2 2分分/处处6-6 6-6 未按规定使用篮黑墨水书写未按规定使用篮黑墨水书写 2 2分分6-7 6-7 非标准化书写非标准化书写 1 1分分/项项谢谢
