1、產產前及前及產產後出血後出血(Antepartum and Postpartum Hemorrhage,APH&PPH)闕貝如產產前出血前出血(Antepartum Hemorrhage,APH)一、定義定義：懷孕 28 週後，生產之前的陰道出血出血。二、原因原因：(1)胎盤及子宮異常胎盤及子宮異常A.前置胎盤前置胎盤(Placenta previa)B.低位胎盤(Low lying placenta)一般較輕微，嚴重者少見。C.邊緣血竇破裂(Marginal sinus rupture)D.胎盤早期剝離胎盤早期剝離(Abruptio placentae)E.前置血管(Vasa previa)
2、：常合併低位胎盤，出血出血常出現於分娩或胎膜破裂時。F.子宮破裂子宮破裂(Uterine rupture)(2)子宮頸與陰道疾患子宮頸與陰道疾患A.子宮頸：糜爛、息肉、癌症。B.陰道：外傷、靜脈曲張破裂、異物留置。(3)泌尿道生殖感染。泌尿道生殖感染。(4)血液科疾病。血液科疾病。三、診斷方式與處理原則診斷方式與處理原則(1)詢問病史A.曾創傷否B.流血程度C.是否疼痛D.是否有其他內科疾病(2)一般狀況的評估A.生命現象。B.理學檢查。C.暫時禁食。D.打上 20 號針頭靜脈點滴。E.NST。F.超音波檢查，包括有無前置胎盤，估計胎兒體重。G.勿作陰道內診。H.可考慮小心用擴陰器檢查。(3)
3、實驗室檢查A.CBC.PT.PTT.U/A B.FDP.Fibrinogen(有 Abruptio placentae 可能者)(1)前置胎盤A.分類:B.發生率(Incidence)：1/2000 pregnanciesC.特徵“:無痛性陰道出血”D.說明：a.隨著子宮下段(lower segment)的形成，胎盤會 Migration 而離開子宮頸內口。b.一般不作內診，如果要作內診一定要在 Double set-up的情形下才可以(即舖好手術檯，隨時可以緊急 C/S)。(2)胎盤早期剝離 A.定義：妊娠第20週後，生產第三產程前正常著床的胎盤與基蛻膜(decidua basalis)分離
4、的現象。可分 a.外出血型b.內出血型 c.混合型B.發生率(Incidence)：1/100 pregnancies.C.臨床評估及處理:查 FDP 和 Fibrinogen：注意子宮底高度的變化。給予止痛、鎮靜劑。超音波：注意胎盤後血腫塊(Retro-placental hematoma)但沒有血腫塊也不能排除早期剝離的可能。G.說明：a.嚴重程度：b.破水可降低子宮內壓力，避免胎盤 thromboplastin 釋放到血液循環中，引起 fibrinogen 降低的作用，並可促進產痛，縮短產程。c.若有耗損性凝血病變(Consumptive Coagulopathy)要先控制好，以免會陰切
5、開或C/S 時大量出血出血。(a)Fresh whole blood：500ml/unit.(b)Cryoprecipitate：20-25ml/unit.可提供 025gm fibrinogen(c)Fresh Frozen Plasma(FFP)：200-250ml/unit，可提昇 fibrinogen 25mg%.(d)Platetet(當 Plt50000/ul)：35-50ml/unit.(e)Platelet：200-300ml/unit 含 12gm fibrinogen(f)DIC 的追蹤PlateletFibrinogenFDPPTPTT(g)產後 24-28 小時內 Hy
6、pofibrinogenemia 會自行改善 Coagulation factors 於 24 小時內 Platelet 於 2-4 days 內會恢復正常H.其他合併症a.出血出血性休克。b.Couvelaire 子宮：廣泛性子宮肌層滲血造成子宮收縮不良。c.其他器官缺血性壞死：尤其是急性腎小管壞死(ATN,Acute tubular necrosis.)Couvelaire uterus(3)子宮破裂A.誘發因素：生產創傷、難產、催產過度、子宮接受過手術多胞胎、羊水過多、胎位不正(橫位或臀位)。B.症狀：突然撕裂感腹痛、合併劇烈胎動後又告停止、陰道出血出血、嚴重者休克、子宮收縮停止，容易摸
7、到胎兒部位。C.診斷：a.CBC，Coagulation profileb.KUBsonography、胎位不正、胎體伸出子宮外、腹膜內有空氣 D.處理：緊急剖腹探查a.C/S修補b.若a 無效 兩側 Hypogastric arteries 結紮兩側 子宮動脈結紮兩側 卵巢動脈 結紮c.若b 無效，切除子宮E.預防：a.小心好發因素。b.剖腹產後行陰道生產(VBAC)時：(a)不可催產。(b)先打上 20 號針頭的靜脈點滴。(c)禁食。(d)產後要小心探查子宮。產產後出血後出血(Postpartum Hemorrhage PPH)一、定義定義：在胎兒出生後，陰道出血出血超過 500ml一般分
8、為兩大類：(1)Immediate指胎兒出生後在 24 小時之內的出血出血，臨床上最常見，危險性最大。最須馬上處理的一種。(2)Late生產 24 小時後，六週之內的出血出血。三、原因原因：(1)立即性(Immediate)A.子宮收緒不良(Uterine atony)子宮收縮和縮腹能力欠佳產生子宮無力。主要的原因有生產的時間過長，而使子宮筋疲力竭；多胎懷孕；羊水過多；經產婦麻醉過深。B.第三產程處理在胎盤未分離前，過早的擠壓子宮，不但沒有幫忙，反而增加陰道的出血出血。必須要等到子宮有了收縮變硬之後，才可以行擠壓術。C.滯留性胎盤(Retained placenta)胎盤若未完全排出會影響子宮
9、的收縮胎盤排出後要檢視是否完整，必要時，必須用圓鉗探查子宮。D.產道損傷子宮裂傷，子宮頸裂傷:最常見的情況包括有子宮頸未開全而強行陰道接生急產(Precipitate labor)，會陰裂傷:常見於過度的會陰保護。E.Hypofibrinogenemia死胎、羊水栓塞及胎盤分離過早，都可能用掉血液的 Fibrinogen 而產生凝血問題。(2)Late：A.滯留性胎盤B.子宮內感染(Intrauterine infection)C.子宮復舊不全(Subinvolution)四、臨床處理臨床處理預防性：(1)產前檢查必須包括血液檢驗，看是否有貧血或血小板不足的情形。(2)有過一次以上產後出血出血
10、之產婦，產後尤須特別小心觀察。(3)死胎或胎盤早期剝離的病例，必須準備充分之血液，以備緊急輸血之用。(4)妥善的處理第三產程，不可太早牽引臍帶，強行剝離胎盤。在胎盤排出之後要注射 Ergonovine，促進子宮收縮。(5)除了低位產鉗接生外，中位以上之產鉗扭轉術，儘量少用。治療性：(1)馬上點滴靜脈注射。(2)備血，必要時得馬上輸血。(3)找出出血出血的原因，對症處理。A.子宮收縮不良。a.檢查胎盤是否完整b.按摩子宮，單手或雙手壓迫法均可，以恢復子宮硬度為目的，c.藥物使用:同時靜脈注射 Ergonovine;必要時再加 Pitocin 靜脈滴注。如果子宮經過上述處理仍無良好的收縮，可直接在
11、 子宮下段 注射 PGF2。B.產道裂傷如果子宮收縮良好，但仍然有陰道出出血血，就要考慮產道裂傷的問題了。a.先檢查有無子宮頸裂傷，再檢查有無陰道壁裂傷，如果有，要小心修復。b.較少見的是陰唇的靜脈曲張破裂。在處理上可壓迫止血，或者以較深層的縫合可達到止血的目的。延遲性產產後出血出血C.有 1/3 是由滯留胎盤所引起，而一半以上是找不到原因的，治療方法有：a.。b.用動情素治療。c.子宮切除。五、產產後出血的合併症後出血的合併症：(1)死亡:產後出血出血約佔產婦死亡之 10%。(2)腎小管腎病(Tubular nephrosis):當收縮壓低 80mmHg，而持續數小時以上，產婦便可能由於腎小管損壞，而發生無尿症。(3)Sheehans Synderome:大量出血出血之後，腦下垂腺前葉因為缺氧而壞死，爾後發生內分泌失調及無月經症。(4)慢性貧血(5)缺乏奶水:產後出血出血之後，產婦缺少奶水，是一個很常見的情形。由於沒辦法餵奶，缺少對子宮的反射刺激，更增加子宮收縮的不良。(6)產褥熱:有的學者認為失血比沒有良好消毒更容易發生產後的感染。Thank for your listening
