1、人工气道的建立及管理人工气道的建立及管理 人工气道的定义及建立人工气道的指征定义：人工气道是将导管直接插入气管或经上呼吸道 插入气管所建立的气体通道。建立人工气道的指征：1.上呼吸道梗阻 2.气道保护性机制受损 3.气道分泌物储留 4.实施机械通气紧急人工气道建立适应证1.短时间内气道完整性受到破坏或气道梗阻；2.呼吸衰竭需要机械通气；3.紧急保护气道防止可预见的影响气道通畅性的因素。常见人工气道类型人工气道包括上人工气道及下人工气道。上人工气道包括口咽通气管及鼻咽通气管下人工气道包括包括气管插管导管及气管切开导管人工气道对患者的不良影人工气道对患者的不良影响呼吸道正常的防御机制被破坏抑制正常
2、的咳嗽反射影响患者的语言交流患者自尊受到影响 经口插管的适应症及禁忌症适应症：1.严重低氧血症及高碳酸血症，或其他原因需长时间机械通气，又不考虑气管切开；2.不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内反流物或出血，且自主清除能力较差；4.存在上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气道食管瘘等，严重影响正常呼吸；5.患者突然出现呼吸停止，需紧急建立人工气道进行机械通气。禁忌症或相对禁忌症：1.张口困难或口腔空间小，无法经口插管；2.颈部无法后仰（如疑有颈椎骨折）。经鼻气管插管的适应症及禁忌症经鼻气管插管较易固定，舒适性优于经口气管插管，患者要易耐受，但管径小，导致呼吸功增加，不利于气道及鼻窦分泌物引流。经鼻气管插管禁
3、忌症或相对禁忌症：1.紧急抢救，特别是院前急救；2.严重鼻或颌面骨折；3.凝血功能障碍；4.鼻或鼻咽部梗阻；5.颅底骨折。与经口气管插管比较，经口气管插管减少了医院获得性鼻窦炎的发生，而医院获得性鼻窦炎与呼吸机相关性肺炎的发病有密切关系。因此，对短时间内能脱离呼吸机的患者，应优先选择经口气管插管。但是，在经鼻气管插管技术操作熟练，或者患者不适于经口气管插管时，仍可以考虑先行经鼻气管插管。逆行气管插管的定义、适应症及禁忌症定义：逆行气管插管是指先行环甲膜穿刺，送入导丝，将导丝经喉至口咽部，由口腔或鼻腔引出，再将气管插管沿导丝插入气管。逆行气管插管的适应症：因上呼吸道解剖因素或病理条件下无法看到声
4、带甚至会厌，无法完成经口或经鼻气管插管。逆行气管插管的禁忌症：1.甲状腺肿大，如甲亢或甲状腺癌等；2.无法张口；3.穿刺点肿瘤或感染；4.严重凝血功能障碍；5.不合作者。逆行气管插管的定义、适应症及禁忌症气管插管插入气管的判断方法观察通气时胸廓的起伏及胃部情况，如果胸廓起伏不明显，腹部明显膨隆，伴气管内胃内容物反流，则肯定不在气道；通气时听诊胸部及腹部呼吸音，如果胸部呼吸音强，上腹部不明显，则考虑气管导管在气管内。挤压胸廓，对于存在自主呼吸的患者则通过气管导管口听呼吸音，气流明显则提示多数在气管。接呼吸机看呼出气的流速波形，如果流速波形良好，则提示在气管内。监测患者呼气末二氧化碳，如插入气管，
5、可见呼气时呈现二氧化碳方波，反之，如在食管内，则呼气末二氧化碳分压可降至或接近零。紧急床旁纤支镜检查，如可见隆突及支气管开口，则肯定在气管内。气管插管插入气管深度：气管插管插入气管深度：一一般以气管插管达气管中部，即位于声门下4-5cm(成人)较为合适。附附:解剖长度：解剖长度：气管总长度气管总长度（cm）门齿至声门距门齿至声门距离（离（cm）门齿至隆突距门齿至隆突距离（离（cm）14岁612 2216岁614 22成年女性10-1414-1623-30成年男性12-1615-1825-32气管切开的适应症及相对禁忌症适应症：1.预期或需要较长时间机械通气治疗；2；上呼吸道梗阻所致呼吸困难；3
6、.反复误吸或下呼吸道分泌物较多，患者气道清除能力差；4.为减少通气死腔，利于机械通气支持；5.因喉部疾病致阻塞无法气管插管；6.头颈部大手术或严重创伤需行预防性气管切开，以保证呼吸通畅。相对禁忌症：1.儿童；2.颈部粗短肥胖，颈部肿块或解剖畸形；3.颈部创伤及手术史；4.甲状腺弥漫性肿大；5.局部软组织感染或恶性肿瘤浸润；6.难以纠正的凝血功能障碍；7.需紧急建立人工气道。气管切开时机的选择对于需要较长时间机械通气的患者，气管切开的常选择的人工气道方式。与其他人工气道相比较，由于其管腔较大、导管较短，气道阻力及死腔较小，有利于气道分泌物清除。对于长期机械通气或保留人工气道的患者可在7-10天行
7、气管切开术，而对于脑血管病及颅脑外伤等患者，如预计短期内不能清醒的，气管切开时间可以更早，甚至在气管插管24小时内。人工气道常见梗阻原因及处理方法常见原因：1.导管扭曲，多于头颈部过过度活动、经鼻插管、呼吸机管道牵拉等情况有关，调整头颈部位置后，气道梗阻常可改善；2.气囊疝出而嵌顿远端出口，常见于头颈部位置改变或管道位置改变、气囊充气过多或气囊偏心、导管使用时间过长等，此时将气囊气体抽出，多可缓解气道梗阻；3.痰栓或异物阻塞人工气道；4.气道塌陷；5.管道远端开口嵌顿于隆突、气管侧壁或支气管，多见于导管插入过深或位置不当等，调整导管位置可能缓解气道梗阻。一旦发生气道梗阻：应采取以下对策：1.调
8、整人工气道位置；2.抽出气囊气体；3.试验性插入吸痰管。如无效，则立即拔除重新建立人工气道。气道出现原因气道出现原因医源性因素是引起气道出血出血常见原因，往往与吸痰管抽吸引起气道损伤有关，抽吸时负压作用于气管粘膜，引起粘膜损伤和出血，出血往往不多。肺部感染也可引起气道出血，支气管肺炎和坏死性肺炎均可导致气道、肺内出血。急性心源性肺水肿可出现大量粉红色泡沫痰，当反复抽吸或存在出血倾向时，气道可涌出大量鲜红色血痰。少数患者可因肺梗死出现肺出血，可见深静脉血栓脱落或深静脉导管相关血栓脱落。气道出血原因气道出血原因肺动脉导管过嵌亦可引起医源性肺梗死而引起肺出血。另外导管插入过深或飘入远端肺小动脉，气囊
9、充气时可引出小动脉出血。气道导管和气管切开气囊压迫腐蚀气道，可引出出血嘴为严重的是，气囊压迫腐蚀引起无名动脉破裂出血，此种情况死亡率高。出血性疾病或凝血功能障碍患者也可常常出现气道出血。一旦出现气道出血，应针对原因及时处理。气管切开可能并发症气管切开可能并发症气管切开相对气管插管的优点：几乎没有上呼吸的并发症；易已固定；易已气道分泌物引流；附加阻力低，而且易于实施呼吸治疗措施；不影响经口进食，可做口腔护理；患者耐受性好。气管切开并发症气管切开并发症气管切开并发症可分为早期、中期及晚期并发症。以下主要讨论早晚期并发症：早期并发症早期并发症：出血；气胸；空气栓塞；皮下气肿和纵膈气肿 晚期并发症晚期
10、并发症：切开感染；出血；气道梗阻；吞咽困难；气道食管瘘如何预防和处理人工气道的意外拔管如何预防和处理人工气道的意外拔管意外拔管是指无拔管指征的患者，人工气道意外脱出。常见原因包括常见原因包括：患者烦躁或意识不清而意外拔管；固定不当；呼吸机管道牵拉及气管切开管过短。预防脱管措施预防脱管措施：正确固定气管插管或气切导管，每日检查并及时更换固定胶布或固定带，气管切开管固定带应系方结，固定带应系紧，于颈部的间隙不宜超过两指；检查气管插管深度，插管远端应距隆突2-4cm,过浅易脱出；颈部较短的肥胖患者，气管导管，则头部活动时，易使导管脱到皮下组织及皮下脂肪组织中，引起呼吸道梗阻，此类患者宜选较长的气管切
11、开导管；对于烦躁或意识不清的患者，宜用约束带将手臂固定，防治拔管；呼吸机管道不宜固定过牢，应具有一定的活动范围以防止患者翻身或头部活动时导管被牵拉而脱出。如何预防和处理人工气道的意外拔管如何预防和处理人工气道的意外拔管 一旦发生意外拔管，应立即重建人工气道。气管切开3-5天内，气管切开窦口尚未形成，气切导管难以重新插入，可先行经口气管插管。对于气管插管困难者，可用简易呼吸面罩加压给氧，为进一步处理赢得时间。气管插管及气切导管套囊不需要定期放气气管插管及气切导管套囊不需要定期放气 以往认为，气管插管或气切导管气囊应常规定期放气充气，其主要目的是通过放气（多为3-5秒）恢复气囊粘膜血流，防止气囊压
12、迫导致气管粘膜损伤。目前认为，气管插管及气切导管套囊不需要定期放气管插管及气切导管套囊不需要定期放气依据：气依据：气囊放气后气囊放气后1 1小时内气囊压迫区的粘膜毛细血管血流小时内气囊压迫区的粘膜毛细血管血流也难以恢复。气囊放气也难以恢复。气囊放气5 5分钟不可能恢复局部血流。分钟不可能恢复局部血流。可见短时间气囊放气不能达到恢复粘膜血流目的。可见短时间气囊放气不能达到恢复粘膜血流目的。声门与气囊之间的空隙常常有大量分泌物储留，定声门与气囊之间的空隙常常有大量分泌物储留，定期放气囊可能增加了反复误吸的可能性。期放气囊可能增加了反复误吸的可能性。气管插管及气切导管套囊不需要定期放气依据气管插管及
13、气切导管套囊不需要定期放气依据对于机械通气支持条件比较高的危重患者，特别是对于机械通气支持条件比较高的危重患者，特别是依赖于高水平依赖于高水平PEEPPEEP的呼吸衰竭患者，气囊放气将的呼吸衰竭患者，气囊放气将导致肺泡通气不足，导致肺泡通气不足，PEEPPEEP不能维持，并可能引起不能维持，并可能引起循环波动，因此，危重患者往往不能耐受气囊放气循环波动，因此，危重患者往往不能耐受气囊放气。常规的定期气囊放气常规的定期气囊放气-充气，往往使医师或护士忽视充气，往往使医师或护士忽视气囊容积或压力的调整，反而易出现充气过多或压气囊容积或压力的调整，反而易出现充气过多或压力过高的情况。力过高的情况。虽
14、然人工气道气囊不需要常规放气虽然人工气道气囊不需要常规放气-充气，但在某些充气，但在某些情况下，非常规性的放气或调整仍然是必要的。气情况下，非常规性的放气或调整仍然是必要的。气囊放气及重新充气只要用于以下情况：囊放气及重新充气只要用于以下情况：气道峰值压力是影响气管最大内径的只要因素，但气道峰值压力是影响气管最大内径的只要因素，但气道峰压明显升高或降低时，为避免气囊过高或过气道峰压明显升高或降低时，为避免气囊过高或过低，应将气囊放气，重新充气，并测定气囊压力，低，应将气囊放气，重新充气，并测定气囊压力，保持在保持在20-25cmH20-25cmH2 2O O。气囊放气及重新充气只要用于以下情况
15、：气囊放气及重新充气只要用于以下情况：人工气道的建立破坏了呼吸道的正常解剖和功能，声门与气囊之间的间隙成为一死腔，常常有大量分泌物在此储留，可能形成隐匿感染灶。因此经常清除这些分泌物，保持声门下和气囊上区域的清洁是十分必要的。就、研究表明，有效的声门下吸引可降低呼吸机相关性肺炎的发生率。对于不带声门下吸引的普通导管，清除气囊上分泌物的方法之一就是在气囊放气的同时通过呼吸机或手动一简易呼吸囊，经人工气道给予极大的潮气量，在塌陷的气囊周围形成正压，将储留的分泌物“冲”到口咽部，从而达到既清除气囊上分泌物，又防止了气囊放气后分泌物流入气管的目的。气道湿化有哪些适应症及禁忌症 适应症：1.未建立人工气
16、道而使用干燥的医疗气体者。如对于吸氧了流量超过4L/分的；2.建立人工去气道者；3.高热、脱水；4.呼吸急促或过度通气；5.痰液粘稠或咯痰困难；6.气道高反应，部分原因是由于干冷气体诱发的气道痉挛；7.低体温，尤其是体温冻伤在复温过程中的机械通气患者。气道湿化无绝对禁忌症。气道分泌物过多且稠厚或血性分泌物是应慎用气道湿化，以免加重气道梗阻，甚至窒息。呼吸道湿化的常用方法不再充足的液体入量；加温湿化器湿热交换器（人工鼻）雾化器气道冲洗气道湿化效果的判断湿化满意：1.痰液稀薄，能顺利吸出或咳出；2.人工气道内无痰栓；3.听诊气管内无干鸣音或大量痰鸣音；4.呼吸通畅，患者安静。湿化过度：1.痰液过度
17、稀薄，需不断吸引；2.听诊气管内痰鸣音较多；3.患者频繁咳嗽，烦躁不安，人机对抗；4.可出现低氧性发绀、SPO2下降及心率血压改变等湿化不足：痰液粘稠，不易咳出或吸出；人工气道内可形成痰痂；患者可出现突然的吸气样呼吸困难、烦躁、紫绀及SPO2下降。气管插管或气切导管的拔管指征：引起上呼吸道的梗阻的因素去除气管保护性发射恢复具有呼吸道清洁能力已撤离呼吸机人工气道拔除后发生喉头水肿处理发生喉头水肿原因：插管或留置期间对声门区域有损伤；气管插管内径过大；气管插管护理不当；导管引起的过敏反应。发生喉头水肿处理：吸入室温的雾化气体，以保证声门区域充分湿化，同时减轻对粘膜的刺激，减轻毛细血管水肿和充血；局部使用血管收缩药物，如麻黄素、肾上腺素雾化吸入或直接喷入咽喉部；静脉注射地塞米松等糖皮质激素类药物，以改善声门水肿，也可局部用药；当上述措施不能奏效或气管梗阻很严重时应立即重新建立人工气道。
