1、第二十四章第二十四章利尿药利尿药diuretics药理教研室药理教研室 田瑞敏田瑞敏利尿药是一类作用于肾脏，促进体内水和电解质的排泄，使尿量增加的药物。利尿药作用的生理学基础近曲小管近曲小管肾小球肾小球皮质皮质髓质髓质髓袢髓袢集集合合管管远曲小管远曲小管滤过作用：滤过作用：原尿原尿180L/D终尿终尿12L/D99%被吸收被吸收NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶和酶和 H H+-Na-Na+交换吸收交换吸收原尿原尿65%Na65%Na+,抑制碳酸酐酶抑制碳酸酐酶致弱利尿致弱利尿髓袢升支粗段髓袢升支粗段:Na+-K+-2Cl-共系统再吸共系统再吸收原尿收原尿35%Na+对水不通透：稀释对水不
2、通透：稀释原尿渗透压降低；浓缩原尿渗透压降低；浓缩功能功能成髓质高渗区成髓质高渗区远曲小管近端：远曲小管近端：NaNa+-ClCl-转运子转运子10%Na10%Na+氢氯噻嗪氢氯噻嗪中度利尿中度利尿远曲小管远端和集合管远曲小管远端和集合管H+-Na+交换交换 5%Na+醛固酮调节醛固酮调节碳酸酐酶抑制药碳酸酐酶抑制药乙酰唑胺乙酰唑胺髓袢升支粗段间液间液管腔管腔肾小管细胞肾小管细胞K+2Cl-Na+Na+Cl-K+K+Furosemide 速尿速尿v肾的稀释功能肾的稀释功能v浓缩功能浓缩功能Ca2+Mg2+ATP类别药物作用部位高效能作用机制：作用于髓袢升支粗段：髓袢升支粗段：抑制NaNa+-K
3、-K+-2Cl-2Cl-同向同向转运体转运体 高效能利尿药呋塞米furosemide123迅速、强大、短暂NaNa+、ClCl-的排泄 CaCa2+2+、MgMg2+2+的排泄 K K+的排泄 HCO3HCO3-的排泄（CACA）药理作用利尿利尿作用作用123既扩张小动脉又扩张小静脉扩张小动脉：肾血管阻力，肾血流量，改变肾皮质内血流分布 预防急性肾功衰竭扩张小静脉：心脏负荷，左心室充盈压 肺水肿药理作用扩管扩管作用作用123 心、肾、肝性水肿 （其它利尿药无效）急性肺水肿 （首选呋塞米iv iv）脑水肿（首选呋塞米+甘露醇）临床应用消除消除水肿水肿临床应用急慢性肾功能衰竭高血压促进毒物排出急性
4、高血钙1 12 23 3水电解质紊乱耳毒性高尿酸血症不良反应4 4其它（过敏、消化道反应）作用机制：作用于远曲小管近端：远曲小管近端：抑制NaNa+-ClCl-共同转运体共同转运体 中效能利尿药氢氯噻嗪hydrochlorothiazide123中等强度、温和、持久NaNa+、ClCl-的排泄 K K+的排泄 HCO3HCO3-的排泄（轻 CACA）CaCa2+2+的排泄（促CaCa2+2+吸收）药理作用利尿利尿作用作用抗利尿作用抑制磷酸二酯酶，远曲小管和集合管细胞内cAMPcAMP的含量，其对水的通透性 NaClNaCl的排出，造成负盐平衡，血浆渗透压，减轻口渴感和减少饮水量 药理作用降压作
5、用早期通过利尿，血容量长期扩张外周血管临床常用的降压药药理作用123轻中度心源性水肿较好（可作为首选药）轻度肾性水肿肝硬化引起的腹水（合并螺内酯）临床应用消除消除水肿水肿临床应用高血压尿崩症（肾性或垂体性）特发性高钙尿症或钙结石1 12 23 3水电解质紊乱高尿酸血症高血糖高血脂不良反应4 4过敏反应作用机制：远曲小管和集合管醛固酮受体拮抗药NaNa+通道抑制剂 低效能利尿药螺内酯spironolactone氨苯蝶啶、阿米洛利triamterene、amiloride醛固酮受体拮抗剂化学结构与醛固酮相似常用药物：螺内酯、依普利酮、坎利酮和坎利酸钾螺内酯（安体舒通）竞争醛固竞争醛固酮受体酮受体
6、醛固酮诱醛固酮诱导蛋白合成导蛋白合成阻断管腔阻断管腔膜膜NaNa+通道通道抑制抑制NaNa+-K K+交换交换123弱、慢、久1 1天起效，2-42-4天达最大效应体内醛固酮水平 时，作用明显切除肾上腺的动物则无利尿作用 药理作用利尿利尿作用作用临床应用各种与醛固酮 有关的顽固性水肿 (肝、肾、心性）充血性心衰不良反应较轻久用致高血钾性激素样副作用依普利酮 对醛固酮的拮抗作用是螺内酯的对醛固酮的拮抗作用是螺内酯的2 2倍倍 Po Po，1.5h1.5h达峰浓度，达峰浓度，t t1/21/24-6h4-6h，不受，不受进食影响；进食影响；高选择性醛固酮受体拮抗剂：不良反高选择性醛固酮受体拮抗剂：
7、不良反应少（高血钾）应少（高血钾）,无螺内酯的性激素样无螺内酯的性激素样副作用副作用。钠离子通道抑制剂化学结构不同，药理作用相似常用药物：氨苯蝶啶和阿米洛利氨苯蝶啶、阿米洛利阻滞远曲阻滞远曲小管和集小管和集合管腔的合管腔的NaNa+通道通道 减少减少NaNa+重吸收重吸收 抑制了抑制了K K+分泌分泌特点此二药非竞争性拮抗醛固酮，对肾上腺切除的动物仍有利尿作用。常与排钾利尿药合用治疗顽固性水肿。不良反应较少作用机制：作用于近曲小管：近曲小管：抑制碳酸酐酶（碳酸酐酶（CACA）碳酸酐酶抑制药乙酰唑胺 acetazolamide碳酸酐酶分布：眼睫状体上皮细胞、肾小管上皮细胞、胃粘膜上皮细胞和大脑细
8、胞等乙酰乙酰唑胺唑胺123抑制眼睫状体上皮细胞中碳酸酐酶的活性抑制大脑细胞中碳酸酐酶的活性抑制肾小管上皮细胞碳酸酐酶的活性临床应用治疗青光眼急性高山病碱化尿液纠正代碱 1 12 23 3过敏反应代谢性酸中毒尿结石不良反应4 4失钾其它作用机制：静注血浆渗透压组织脱水通过肾脏水和部分离子排出渗透性利尿 脱水药甘露醇/山梨醇/高渗葡萄糖特点123静注后不易通过毛细血管进入组织易经肾小球滤过不易被肾小管再吸收甘露醇（mannitol）123静注迅速 血浆渗透压颅内压和眼内压口服渗透性腹泻消除胃肠道有毒物质可作脑水肿治疗的首选药，也可用于青光眼急性发作和术前应用 脱水脱水作用作用123静注血容量血液粘滞度 经肾小球滤过后不易被重吸收水重吸收排出 用于预防急性肾衰竭 利尿利尿作用作用甘露醇（mannitol）1 12 23 3注射过快，一过性头痛/眩晕/畏寒/视力模糊慢性心功不全者禁用活动性颅脑出血者禁用不良反应hanks
