1、【要求【要求】1、掌握肝着、肾着的证治。【概说【概说】1、本篇脱漏较多本篇脱漏较多：注家分歧很大，属难解篇章，我们着重理解肝着和肾着的证治2、本篇体例和前后各篇不同本篇体例和前后各篇不同：它是以五脏为纲，列举有关脏腑证候进行论述。篇中所论五脏中风、中寒及五脏死脉（五脏气绝所出现的真脏脉）、积聚和三焦病变等，都与脏腑经络关系密切，合篇有利于鉴别，可帮助诊断。w3、五脏中风中寒的特殊含义五脏中风中寒的特殊含义：w既不同于伤寒的中风和伤寒，也不同于中风历节篇的“中风病”，是借 风寒二字代表两种不同的病因（阳邪和阴邪）。不是指外感，是以内伤五脏为主，以便从风、寒两种不同性质的病因侵犯内脏而产生的五脏不
2、同证候，确定其病位在某脏，从而推测疾病的预后。w它既是五脏证候的分类，又是金匮脏腑经络辨证的具体运用。w一、肝着（一、肝着（7）w七、肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲七、肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热，旋复花汤主之。饮热，旋复花汤主之。w【词解】：【词解】：w1、蹈其胸上：蹈原意为足踏、足踩。此处可理解为用手推揉、按压，甚则捶打胸部。w【讨论【讨论】w1、何谓肝着病？、何谓肝着病？w肝着为古病名，是以病因、病位而命名。“着着”乃中于物而不散，附于物而不去之意。w由于肝脏气血郁滞，出现胸胁痞闷不舒，甚或胀肝脏气血郁滞，出现胸胁痞闷不舒，甚或胀痛，以痛，以“其人常欲蹈其胸上其人常
3、欲蹈其胸上”为主证。w2、“其人常欲蹈其胸上其人常欲蹈其胸上”是肝着的主证是肝着的主证w肝主藏血，喜条达疏泄，若肝气（肝阳）不足，风寒湿等易痹阻于肝经，导致气郁血滞。肝脉布胁络胸，故胸胁满闷，甚则胀满刺痛，捶打或按揉可使胸胁气机舒展，故喜“蹈其胸上”，（如生气喜捶胸）。此亦为瘀血证之一，王清任用通窍活血汤治愈一女，常欲人足蹈其胸，亦可佐证。w3、“先未苦时，但欲饮热先未苦时，但欲饮热”是肝着病的初期表是肝着病的初期表现现w“先未苦时”是云疾病初期，尚不觉十分痛苦，仅有胸中痞结轻证，此时只需饮以热汤，使气机通利，胸阳得宣，胸中痞结便可缓解。“但欲饮热”同时也说明寒积寒积是肝着的主要成因之一。w4
4、、本方可否治疗肝着病？、本方可否治疗肝着病？w金鉴、徐灵胎认为旋复花汤与肝着不合，但该方行气活血，通阳散结之方义，正切合肝着气血郁滞的病机，叶桂擅用本方加味治胁痛，每获良效，故此方可治肝着病。w5、对新绛的不同看法、对新绛的不同看法w说文“绛，大赤也”；左都赋注：“绛，草也，可以染色”。w唐容川以茜草茜草，黄树曾以藏红花藏红花，秦伯未认为用猩猩血染成的帽帏猩猩血染成的帽帏作为新绛使用。w临床可用茜草代。w证：胸胁满闷，胀痛或刺痛（偏血瘀）；喜按揉证：胸胁满闷，胀痛或刺痛（偏血瘀）；喜按揉捶打，喜热饮，善太息（偏气滞）；唇舌或有瘀捶打，喜热饮，善太息（偏气滞）；唇舌或有瘀斑，脉沉弦兼涩斑，脉沉弦
5、兼涩w理：肝经气郁血滞，阳气痹结（气郁及血）理：肝经气郁血滞，阳气痹结（气郁及血）w法：行气活血，通阳散结法：行气活血，通阳散结w方：旋复花汤方：旋复花汤w方中旋复花性温，理气舒郁，宽胸开结，善通肝络而行气；助以辛温之葱白，既可芳香宣浊以开痹，又能温通阳气而散结；新绛擅于活血化瘀，是治肝经血滞之要药，合之可使肝经之气行血亦气行血亦行行，阳气通而瘀血化阳气通而瘀血化，则肝着可愈。w【加减】w偏气滞加青皮、香附，或合四逆散；w偏血瘀痛甚合活络效灵丹；w叶桂治久痛入络，经脉瘀阻 常加归须、桃仁、泽兰、郁金等，可以效法。w【临床运用【临床运用】w1、慢性肝炎胸胁板着疼痛者；w2、胸膜炎后遗症；w3、冠
6、心病胸前区满闷疼痛者；w4、神经官能症胸如压重物者。参考：王清任医案二则w二、脾约（二、脾约（15）w十五、趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩十五、趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则坚，其脾为约，麻子仁丸主之。相搏，大便则坚，其脾为约，麻子仁丸主之。w【提示【提示】w脾约的病机和证治。w【词解】：【词解】：w脾约：病名，约是约束之意，即胃强脾弱，脾被胃所约束。w【讨论【讨论】w1、脾约是如何形成的、脾约是如何形成的?w趺阳脉候脾胃，浮是举之有余，乃阳脉，主胃气强盛；涩是涩滞不流利，为阴脉，主脾之津液不足。“胃气强胃气强”是是因因，“其脾为约其脾为约”是果是果。胃气强
7、则胃热盛，脾弱脾阴更受胃热之消灼。正因为脾被胃热所约制，不能为胃行其津液，水只向下行，故小便数；胃强使脾不能生化津液，故大便难，从而形成脾约证。w2、脾约主要治其胃强、脾约主要治其胃强:w脾约因胃强而致，故主要治其胃强，故方中用大黄、厚朴、枳实以抑胃强；但同时也照顾到脾约（脾阴弱），故用麻仁、芍药、蜂蜜、杏仁以扶脾弱。杏仁、厚朴还能利肺气，助脾气，使水津得以转输四布，大便自通。w3、麻子仁丸的具体运用：、麻子仁丸的具体运用：w慢性便秘多用本方，其虽非峻下之方，但毕竟属攻药，故运用时应有“胃气强”为前提，因“胃气强”方能任攻。本方治胃实肠燥，也可视为承气汤之变方。w4、麻子仁丸的特点：、麻子仁丸
8、的特点：w以补药之体作泻药之用以补药之体作泻药之用。此对后世启发颇大，如吴鞠通治阴虚便秘的增液汤，实由本方脱胎而来。w三、肾着（三、肾着（16）w十六、肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水十六、肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。w【校勘【校勘】w“腹重”按照千金作“腰重”理解，更符合临床，w【提示【提示】w肾着病的成因及证治。w【讨论【讨论】w
9、本条可分两段（“肾着之病病属下焦”为第一段）理解，第一段是论述肾着病的全身证候及病位，第二段讨论了成因，特征及治法。w1、什么是肾着病？、什么是肾着病？w肾着乃古病名，因寒湿痹着于腰部所引起，以“身体重，腰以下冷痛，腹重如带五千钱身体重，腰以下冷痛，腹重如带五千钱”为主证。w脏腑经络篇云：“浊邪居下”“湿伤于下”“湿流关节”“极寒伤经”。若患者脾肾之阳不足，寒湿之邪下注，留着于肾之外府腰部，即成“肾着之病”。w“形如水状形如水状”是云外形如水气病之浮肿，临床亦可见足趺浮肿。由于寒湿留着于腰部，阳气痹着不行，故“其人身体重，腰中冷，如坐水中其人身体重，腰中冷，如坐水中”。自然，上述诸证和脾阳虚不
10、能运化水湿也有关。w痰饮篇“水在脾，少气身重”可证。w2、“病属下焦病属下焦”是指下焦是指下焦 肾之外府肾之外府 腰：腰：w如果是肾本脏自虚，则不能化气行水，津液不得上潮于口，则会出现口渴和小便不利；现上焦无热（述证是一派寒湿之象），中焦胃气尚和，亦无停水（饮食如故），可知病不在肾本脏，亦非水气病，而属下焦肾之外府有寒湿，故“反”不渴，小便自利，饮食正常。w3、“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”是肾着是肾着的成因：的成因：w因“身劳汗出”，则阳气易虚，易遭受风冷的侵袭；“湿伤于下”，所以“衣里冷湿”易使寒湿留着于腰。“久久得之”说明病程较长，多属慢性病。w4、肾着病的
11、特征：、肾着病的特征：w文中强调的“腰以下冷痛，腹重如带五千钱腰以下冷痛，腹重如带五千钱”是肾着病的特征（注意和以酸软为主，伴腿膝无力的肾虚腰痛相区别）。w因本病的病变部位不在肾之本脏，而在肾之外府，故以腰以下寒冷疼痛为特点。寒湿停留，脾阳不运，故又有腹（腰）重如带五千钱的特征。w5、为么不用下焦药而用中焦药？、为么不用下焦药而用中焦药？w道理还是因其病不在 肾之本脏，而在其外府。故治法不在温肾以散寒，只须祛除经络寒湿，故以燠土制水燠土制水为法。药用辛温甘淡之甘草、白术、干姜、茯苓，体现了辛辛甘化阳，甘淡渗水甘化阳，甘淡渗水之法。w病机：阳气不行，寒湿留着于腰部。病机：阳气不行，寒湿留着于腰部
12、。w主证：腰部冷痛重着，转侧不利，下肢轻主证：腰部冷痛重着，转侧不利，下肢轻度浮肿，口不渴，小便自利，饮食正常或度浮肿，口不渴，小便自利，饮食正常或食少便溏，舌质淡，苔白腻，脉沉迟。食少便溏，舌质淡，苔白腻，脉沉迟。w治则：温阳散寒，健脾利水治则：温阳散寒，健脾利水w方剂：甘姜苓术汤（肾着汤）方剂：甘姜苓术汤（肾着汤）w方中甘草、白术、云苓健脾燥湿利水，干姜温中散寒而运中阳，脾健湿去寒解，诸证自愈。如加独活独活以温通督脉之阳气，效果更佳。w【加减】：w寒重加附子，甚则乌头；w疼久肾亏加川杜仲、准牛膝、川断；w寒湿化热，苔黄 尿赤 加二妙散；w疼痛与天气变化有关 加狗脊、独活、寄生等。w【临床运
13、用】：【临床运用】：w脾肾阳虚的寒湿腰痛，偏肾阳虚可加桂、附；脾阳不足加砂仁、白叩。w脾肾阳虚兼外感风湿 证见剧烈腰痛，全身肌肉酸痛、头痛、行走困难者，可合九味羌活汤化裁。w四、三焦热证和大、小肠寒热证（四、三焦热证和大、小肠寒热证（19）w十九、师曰：热在上焦者，因咳为肺痿；热在中十九、师曰：热在上焦者，因咳为肺痿；热在中焦者，则为坚；热在下焦者，则尿血，亦令淋秘焦者，则为坚；热在下焦者，则尿血，亦令淋秘不通。大肠有寒者，多鹜溏；有热者，便肠垢。不通。大肠有寒者，多鹜溏；有热者，便肠垢。小肠有寒者，其人下重便血；有热者，必痔。小肠有寒者，其人下重便血；有热者，必痔。w【提示】：【提示】：w热
14、在三焦的病证和大、小肠有寒、有热的病变。w【讨论【讨论】w“热在上焦”，肺先受累，因而咳嗽，咳久肺伤，故成肺痿。w“热在中焦”，影响脾胃，脾胃阴津被灼，肠道失润，故大便坚。w“热在下焦”，肾与膀胱受病，热伤脉络则尿血；热结气分，气化受阻，故小便淋涩，尿时刺痛，甚或隆闭不通。w大肠有寒有热一段，是告诉我们从证候来辨别寒热，有寒则如鸭之水粪杂下（近于泄泻）；有热则便下肠垢（下脓血，近于痢疾）。w按：本条主要是从三焦分别部位，但病情之寒热，不必泥于条文（如肺痿也有属寒者），以免以词害意。w五、积聚（五、积聚（20）w二十、问曰：病有积、有聚、有榖气，何谓也？二十、问曰：病有积、有聚、有榖气，何谓也？
15、师曰：积者，脏病也，终不移；聚者，腑病也，师曰：积者，脏病也，终不移；聚者，腑病也，发作有时，展转痛移，为可治。榖气者，胁下痛，发作有时，展转痛移，为可治。榖气者，胁下痛，按之则愈，复发为榖气。诸积大法，脉来细而附按之则愈，复发为榖气。诸积大法，脉来细而附骨者，乃积也。寸口，积在胸中；微出寸口，积骨者，乃积也。寸口，积在胸中；微出寸口，积在喉中；关上，积在脐旁；上关上，积在心下；在喉中；关上，积在脐旁；上关上，积在心下；微下关，积在少腹；尺中，积在气冲。脉出左，微下关，积在少腹；尺中，积在气冲。脉出左，积在左；脉出右，积在右；脉两出，积在中央。积在左；脉出右，积在右；脉两出，积在中央。各以其部
16、处之。各以其部处之。w【提示【提示】w积、聚、榖气的区别以及积病的主要脉象。w【词解【词解】w榖气：音g，即谷（榖)，庄稼和粮食的总称。谷气原谓五谷之营养人体者，此处指宿食。w气冲：穴名，在脐腹下横骨两端，在此代表部位。w【讨论】：【讨论】：w1、此条可分二段理解，一段（开始至“复发为榖气”），主要论述积、聚、榖气的主证、鉴别和预后。试列表比较：w积积五脏所生，痛有定处，推之不移，多属血五脏所生，痛有定处，推之不移，多属血分，病程较长，预后较差。分，病程较长，预后较差。w聚聚六腑所成，痛无定处，推之可移，多属气六腑所成，痛无定处，推之可移，多属气分，病程较短，预后较好。分，病程较短，预后较好。
17、w榖气饮食停聚，胁下疼痛，按之痛减。消其谷气饮食停聚，胁下疼痛，按之痛减。消其谷气，治本之法。预后更好。气，治本之法。预后更好。w积聚鉴别诊断可参考难五十五难。因为 积与聚病机和治疗有一定联系，故后世多并提积聚。其具体治法，本书鳖甲煎丸、大黄虫丸、桂枝茯苓丸、下瘀血汤可参照使用。w上述诸方体现了行气、活血、化瘀、通络、祛痰、利水及攻补兼施等法，亦即条文“各以其部处之”的具体运用，和形成积聚的气、血、痰、水等病因也正好合拍，对后世治疗积聚 颇有启发。w2、二段是论积病的主脉，并以脉确定积的部位。证之临床，不尽吻合，有待进一步考证。也可参考素脉要精微论理解。w小结小结w本篇脱简较多，但对肝着、肾着论述颇详，是为重点。脾约在“伤寒”中已讨论。w肝着病 是因肝经气血郁滞所引起，故以行气活血，通阳散结为法，方用旋复花汤。w肾着病是寒湿留着于肾之外府腰部所成，故治当温阳散寒、健脾利水，方用甘姜苓术汤，亦即肾着汤。w关于三焦有热及大肠的寒热证的论述，是说明三焦各部 病变均离不开有关脏腑，辨证时必须分清病情，不要死于句下。w积、聚、榖气的特点文中均有详细论述，至于具体治法，则可从本书其它篇章求之。所出方剂，皆对后世颇有启发。
