1、社会保障理论社会保障理论人文与管理系保险学教研室人文与管理系保险学教研室社会保障理论社会保障理论人文与管理系保险学教研室人文与管理系保险学教研室w 政府实施强制性社会医疗保险的理论依据政府实施强制性社会医疗保险的理论依据w 医疗保险的主要模式医疗保险的主要模式w 中国医疗保险历史变革中国医疗保险历史变革社会保障理论社会保障理论人文与管理系保险学教研室人文与管理系保险学教研室第一节第一节 健康、医疗服务与医疗保险健康、医疗服务与医疗保险一、医疗服务与健康的生产一、医疗服务与健康的生产二、不确定性与医疗保险的需求二、不确定性与医疗保险的需求 三、医疗保险对医疗服务市场的影响三、医疗保险对医疗服务市
2、场的影响社会保障理论社会保障理论人文与管理系保险学教研室人文与管理系保险学教研室 医疗服务是医疗行业的最终医疗服务是医疗行业的最终产出产出：一般从工效学的：一般从工效学的角度研究供给效率。角度研究供给效率。医疗服务同时是健康的医疗服务同时是健康的投入投入品，医疗服务的需求是品，医疗服务的需求是对健康的派生需求。对健康的派生需求。本书从第二层面探讨医疗服务。本书从第二层面探讨医疗服务。一、医疗服务与健康的生产一、医疗服务与健康的生产研究医疗服务的两个角度研究医疗服务的两个角度社会保障理论社会保障理论人文与管理系保险学教研室人文与管理系保险学教研室 大量的研究结果表明：健康对医疗服务的弹大量的研究
3、结果表明：健康对医疗服务的弹性要小于教育水平、生活方式以及家庭收入水平，性要小于教育水平、生活方式以及家庭收入水平，而且在医疗服务的健康生产过程中，边际收益递而且在医疗服务的健康生产过程中，边际收益递减规律仍然是存在的。减规律仍然是存在的。一、医疗服务与健康的生产一、医疗服务与健康的生产社会保障理论社会保障理论人文与管理系保险学教研室人文与管理系保险学教研室假设消费者原有财富假设消费者原有财富W3，效用是，效用是U3，消费，消费者一旦生病，而又没有购买保险，他需自付者一旦生病，而又没有购买保险，他需自付全部的医疗费用，他的个人财富将从全部的医疗费用，他的个人财富将从W3下下降到降到W1，其效用
4、也将相应地从，其效用也将相应地从U3下降到下降到U1。患病是随机事件，患病概率患病是随机事件，患病概率P在在01之间，之间，因此消费者预期效用为：因此消费者预期效用为：EU=PU1+(1-P)U3二、不确定性与医疗保险的需求二、不确定性与医疗保险的需求（一）自我保险（一）自我保险社会保障理论社会保障理论人文与管理系保险学教研室人文与管理系保险学教研室二、不确定性与医疗保险的需求二、不确定性与医疗保险的需求（二）购买保险（二）购买保险效用效用U2U10W12000W3P=0U=F（W）A财富拥有量财富拥有量W29800W4EUBA社会保障理论社会保障理论人文与管理系保险学教研室人文与管理系保险学
5、教研室医疗保险介入医疗服务市场后，医疗保险介入医疗服务市场后，消费者支付消费者支付的实际价格低于医疗服务的市场价格的实际价格低于医疗服务的市场价格，从而，从而对医疗服务的需求上升，这种现象称为道德对医疗服务的需求上升，这种现象称为道德风险。风险。医疗服务的供方凭借自身的信息优势，会产医疗服务的供方凭借自身的信息优势，会产生诱导需求行为，同时出于自身利益的考虑生诱导需求行为，同时出于自身利益的考虑也可能会有医患合谋的情况发生。也可能会有医患合谋的情况发生。三、医疗保险对医疗服务市场的影响三、医疗保险对医疗服务市场的影响（一）道德风险（一）道德风险（moral hazard）社会保障理论社会保障理
6、论人文与管理系保险学教研室人文与管理系保险学教研室三、医疗保险对医疗服务市场的影响三、医疗保险对医疗服务市场的影响（一）道德风险（一）道德风险（moral hazard）P（S）需求量需求量Q2Q10P1价格价格社会保障理论社会保障理论人文与管理系保险学教研室人文与管理系保险学教研室由于道德风险导致卫生资源配置的低效率，由于道德风险导致卫生资源配置的低效率，人们采取措施对道德风险加以限制。其中最人们采取措施对道德风险加以限制。其中最普遍的做法是在医疗费用的支付中，引入消普遍的做法是在医疗费用的支付中，引入消费者的费者的费用分担机制费用分担机制，强化消费者的费用意，强化消费者的费用意识。识。三、
7、医疗保险对医疗服务市场的影响三、医疗保险对医疗服务市场的影响（一）道德风险（一）道德风险（moral hazard）社会保障理论社会保障理论人文与管理系保险学教研室人文与管理系保险学教研室 为了减少道德风险的发生，保险合同通常为了减少道德风险的发生，保险合同通常规定在医疗费用的某一额度内的费用由当事规定在医疗费用的某一额度内的费用由当事人自己承担，故成为自付额，也就是起付线。人自己承担，故成为自付额，也就是起付线。三、医疗保险对医疗服务市场的影响三、医疗保险对医疗服务市场的影响（一）道德风险（一）道德风险（moral hazard）1.1.自付额对医疗服务需求的影响自付额对医疗服务需求的影响社
8、会保障理论社会保障理论人文与管理系保险学教研室人文与管理系保险学教研室三、医疗保险对医疗服务市场的影响三、医疗保险对医疗服务市场的影响（一）道德风险（一）道德风险（moral hazard）1.1.自付额对医疗服务需求的影响自付额对医疗服务需求的影响价格价格P10Q1Q3Q2需求量需求量BADP（S）起付线金额为起付线金额为P P1 1Q Q3 3社会保障理论社会保障理论人文与管理系保险学教研室人文与管理系保险学教研室共同保险（共同保险（coinsurance）指医疗费用由保险）指医疗费用由保险公司和被保险人共同负担。公司和被保险人共同负担。共同保险率一般指消费者支付的比例。共同保险率一般指消
9、费者支付的比例。三、医疗保险对医疗服务市场的影响三、医疗保险对医疗服务市场的影响（一）道德风险（一）道德风险（moral hazard）2.2.共同保险对医疗服务需求的影响共同保险对医疗服务需求的影响社会保障理论社会保障理论人文与管理系保险学教研室人文与管理系保险学教研室三、医疗保险对医疗服务市场的影响三、医疗保险对医疗服务市场的影响（一）道德风险（一）道德风险（moral hazard）2.2.共同保险对医疗服务需求的影响共同保险对医疗服务需求的影响价格价格P0Q1Q2需求量需求量D1P（S）0.5PD2社会保障理论社会保障理论人文与管理系保险学教研室人文与管理系保险学教研室三、医疗保险对医
10、疗服务市场的影响三、医疗保险对医疗服务市场的影响（二）医疗保险对医疗服务市场均衡的影响（二）医疗保险对医疗服务市场均衡的影响价格价格P10Q1Q2需求量需求量D1P（S）0.3P2D2P2社会保障理论社会保障理论人文与管理系保险学教研室人文与管理系保险学教研室第二节第二节 政府与社会医疗保险制度政府与社会医疗保险制度一、政府介入医疗保险市场的理由一、政府介入医疗保险市场的理由二、政府在医疗保险领域的职能二、政府在医疗保险领域的职能 社会保障理论社会保障理论人文与管理系保险学教研室人文与管理系保险学教研室公共经济学认为，现代政府的责任和经公共经济学认为，现代政府的责任和经济活动的领域体现在三个方
11、面：济活动的领域体现在三个方面：提高经济效率目的来弥补市场失灵提高经济效率目的来弥补市场失灵基于改善社会公平目的的收入再分配基于改善社会公平目的的收入再分配维持经济稳定维持经济稳定社会保障理论社会保障理论人文与管理系保险学教研室人文与管理系保险学教研室 信息不对称是指交易的一方比另一方拥有更多的关信息不对称是指交易的一方比另一方拥有更多的关于交易的信息。于交易的信息。在医疗服务市场上，供需（医患）双方存在严重的在医疗服务市场上，供需（医患）双方存在严重的信息不对称问题：医生比病人知道更多的关于交易信息不对称问题：医生比病人知道更多的关于交易的情况的情况治疗方案、风险、副作用以及费用，从治疗方案
12、、风险、副作用以及费用，从而可能诱导需求；医疗服务的异质性又加剧了诱导而可能诱导需求；医疗服务的异质性又加剧了诱导需求的程度。需求的程度。一、政府介入医疗保险市场的理由一、政府介入医疗保险市场的理由（一）医疗服务市场失灵（一）医疗服务市场失灵1.1.信息不对称信息不对称社会保障理论社会保障理论人文与管理系保险学教研室人文与管理系保险学教研室 信息不对称使得单个的医疗消费者处于明显的弱势信息不对称使得单个的医疗消费者处于明显的弱势地位，因此在医疗服务交易中，集体行动变得非常地位，因此在医疗服务交易中，集体行动变得非常必要。必要。集体行动的最佳形式就是医疗保险。不管是私人医集体行动的最佳形式就是医
13、疗保险。不管是私人医疗保险还是社会医疗保险，都可以起到控制供方行疗保险还是社会医疗保险，都可以起到控制供方行为的作用。为的作用。医疗保险对供方的控制主要是通过医疗费用支付方医疗保险对供方的控制主要是通过医疗费用支付方式来实现的。式来实现的。一、政府介入医疗保险市场的理由一、政府介入医疗保险市场的理由（一）医疗服务市场失灵（一）医疗服务市场失灵1.1.信息不对称信息不对称社会保障理论社会保障理论人文与管理系保险学教研室人文与管理系保险学教研室 当存在外部收益（当存在外部收益（MEB）时，产出水平（）时，产出水平（Q0）是由）是由私人边际收益（私人边际收益（MPB）与私人边际成本（）与私人边际成本
14、（MPC）曲）曲线的特点决定的，这一产出量小于最佳产出量线的特点决定的，这一产出量小于最佳产出量（Q1），），Q1是把社会上其他人获得的外部收益考虑是把社会上其他人获得的外部收益考虑在内的产出水平。在内的产出水平。一、政府介入医疗保险市场的理由一、政府介入医疗保险市场的理由（一）医疗服务市场失灵（一）医疗服务市场失灵2.2.医疗服务消费的外部性医疗服务消费的外部性社会保障理论社会保障理论人文与管理系保险学教研室人文与管理系保险学教研室一、政府介入医疗保险市场的理由一、政府介入医疗保险市场的理由（一）医疗服务市场失灵（一）医疗服务市场失灵2.2.医疗服务消费的外部性医疗服务消费的外部性Q0Q1数
15、量数量价格和边际成本价格和边际成本MEBMPBMSBMPC社会保障理论社会保障理论人文与管理系保险学教研室人文与管理系保险学教研室 逆选择是由于医疗保险市场上供需双方之间的信息逆选择是由于医疗保险市场上供需双方之间的信息不对称。由于保险机构只能根据平均预期损失和平不对称。由于保险机构只能根据平均预期损失和平均风险来计算保险费率。实际上，不同消费者所面均风险来计算保险费率。实际上，不同消费者所面临的疾病风险和预期损失是不同的，从而出现临的疾病风险和预期损失是不同的，从而出现“逆逆选择选择”问题。问题。一、政府介入医疗保险市场的理由一、政府介入医疗保险市场的理由（一）医疗保险市场失灵（一）医疗保险
16、市场失灵1.1.逆选择逆选择社会保障理论社会保障理论人文与管理系保险学教研室人文与管理系保险学教研室一、政府介入医疗保险市场的理由一、政府介入医疗保险市场的理由（二）医疗保险市场失灵（二）医疗保险市场失灵1.1.逆选择逆选择效用效用0200060008400 10000财富拥有量财富拥有量BFDHGECA社会保障理论社会保障理论人文与管理系保险学教研室人文与管理系保险学教研室 医疗保险中的风险选择属于事前选择，即保险人对医疗保险中的风险选择属于事前选择，即保险人对投保人的疾病风险进行判断和评估，决定是否接受投保人的疾病风险进行判断和评估，决定是否接受承保。承保。基于这种风险选择，保险公司会限制
17、高风险人群参基于这种风险选择，保险公司会限制高风险人群参保，鼓励低风险人群参保。保，鼓励低风险人群参保。因此在自由保险市场上，风险选择的结果是很多人因此在自由保险市场上，风险选择的结果是很多人没有保险。没有保险。一、政府介入医疗保险市场的理由一、政府介入医疗保险市场的理由（一）医疗服务市场失灵（一）医疗服务市场失灵2.2.风险选择风险选择社会保障理论社会保障理论人文与管理系保险学教研室人文与管理系保险学教研室 政府介入医疗保险领域的目的就是要保证全体社会政府介入医疗保险领域的目的就是要保证全体社会成员能够公平享有基本医疗服务的权利，从而促进成员能够公平享有基本医疗服务的权利，从而促进全民的健康
18、水平的提高。全民的健康水平的提高。政府的这一再分配职能主要通过两种制度来实现的：政府的这一再分配职能主要通过两种制度来实现的：一是推行强制性的社会医疗保险制度；二是为低收一是推行强制性的社会医疗保险制度；二是为低收入者提供医疗救助计划。入者提供医疗救助计划。一、政府介入医疗保险市场的理由一、政府介入医疗保险市场的理由（一）医疗服务市场失灵（一）医疗服务市场失灵3.3.收入再分配收入再分配社会保障理论社会保障理论人文与管理系保险学教研室人文与管理系保险学教研室1.直接提供医疗服务直接提供医疗服务 政府可以通过普通税收筹资直接为全体社会成员提政府可以通过普通税收筹资直接为全体社会成员提供医疗服务，
19、即医疗和医生都由政府供给，这样，供医疗服务，即医疗和医生都由政府供给，这样，政府既是供给者（出资人）同时又是生产者（政府政府既是供给者（出资人）同时又是生产者（政府建立医院、雇医生），供给者和生产者是一体的。建立医院、雇医生），供给者和生产者是一体的。该制度是一种普享制度；权利义务之间的对等关系该制度是一种普享制度；权利义务之间的对等关系表现较弱。表现较弱。英国是这一模式的典型代表。英国是这一模式的典型代表。二、政府在医疗保险领域的职能二、政府在医疗保险领域的职能（一）提供基本医疗服务及保险（一）提供基本医疗服务及保险社会保障理论社会保障理论人文与管理系保险学教研室人文与管理系保险学教研室2.
20、推行社会医疗保险制度推行社会医疗保险制度 资金一般来源于雇主和雇员；成员的权利是以缴费资金一般来源于雇主和雇员；成员的权利是以缴费的义务为代价的。因此政府不是真正上的供给者，的义务为代价的。因此政府不是真正上的供给者，同时生产者可以是政府也可以是私人部门。同时生产者可以是政府也可以是私人部门。德国是这一模式的典型代表。德国是这一模式的典型代表。与商业医疗保险相比，社会医疗保险具有较强的再与商业医疗保险相比，社会医疗保险具有较强的再分配性质，另外很好地克服了逆向选择和风险选择分配性质，另外很好地克服了逆向选择和风险选择问题。问题。二、政府在医疗保险领域的职能二、政府在医疗保险领域的职能（一）提供
21、基本医疗服务及保险（一）提供基本医疗服务及保险社会保障理论社会保障理论人文与管理系保险学教研室人文与管理系保险学教研室3.向低收入者提供医疗救助计划向低收入者提供医疗救助计划 一个通过医疗保险方式解决其国民医疗问题的国家，一个通过医疗保险方式解决其国民医疗问题的国家，必定会将低收入者排除在医疗保险市场之外，解决必定会将低收入者排除在医疗保险市场之外，解决这部分人群医疗保险问题的通常做法是，政府通过这部分人群医疗保险问题的通常做法是，政府通过医疗救助计划，直接为他们提供免费或非常低廉的医疗救助计划，直接为他们提供免费或非常低廉的医疗服务。医疗服务。值得注意的一个问题，中国一些地方政府出资为低值得
22、注意的一个问题，中国一些地方政府出资为低收入者购买保险可能会造成收入者购买保险可能会造成“逆再分配逆再分配”。二、政府在医疗保险领域的职能二、政府在医疗保险领域的职能（一）提供基本医疗服务及保险（一）提供基本医疗服务及保险社会保障理论社会保障理论人文与管理系保险学教研室人文与管理系保险学教研室1.设计和规范医疗保险制度的模式设计和规范医疗保险制度的模式2.促进和协调医疗保险制度的发展促进和协调医疗保险制度的发展3.监督和控制医疗保险制度的运行监督和控制医疗保险制度的运行二、政府在医疗保险领域的职能二、政府在医疗保险领域的职能（二）监管职能（二）监管职能社会保障理论社会保障理论人文与管理系保险学
23、教研室人文与管理系保险学教研室第三节第三节 医疗保险的主要模式医疗保险的主要模式一、国家卫生服务模式一、国家卫生服务模式二、社会医疗保险模式二、社会医疗保险模式 三、商业医疗保险模式三、商业医疗保险模式四、储蓄医疗保险模式四、储蓄医疗保险模式社会保障理论社会保障理论人文与管理系保险学教研室人文与管理系保险学教研室 从医疗保险基金从医疗保险基金筹集方式筹集方式的角度看，医疗保险模式的角度看，医疗保险模式主要有四大类：主要有四大类：。这里特别要指出，各国的医疗保障制度都不是单一这里特别要指出，各国的医疗保障制度都不是单一的，为适应不同人群的医保需求以及制度本身的发的，为适应不同人群的医保需求以及制
24、度本身的发展和完善，必然会形成一个展和完善，必然会形成一个。但一般都存在一个基本的或主。但一般都存在一个基本的或主体的制度，覆盖社会的大部分人群，成为该国（地体的制度，覆盖社会的大部分人群，成为该国（地区）医疗保障制度的代表。区）医疗保障制度的代表。医疗保险的主要模式医疗保险的主要模式社会保障理论社会保障理论人文与管理系保险学教研室人文与管理系保险学教研室含义：指医疗保障资金主要来自于普通税收，含义：指医疗保障资金主要来自于普通税收，政府通过预算分配方式将由税收筹集的资金直政府通过预算分配方式将由税收筹集的资金直接拨给医疗机构，并向居民直接提供免费或低接拨给医疗机构，并向居民直接提供免费或低收
25、费的服务，以保障本国居民公平获得医疗保收费的服务，以保障本国居民公平获得医疗保健服务的一种医疗保障形式。健服务的一种医疗保障形式。一、国家卫生服务模式一、国家卫生服务模式（一）国家卫生服务模式的含义及特征（一）国家卫生服务模式的含义及特征社会保障理论社会保障理论人文与管理系保险学教研室人文与管理系保险学教研室 目前，实现这一医疗保障模式的国家主要是一些福利目前，实现这一医疗保障模式的国家主要是一些福利国家，如英国、瑞典、加拿大以及大部分的北欧国家。国家，如英国、瑞典、加拿大以及大部分的北欧国家。另外，在以其他医疗保险模式为主体制度的国家中，另外，在以其他医疗保险模式为主体制度的国家中，这种国家
26、卫生服务制度往往只覆盖部分的特定人群，这种国家卫生服务制度往往只覆盖部分的特定人群，如美国的联邦雇员、军人和土著人享受的制度。如美国的联邦雇员、军人和土著人享受的制度。一、国家卫生服务模式一、国家卫生服务模式（一）国家卫生服务模式的含义及特征（一）国家卫生服务模式的含义及特征社会保障理论社会保障理论人文与管理系保险学教研室人文与管理系保险学教研室 1.1.国家卫生服务制度本质上是一种福利制度；国家卫生服务制度本质上是一种福利制度；2.2.医疗保障资金主要来自于税收，其主体是政府，通医疗保障资金主要来自于税收，其主体是政府，通过政府财政预算拨款的方式直接分配给医疗服务机构。过政府财政预算拨款的方
27、式直接分配给医疗服务机构。其资金流向是：其资金流向是：一、国家卫生服务模式一、国家卫生服务模式（一）国家卫生服务模式的含义及特征（一）国家卫生服务模式的含义及特征公民纳税公民纳税资金的二次分配资金的二次分配医疗服务机构医疗服务机构提供免费或低收费服务提供免费或低收费服务社会保障理论社会保障理论人文与管理系保险学教研室人文与管理系保险学教研室 3.3.政府通过举办医疗机构，或通过合同购买私人医疗政府通过举办医疗机构，或通过合同购买私人医疗服务的方式直接向全体居民提供免费或低收费的医疗服务的方式直接向全体居民提供免费或低收费的医疗服务，不存在服务，不存在“第三方付费第三方付费”。在这种模式下，医疗
28、。在这种模式下，医疗服务的提供具有国家垄断性。政府卫生部门往往直接服务的提供具有国家垄断性。政府卫生部门往往直接参与医疗机构的建设与管理。参与医疗机构的建设与管理。4.4.卫生资源的配置具有较强的计划性，市场机制对其卫生资源的配置具有较强的计划性，市场机制对其基本不起调节作用。基本不起调节作用。一、国家卫生服务模式一、国家卫生服务模式（一）国家卫生服务模式的含义及特征（一）国家卫生服务模式的含义及特征社会保障理论社会保障理论人文与管理系保险学教研室人文与管理系保险学教研室 英国是实行国家卫生服务模式的典型代表。英国于英国是实行国家卫生服务模式的典型代表。英国于1948年通过并颁布了年通过并颁布
29、了国家卫生服务法国家卫生服务法，建立其由，建立其由政府提供卫生服务经费、由国家统一管理卫生保健事政府提供卫生服务经费、由国家统一管理卫生保健事业的国家卫生服务制度（业的国家卫生服务制度（National Health Service，NHS）。）。一、国家卫生服务模式一、国家卫生服务模式（二）国家卫生服务模式举例：英国（二）国家卫生服务模式举例：英国社会保障理论社会保障理论人文与管理系保险学教研室人文与管理系保险学教研室 1.政府通过税收筹集卫生经费，然后根据各地区人口政府通过税收筹集卫生经费，然后根据各地区人口规模并考虑年龄、性别、健康水平等因素，将资金分规模并考虑年龄、性别、健康水平等因素
30、，将资金分配给各地区，由各地区的卫生管理部门向卫生机构直配给各地区，由各地区的卫生管理部门向卫生机构直接拨款。国家实行总预算控制。接拨款。国家实行总预算控制。一、国家卫生服务模式一、国家卫生服务模式（二）国家卫生服务模式举例：英国（二）国家卫生服务模式举例：英国NHS主要特点主要特点社会保障理论社会保障理论人文与管理系保险学教研室人文与管理系保险学教研室 2.医疗卫生服务系统基本上归国家所有，卫生资源的医疗卫生服务系统基本上归国家所有，卫生资源的筹集与分配、卫生人力的管理、卫生服务的提供等均筹集与分配、卫生人力的管理、卫生服务的提供等均由国家统一管理。由政府举办的公立医疗机构的经费由国家统一管
31、理。由政府举办的公立医疗机构的经费95%来自于政府财政拨款，另来自于政府财政拨款，另5%来自于服务收费等。来自于服务收费等。医院医生和管理人员属于国家公职人员，享受国家统医院医生和管理人员属于国家公职人员，享受国家统一规定的工资待遇。一规定的工资待遇。一、国家卫生服务模式一、国家卫生服务模式（二）国家卫生服务模式举例：英国（二）国家卫生服务模式举例：英国NHS主要特点主要特点社会保障理论社会保障理论人文与管理系保险学教研室人文与管理系保险学教研室 3.医疗卫生服务系统包括医院系统、全科医生系统和医疗卫生服务系统包括医院系统、全科医生系统和社区卫生服务系统，三个系统各司其职，提供的服务社区卫生服
32、务系统，三个系统各司其职，提供的服务覆盖了全国所有愿意接受免费医疗服务的人。其中，覆盖了全国所有愿意接受免费医疗服务的人。其中，在全科医生和医院服务之间建立了严格的转诊制度，在全科医生和医院服务之间建立了严格的转诊制度，大大提高了卫生体制的运行效率，对控制医疗费用的大大提高了卫生体制的运行效率，对控制医疗费用的快速增长较为有效。快速增长较为有效。一、国家卫生服务模式一、国家卫生服务模式（二）国家卫生服务模式举例：英国（二）国家卫生服务模式举例：英国NHS主要特点主要特点社会保障理论社会保障理论人文与管理系保险学教研室人文与管理系保险学教研室 在实行这一制度模式的国家中，一般都有法律保障全在实行
33、这一制度模式的国家中，一般都有法律保障全体公民公平享有卫生服务的权利，并不强调权利与义体公民公平享有卫生服务的权利，并不强调权利与义务的对等关系，体现的是一种社会福利，社会公平性务的对等关系，体现的是一种社会福利，社会公平性较好。较好。政府集中使用、调配医疗资源与医疗保险基金，并能政府集中使用、调配医疗资源与医疗保险基金，并能根据年度预算来控制医疗费用的总量，或者直接控制根据年度预算来控制医疗费用的总量，或者直接控制医疗服务的支出，或者凭借强大的政府购买力跟私人医疗服务的支出，或者凭借强大的政府购买力跟私人医疗机构签订较低价格水平的服务合同，从而有效地医疗机构签订较低价格水平的服务合同，从而有
34、效地控制医疗费用的快速增长。控制医疗费用的快速增长。一、国家卫生服务模式一、国家卫生服务模式（三）国家卫生服务模式评估（三）国家卫生服务模式评估社会保障理论社会保障理论人文与管理系保险学教研室人文与管理系保险学教研室 国家卫生服务模式的主要不足在于，卫生资源的配置、国家卫生服务模式的主要不足在于，卫生资源的配置、医疗服务的价格几乎不由市场机制调节，而是由国家医疗服务的价格几乎不由市场机制调节，而是由国家预算控制，这样尽管对控制费用大有好处，但导致了预算控制，这样尽管对控制费用大有好处，但导致了医疗机构在微观运行上缺乏活力，卫生服务的提供效医疗机构在微观运行上缺乏活力，卫生服务的提供效率低下，病
35、人等待时间较长，居民的医疗需求得不到率低下，病人等待时间较长，居民的医疗需求得不到满足，人们对医疗机构服务效率低下的抱怨日益增长。满足，人们对医疗机构服务效率低下的抱怨日益增长。限制了新技术、新项目的引进和研究；限制了新技术、新项目的引进和研究；供需双方往往都缺乏费用意识，浪费现象严重。供需双方往往都缺乏费用意识，浪费现象严重。一、国家卫生服务模式一、国家卫生服务模式（三）国家卫生服务模式评估（三）国家卫生服务模式评估社会保障理论社会保障理论人文与管理系保险学教研室人文与管理系保险学教研室含义：国家通过立法形式强制实施，由雇主和含义：国家通过立法形式强制实施，由雇主和雇员按一定比例缴纳医疗保险
36、费，建立医疗保雇员按一定比例缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，用以支付被保险人医疗费用的一种医险基金，用以支付被保险人医疗费用的一种医疗保险制度。疗保险制度。二、社会医疗保险模式二、社会医疗保险模式（一）社会医疗保险模式的含义与特征（一）社会医疗保险模式的含义与特征社会保障理论社会保障理论人文与管理系保险学教研室人文与管理系保险学教研室 从从18831883年德国在世界上第一个建立社会医疗保险制度年德国在世界上第一个建立社会医疗保险制度以来，采用这种制度模式的国家逐渐扩展到欧洲大部以来，采用这种制度模式的国家逐渐扩展到欧洲大部分国家，并在第二次世界大战前后扩展到亚洲、非洲分国家，并在第二次世界
37、大战前后扩展到亚洲、非洲和美洲的很多国家。目前这一模式是世界各国采用最和美洲的很多国家。目前这一模式是世界各国采用最多的一种。多的一种。典型国家有德国、日本、法国、韩国、奥地利、墨西典型国家有德国、日本、法国、韩国、奥地利、墨西哥、西班牙、菲律宾、比利时、埃及等等。哥、西班牙、菲律宾、比利时、埃及等等。二、社会医疗保险模式二、社会医疗保险模式（一）社会医疗保险模式的含义与特征（一）社会医疗保险模式的含义与特征社会保障理论社会保障理论人文与管理系保险学教研室人文与管理系保险学教研室 通过国家立法强制公民参保和筹集医疗保险基金；通过国家立法强制公民参保和筹集医疗保险基金；强调权利与义务相对应；强调
38、权利与义务相对应；医疗保险基金来源于雇主和雇员的缴费，国家一般不医疗保险基金来源于雇主和雇员的缴费，国家一般不承担费用，但国家财政承担医疗保险基金的最终财务承担费用，但国家财政承担医疗保险基金的最终财务责任；责任；社会医疗保险基金由依法设立的医疗保险机构作为社会医疗保险基金由依法设立的医疗保险机构作为“第三方支付第三方支付”组织统一筹集和管理，并按规定向合组织统一筹集和管理，并按规定向合同医疗机构支付医疗费用；同医疗机构支付医疗费用；二、社会医疗保险模式二、社会医疗保险模式（一）社会医疗保险模式的含义与特征（一）社会医疗保险模式的含义与特征社会保障理论社会保障理论人文与管理系保险学教研室人文与
39、管理系保险学教研室 基金管理的原则是基金管理的原则是“以收定支、收支平衡以收定支、收支平衡”，并实行，并实行专款专用；专款专用；社会医疗保险与就业和收入相关联，保障的人群在大社会医疗保险与就业和收入相关联，保障的人群在大多数情况下是从部分产业工人开始，逐步扩大到全体多数情况下是从部分产业工人开始，逐步扩大到全体社会成员；社会成员；社会医疗保险的待遇水平根据医疗保险基金的支付能社会医疗保险的待遇水平根据医疗保险基金的支付能力确定，一般都能保证参保人得到较好的医疗服务；力确定，一般都能保证参保人得到较好的医疗服务；二、社会医疗保险模式二、社会医疗保险模式（一）社会医疗保险模式的含义与特征（一）社会
40、医疗保险模式的含义与特征社会保障理论社会保障理论人文与管理系保险学教研室人文与管理系保险学教研室 目前，许多国家逐步将预防、免疫、疾病的早期诊断、目前，许多国家逐步将预防、免疫、疾病的早期诊断、保健、老年护理和康复等项目也纳入了社会医疗保险保健、老年护理和康复等项目也纳入了社会医疗保险的范围；的范围；社会医疗保险所提供的医疗服务通常不是全部免费的，社会医疗保险所提供的医疗服务通常不是全部免费的，被保险人需自付一部分医疗费用，这样可以通过增加被保险人需自付一部分医疗费用，这样可以通过增加个人的费用意识来约束医疗服务需方的就医行为，同个人的费用意识来约束医疗服务需方的就医行为，同时，还通过对医疗服
41、务提供者采取不同的支付方式来时，还通过对医疗服务提供者采取不同的支付方式来调节医疗服务提供者的行为，以达到控制医疗费用的调节医疗服务提供者的行为，以达到控制医疗费用的目的。目的。二、社会医疗保险模式二、社会医疗保险模式（一）社会医疗保险模式的含义与特征（一）社会医疗保险模式的含义与特征社会保障理论社会保障理论人文与管理系保险学教研室人文与管理系保险学教研室私人医疗保险私人医疗保险其他医疗保险其他医疗保险3法定社会医疗保险法定社会医疗保险124（二）社会医疗保险模式举例：德国（二）社会医疗保险模式举例：德国二、社会医疗保险模式二、社会医疗保险模式社会保障理论社会保障理论人文与管理系保险学教研室人
42、文与管理系保险学教研室二、社会医疗保险模式二、社会医疗保险模式（二）社会医疗保险模式举例：德国（二）社会医疗保险模式举例：德国1.1.义务参保人，一般是有收入的职业人群及他们的雇主；义务参保人，一般是有收入的职业人群及他们的雇主；2.2.自愿参保人，法律规定收入超过一定上限的人员以及通过其自愿参保人，法律规定收入超过一定上限的人员以及通过其他途径解决了医疗为题的人员，如根据公务员法的规定享受特他途径解决了医疗为题的人员，如根据公务员法的规定享受特殊医疗保障的公务员、法官、军人、神职人员等，但同时，法殊医疗保障的公务员、法官、军人、神职人员等，但同时，法律允许这些人员在一定条件下可以选择参加法定
43、医疗保险，如律允许这些人员在一定条件下可以选择参加法定医疗保险，如初次参加工作其收入就已经超过法定医疗保险缴费上限的人员；初次参加工作其收入就已经超过法定医疗保险缴费上限的人员；3.3.家庭参保人，主要指义务参保人的配偶及子女，法律家庭参保人，主要指义务参保人的配偶及子女，法律规定可以免缴医疗保险费而成为法定医疗保险的规定可以免缴医疗保险费而成为法定医疗保险的被保险人，享受与义务参保人相同的待遇。被保险人，享受与义务参保人相同的待遇。法定社会医疗保险的参保人群法定社会医疗保险的参保人群社会保障理论社会保障理论人文与管理系保险学教研室人文与管理系保险学教研室1.1.德国社会医疗保险经办的主体是疾
44、病基金。德国社会医疗保险经办的主体是疾病基金。2.2.全国有全国有7 7大类全国性组织，包括大类全国性组织，包括1717个区域性医疗保险基金会、个区域性医疗保险基金会、4242个行业医疗保险基金会、个行业医疗保险基金会、359359个企业医疗保险基金会、个企业医疗保险基金会、1 1个海个海员医疗保险基金会、员医疗保险基金会、2020个农业医疗保险基金会、个农业医疗保险基金会、1 1个联邦个联邦矿业医疗保险基金会以及矿业医疗保险基金会以及1313个互助型保险基金会。个互助型保险基金会。社会医疗保险经办主体社会医疗保险经办主体（二）社会医疗保险模式举例：德国（二）社会医疗保险模式举例：德国二、社会
45、医疗保险模式二、社会医疗保险模式社会保障理论社会保障理论人文与管理系保险学教研室人文与管理系保险学教研室1.1.基金会的行政经费从基基金会的行政经费从基金中提取，一般不超过基金中提取，一般不超过基金总额的金总额的5%5%2.2.基金会管理委员会成员基金会管理委员会成员由担任名誉职务的投保人由担任名誉职务的投保人和雇主各派一半代表组成和雇主各派一半代表组成3.3.管理体制体现出统一制管理体制体现出统一制度、分散管理、鼓励竞争度、分散管理、鼓励竞争的特点的特点管理体制：管理体制：德国政府并不直接参与社会医疗德国政府并不直接参与社会医疗保险的实施与管理，所有这些基金会保险的实施与管理，所有这些基金会
46、都是以公法形式组织起来的，基金会都是以公法形式组织起来的，基金会是一个自我管理、自我支持和自我筹是一个自我管理、自我支持和自我筹资的机构。资的机构。（二）社会医疗保险模式举例：德国（二）社会医疗保险模式举例：德国二、社会医疗保险模式二、社会医疗保险模式社会保障理论社会保障理论人文与管理系保险学教研室人文与管理系保险学教研室资金来源于雇主与雇员缴费资金来源于雇主与雇员缴费费率由各保险机构根据收支预算自行确定费率由各保险机构根据收支预算自行确定雇主和雇员各承担一半，缴费率平均为雇主和雇员各承担一半，缴费率平均为13%13%缴费基数有上限和下限的规定，每缴费基数有上限和下限的规定，每年调整一次，超过
47、上限的收入部分年调整一次，超过上限的收入部分不缴费，收入低于下限的雇员不缴不缴费，收入低于下限的雇员不缴费，由雇主代缴费，由雇主代缴（二）社会医疗保险模式举例：德国（二）社会医疗保险模式举例：德国二、社会医疗保险模式二、社会医疗保险模式保险筹资来源：保险筹资来源：社会保障理论社会保障理论人文与管理系保险学教研室人文与管理系保险学教研室医疗津贴医疗津贴:该津贴达毛工资的该津贴达毛工资的70%70%90%90%，19991999年上限是每天年上限是每天148.75148.75马克；马克；领取津贴的时间没有限制，但在领取津贴的时间没有限制，但在3 3年内同一疾病的医疗津贴领取年内同一疾病的医疗津贴领
48、取时间最多不超过时间最多不超过7878周。周。生育津贴生育津贴:产前产前6 6周和产后周和产后8 8周每天周每天2525马克。无业妇女享受马克。无业妇女享受150150马克的分娩马克的分娩补助。补助。疾病治疗疾病治疗:包括门诊和住院期间的医生治疗、牙医治疗（包括镶牙），包括门诊和住院期间的医生治疗、牙医治疗（包括镶牙），提供药品、急救用品及辅助用品。提供药品、急救用品及辅助用品。医疗津贴医疗津贴生育津贴生育津贴疾病治疗疾病治疗（二）社会医疗保险模式举例：德国（二）社会医疗保险模式举例：德国二、社会医疗保险模式二、社会医疗保险模式保障水平：保障水平：社会保障理论社会保障理论人文与管理系保险学教研
49、室人文与管理系保险学教研室其他保障水平：其他保障水平：1.1.疾病预防疾病预防2.2.孕产期保健孕产期保健3.3.疾病的早期诊断。从疾病的早期诊断。从3535岁起每岁起每2 2年进行心血管年进行心血管疾病、肾病和糖尿病检查，从疾病、肾病和糖尿病检查，从2020岁（女性）和岁（女性）和4545岁（男性）开始进行防癌检查，以及儿童体岁（男性）开始进行防癌检查，以及儿童体格检查。格检查。（二）社会医疗保险模式举例：德国（二）社会医疗保险模式举例：德国二、社会医疗保险模式二、社会医疗保险模式社会保障理论社会保障理论人文与管理系保险学教研室人文与管理系保险学教研室 强制性和互助共济：强制性和互助共济：基金筹集的强制性依靠法制化得以实现基金筹集的强制性依靠法制化得以实现 雇主和雇员缴费，减轻了国家的财政负担雇主和雇员缴费，减轻了国家的财政负担 基金使用实行社会统筹，能够在参保人群之间实现一定程度基金使用实行社会统筹，能够在参保人群之间实现一定程度上的收入再分配，体现了社会公平原则上的收入再分配，体现了社会公平原则二、社会医疗保险模式二、社会医疗保险模式（三）社会医疗保险模式评估（三）社会医疗保险模式评估
