1、Primary lower extremity varicose veins湖州市中医院外科 陈建华主任医师1/46下肢静脉曲张是最常见的周围血管疾病之一，属下肢静脉功能不全的一种，是慢性的、原发或继发的静脉瓣膜功能不全导致下肢浅静脉系统发生病理改变，呈伸长、蜿蜒状态。世界卫生组织定义：浅静脉局限性、节段性囊状或圆柱状扩张。解剖虽然大多数下肢静脉瓣膜功能病变均以大隐静脉曲张为主要表现，但严格的术前检查和分类有助于手术指征的明确。1993年蒋米尔对4771例4879条曲张浅静脉造影后，发现55.6为原发性深静脉功能不全，单纯大隐静脉曲张16.6%，深静脉血栓形成后综合征23.5单纯大隐静脉曲张的
2、病因、诊断和鉴别诊断病因及病理生理：1 静脉壁软弱、静脉瓣缺陷：静脉壁相对薄弱，在静脉压作用下可以扩张，瓣窦处的扩张导致原有的静脉瓣膜无法紧密闭合，发生瓣膜功能相对不全，血液倒流。瓣膜发育不良或缺失，亦不能发挥有效的防止倒流作用，导致发病。2 浅静脉内压力的持续升高：静脉血本身由于重力作用，对瓣膜产生一定的压力，正常情况下对其不会造成损害，但当静脉内压力持续升高时，瓣膜会承受过重的压力，逐渐松弛、脱垂、使之关闭不全。这多见于长期站立工作，重体力劳动、妊娠、慢性咳嗽、长期便秘等。3 年龄、性别、遗传和职业、生活习惯以及其他导致腹压持续增大的因素；肢体静脉压仅在身体长度达最高时方达最高压力，青春期
3、前身体不高，故静脉口径较小，均可防止静脉扩张，所以尽管30岁前有患静脉曲张，但大多数是随年龄增大，静脉壁和瓣膜逐渐失去其张力，症状加剧迫使患者就医。静脉曲张以女性多见，可能由于妊娠能诱发或加重静脉曲张。但在没有妊娠的女性，其发病率也比男性高(男：女=1：3)，其原因可能是女性骨盆较宽大，血管结构过度弯曲以及月经期、妊娠期和绝经期时均可使骨盆内的静脉增加充血。妊娠期易发生静脉曲张的另一原因是由于妊娠期四肢浅静脉的张力降低，使其易于扩张，这种情况在产后可恢复。有统计发现：2540女性、20的男性患有静脉曲张的现象。教师、外科医师、护士、理发师、售货员、厨师、服务员等需长时间站立的职业皆是高危险群。
4、静脉瓣膜相对性关闭不全导致的瓣膜功能障碍，与静脉壁扩张形成，两者先后关系，存在争议，但大部分认为瓣膜功能不全在先。正常静脉瓣作用方式瓣膜功能不全临床表现：临床表现发生的时间和程度，取决于肢体静脉瓣膜病变的部位和瓣膜功能状态，以及深浅静脉交通支功能状况，多数患者是在20岁以后发作。原发性下肢深静脉瓣膜功能不全发病比较缓慢，多以下肢静脉曲张为主要表现，随年龄增长而逐渐加重。1、浅静脉迂曲、扩张：曲张血管的位置和程度，与局部静脉壁内压力高低和管壁厚薄相关。小腿的大隐静脉管径小，管壁薄，压力却比大腿隐静脉更大，因而更易扩张。同理，分支静脉相对静脉主干，管径小，管壁薄，因此其曲张一般在主干之前出现。所以
5、，较明显的曲张的静脉团，最多见于小腿前内侧及后面，就是因为上述原因。如果大腿出现明显曲张，提示大隐静脉主干或其主要分支瓣膜功能不全。例如股外侧静脉瓣膜功能不全，表现大腿外侧面静脉曲张；股内侧静脉瓣膜功能不全，表现大腿后内侧面静脉曲张；2、小腿沉重、疲累感，肿胀和胀痛，站立、远行后加重，平卧休息后减轻；3、随着病程延长，深浅静脉交通支瓣膜功能不全，可发生小腿足靴区浮肿，皮肤色素沉着，湿疹样皮炎，严重者可并发淤血性溃疡，渗液，经久难愈或反复发作。4、可并发丹毒、软组织感染、血栓性浅静脉炎、或深静脉血栓形成。轻度色素沉着：重度色素沉着：血栓静脉炎：湿疹：溃疡：溃疡出血：皮肤出血：曲张静脉出血：诊断诊
6、断：1依据临床表现常可诊断。2屈氏（Trendelenburg）试验，潘氏（Pethes）试验以及普拉特(Pratt)试验，有助对本病的诊断。3超声多普勒：临床应用广泛，无创伤，对于明确深静脉瓣膜功能及鉴别深静脉血栓形成后遗症等继发性静脉曲张有重要意义。4下肢深静脉造影，有助于本病的确诊及治疗方法的选择。1)顺行性造影：主要了解深静脉的通畅情况，当行Valsalva动作时可以观察瓣膜的功能。2)逆行性造影：是观察瓣膜返流的最好方法。逆流程度的分级目前主要按照Kistner标准判断分为5级：0级：无逆流1级：逆流至大腿上段（越过股浅第一对瓣膜）2级：逆流至大腿下段3级：逆流至腘窝4级：逆流至小腿
7、（越过腘静脉瓣膜）一般认为1级为轻度逆流，2、3级为中度，4级为重度。22/46下肢静脉造影 治疗：单纯性下肢浅静脉曲张的治疗：1）非手术治疗弹力袜或绷带：适应症：a 病变范围小，程度轻，无症状；b 妊娠期妇女；c 全身情况差，重要脏器器质性病 变，手术耐受力差。24/46弹力绷带(袜)压迫疗法 2）手术治疗：硬化剂注射治疗：a 材料：5鱼肝油酸钠和酚甘油、50葡萄糖溶液、20 30氯化钠溶液等等；b 原则：I 小剂量（0.250.5ml）注射于一段短静脉内，保证静脉壁与硬化剂接触不短于一分钟；一次可注射2025处；II 术后持续压迫大于6周；III 注射完毕后立即主动活动。高位结扎剥脱法：步
8、骤：a 高位结扎大隐或小隐静 脉；b 剥脱曲张静脉；c 结扎切断交通静脉。1/3的病人浅静脉瓣膜功能不全仅限于一段血管，因此选择性的抽剥，可以取得相同疗效，但能保全完好静脉，减少组织损伤；该方法如果剥脱不彻底，容易局部曲张复发，而且组织创伤较大，因此术前应该标记所有曲张静脉，术中彻底缝扎和剥脱，可以结合硬化剂注射法。术后注意：a 手术后即将患肢用弹力绷带自足背向大腿方向加压包扎，防止静脉剥脱部位出血，维持弹力绷带包扎约2周左右。b 患肢抬高2030度。卧床期间应间断地进行背屈活动。c 术后2448小时可下床活动，但需穿弹力袜或用弹力绷带，避免过久站立，下肢过早负重。避免静坐或静立不动。d 术后
9、第1天患侧足面若有水肿，多因患肢绷带加压包扎过紧所致。若患肢疼痛应及时松开弹力绷带重新包扎，或穿弹力袜。出院后注意：a 出院后仍需穿弹力袜或用弹力绷带12个月，晚上睡觉时将患肢抬高2030度。b 为维持下肢血运，平时应注意体位，勿长时间站立或坐位。以防静脉回流障碍时发生足背、足趾水肿和细动脉闭塞。c 术后半年到1年内可能有下肢酸痛或麻木感。d 禁烟，坚持适量运动。新的治疗方法：腔内激光术（腔内激光术（EVLT）透光直视旋切术透光直视旋切术（Trivex）激光联合透光直视旋切术激光联合透光直视旋切术 腔内射频消融内镜下交通支离断术经皮浅静脉缝扎术外周血干细胞移植术激光腔内治疗术（EVLT）激光腔
10、内治疗术（EVLT）的原理：激光通过置入静脉腔内的激光光纤末端各向同性散射，通过光热作用被周围的组织吸收转化为热能，使血管壁蛋白质或酶变性、失活，组织气化，破坏静脉壁的结构，造成损伤的显微性修复，使静脉纤维化，静脉血管收缩、闭合，从而旷置了该段血管，效果同剥脱术。激光腔内治疗术的方法:内踝通过套管针放入超滑导丝，沿大隐静脉达卵圆窝，顺导丝插入导管，退出导丝，进激光光纤。设置激光发射功率为12W，脉冲时间为1秒，间隔1秒，发射激光一边烧灼闭合曲张静脉，一边后撤导管和光纤至内踝处，助手以手沿大隐静脉行程压迫光纤脉冲点处。电刀电凝治疗迂曲静脉属支。置入激光纤维时应打开指示光源，注意纤维是否沿大隐静脉
11、行程走行，近心端不要超过腹股沟韧带下方2cm.后退激光纤维时速度要适中，约5mm/秒，过快效果不佳，过慢可导致血管破裂出血及血管周围组织及皮肤烧伤。透光直视旋切术（Trivex）的原理：曲张静脉透光旋切术是在液体环境中和直视曲张静脉的条件下，利用旋切刀和附带的吸引器，旋切、吸除局部曲张的静脉。手术时，病人仰卧位，患肢抬高，在曲张的静脉的旁边作两个小切口，一切口插入旋切刀，旋切刀连于其手柄上，并与吸引器相连接。另一切口插入连有灌注液的冷光源。旋切刀针对曲张的静脉旋切吸引。术后，无菌包扎微创切口。用弹力绷带将患肢从脚到大腿加压包扎 方法：35/46治疗透光直视旋切术透光直视旋切术36/46治疗 3
12、7/80治疗37/4638/46治疗 激光联合透光直视旋切术是指首先使用旋切刀清除於曲的静脉团，然后用激光烧灼，闭塞剩余的静脉主干和大分支。将两种方法结合，克服各自的缺点，减少并发症的产生，复发率极低，安全、创伤小；治疗时间短（约20-30分钟）；少切口或无切口，不影响下肢美观，尤其适合女性患者；病人住院时间短（2-3天）；疗效确切，是下肢静脉曲张治疗的进步，大有替代传统的治疗方式的趋势。腔内射频消融n方法：经导管将射频探头导入曲张静脉腔内，射频探头释放热量，使静脉闭合，结构崩解炭化。n2009年Van den Bos的临床研究证实，采用静脉腔内射频闭合的方法治疗大隐静脉曲张术3年的成功率达8
13、4%，且与传统的剥脱术相比具有手术操作简单、并发症少、美容等优点。内镜下交通支离断术n方法：内镜下交通支离断术是在大隐静脉高位结扎后通过离断交通静脉，使深静脉的血较少逆流入浅静脉，从而减轻浅静脉淤血，进而达到改善微循环的效果。n本方法治疗交通支瓣膜功能不全的效果已经得到肯定，但仍存在一复发率。经皮浅静脉缝扎术n方法：在大隐静脉高位结扎后，对较细小的迂曲的分支静脉血管贯穿缝扎，打结时用小纱布块制作布丁垫置结下压迫曲张的静脉血管使之闭锁，术毕用棉垫和弹力绷带加压包扎。n本方法操作简单，适合各类患者。外周血干细胞移植术 干细胞移植技术是目前一项较新颖但不是非常成熟的医疗技术，它有希望成为传统手术无法
14、解决的严重的大隐静脉曲张及其他下肢慢性缺血性疾病的治疗新方法，是一种有较大发展前景的治疗方法，但其作用机制及确切疗效还有待于多中心，大样本的医学研究、总结。n下肢静脉曲张中医属“筋瘤”或“臁疮”范畴n一般分为劳倦伤气、寒湿凝筋、外伤瘀滞、气滞血瘀、湿热下注、气血两虚六种证型，其中劳倦伤气证和气滞血瘀证最常见，劳倦伤气、寒湿凝筋及外伤瘀滞证多见于本病的早期；n治疗方法n1.内服：以活血化瘀，理气散结，通脉复络为治则n2.中药外洗 以活血化瘀、利水消肿为法n3.针灸治疗 主要方法有磁园梅针、针 灸放血、火针等n下肢静脉曲张以手术治疗为主，随着微创技术的发展，微创手术越来越成为主要趋势n中医在治疗下肢静脉曲张中有其特色优势，用中西医结合的方法治疗下肢静脉曲张能使患者最大程度获益谢谢！
