1、第三节第三节 痿痿 证证概概 念念 定义定义（一）定义（一）定义 痿病系指脏腑内伤，肢体筋脉失养，导致肢体筋痿病系指脏腑内伤，肢体筋脉失养，导致肢体筋脉驰缓，软弱无力，日久不用，引起肌肉萎缩或瘫脉驰缓，软弱无力，日久不用，引起肌肉萎缩或瘫痪的一种病证。又称痿者萎也，枯萎之义，即指肢痪的一种病证。又称痿者萎也，枯萎之义，即指肢体痿弱，肌肉萎缩。凡手足或其他部位的肌肉痿软体痿弱，肌肉萎缩。凡手足或其他部位的肌肉痿软无力，弛缓不收者，均属痿证范畴。无力，弛缓不收者，均属痿证范畴。源流源流1.汉代以前对痿病的认识汉代以前对痿病的认识内经内经对本病论述颇详，阐述了痿证的病对本病论述颇详，阐述了痿证的病因
2、病机、病证分类及治疗原则。因病机、病证分类及治疗原则。素问素问痿论痿论指出本病的主要病机是指出本病的主要病机是“肺热肺热叶焦叶焦”，肺燥不能输精于五脏，因而五体失，肺燥不能输精于五脏，因而五体失养，肢体痿软。还将痿证分为皮、脉、筋、养，肢体痿软。还将痿证分为皮、脉、筋、骨、肉五痿，以示病情的浅深轻重以及与五骨、肉五痿，以示病情的浅深轻重以及与五脏的关系。脏的关系。在发病原因上，在发病原因上，素问素问痿论痿论指出了指出了“热伤五脏热伤五脏”、“思想无穷思想无穷”、“焦虑太过焦虑太过”、“有渐于湿有渐于湿”及远及远行劳倦、房劳太过等，行劳倦、房劳太过等，素问素问生气通天论生气通天论又指出：又指出：
3、“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋软短，小筋弛因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿。长，软短为拘，弛长为痿。”认为湿热也是痿证成认为湿热也是痿证成因之一。因之一。在治疗上，在治疗上，素问素问痿论痿论提出提出“治痿独取阳明治痿独取阳明”的的基本原则，其理论依据是：基本原则，其理论依据是：“阳明者，五脏六腑之阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。”冲、任、冲、任、督、带脉皆络合于阳明，故督、带脉皆络合于阳明，故“阳明虚则宗筋纵，带阳明虚则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也。脉不引，故足痿不用也。”“”“独取阳明独取阳明”成为
4、指导成为指导临床治疗痿证的重要原则。临床治疗痿证的重要原则。2.2.汉代至金元时期对痿病的认识汉代至金元时期对痿病的认识汉、晋、隋、唐很少有专篇论述，列入风、汉、晋、隋、唐很少有专篇论述，列入风、痹、厥、虚劳等诸证之中。痹、厥、虚劳等诸证之中。北宋末年，陈无择北宋末年，陈无择三因极一病证方论三因极一病证方论列列“五痿叙论五痿叙论”、“五痿治法五痿治法”专篇。并指出专篇。并指出“痿证属内脏气不足之所为也痿证属内脏气不足之所为也”的病机特点，的病机特点，以以“虚虚”诠释诠释“五脏热五脏热”。金元时，张子和金元时，张子和儒门事亲儒门事亲风痹痿厥近世差互说风痹痿厥近世差互说把风、痹、厥与痿证进行了鉴别
5、，强调把风、痹、厥与痿证进行了鉴别，强调“痿病无痿病无寒寒”，认为痿证的病机是，认为痿证的病机是“由肾水不能胜心火，心由肾水不能胜心火，心火上灼肺金。肺金受火制，六叶皆焦，皮毛虚弱，火上灼肺金。肺金受火制，六叶皆焦，皮毛虚弱，急而薄著，则生痿蹙急而薄著，则生痿蹙”。其临床表现为。其临床表现为“四末之疾，四末之疾，动而或劲者为风，不仁或痛者为痹，弱而不用者为动而或劲者为风，不仁或痛者为痹，弱而不用者为痿，逆而寒热者为厥，此其状未尝同也痿，逆而寒热者为厥，此其状未尝同也”。朱丹溪承张子和之说，力纠朱丹溪承张子和之说，力纠“风痿混同风痿混同”之弊，在之弊，在治法方面主张治法方面主张“泻南方则肺金清而
6、东方不实泻南方则肺金清而东方不实补补北方则心火降而西方不虚北方则心火降而西方不虚”，提出了，提出了“泻南方，补泻南方，补北方北方”的治疗原则，在具体辨证方面又有湿热、湿的治疗原则，在具体辨证方面又有湿热、湿痰、气虚、瘀血之别，对后世影响颇深。痰、气虚、瘀血之别，对后世影响颇深。3.3.明清以后对痿证的辨证论治日趋完善。明清以后对痿证的辨证论治日趋完善。景岳全书景岳全书痿论痿论指出，痿证实际上并非尽指出，痿证实际上并非尽是阴虚火旺，认为是阴虚火旺，认为“元气败伤则精虚不能灌元气败伤则精虚不能灌溉，血虚不能营养者，亦不少矣，若概从火溉，血虚不能营养者，亦不少矣，若概从火论，则恐真阳衰败，及土衰水涸
7、者有不能堪，论，则恐真阳衰败，及土衰水涸者有不能堪，故当酌寒热之浅深，审虚实之缓急，以施治故当酌寒热之浅深，审虚实之缓急，以施治疗，庶得治痿之全。疗，庶得治痿之全。”范围范围根据本病的临床表现，西医学中多发性神经根据本病的临床表现，西医学中多发性神经炎、运动神经元疾病、脊髓病变、重症肌无炎、运动神经元疾病、脊髓病变、重症肌无力、周期性麻痹等表现为肢体痿软无力，不力、周期性麻痹等表现为肢体痿软无力，不能随意运动者，均可参照本节辨证论治。能随意运动者，均可参照本节辨证论治。证候特征证候特征1 1手足软弱无力，不能随意运动（轻者仅上手足软弱无力，不能随意运动（轻者仅上眼睑下垂，重则四肢瘫痪）。眼睑下
8、垂，重则四肢瘫痪）。2 2筋脉弛缓不收（软瘫）。筋脉弛缓不收（软瘫）。3 3肌肉萎缩。肌肉萎缩。病因病机病因病机筋脉肌肉的营养来源：筋脉肌肉的营养来源：先天肾精、后天气血津液。先天肾精、后天气血津液。肝肝藏血主筋藏血主筋肾肾藏精生髓藏精生髓 关系密切关系密切脾胃脾胃为气血生化之源为气血生化之源肺肺输布津液输布津液 痿证形成的原因颇为复杂。外感温热毒邪，痿证形成的原因颇为复杂。外感温热毒邪，内伤情志、饮食劳倦、先天不足、房室不节、内伤情志、饮食劳倦、先天不足、房室不节、跌打损伤以及接触神经毒性药物等，均可致跌打损伤以及接触神经毒性药物等，均可致使五脏受损，精津不足，气血亏耗，肌肉筋使五脏受损，精
9、津不足，气血亏耗，肌肉筋脉失养，而发为痿证。脉失养，而发为痿证。病因病因1感受温毒感受温毒温热毒邪内侵，或病后余邪未尽，低热不解，温热毒邪内侵，或病后余邪未尽，低热不解，或温病高热持续不退，皆令内热燔灼，伤津或温病高热持续不退，皆令内热燔灼，伤津耗气，肺热叶焦，津伤失布，不能润泽五脏，耗气，肺热叶焦，津伤失布，不能润泽五脏，五体失养而痿弱不用。五体失养而痿弱不用。2湿热浸淫湿热浸淫久处湿地或涉水冒雨，感受外来湿邪，湿热久处湿地或涉水冒雨，感受外来湿邪，湿热浸淫经脉，营卫运行受阻。浸淫经脉，营卫运行受阻。或郁遏生热，或痰热内停，蕴湿积热，导致或郁遏生热，或痰热内停，蕴湿积热，导致湿热相蒸，浸淫筋
10、脉，气血运行不畅，致筋湿热相蒸，浸淫筋脉，气血运行不畅，致筋脉失于滋养而成痿。脉失于滋养而成痿。正如正如素问素问痿论痿论所言：所言：“有渐于湿，以水有渐于湿，以水为事，若有所留，居处潮湿，肌肉濡渍，痹为事，若有所留，居处潮湿，肌肉濡渍，痹而不仁，发为肉痿。而不仁，发为肉痿。”3饮食毒物所伤饮食毒物所伤素体脾胃虚弱或饮食不节，劳倦思虑过度素体脾胃虚弱或饮食不节，劳倦思虑过度或久病致虚，中气受损，脾胃受纳、运化、输布水或久病致虚，中气受损，脾胃受纳、运化、输布水谷精微的功能失常，气血津液生化之源不足，无以谷精微的功能失常，气血津液生化之源不足，无以濡养五脏，以致筋骨肌肉失养；濡养五脏，以致筋骨肌肉
11、失养；脾胃虚弱，不能运化水湿，聚湿成痰，痰湿内停，脾胃虚弱，不能运化水湿，聚湿成痰，痰湿内停，客于经脉；客于经脉；或饮食不节，过食肥甘，嗜酒辛辣，损伤脾胃，运或饮食不节，过食肥甘，嗜酒辛辣，损伤脾胃，运化失职，湿热内生，均可致痿。化失职，湿热内生，均可致痿。此外，服用或接触毒性药物，损伤气血经脉，经气此外，服用或接触毒性药物，损伤气血经脉，经气运行不利，脉道失畅，亦可致痿。运行不利，脉道失畅，亦可致痿。4久病房劳久病房劳先天不足，或久病体虚，或房劳太过，伤及先天不足，或久病体虚，或房劳太过，伤及肝肾，精损难复；肝肾，精损难复；或劳役太过而伤肾，耗损阴精，肾水亏虚，或劳役太过而伤肾，耗损阴精，肾
12、水亏虚，筋脉失于灌溉濡养。筋脉失于灌溉濡养。跌打损伤，瘀血阻络，新血不生，经气运行跌打损伤，瘀血阻络，新血不生，经气运行不利，脑失神明之用，发为痿证；不利，脑失神明之用，发为痿证；或产后恶露未尽，瘀血流注于腰膝，以致气或产后恶露未尽，瘀血流注于腰膝，以致气血瘀阻不畅，脉道不利，四肢失其濡润滋养。血瘀阻不畅，脉道不利，四肢失其濡润滋养。病因病机温热疫毒温热疫毒 肺热津伤，津液不布肺热津伤，津液不布邪热未尽邪热未尽 手足乏力手足乏力居处冒湿居处冒湿 湿热浸淫，气血不运湿热浸淫，气血不运肥甘厚味肥甘厚味 四肢四肢 后天失养后天失养 脾胃亏虚，精微不输脾胃亏虚，精微不输 筋脉筋脉 筋脉弛缓筋脉弛缓 痿
13、病痿病思虑劳倦思虑劳倦 肌肉肌肉 久病大病久病大病 失养失养禀赋不足禀赋不足 肝肾亏损，髓枯筋痿肝肾亏损，髓枯筋痿房劳太过房劳太过 肌肉萎缩肌肉萎缩外伤跌仆外伤跌仆 痰瘀阻络，筋脉失养痰瘀阻络，筋脉失养久病入络久病入络 病机病机痿证痿证病变部位病变部位在筋脉肌肉，但根柢在于五脏在筋脉肌肉，但根柢在于五脏虚损。虚损。病变涉及脏腑病变涉及脏腑：肺肺主皮毛，主皮毛，脾脾主肌肉，主肌肉，肝肝主主筋，筋，肾肾主骨，心主血脉，五脏病变，皆能致主骨，心主血脉，五脏病变，皆能致痿，且脏腑间常相互影响。痿，且脏腑间常相互影响。病性：本病以病性：本病以热证、虚证热证、虚证为多，虚实夹杂者为多，虚实夹杂者亦不少见。
14、亦不少见。外感：外感温邪、湿热所致者，病初阴津耗外感：外感温邪、湿热所致者，病初阴津耗伤不甚，邪热偏重，故属实证；但久延肺胃伤不甚，邪热偏重，故属实证；但久延肺胃津伤，肝肾阴血耗损，则由实转虚，或虚实津伤，肝肾阴血耗损，则由实转虚，或虚实夹杂。夹杂。内伤：内伤致病，脾胃虚弱，肝肾亏损，病内伤：内伤致病，脾胃虚弱，肝肾亏损，病久不已，气血阴精亏耗，则以虚证为主，但久不已，气血阴精亏耗，则以虚证为主，但可夹湿、夹热、夹痰、夹瘀，表现本虚标实可夹湿、夹热、夹痰、夹瘀，表现本虚标实之候。故临床常呈现因实致虚、因虚致实和之候。故临床常呈现因实致虚、因虚致实和虚实错杂的复杂病机。虚实错杂的复杂病机。诊查要
15、点诊查要点 诊断依据诊断依据1 1主症：主症：肢体筋脉弛缓不收，下肢或上肢，一侧肢体筋脉弛缓不收，下肢或上肢，一侧或双侧，软弱无力，甚则瘫痪，部分病人伴有肌肉或双侧，软弱无力，甚则瘫痪，部分病人伴有肌肉萎缩。萎缩。2 2伴随症伴随症：由于肌肉痿软无力，可有睑废，声嘶：由于肌肉痿软无力，可有睑废，声嘶低喑，抬头无力等症状，甚则影响呼吸、吞咽。低喑，抬头无力等症状，甚则影响呼吸、吞咽。3 3病史病史：部分病人发病前有感冒、腹泻病史，有：部分病人发病前有感冒、腹泻病史，有的病人有神经毒性药物接触史或家族遗传史。的病人有神经毒性药物接触史或家族遗传史。病证鉴别病证鉴别1痿证与偏枯痿证与偏枯 偏枯：亦称
16、半身不遂，是中风症状，病见一偏枯：亦称半身不遂，是中风症状，病见一侧上下肢偏废不用，常伴有语言謇涩、口眼侧上下肢偏废不用，常伴有语言謇涩、口眼歪斜，久则患肢肌肉枯瘦，其瘫痪是由于中歪斜，久则患肢肌肉枯瘦，其瘫痪是由于中风而致，二者临床不难鉴别。风而致，二者临床不难鉴别。2痿证与痹证痿证与痹证 痹症：以肢体关节疼痛为主，与本病肢体无痹症：以肢体关节疼痛为主，与本病肢体无力而不痛是根本的区别。力而不痛是根本的区别。痹证后期，由于肢体关节疼痛，不能运动，痹证后期，由于肢体关节疼痛，不能运动，肢体长期废用，亦有类似痿证之瘦削枯萎者，肢体长期废用，亦有类似痿证之瘦削枯萎者，属痹痿合病属痹痿合病。痿证：肢
17、体关节一般不痛，痹证则均有疼痛，痿证：肢体关节一般不痛，痹证则均有疼痛，其病因病机、治法也不相同，应予鉴别。其病因病机、治法也不相同，应予鉴别。辨证论治辨证论治一、辨证要点：一、辨证要点：1 1辨虚实缓急辨虚实缓急实实：起病急，发展较快，肢体力弱，肌肉萎缩：起病急，发展较快，肢体力弱，肌肉萎缩尚不明显，属肺热津伤（温病）或湿热侵淫。尚不明显，属肺热津伤（温病）或湿热侵淫。虚虚：起病缓，病程长，渐进发展，筋脉弛缓，：起病缓，病程长，渐进发展，筋脉弛缓，肌肉萎缩明显者，属脾胃肝肾亏损之证。肌肉萎缩明显者，属脾胃肝肾亏损之证。辨证要点辨证要点2 2辨脏腑病位：辨脏腑病位：痿证辨证，重在辨脏腑病位，审
18、标本虚实。痿证辨证，重在辨脏腑病位，审标本虚实。痿证初起，症见发热，咳嗽，咽痛，或在热痿证初起，症见发热，咳嗽，咽痛，或在热病之后出现肢体软弱不用者，病位多在病之后出现肢体软弱不用者，病位多在肺肺；凡见四肢痿软，食少便溏，面浮，下肢微肿，凡见四肢痿软，食少便溏，面浮，下肢微肿，纳呆腹胀，病位多在纳呆腹胀，病位多在脾胃脾胃；凡以下肢痿软无力明显，甚则不能站立，腰凡以下肢痿软无力明显，甚则不能站立，腰脊酸软，头晕耳鸣，遗精阳痿，月经不调，脊酸软，头晕耳鸣，遗精阳痿，月经不调，咽干目眩，病位多在咽干目眩，病位多在肝肾肝肾。治疗原则治疗原则1 1.重视调理脾胃：重视调理脾胃：“治痿独取阳明治痿独取阳明
19、”内涵：内涵：补益后天补益后天：益胃养阴、健脾益气。：益胃养阴、健脾益气。清阳明之热邪：清阳明之热邪：“取取”有取走、清除之意。有取走、清除之意。但各种类型的痿病决不能都以但各种类型的痿病决不能都以“独取阳明独取阳明”之法之法来治疗，尚需辨证论治。来治疗，尚需辨证论治。2.2.重视补益肝肾重视补益肝肾：痿病日久，皆累及肝肾，故须重视补益肝肾，痿病日久，皆累及肝肾，故须重视补益肝肾，育阴清热。即育阴清热。即“泻南方，补北方泻南方，补北方”。3.3.不可妄用风药不可妄用风药：“痿证断不可作风不治痿证断不可作风不治”。治风之药，以发散。治风之药，以发散疏泄为主，易伤津耗血，酿成坏病。疏泄为主，易伤津
20、耗血，酿成坏病。证治分类证治分类(一）一）辨证依据辨证依据1.1.主症主症：病起发热、或热退后突然出现肢体软弱无力，：病起发热、或热退后突然出现肢体软弱无力，2.2.兼症兼症：皮肤枯燥，心烦口渴，小便短赤，大便干燥；：皮肤枯燥，心烦口渴，小便短赤，大便干燥；3.3.舌脉舌脉：舌红，苔黄：舌红，苔黄,脉细数脉细数（二）（二）辩证分析辩证分析：温热犯肺，气阴受损，肺不布津，肌肤筋脉失养温热犯肺，气阴受损，肺不布津，肌肤筋脉失养发热，肢体软弱无力，皮肤枯燥；发热，肢体软弱无力，皮肤枯燥；热邪伤津热邪伤津心烦口渴，小便短赤，大便干燥；心烦口渴，小便短赤，大便干燥；肺失滋润肺失滋润咽干咳呛；咽干咳呛；热
21、盛伤津热盛伤津舌红，苔黄，脉细数。舌红，苔黄，脉细数。（三）（三）治法治法：清热润肺，濡养筋脉：清热润肺，濡养筋脉（四）（四）方药：方药：清燥救肺汤。清燥救肺汤。本方有清热润燥，本方有清热润燥，养阴宣肺作用，适用于温燥伤肺，气阴两伤养阴宣肺作用，适用于温燥伤肺，气阴两伤之证。之证。人参、麦冬、甘草人参、麦冬、甘草益气养阴补中；益气养阴补中；桑叶、枇杷叶、杏仁、火麻仁、阿胶桑叶、枇杷叶、杏仁、火麻仁、阿胶滋阴滋阴清燥润肺；清燥润肺；生石膏生石膏清肺热。清肺热。加减加减1.1.若身热未退，高热，口渴有汗，可重用生若身热未退，高热，口渴有汗，可重用生石膏，加银花、连翘、知母以清气分之热，石膏，加银花
22、、连翘、知母以清气分之热，解毒祛邪；解毒祛邪；2.2.咳嗽痰多，加瓜蒌、桑白皮、川贝母宣肺咳嗽痰多，加瓜蒌、桑白皮、川贝母宣肺清热化痰；咳呛少痰，咽喉干燥，加桑白皮、清热化痰；咳呛少痰，咽喉干燥，加桑白皮、天花粉、芦根以润肺清热。天花粉、芦根以润肺清热。3.3.若身热已退，兼见食欲减退、口干咽干较若身热已退，兼见食欲减退、口干咽干较甚，此胃阴办伤，宜用益胃汤加石斛、薏苡甚，此胃阴办伤，宜用益胃汤加石斛、薏苡仁、山药、麦芽。仁、山药、麦芽。仁、山药、麦芽。仁、山药、麦芽。临症备要1.1.本证多起病急剧，虽有外感，但内热伤津，本证多起病急剧，虽有外感，但内热伤津，肺叶枯焦为主要病理变化。所以宜甘寒
23、清肺叶枯焦为主要病理变化。所以宜甘寒清上，润燥养肺。不可滥用苦寒及辛温发散上，润燥养肺。不可滥用苦寒及辛温发散之品，以免更耗津液。之品，以免更耗津液。2.2.津液来源于胃，养肺必须兼顾养胃，此亦津液来源于胃，养肺必须兼顾养胃，此亦“治痿者独取阳明治痿者独取阳明”的体现。的体现。二、二、湿热浸淫湿热浸淫（一）（一）辨证依据辨证依据1.1.主症主症：四肢痿软、身体困重，足胫热蒸，小便赤短：四肢痿软、身体困重，足胫热蒸，小便赤短2.2.兼症兼症：发热（身热不扬），胸脘痞闷，肢体麻木或兼微肿：发热（身热不扬），胸脘痞闷，肢体麻木或兼微肿3.3.舌象舌象：舌红，苔黄厚腻：舌红，苔黄厚腻4.4.脉象脉象：
24、脉濡数或滑数：脉濡数或滑数（二）辩证分析（二）辩证分析湿热浸淫，经脉壅遏，气血阻滞湿热浸淫，经脉壅遏，气血阻滞四肢痿软，肢体麻木；四肢痿软，肢体麻木；湿热浸渍肌肉湿热浸渍肌肉肢体困重，微肿；肢体困重，微肿；湿热郁蒸，气机不化湿热郁蒸，气机不化发热（身热不扬）；发热（身热不扬）；湿热下注湿热下注足胫热蒸，小便赤短；足胫热蒸，小便赤短；湿性粘滞，阻碍气机湿性粘滞，阻碍气机胸脘痞闷；胸脘痞闷；湿热内蕴湿热内蕴舌红，苔黄厚腻，脉濡数或滑数。舌红，苔黄厚腻，脉濡数或滑数。（三）（三）治法治法 清热燥湿，通利筋脉。清热燥湿，通利筋脉。（四）（四）方药方药 加味二妙散。加味二妙散。本方清利湿热，本方清利湿热
25、，补肾通脉，用于湿热内盛，兼见虚火之痿证。补肾通脉，用于湿热内盛，兼见虚火之痿证。黄柏、苍术黄柏、苍术清热燥湿利湿；清热燥湿利湿；牛膝、防已、萆藓牛膝、防已、萆藓导湿热下行；导湿热下行；当归配牛膝当归配牛膝活血通脉；活血通脉；龟板龟板滋阴潜阳。滋阴潜阳。加减加减1.1.若湿邪偏盛，胸脘痞闷，肢重且肿，加厚朴、茯若湿邪偏盛，胸脘痞闷，肢重且肿，加厚朴、茯苓、枳壳、陈皮以理气化湿；夏令季节，加藿香、苓、枳壳、陈皮以理气化湿；夏令季节，加藿香、佩兰芳香化浊，健脾祛湿；佩兰芳香化浊，健脾祛湿；2.2.热邪偏盛，身热肢重，小便赤涩热痛，加忍冬藤、热邪偏盛，身热肢重，小便赤涩热痛，加忍冬藤、连翘、公英、赤
26、小豆清热解毒利湿；连翘、公英、赤小豆清热解毒利湿；3.3.湿热伤阴，兼见两足掀热，心烦口干，舌质红或湿热伤阴，兼见两足掀热，心烦口干，舌质红或中剥，脉细数，可去苍术，重用龟板，加元参、山中剥，脉细数，可去苍术，重用龟板，加元参、山药、生地；药、生地；4.4.若病史较久，兼有瘀血阻滞者，肌肉顽痹不仁，若病史较久，兼有瘀血阻滞者，肌肉顽痹不仁，关节活动不利或有痛感，舌质紫黯，脉涩，加丹参、关节活动不利或有痛感，舌质紫黯，脉涩，加丹参、鸡血藤、赤芍、当归、桃仁。鸡血藤、赤芍、当归、桃仁。临证备要1.1.湿热多困脾胃，故需燥湿、化湿、利湿，湿热多困脾胃，故需燥湿、化湿、利湿，不仅能解除湿热对筋脉的浸淫
27、，亦能疏通脾不仅能解除湿热对筋脉的浸淫，亦能疏通脾胃，符合胃，符合“治痿者独取阳明治痿者独取阳明”之意。之意。2.2.湿热留注下焦，易耗肾阴，须慎用辛温苦湿热留注下焦，易耗肾阴，须慎用辛温苦燥之品，及时用清淡滋阴善后。燥之品，及时用清淡滋阴善后。三、三、脾胃亏虚脾胃亏虚（一）（一）辨证依据：辨证依据：1.1.主症主症：肢体痿软无力，逐渐加重，甚至肌肉萎缩，食少，便：肢体痿软无力，逐渐加重，甚至肌肉萎缩，食少，便溏。溏。2.2.兼症兼症：腹胀，面浮无华，气短，神疲乏力。：腹胀，面浮无华，气短，神疲乏力。3.3.舌象舌象：舌淡体胖大，苔薄白。：舌淡体胖大，苔薄白。4.4.脉象脉象：脉细弱。：脉细弱
28、。（二）（二）辩证分析辩证分析脾胃虚弱，气血乏源，肢体筋脉失养脾胃虚弱，气血乏源，肢体筋脉失养肢体痿软无力，逐肢体痿软无力，逐渐加重，甚至肌肉萎缩；渐加重，甚至肌肉萎缩；脾失健运脾失健运食少，便溏，腹胀；食少，便溏，腹胀；气血生化不足气血生化不足面浮无华，气短，神疲乏力；面浮无华，气短，神疲乏力；气血不足，水湿不化气血不足，水湿不化舌淡体胖大，苔薄白，脉细弱。舌淡体胖大，苔薄白，脉细弱。（三）（三）治法治法：补脾益气，健运升清：补脾益气，健运升清 （四）（四）方药：方药：参苓白术散合补中益气汤加减。参苓白术散合补中益气汤加减。参苓白术散健脾益气利湿，用于脾胃虚弱，健运失参苓白术散健脾益气利湿，
29、用于脾胃虚弱，健运失常，水湿内盛者；补中益气汤健脾益气养血，用于常，水湿内盛者；补中益气汤健脾益气养血，用于脾胃虚弱，中气不足，气血亏虚者。脾胃虚弱，中气不足，气血亏虚者。人参、白术、山药、扁豆、莲肉人参、白术、山药、扁豆、莲肉健脾益气；健脾益气；黄芪、当归黄芪、当归益气养血；益气养血；茯苓、苡仁茯苓、苡仁健脾渗湿；健脾渗湿；陈皮、砂仁陈皮、砂仁和胃理气；和胃理气；升麻、柴胡升麻、柴胡升举清阳；升举清阳；神曲神曲消食行滞。消食行滞。加减加减1.1.脾胃虚者，易兼夹食积不运，当健脾助运，脾胃虚者，易兼夹食积不运，当健脾助运，导其食滞，酌佐谷麦芽、山楂、神曲；导其食滞，酌佐谷麦芽、山楂、神曲；2.
30、2.气血虚甚者，重用黄芪、党参、当归，加气血虚甚者，重用黄芪、党参、当归，加阿胶；阿胶；3.3.气血不足兼有血若身热已退，兼见食欲减气血不足兼有血若身热已退，兼见食欲减退、口干咽干较甚，此胃阴办伤，宜用益胃退、口干咽干较甚，此胃阴办伤，宜用益胃汤加石斛、薏苡瘀，唇舌紫黯，脉兼涩象者，汤加石斛、薏苡瘀，唇舌紫黯，脉兼涩象者，加丹参、川芎、川牛膝；加丹参、川芎、川牛膝；4.4.肥人痰多或脾虚湿盛，可用六君子汤加减。肥人痰多或脾虚湿盛，可用六君子汤加减。临证备要 脾胃为后天之本，脾虚痿病每与他证兼见，脾胃为后天之本，脾虚痿病每与他证兼见，故常需兼顾扶益脾胃，此亦体现故常需兼顾扶益脾胃，此亦体现“治痿
31、者独治痿者独取阳明取阳明”。四、四、肝肾亏损肝肾亏损（一）辩证依据：（一）辩证依据：1.1.主症主症：起病缓慢，下肢痿软无力，腰背酸软，不能久立，重：起病缓慢，下肢痿软无力，腰背酸软，不能久立，重者步履全废，腿胫大肉消脱；者步履全废，腿胫大肉消脱；2.2.兼症兼症：眩晕，耳鸣，脱发，遗精或遗尿，或月经不调。：眩晕，耳鸣，脱发，遗精或遗尿，或月经不调。3.3.舌象舌象：舌红少苔：舌红少苔4.4.脉象脉象：脉沉细数。：脉沉细数。（二）（二）辩证分析辩证分析肝肾亏虚，精血不足，筋骨经脉失养肝肾亏虚，精血不足，筋骨经脉失养痿病渐成；痿病渐成；久则髓亏筋燥久则髓亏筋燥腿胫大肉消脱，痿废不起；腿胫大肉消脱
32、，痿废不起；肾虚，腰府空虚肾虚，腰府空虚腰背酸软腰背酸软;肝肾亏虚，精血不足，清窍失养，毛发失濡肝肾亏虚，精血不足，清窍失养，毛发失濡眩晕，耳鸣，眩晕，耳鸣，脱发；脱发；肾失固摄肾失固摄遗精或遗尿；遗精或遗尿；肝肾亏虚，冲任失调肝肾亏虚，冲任失调月经不调；月经不调；阴虚内热阴虚内热舌红少苔，脉沉细数。舌红少苔，脉沉细数。（三）（三）治法治法：补益肝肾，滋阴清热补益肝肾，滋阴清热 （四）（四）方药：方药：虎潜丸。虎潜丸。本方滋阴降火，强壮本方滋阴降火，强壮筋骨，用于治疗肝肾阴亏有热之痿证。筋骨，用于治疗肝肾阴亏有热之痿证。虎骨（狗骨）、牛膝虎骨（狗骨）、牛膝壮筋骨；壮筋骨；锁阳锁阳温肾益精；温肾
33、益精；当归、白芍当归、白芍养血柔肝荣筋；养血柔肝荣筋；黄柏、知母、熟地、龟板黄柏、知母、熟地、龟板补肾滋阴清热；补肾滋阴清热；干姜干姜温中和胃。温中和胃。加减加减1.1.若病久阴损及阳，阴阳两虚，兼有神疲，怯寒怕若病久阴损及阳，阴阳两虚，兼有神疲，怯寒怕冷，阳痿早泄，尿频而清，妇女月经不调，脉沉细冷，阳痿早泄，尿频而清，妇女月经不调，脉沉细无力，不可过用寒凉以伐生气，去黄柏、知母，加无力，不可过用寒凉以伐生气，去黄柏、知母，加仙灵脾、鹿角霜、紫河车、附子、肉桂。仙灵脾、鹿角霜、紫河车、附子、肉桂。2.2.若证见面色无华或萎黄，头昏心悸，加黄芪、党若证见面色无华或萎黄，头昏心悸，加黄芪、党参、首
34、乌、龙眼肉、当归以补气养血；参、首乌、龙眼肉、当归以补气养血；3.3.腰脊酸软，加续断、补骨脂、狗脊补肾壮腰；腰脊酸软，加续断、补骨脂、狗脊补肾壮腰；4.4.热甚者，可去锁阳、干姜，或服用六味地黄丸加热甚者，可去锁阳、干姜，或服用六味地黄丸加牛骨髓、鹿角胶、枸杞子滋阴补肾，以去虚火；牛骨髓、鹿角胶、枸杞子滋阴补肾，以去虚火；5.5.阳虚畏寒，脉沉弱，加右归丸加减。阳虚畏寒，脉沉弱，加右归丸加减。临证备要痿病日久，无不及肾，故朱丹溪提出痿病日久，无不及肾，故朱丹溪提出“泻南泻南方、补北方方、补北方”作为痿病的重要治疗手段。作为痿病的重要治疗手段。转归预后转归预后（一）起病急者，若诊治无误，部分病
35、例可获一）起病急者，若诊治无误，部分病例可获治愈，预后亦佳。治愈，预后亦佳。（二）若失治或治之不当，以及缓慢起病者，（二）若失治或治之不当，以及缓慢起病者，虽虽 经多年治疗，效果多不佳，预后差。经多年治疗，效果多不佳，预后差。（三）痿病重证，若出现呼吸、吞咽困难，预（三）痿病重证，若出现呼吸、吞咽困难，预后亦差。后亦差。预防调护预防调护1.痿证的发生常与居住湿地、感受温热湿邪痿证的发生常与居住湿地、感受温热湿邪有关，因此，避居湿地，防御外邪侵袭，有有关，因此，避居湿地，防御外邪侵袭，有助于痿证的预防和康复。助于痿证的预防和康复。2.病情危重，卧床不起，吞咽呛咳，呼吸困病情危重，卧床不起，吞咽呛
36、咳，呼吸困难者，要常翻身拍背，鼓励病人排痰，以防难者，要常翻身拍背，鼓励病人排痰，以防止痰湿壅肺和发生褥疮。对瘫痪者，应注意止痰湿壅肺和发生褥疮。对瘫痪者，应注意患肢保暖，保持肢体功能体位，防止肢体挛患肢保暖，保持肢体功能体位，防止肢体挛缩和关节僵硬，有利于日后功能恢复。由于缩和关节僵硬，有利于日后功能恢复。由于肌肤麻木，知觉障碍，在日常生活与护理中，肌肤麻木，知觉障碍，在日常生活与护理中，应避免冻伤或烫伤。应避免冻伤或烫伤。3.痿证病人常因肌肉无力，影响肢体功能活动，坐痿证病人常因肌肉无力，影响肢体功能活动，坐卧少动，气血运行不畅，加重肌肉萎缩等症状。因卧少动，气血运行不畅，加重肌肉萎缩等症
37、状。因此，应提倡病人进行适当锻炼，对生活自理者，可此，应提倡病人进行适当锻炼，对生活自理者，可打太极拳，做五禽戏。病情较重者，可经常用手轻打太极拳，做五禽戏。病情较重者，可经常用手轻轻拍打患肢，以促进肢体气血运行，有利于康复。轻拍打患肢，以促进肢体气血运行，有利于康复。4.注意精神饮食调养。注意精神饮食调养。素问素问痿论痿论说：说：“思想无思想无穷，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛纵，穷，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛纵，发为筋痿发为筋痿”。因此，注意精神调养，清心寡欲，避免过劳，生活因此，注意精神调养，清心寡欲，避免过劳，生活规律，饮食宜清淡富有营养，忌油腻辛辣，对促进规律，饮食宜
38、清淡富有营养，忌油腻辛辣，对促进痿证康复亦具重要意义。痿证康复亦具重要意义。结结 语语痿证是指肢体痿弱无力，不能随意运动的一类病证。痿证是指肢体痿弱无力，不能随意运动的一类病证。病因有外感与内伤两类。病因有外感与内伤两类。外感多由温热毒邪或湿热浸淫，耗伤肺胃津液而成。外感多由温热毒邪或湿热浸淫，耗伤肺胃津液而成。内伤多为饮食或久病劳倦等因素，损及脏腑，内伤多为饮食或久病劳倦等因素，损及脏腑，导致导致脾胃虚弱、肝肾亏损。脾胃虚弱、肝肾亏损。本病以虚为本，或虚实错杂。本病以虚为本，或虚本病以虚为本，或虚实错杂。本病以虚为本，或虚实错杂。实错杂。临床虽以肺热津伤、湿热浸淫、脾胃虚弱、肝肾亏临床虽以肺
39、热津伤、湿热浸淫、脾胃虚弱、肝肾亏损、瘀阻络脉等证型常见，但各种证型之间常相互损、瘀阻络脉等证型常见，但各种证型之间常相互关联。关联。如感受温热及湿热致痿，迁延日久可导致肝肾亏损；如感受温热及湿热致痿，迁延日久可导致肝肾亏损；肝肾亏损，亦可阴损及阳，出现阳虚证候；经络是肝肾亏损，亦可阴损及阳，出现阳虚证候；经络是气血运行的通道，痿证日久，影响气血正常运行，气血运行的通道，痿证日久，影响气血正常运行，经络瘀滞，使筋脉更失其濡养，而关节不利，肌肉经络瘀滞，使筋脉更失其濡养，而关节不利，肌肉萎缩明显。萎缩明显。临床治疗时要结合标本虚实传变，扶正主要是调养临床治疗时要结合标本虚实传变，扶正主要是调养脏
40、腑，补益气血阴阳，祛邪重在清利湿热与温热毒脏腑，补益气血阴阳，祛邪重在清利湿热与温热毒邪。邪。在治疗过程中还要兼顾运行气血，以通利经络，濡在治疗过程中还要兼顾运行气血，以通利经络，濡养筋脉。导致脾胃虚弱、肝肾亏损。痿证的预后与养筋脉。导致脾胃虚弱、肝肾亏损。痿证的预后与病因、病程有关。病因、病程有关。外邪致痿，务必及时救治，免成痼疾。多数早期急外邪致痿，务必及时救治，免成痼疾。多数早期急性病例，病情较轻浅，治疗效果较好，功能较易恢性病例，病情较轻浅，治疗效果较好，功能较易恢复；复；内伤致病或慢性病例，病势缠绵，渐至于百节缓纵内伤致病或慢性病例，病势缠绵，渐至于百节缓纵不收，脏气损伤加重，大多沉痼难治。不收，脏气损伤加重，大多沉痼难治。年老体衰发病者，预后较差。年老体衰发病者，预后较差。THE ENDTHE END
