1、滨州医学院药学院滨州医学院药学院王垣芳王垣芳第一节第一节 缺血性脑血管病缺血性脑血管病第二节第二节 出血性脑血管病出血性脑血管病第三节第三节 癫痫癫痫第四节第四节 帕金森病帕金森病第一节第一节 缺血性脑血管病缺血性脑血管病Ischemic Cerebrovascular Diseasesn脑血管病脑血管病(Cerebrovascular Diseases,CVD)是各种血管是各种血管源性脑病引起的脑功能障碍。源性脑病引起的脑功能障碍。nCVD是是NS常见病和多发病，是目前人类疾病三大死亡常见病和多发病，是目前人类疾病三大死亡原因之一，死亡率约占所有疾病的原因之一，死亡率约占所有疾病的10%，存
2、活者，存活者75%遗遗留瘫痪、手脚麻痹、语言障碍、痴呆等严重残疾。留瘫痪、手脚麻痹、语言障碍、痴呆等严重残疾。n发病率、患病率和病死率随年龄增长，发病率、患病率和病死率随年龄增长，65岁以上老人的岁以上老人的罹患率高达罹患率高达21.7。n据估算，全球每年死于据估算，全球每年死于CVD人数多达人数多达430万万以上；以上；n我国现有我国现有CVD患者患者600万万700万万人，每年新发人，每年新发200万万人，人，每年死于每年死于CVD的有的有150万万人。人。心脏病心脏病-心脏病是现今发达国家的头号杀手，每年有心脏病是现今发达国家的头号杀手，每年有720万人死于此症。万人死于此症。癌症癌症-
3、每年有每年有630万人死于癌症。万人死于癌症。中风中风-全球每年死于中风的人数多达全球每年死于中风的人数多达430万以上。万以上。糖尿病糖尿病-全球有全球有1亿亿3千千5百万的糖尿病患者。预计到百万的糖尿病患者。预计到2025年，患者数目将会增加年，患者数目将会增加3倍。倍。骨质疏松症骨质疏松症-仅仅在北美洲，骨质疏松症患者便多达仅仅在北美洲，骨质疏松症患者便多达2500万。万。关节炎关节炎-全球目前有超过全球目前有超过1亿亿6千千5百万人患有关节炎。百万人患有关节炎。老人痴呆症老人痴呆症-全球约有全球约有2900万老人痴呆症患者。万老人痴呆症患者。n人体最重要的器官，功能复杂，耗能多。人体最
4、重要的器官，功能复杂，耗能多。n人体最脆弱的器官，中断脑血供几分钟就人体最脆弱的器官，中断脑血供几分钟就可造成不可逆的伤害。可造成不可逆的伤害。1.第一躯体运动区第一躯体运动区 8.语言区语言区 6.嗅觉区嗅觉区 3.视区视区 4.听区听区 7.味觉区味觉区 2.第一躯体感觉区第一躯体感觉区 双侧颈内动脉和双侧椎动脉双侧颈内动脉和双侧椎动脉*Willis环（基底动脉环）环（基底动脉环）占心输出的占心输出的1/5，约，约800ml/mininternal carotid artery n自动调节机制：自动调节机制：运动、倒立、高血压等，脑血流仍保运动、倒立、高血压等，脑血流仍保持持800ml/8
5、00ml/分钟分钟n氧和二氧化碳的调节作用：氧和二氧化碳的调节作用：血中二氧化碳增多，或氧分压减少，血中二氧化碳增多，或氧分压减少，脑血管扩张脑血管扩张1、根据脑功能缺损持续时间、根据脑功能缺损持续时间 短暂性脑缺血发作（短暂性脑缺血发作（TIA）*：不足不足24h者者 脑卒中（脑卒中（stroke）：）：超过超过24h者者2、根据病理性质根据病理性质分为分为缺血性卒中缺血性卒中（ischemic stroke）和和出血性卒中出血性卒中（hemorrhagic stroke）缺血性卒中缺血性卒中(脑梗死脑梗死)出血性卒中出血性卒中 脑血栓形成脑血栓形成*7080%腔隙性梗死腔隙性梗死20%脑栓
6、塞脑栓塞*15%脑出血脑出血*蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 n急性起病、迅速出现局限性或弥漫性脑功能缺失征象的脑急性起病、迅速出现局限性或弥漫性脑功能缺失征象的脑血管性临床事件，西医称为血管性临床事件，西医称为“脑卒中脑卒中”，中医称为，中医称为“中中风风”。n缺血性脑卒中缺血性脑卒中又称又称脑梗死脑梗死，是脑血液供应障碍引起缺血、，是脑血液供应障碍引起缺血、缺氧，导致局限性脑组织缺血性坏死或软化。缺氧，导致局限性脑组织缺血性坏死或软化。n腔隙性梗死（腔隙性梗死（lacunar infarct）是长期高血压引起是长期高血压引起脑深部脑深部白质及脑干穿通动脉白质及脑干穿通动脉病变和闭塞，导致缺血
7、性病变和闭塞，导致缺血性微梗死微梗死，缺，缺血、坏死和液化脑组织被吞噬细胞移走形成腔隙。占脑梗血、坏死和液化脑组织被吞噬细胞移走形成腔隙。占脑梗死死20%。【定义【定义】TIA（Transient Ischemic Attack）是伴有局是伴有局部症状的短暂脑循环障碍。症状突然发生又部症状的短暂脑循环障碍。症状突然发生又迅即消失，一般持续数分钟迅即消失，一般持续数分钟数十分钟，数十分钟，24h内完全缓解，不留任何神经功能缺损。内完全缓解，不留任何神经功能缺损。1、多发于中老年，男性较多；、多发于中老年，男性较多；2、发作突然、发作突然,病程短暂病程短暂(持续数分钟持续数分钟 数十分钟数十分钟)
8、；3、恢复完全、恢复完全(多在多在24小时内完全恢复，不留任何症小时内完全恢复，不留任何症状和体征状和体征)；4、易复发、易复发,常反复发作常反复发作；5、多合并高血压、糖尿病、心脏病和高脂血症。、多合并高血压、糖尿病、心脏病和高脂血症。1、微栓子学说、微栓子学说 动脉粥样硬化斑块脱落形成动脉粥样硬化斑块脱落形成2、脑血管痉挛学说、脑血管痉挛学说 动脉硬化狭窄形成漩涡，刺激血管壁动脉硬化狭窄形成漩涡，刺激血管壁发生痉挛，钙拮抗剂有效。发生痉挛，钙拮抗剂有效。3、盗血现象、盗血现象 锁骨下锁骨下A在分出椎在分出椎A之前，管腔狭窄之前，管腔狭窄闭塞闭塞该该侧上肢侧上肢A压力压力脑内血液经该侧椎脑内
9、血液经该侧椎A流入同侧锁骨下流入同侧锁骨下A。4、其他疾病、其他疾病 血液高凝状态（如真性血液高凝状态（如真性RBC增多症、血小板增多症、血小板增多症）、颈增多症）、颈A外伤、颈椎病、脑内外伤、颈椎病、脑内A炎、血压过低等。炎、血压过低等。特特 点：点：通常持续时间短，发作频率少，较多进通常持续时间短，发作频率少，较多进展为脑梗死。展为脑梗死。常见症状常见症状：对侧单肢无力对侧单肢无力轻偏瘫，可伴有对侧轻偏瘫，可伴有对侧面部轻瘫。面部轻瘫。大脑中大脑中A供血区缺血。供血区缺血。特征性症状：特征性症状：病变侧单眼一过性黑朦、对侧偏病变侧单眼一过性黑朦、对侧偏瘫及感觉障碍（单肢多见）；瘫及感觉障碍
10、（单肢多见）；主侧半球受累出主侧半球受累出现失语症。现失语症。大脑中大脑中A皮质支缺血累及大脑外侧裂皮质支缺血累及大脑外侧裂周围。周围。特特 点：点：持续时间长，发作次数多，发展为脑梗死机会少。持续时间长，发作次数多，发展为脑梗死机会少。常见症状：常见症状：眩晕眩晕、伴视野缺损和复视，共济失调，言语、伴视野缺损和复视，共济失调，言语不清、声音嘶哑、呃逆、呕吐等，多无耳鸣不清、声音嘶哑、呃逆、呕吐等，多无耳鸣特征性症状：特征性症状：跌倒发作跌倒发作,无意识丧失无意识丧失,可很快自行站立可很快自行站立 短暂性全面遗忘短暂性全面遗忘 伴时间地点定向障碍，有自知力，伴时间地点定向障碍，有自知力，双眼视
11、力障碍双眼视力障碍,视物模糊或变形、视野缺损、复视等视物模糊或变形、视野缺损、复视等l特点：特点：持续时间长，发作频率多，发展为脑梗死机会少持续时间长，发作频率多，发展为脑梗死机会少l常见症状：常见症状：眩晕、平衡障碍，大多不伴有耳鸣。眩晕、平衡障碍，大多不伴有耳鸣。l特征性症状：特征性症状：跌倒发作跌倒发作 转头转头/仰头时下肢突然无力而跌倒，无意识丧仰头时下肢突然无力而跌倒，无意识丧失，可很快自行站立（脑干网状结构缺血）；失，可很快自行站立（脑干网状结构缺血）；短暂性全面遗忘短暂性全面遗忘 持续数分钟持续数分钟数十分钟，伴时间地点定数十分钟，伴时间地点定向障碍，有自知力，说话、书写、计算能
12、力正常（大脑后向障碍，有自知力，说话、书写、计算能力正常（大脑后A颞支缺血累计颞叶内侧和海马）；颞支缺血累计颞叶内侧和海马）；双眼视力障碍双眼视力障碍 双侧大脑后双侧大脑后A距状支缺血累及枕叶视皮质。距状支缺血累及枕叶视皮质。1、预防、预防TIA复发，防止脑梗死；复发，防止脑梗死；2、改善脑循环，恢复脑供血；、改善脑循环，恢复脑供血；2、防治、防治TIA后再灌注损伤，保护脑组织后再灌注损伤，保护脑组织;3、积极治疗原发疾病，消除病因。、积极治疗原发疾病，消除病因。病病 因因 治治 疗疗药药 物物 治治 疗疗手手 术术 治治 疗疗n针对病因，控制脑卒中的危险因素，针对病因，控制脑卒中的危险因素，
13、如如A硬化、高血压、心脏病、糖尿病、硬化、高血压、心脏病、糖尿病、高脂血症和颈椎病等，消除微栓子的高脂血症和颈椎病等，消除微栓子的来源和血流动力学障碍。来源和血流动力学障碍。n戒除烟酒，坚持锻炼等。戒除烟酒，坚持锻炼等。1、药物治疗原则、药物治疗原则 预防预防TIA进展及复发进展及复发;防治防治TIA后再灌注损伤后再灌注损伤;保护脑组织。保护脑组织。（1）抗血小板药）抗血小板药 可减少微栓子形成，防止可减少微栓子形成，防止TIA复发及复发及脑梗死。脑梗死。阿司匹林阿司匹林(aspirin)：最常用最常用。抑制血小板环加氧酶，抑制血小板环加氧酶，减少减少TXA2合成。合成。50100mg,qd,
14、连续半年或长期应用连续半年或长期应用。双嘧达莫双嘧达莫抑制血小板抑制血小板PDE活性活性血血小板中小板中cAMPPGI2活性活性抑制血小板聚集。抑制血小板聚集。00400mg，bid。单独应用疗效不明显；与阿司匹林合。单独应用疗效不明显；与阿司匹林合用时剂量减半，疗效可能优于阿司匹林单用。用时剂量减半，疗效可能优于阿司匹林单用。噻氯匹啶噻氯匹啶(ticlopidine)干扰干扰ADP诱导的血小板聚诱导的血小板聚合作用；增强红细胞的变形能力。合作用；增强红细胞的变形能力。250mg，餐时服，餐时服，bidAspirin，但副作用多、价格贵，仅用于，但副作用多、价格贵，仅用于不能耐受不能耐受asp
15、irin者。偶致粒细胞者。偶致粒细胞和血小板和血小板。阻断血小板表面的阻断血小板表面的ADP受受体体抑制纤维蛋白原与血小板结合抑制纤维蛋白原与血小板结合 抑制血小板聚集。抑制血小板聚集。75mg/d；可致偶致粒细胞；可致偶致粒细胞和血小板和血小板。用于心源性栓子引起的用于心源性栓子引起的TIA、预防、预防TIA复发和复发和脑梗死。脑梗死。肝素：肝素：激活激活AT-，灭活多种凝血因子。，灭活多种凝血因子。华法林：华法林：竞争性对抗竞争性对抗VitK，抑制凝血因子生成。，抑制凝血因子生成。肝素：肝素：每日每日100mg+0.9%NS500ml静滴，静滴，2030滴滴/min，紧急时可静注紧急时可静
16、注50mg达到快速肝素化，然后再用达到快速肝素化，然后再用50mg静滴，监测部分凝血活酶时间至少静滴，监测部分凝血活酶时间至少qd。华法林：华法林：35d后同时口服后同时口服612mg，每晚，每晚1次，次，5天后天后单用华法林，维持量单用华法林，维持量26mg，病情稳定后逐渐减量，病情稳定后逐渐减量，减量过程减量过程46周，突然停药可引起周，突然停药可引起“反跳反跳”。那曲肝素钙：那曲肝素钙：为低分子肝素，为低分子肝素，0.4ml腹壁皮下注射，腹壁皮下注射，qd，连用，连用7d。1、治疗前做颅脑、治疗前做颅脑CT，排除脑出血；，排除脑出血；2、严密监测凝血时间和凝血酶原时间；、严密监测凝血时间
17、和凝血酶原时间；3、严密观察出血征象，如皮肤、粘膜出血等；、严密观察出血征象，如皮肤、粘膜出血等；4、有出血者，及时应用鱼精蛋白、维生素、有出血者，及时应用鱼精蛋白、维生素K1、或输新鲜血浆治疗。或输新鲜血浆治疗。5、严重肝病、尿毒症、活动性肺结核、消化性、严重肝病、尿毒症、活动性肺结核、消化性溃疡、凝血障碍、严重高血压禁用。溃疡、凝血障碍、严重高血压禁用。改善脑循环药改善脑循环药通过降低血粘度或扩张脑血管改善脑部血循环。通过降低血粘度或扩张脑血管改善脑部血循环。（4）脑保护剂脑保护剂通过抗自由基损伤或增强内源性神经营养因子通过抗自由基损伤或增强内源性神经营养因子的作用，保护缺血脑组织。的作用
18、，保护缺血脑组织。药物药物 机制机制 用法用法1.低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐 增加血容量增加血容量,稀释血液稀释血液,5001000ml静滴静滴/d,1014d 降低血粘度降低血粘度,抑制血小板聚集抑制血小板聚集2.罂粟碱罂粟碱 直接扩张脑血管直接扩张脑血管 60mg+5%GS250ml静滴静滴,qd,714d。3.尼莫地平尼莫地平 选择性扩张脑血管选择性扩张脑血管,40mg,tid.或：或：10mg+及及氟桂利嗪氟桂利嗪 防止缺血再灌注引起的防止缺血再灌注引起的 5%GS静滴静滴1014d。细胞内细胞内Ca2+超载。超载。4.5%CO2 扩张脑血管扩张脑血管 与与85%90%O2混合吸入混
19、合吸入,qd,1015min/次。次。5.尿激酶、巴曲酶尿激酶、巴曲酶等降纤药改善血液高凝状态等降纤药改善血液高凝状态,可用于近期频繁发作的可用于近期频繁发作的TIA 药物药物 机制机制 用法用法神经节苷脂神经节苷脂 拮抗兴奋性氨基酸受体拮抗兴奋性氨基酸受体,60100mg/次，次，qd 增强内源性神经营养因子作用增强内源性神经营养因子作用 1530日为日为1个疗程个疗程。纳洛酮纳洛酮 稳定溶酶体膜稳定溶酶体膜,抑制炎症介质释放抑制炎症介质释放 0.42mg+5%GS250ml 逆转内源性阿片肽的损害逆转内源性阿片肽的损害 静滴静滴,qd超氧歧化酶超氧歧化酶 8mg/次次,肌注肌注,每周每周3
20、4次次 银杏叶制剂银杏叶制剂 清除自由基、抗氧化作用清除自由基、抗氧化作用 银杏苦内酯口服银杏苦内酯口服3-6个月个月(还还维生素维生素C、E 抗血小板）抗血小板）一般选用抗血小板药一般选用抗血小板药频繁发作者可选用抗凝药频繁发作者可选用抗凝药适当选用改善脑循环药物适当选用改善脑循环药物辅助应用脑保护剂辅助应用脑保护剂1、颈动脉内膜剥离术颈动脉内膜剥离术 血管造影证实颈部大动血管造影证实颈部大动脉有明显狭窄或闭塞病变（脉有明显狭窄或闭塞病变（70%99），），药物疗效差，患者一般情况允许者。药物疗效差，患者一般情况允许者。2、血管内气囊扩张术、血管内气囊扩张术和和血管内支架植入术血管内支架植入
21、术 疗疗效正在评价中。效正在评价中。l患者，男，患者，男，55岁，于昨日突感左眼一过性黑曚，伴右岁，于昨日突感左眼一过性黑曚，伴右臂无力、麻木，同时失语，持续约臂无力、麻木，同时失语，持续约30分钟缓解。无眩分钟缓解。无眩晕、恶心、呕吐等症状。高血压病史晕、恶心、呕吐等症状。高血压病史15年。吸烟每日年。吸烟每日两盒。查体：血压两盒。查体：血压165/100mmHg。听诊左颈动脉有杂。听诊左颈动脉有杂音，其余未见异常。实验室检查：音，其余未见异常。实验室检查：Hb16.5g/dL，Hct51%，血浆总胆固醇浓度，血浆总胆固醇浓度275mg/dL（正常（正常120220mg/dL）。多普勒检查见
22、颈动脉粥样硬化。临床诊）。多普勒检查见颈动脉粥样硬化。临床诊断：颈内动脉系统断：颈内动脉系统TIA。l问题：问题：对该患者的治疗原则是什么？对该患者的治疗原则是什么？对该病例应对该病例应主要选用哪些药物治疗？主要选用哪些药物治疗？l脑梗死脑梗死(cerebral infraction)：是缺血性脑卒中是缺血性脑卒中(ischemic stroke)的总称，包括的总称，包括脑血栓形成、腔脑血栓形成、腔隙性梗死、脑栓塞隙性梗死、脑栓塞等，使脑血液供应障碍引起等，使脑血液供应障碍引起缺血、缺氧，导致局限性脑组织缺血性坏死或缺血、缺氧，导致局限性脑组织缺血性坏死或脑软化。脑软化。l脑血栓形成脑血栓形成
23、(cerebral thrombosis)：是是脑脑A主干主干或皮质支或皮质支A粥样硬化，导致管壁增厚、管腔狭粥样硬化，导致管壁增厚、管腔狭窄闭塞和窄闭塞和血栓形成血栓形成，引起脑局部血流减少或供，引起脑局部血流减少或供血中断，导致相应供血区脑组织坏死及脑功能血中断，导致相应供血区脑组织坏死及脑功能障碍。障碍。l脑栓塞脑栓塞(cerebral embolism)：是是各种栓子随血各种栓子随血流进入颅内动脉流进入颅内动脉使血管腔急性闭塞，引起相应使血管腔急性闭塞，引起相应供血区脑组织坏死及脑功能障碍。供血区脑组织坏死及脑功能障碍。n脑血栓形成脑血栓形成1、脑动脉管壁病变、脑动脉管壁病变 粥样粥样
24、硬化、动脉炎等，高脂硬化、动脉炎等，高脂血症、糖尿病、高血压血症、糖尿病、高血压可加速脑可加速脑A硬化。硬化。2、血液成分改变、血液成分改变 血中脂血中脂蛋白、纤维蛋白原增加、蛋白、纤维蛋白原增加、红细胞增多症、血小板红细胞增多症、血小板增多症等。增多症等。n脑栓塞脑栓塞1、心源性、心源性 如风湿性心内如风湿性心内膜炎、风心二狭伴房颤、膜炎、风心二狭伴房颤、细菌性心内膜炎、心梗细菌性心内膜炎、心梗附壁血栓、先心、心脏附壁血栓、先心、心脏手术等引起的栓塞。手术等引起的栓塞。2、非心源性、非心源性 如气体栓塞、如气体栓塞、脂肪栓塞、脂肪栓塞、A粥样硬化斑粥样硬化斑块脱落块脱落/附壁血栓等。附壁血栓
25、等。1、多发于中老年，多有高、多发于中老年，多有高血压、血压、A硬化病史；硬化病史；2、起病突然，但症状体征、起病突然，但症状体征进展缓慢，数小时甚至进展缓慢，数小时甚至12天达高峰；天达高峰；3、常在睡眠中发病，清晨、常在睡眠中发病，清晨醒来时发现偏瘫醒来时发现偏瘫单瘫、单瘫、失语等；失语等；4、多数患者意识清醒。、多数患者意识清醒。5、部分患者发病前有、部分患者发病前有TIA发发作史。作史。1、中青年居多，多与心脏病、中青年居多，多与心脏病有关；有关；2、起病急骤，数秒、起病急骤，数秒数分钟数分钟内症状达高峰；内症状达高峰；3、常有突发的面瘫、上肢瘫、常有突发的面瘫、上肢瘫、偏瘫、失语、偏
26、盲、或偏偏瘫、失语、偏盲、或偏身感觉障碍，局限性癫痫身感觉障碍，局限性癫痫发作等局部脑病症状。发作等局部脑病症状。4、半数患者起病时意识丧失、半数患者起病时意识丧失5、起病前无先兆。、起病前无先兆。1、尽快恢复缺血区供血：、尽快恢复缺血区供血：溶栓溶栓2、阻止脑梗死进展：、阻止脑梗死进展：降纤、抗凝、抑制血小板聚集降纤、抗凝、抑制血小板聚集3、防治脑水肿、防治脑水肿4、保护脑细胞、保护脑细胞1、超早期治疗：、超早期治疗：力争在力争在36h治疗时间窗内溶栓治疗，并治疗时间窗内溶栓治疗，并降低脑代谢、控制脑水肿、保护脑细胞，挽救降低脑代谢、控制脑水肿、保护脑细胞，挽救半暗带半暗带；2、个体化治疗：
27、、个体化治疗：根据年龄、脑梗死类型、病情程度、基根据年龄、脑梗死类型、病情程度、基础疾病等采取最适当的治疗；础疾病等采取最适当的治疗；3、防止并发症：、防止并发症：如感染、脑心综合征、下丘脑损伤、卒如感染、脑心综合征、下丘脑损伤、卒中后焦虑或抑郁、多器官功能衰竭等。中后焦虑或抑郁、多器官功能衰竭等。4、整体化治疗：、整体化治疗：支持对症、早期康复治疗；及时干预卒支持对症、早期康复治疗；及时干预卒中危险因素，如高血压、糖尿病、心脏病等，减少复发中危险因素，如高血压、糖尿病、心脏病等，减少复发率和降低病残率。率和降低病残率。（一）药物治疗原则（一）药物治疗原则1、早期溶栓治疗，恢复血氧供应；、早期
28、溶栓治疗，恢复血氧供应；2、改善脑循环，降低脑代谢，减轻脑水肿；、改善脑循环，降低脑代谢，减轻脑水肿；3、及时干预卒中危险因素，纠正高血糖，降低血粘、及时干预卒中危险因素，纠正高血糖，降低血粘度，维持水电解质平衡；度，维持水电解质平衡；4、预防复发，稳定病情，阻止脑梗死进一步发展；、预防复发，稳定病情，阻止脑梗死进一步发展；5、尽可能减轻神经功能缺失，预防并发症。、尽可能减轻神经功能缺失，预防并发症。l阿替普酶阿替普酶（alteplase）：）：为组织型纤溶酶原激为组织型纤溶酶原激活剂，通过其赖氨酸残基与纤维蛋白结合，激活剂，通过其赖氨酸残基与纤维蛋白结合，激活与纤维蛋白结合的纤溶酶原，使其转
29、变为纤活与纤维蛋白结合的纤溶酶原，使其转变为纤溶酶，降解纤维蛋白，溶解血栓。溶酶，降解纤维蛋白，溶解血栓。l尿激酶尿激酶（urokinase,UK）：）：直接激活纤溶酶原，直接激活纤溶酶原，使其转变为纤溶酶，溶解血栓。使其转变为纤溶酶，溶解血栓。l巴曲酶巴曲酶（batroxobin）:分解纤维蛋白原，促使分解纤维蛋白原，促使血中组织型纤溶酶原激活剂释放，降低血粘度，血中组织型纤溶酶原激活剂释放，降低血粘度，抑制抑制RBC凝集，增强凝集，增强RBC变形能力，改善微循环。变形能力，改善微循环。l肝素肝素（heparin）:激活激活At，灭活多种凝血因子。，灭活多种凝血因子。l甘露醇甘露醇:为高渗脱
30、水剂，能使组织间液水分向血为高渗脱水剂，能使组织间液水分向血浆转移，使脑组织脱水，梗死区周围水肿减轻。浆转移，使脑组织脱水，梗死区周围水肿减轻。1、超早期（发病超早期（发病6h内内）：溶栓治疗。）：溶栓治疗。使用使用溶栓剂溶栓剂，恢复梗死，恢复梗死区血液灌注，减轻神经损伤，挽救缺血半暗带。区血液灌注，减轻神经损伤，挽救缺血半暗带。2、急性期（发病急性期（发病48h内）内）：改善梗死周边区供血：改善梗死周边区供血血液稀释疗法：血液稀释疗法：梗死区周边缺血水肿，使微血管受挤压，血梗死区周边缺血水肿，使微血管受挤压，血流减慢、血管内皮细胞肿胀，进一步加重淤血和水肿，形成流减慢、血管内皮细胞肿胀，进一
31、步加重淤血和水肿，形成恶性循环。应用血液稀释疗法，如恶性循环。应用血液稀释疗法，如降纤药、扩容药、抗血小降纤药、扩容药、抗血小板药、高渗脱水药板药、高渗脱水药等可阻止。等可阻止。抗凝治疗：抗凝治疗：为防止血栓扩展、进展性卒中、溶栓后的再闭塞，为防止血栓扩展、进展性卒中、溶栓后的再闭塞，可以短期使用可以短期使用肝素、低分子肝素、华法林肝素、低分子肝素、华法林等（见等（见TIA）。）。3、恢复恢复期期：改善受损神经功能，防止复发。应用改善受损神经功能，防止复发。应用抗氧化剂、活抗氧化剂、活血化瘀中药、阿司匹林血化瘀中药、阿司匹林等；锻炼，功能恢复等。等；锻炼，功能恢复等。溶栓药溶栓药 机机 制制
32、用用 法法 必须在必须在发病发病3h内内和和34.5h应用应用,阿替普酶阿替普酶 激活与纤维蛋白激活与纤维蛋白 0.9mg/kg(最大剂量最大剂量90mg)，结合的纤溶酶原结合的纤溶酶原 先静脉推注先静脉推注10%(1min)，其余静滴其余静滴,60min滴完。滴完。发病发病6h内内应用应用,尿激酶尿激酶 直接激活纤溶酶原直接激活纤溶酶原 100万万150万万U+NS 100200ml 静滴静滴30mim。1、溶栓治疗同时给予胃黏膜保护剂，防止胃出血；、溶栓治疗同时给予胃黏膜保护剂，防止胃出血；2、溶栓之前静滴低分子右旋糖酐或、溶栓之前静滴低分子右旋糖酐或20%甘露醇，以提高脑甘露醇，以提高脑
33、灌注压；灌注压；3、监测、监测BP，若，若SBP185mmHg或或DBP105mmHg，可选用，可选用阻断药；若阻断药；若SBP230mmHg或或DBP140mmHg，可，可静滴硝普钠；静滴硝普钠；4、定期进行、定期进行神经功能缺损评分神经功能缺损评分，若出现剧烈头痛、，若出现剧烈头痛、BP剧剧升、恶心呕吐，应立即停止，并复查颅脑升、恶心呕吐，应立即停止，并复查颅脑CT;5、密切观察出血征象，定期查出、凝血时间和血小板计数、密切观察出血征象，定期查出、凝血时间和血小板计数等（出血一般发生于溶栓后等（出血一般发生于溶栓后24h）；）；6、溶栓治疗、溶栓治疗24h内一般不用抗凝、抗血小板药。内一般
34、不用抗凝、抗血小板药。n意识水平、定向力、指令反应、意识水平、定向力、指令反应、n凝视、视野检查、面部运动、凝视、视野检查、面部运动、n上肢运动、下肢运动、共济运动、上肢运动、下肢运动、共济运动、n感觉、语言、构音障碍感觉、语言、构音障碍 等等（1）血液稀释疗法：）血液稀释疗法：降纤药：降纤药：通过通过降解血中纤维蛋白原降解血中纤维蛋白原、增强纤溶系统活性、增强纤溶系统活性而抑制血栓形成。但应注意出血倾向。而抑制血栓形成。但应注意出血倾向。l巴曲酶（巴曲酶（batroxobin）：可显著降低纤维蛋白原水平，：可显著降低纤维蛋白原水平，症状改善快且较明显，安全性较好。首剂症状改善快且较明显，安全
35、性较好。首剂10BU，以后隔，以后隔日日5BU，静注，共，静注，共34次。次。l降纤酶（降纤酶（defibrase）：）：急性期急性期10U,qd,34d；非急性；非急性期首剂期首剂10U,维持量维持量510U,qd,2周。周。抗血小板药：抗血小板药：阿司匹林、双嘧达莫、阿司匹林、双嘧达莫、噻氯匹定噻氯匹定l大规模、多中心随机对照临床试验显示，急性大规模、多中心随机对照临床试验显示，急性脑梗死脑梗死48h内应用抗血小板药，可降低死亡率和内应用抗血小板药，可降低死亡率和复发率。复发率。l注意：注意：溶栓或抗凝治疗时不宜同时应用，以免溶栓或抗凝治疗时不宜同时应用，以免增加出血风险。增加出血风险。扩
36、容药：扩容药：低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐机制：机制：扩充扩充血容量，稀释血液，降低血粘度，血容量，稀释血液，降低血粘度，抑制血小板聚集。抑制血小板聚集。用法：用法：5001000ml静滴静滴/d，1014d为一疗程。为一疗程。注意：注意：对老年、伴有高心、冠心病、或颅内高对老年、伴有高心、冠心病、或颅内高压的患者慎用或禁用；偶致变态反应，可静压的患者慎用或禁用；偶致变态反应，可静注肾上腺素和地塞米松治疗。注肾上腺素和地塞米松治疗。高渗脱水药高渗脱水药l脑梗死区周围常伴有脑水肿，脑梗死区周围常伴有脑水肿，脑水肿又可加脑水肿又可加重脑缺血，重脑缺血，减轻脑水肿对缩小梗死面积、预减轻脑水肿对缩小梗
37、死面积、预防病残有一定作用。脑水肿高峰期一般在脑防病残有一定作用。脑水肿高峰期一般在脑梗塞后梗塞后48h-5天。天。l常用脱水药：常用脱水药：20%甘露醇、甘油果糖注射液甘露醇、甘油果糖注射液渗透性脱水渗透性脱水。静注后提高血浆渗透压，。静注后提高血浆渗透压，使组织内水分向血浆内转移，从而减轻脑水肿；使组织内水分向血浆内转移，从而减轻脑水肿；抗抗自由基作用自由基作用。作用快，。作用快，20min起效，维持起效，维持68h20甘露醇甘露醇250ml,4560min滴完滴完,1次次/68hn注意：注意：静滴过快可致头痛、视力模糊、肺水肿等；静滴过快可致头痛、视力模糊、肺水肿等；剂量过大可发生惊厥。
38、剂量过大可发生惊厥。渗透性脱水；果糖促进脑代谢。渗透性脱水；果糖促进脑代谢。250500ml，静滴，每日，静滴，每日12次，连用次，连用12周。与甘露醇交替应用效果更好。周。与甘露醇交替应用效果更好。l注意：注意：静滴过快偶致溶血。静滴过快偶致溶血。（2）抗凝治疗）抗凝治疗n在大多数完全性卒中病例未显示有效，似乎不能在大多数完全性卒中病例未显示有效，似乎不能影响已发生的卒中过程。影响已发生的卒中过程。n中国脑血管病防治指南中国脑血管病防治指南建议，建议，急性脑梗死一急性脑梗死一般不推荐常规立即使用般不推荐常规立即使用抗凝药；抗凝药；n为防止血栓扩大、进展性卒中、溶栓后再闭塞，为防止血栓扩大、进
39、展性卒中、溶栓后再闭塞，可短期应用。可短期应用。溶栓溶栓24h后，可使用小剂量的肝素、后，可使用小剂量的肝素、低分子肝素、华法林低分子肝素、华法林等等(见见TIA)。急性脑梗急性脑梗抗凝治疗注意事项抗凝治疗注意事项1、治疗前做颅脑、治疗前做颅脑CT，排除脑出血；，排除脑出血；2、严密监测凝血时间和凝血酶原时间；、严密监测凝血时间和凝血酶原时间；3、严密观察出血征象，如皮肤、粘膜出血等；、严密观察出血征象，如皮肤、粘膜出血等；4、有出血者，及时应用鱼精蛋白、维生素、有出血者，及时应用鱼精蛋白、维生素K1、或输新鲜血浆治疗。或输新鲜血浆治疗。5、严重肝病、尿毒症、活动性肺结核、消化性、严重肝病、尿
40、毒症、活动性肺结核、消化性溃疡、凝血障碍、严重高血压禁用。溃疡、凝血障碍、严重高血压禁用。（）脑保护治疗（）脑保护治疗l脑保护剂：脑保护剂：神经节苷脂、纳洛酮、银杏叶制剂、维生素神经节苷脂、纳洛酮、银杏叶制剂、维生素C和和E、钙拮抗剂、胞二磷胆碱、钙拮抗剂、胞二磷胆碱、吡拉西坦（脑复康）、氟吡拉西坦（脑复康）、氟桂利嗪等。桂利嗪等。不少脑保护剂在动物实验时有效，但缺乏有说服力的大样不少脑保护剂在动物实验时有效，但缺乏有说服力的大样本临床观察资料本临床观察资料。“理论上的巨人，实践中的矮子理论上的巨人，实践中的矮子”。目前推荐目前推荐早期（早期（2h内）应用全身或头部亚低温治疗内）应用全身或头部
41、亚低温治疗，对脑，对脑缺血、脑损伤有明显的保护作用，可能是有前途的治疗方缺血、脑损伤有明显的保护作用，可能是有前途的治疗方法，有关研究正在进行，高压氧亦可使用。法，有关研究正在进行，高压氧亦可使用。n全身亚低温（全身亚低温（3234）技术对脑缺血、脑损）技术对脑缺血、脑损伤有明显的保护作用，而对于脑出血的局部亚伤有明显的保护作用，而对于脑出血的局部亚低温治疗研究报道较少，尤其是局部亚低温低温治疗研究报道较少，尤其是局部亚低温（3335.5）治疗脑出血报道甚少。）治疗脑出血报道甚少。n神经细胞营养剂有三类，一是影响能量代谢。如常用的神经细胞营养剂有三类，一是影响能量代谢。如常用的ATP.胞二磷胆
42、胞二磷胆碱等。二是影响氨基酸及多肽类，如脑活素等。三是影响神经递质及碱等。二是影响氨基酸及多肽类，如脑活素等。三是影响神经递质及受体等。受体等。n神经保护剂的种类繁多，包括钙通道拮抗剂（尼莫地平，氟桂利嗪）；神经保护剂的种类繁多，包括钙通道拮抗剂（尼莫地平，氟桂利嗪）；自由基清除剂自由基清除剂抗氧化剂（抗氧化剂（Ebselen，Tirilazad）；）；BABA激动剂激动剂（clomethiazole，地西泮）；谷氨酸拮抗剂（，地西泮）；谷氨酸拮抗剂（AMPA拮抗剂，海人拮抗剂，海人酸拮抗剂，竞争性酸拮抗剂，竞争性NMDA拮抗剂）；生长因子（成纤维生长因子）；拮抗剂）；生长因子（成纤维生长因子
43、）；白细胞黏附抑制剂（抗白细胞黏附抑制剂（抗ICAM抗体，抗体，Hu23F2G）；一氧化氮抑制剂）；一氧化氮抑制剂（Lubeluzole）；阿片样物质拮抗剂（纳络酮，纳美芬）；磷脂酰胆）；阿片样物质拮抗剂（纳络酮，纳美芬）；磷脂酰胆碱前体（胞二磷胆碱）；碱前体（胞二磷胆碱）；5羟色胺激动剂；钠通道阻滞剂（磷苯妥羟色胺激动剂；钠通道阻滞剂（磷苯妥因）；钾通道开放剂（因）；钾通道开放剂（BMS204352）；作用机制不明或多重作用）；作用机制不明或多重作用的药物（脑活素，脑复康，的药物（脑活素，脑复康，Lubeluzole）；等等。在国内神经保护剂）；等等。在国内神经保护剂的使用非常泛滥，五花八门
44、，其原因多出自仅凭动物实验的结果、商的使用非常泛滥，五花八门，其原因多出自仅凭动物实验的结果、商家和媒体的操作。家和媒体的操作。n脑缺血损伤的病理生理机制是非常复杂的，缺血性脑梗死是一种脑缺血损伤的病理生理机制是非常复杂的，缺血性脑梗死是一种瀑布反应（又称级联反应），涉及到许多环节，不是单独一种药瀑布反应（又称级联反应），涉及到许多环节，不是单独一种药物就能有效地阻断整个复杂的过程。尽管如此，人们一直没有放物就能有效地阻断整个复杂的过程。尽管如此，人们一直没有放弃对脑保护剂的探索与追求，这种梦幻般的理想药物始终吸引人弃对脑保护剂的探索与追求，这种梦幻般的理想药物始终吸引人们去为之奋斗，包括我国
45、一些中药制剂的研发。或许将来有那么们去为之奋斗，包括我国一些中药制剂的研发。或许将来有那么一天，一种神奇的脑保护剂被发掘出来，给卒中病人带来福音。一天，一种神奇的脑保护剂被发掘出来，给卒中病人带来福音。但目前急性缺血性卒中的处置还需要多重治疗（鸡尾酒疗法）来但目前急性缺血性卒中的处置还需要多重治疗（鸡尾酒疗法）来实现脑保护作用，包括实现脑保护作用，包括早期溶栓、建立有效的侧支循环、低温疗早期溶栓、建立有效的侧支循环、低温疗法法和和综合支持疗法综合支持疗法等。急性缺血性脑血管病的主要矛盾是解决血等。急性缺血性脑血管病的主要矛盾是解决血液的再开通，没有有效的血供，脑保护剂是无法到达缺血半暗带液的再
46、开通，没有有效的血供，脑保护剂是无法到达缺血半暗带区域，在不解决供血的前提下任何的脑保护剂都等于纸上谈兵。区域，在不解决供血的前提下任何的脑保护剂都等于纸上谈兵。（）脑代谢激活剂（）脑代谢激活剂脑蛋白水解物（脑活脑蛋白水解物（脑活素）、胞二磷胆碱、脑复康、阿米三嗪、二素）、胞二磷胆碱、脑复康、阿米三嗪、二磷酸果糖（磷酸果糖（FDP）、）、ATP、细胞色素、细胞色素C、辅辅酶酶A、脑复新等。脑复新等。l目前主张，脑卒中急性期不宜使用目前主张，脑卒中急性期不宜使用脑代谢激脑代谢激活剂，因为可使缺血缺氧脑细胞耗活剂，因为可使缺血缺氧脑细胞耗O2量增加，量增加，加重脑细胞损伤，应在脑卒中亚急性期（加重
47、脑细胞损伤，应在脑卒中亚急性期（24周）使用。周）使用。（）脑血管扩张剂（）脑血管扩张剂l血管扩张剂：血管扩张剂：罂粟碱、钙拮抗剂、罂粟碱、钙拮抗剂、5%CO2l治疗机制：治疗机制：扩张脑血管、改善侧枝循环，增加扩张脑血管、改善侧枝循环，增加缺血区血氧供给。缺血区血氧供给。l目前观点：目前观点：急性期应用可导致急性期应用可导致“脑内盗血脑内盗血”和和加重脑水肿，故加重脑水肿，故急性期不主张应用急性期不主张应用，可用于卒，可用于卒中恢复期及脑动脉硬化、慢性脑供血不足。中恢复期及脑动脉硬化、慢性脑供血不足。治疗目的：治疗目的：改善受损神经功能，防止复发，改善受损神经功能，防止复发，防止受累肌肉萎缩
48、。防止受累肌肉萎缩。药物：药物：抗氧化剂；改善脑代谢药；活血化抗氧化剂；改善脑代谢药；活血化瘀中药制剂如瘀中药制剂如丹参、川芎嗪、三七、葛根丹参、川芎嗪、三七、葛根素等；阿司匹林素等；阿司匹林康复训练：康复训练：语言、肢体被动或主动活动，语言、肢体被动或主动活动，促进功能恢复，防止肌萎缩。促进功能恢复，防止肌萎缩。l患者，男，患者，男，65岁，清晨起床后家人发现其右侧肢体偏瘫，岁，清晨起床后家人发现其右侧肢体偏瘫，言语不能。言语不能。l查体：意识清晰，查体：意识清晰，BP 175/105mmHg，粗测视野右侧偏，粗测视野右侧偏盲，右侧上下肢感觉迟钝、肌力盲，右侧上下肢感觉迟钝、肌力2级。级。l
49、MRI显示左侧大脑半球颞、顶叶大面积梗死；经颅多普显示左侧大脑半球颞、顶叶大面积梗死；经颅多普勒发现颈内动脉粥样硬化、左侧大脑中动脉血栓形成。勒发现颈内动脉粥样硬化、左侧大脑中动脉血栓形成。其他检查及实验室检查未见异常。临床诊断：脑血栓形其他检查及实验室检查未见异常。临床诊断：脑血栓形成（大脑中动脉闭塞综合征）。成（大脑中动脉闭塞综合征）。l请问：请问：对该患者的治疗原则是什么？对该患者的治疗原则是什么？可选择哪些药可选择哪些药物？说明用药依据。物？说明用药依据。n诊断依据：诊断依据：1、中老年，高血压，睡眠时突然发病，意识清楚、中老年，高血压，睡眠时突然发病，意识清楚2、出现局灶性脑损害症状
50、和体征（三偏：对侧偏瘫、出现局灶性脑损害症状和体征（三偏：对侧偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲，失语）偏身感觉障碍、偏盲，失语）3、MRI显示左侧颈内动脉血栓形成，左侧侧大脑半显示左侧颈内动脉血栓形成，左侧侧大脑半球颞、顶叶大面积梗死；经颅多普勒发现颈内动脉球颞、顶叶大面积梗死；经颅多普勒发现颈内动脉粥样硬化、血栓形成。粥样硬化、血栓形成。【定义【定义】脑出血（脑出血（intracerebral hemorrahge，ICH）是指原发于脑实质内的、非外伤性出血。是指原发于脑实质内的、非外伤性出血。【病因【病因】1、高血压是脑出血、高血压是脑出血最主要原因最主要原因。2、其他疾病：脑粥样硬化、脑血管畸形
