1、第十二章第十二章颈部疾病病人的护理颈部疾病病人的护理目的要求目的要求掌握掌握 v甲亢的临床表现及术后常见并发症。甲亢的临床表现及术后常见并发症。v甲亢的护理措施。甲亢的护理措施。熟悉熟悉v甲状腺解剖生理。甲状腺解剖生理。v甲亢外科治疗适应症甲亢外科治疗适应症。第一节第一节 解剖生理解剖生理 甲状腺位于颈甲状腺位于颈前区甲状软骨下前区甲状软骨下方、气管的两旁，方、气管的两旁，由左右两侧叶和由左右两侧叶和中央峡部构成，中央峡部构成，峡部可向上伸出峡部可向上伸出一椎叶体。成人一椎叶体。成人甲状腺重约甲状腺重约30g。生理v作用作用:甲状腺有合成、贮存和分泌甲状腺素的甲状腺有合成、贮存和分泌甲状腺素的
2、功能。甲状腺素分三碘甲状腺原氨酸功能。甲状腺素分三碘甲状腺原氨酸(T(T3 3占占10%)10%)和四碘甲状腺原氨酸和四碘甲状腺原氨酸(T(T4 4占占90%)90%)两种。两种。v T T3 3的量虽远较的量虽远较T T4 4为少，而其活性较强而迅速。为少，而其活性较强而迅速。因此，其生理作用较因此，其生理作用较T T4 4高高4 45 5倍倍.甲状腺激素的生理功能甲状腺激素的生理功能1）加快全身细胞利用氧的效能，促进新陈代）加快全身细胞利用氧的效能，促进新陈代谢，产生热量。谢，产生热量。2）促进生长发育，对长骨、脑和生殖器官的）促进生长发育，对长骨、脑和生殖器官的发育生长至关重要，尤其是婴
3、儿期。此时缺发育生长至关重要，尤其是婴儿期。此时缺乏甲状腺激素则会患呆小症。乏甲状腺激素则会患呆小症。3）提高中枢神经系统的兴奋性。此外，还有）提高中枢神经系统的兴奋性。此外，还有加强和调控其它激素的作用及加快心率、加加强和调控其它激素的作用及加快心率、加强心缩力和加大心输出量等作用。强心缩力和加大心输出量等作用。甲状腺功能的主要调节机制甲状腺功能的主要调节机制(如图如图)甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进v定义:甲状腺功能亢进简称甲亢，系各种原因所致正常甲状腺素分泌的反馈控制机制丧失，引起循环中甲状腺素异常增多，出现以全身代谢亢进为主要特征的疾病总称。甲亢分类甲亢分类 v原发性：最常见，原发性：最
4、常见，2040岁女性，腺体呈弥漫性肿岁女性，腺体呈弥漫性肿大，眼球突出，故又称大，眼球突出，故又称“突眼性甲状腺肿。突眼性甲状腺肿。v继发性：继发性：40岁以上，结节性甲状腺肿转变而来，无岁以上，结节性甲状腺肿转变而来，无眼球突出。眼球突出。v高功能腺瘤：无眼球突出，单个自主性高功能结节高功能腺瘤：无眼球突出，单个自主性高功能结节。病因病理病因病理 v 原发性自身免疫性疾病原发性自身免疫性疾病 （LATS、TSI）v 继发性、高功能腺瘤继发性、高功能腺瘤 结节本身分泌紊乱结节本身分泌紊乱 临床表现临床表现1.甲状腺肿大甲状腺肿大 多呈弥漫性，多呈弥漫性，少数呈结节性肿少数呈结节性肿大，在甲状腺
5、部大，在甲状腺部位可有血管震颤位可有血管震颤和杂音。和杂音。临床表现临床表现 2.交感神经功能亢进：交感神经功能亢进：病人常表现多语、急燥、易激动，病人常表现多语、急燥、易激动，失眠，怕热、多汗，皮肤常较温暖及失眠，怕热、多汗，皮肤常较温暖及双手常有细速颤动等交感神经功能亢双手常有细速颤动等交感神经功能亢进的症状。进的症状。3.突眼：突眼：眼裂增宽，少瞬眼、凝视、上睑挛缩等。4.循环系统：循环系统：v 心率快心率快v（100次次/分）分）v 脉压大脉压大5.BMR 增高、多汗、怕热。增高、多汗、怕热。食欲食欲、消瘦、肠蠕动亢进、腹泻、消瘦、肠蠕动亢进、腹泻、乏乏力易疲劳。力易疲劳。6.内分泌失
6、调：内分泌失调：月经失调、阳痿。月经失调、阳痿。辅助检查辅助检查v基础代谢率测定基础代谢率测定 基础代谢率基础代谢率%=%=（脉率（脉率+脉压）脉压）-111-111 正常正常:10%轻度轻度:+2030%中度中度:+30%60 重度重度:60%v甲状腺摄甲状腺摄131131I I 率测定率测定 正常：正常：24小时：小时：3040 甲亢：甲亢：2小时小时25，24小时小时50v血清中血清中T T3 3和和T T4 4含量测定含量测定 甲亢：甲亢：T T3 3 正常正常4倍，倍，T T4 4 正常的正常的25倍倍甲状腺吸甲状腺吸131131I I试验试验原理原理 碘是合成甲状腺激素必需原料，全
7、身总碘是合成甲状腺激素必需原料，全身总碘量的碘量的90%集中在甲状腺，正常人每天摄碘集中在甲状腺，正常人每天摄碘量有一定范围，正常人的摄碘速率相对恒定。量有一定范围，正常人的摄碘速率相对恒定。131I进入人体后参与碘代谢过程进入人体后参与碘代谢过程,吸吸131I率和吸碘率和吸碘速度反映甲状腺功能。速度反映甲状腺功能。外科治疗原则外科治疗原则 甲状腺大部分切除术甲状腺大部分切除术 *掌握手术指征、做好充分准备掌握手术指征、做好充分准备手术适应证手术适应证v继发性甲亢者；继发性甲亢者；v高功能性腺瘤；高功能性腺瘤；v中度以上的原发性甲亢；中度以上的原发性甲亢；v肿大明显有压迫症状或胸骨后甲状腺肿肿
8、大明显有压迫症状或胸骨后甲状腺肿 v有恶变可能者；有恶变可能者；v药物或放射碘复发，或产生毒性反应者。药物或放射碘复发，或产生毒性反应者。手术禁忌证：手术禁忌证：v青少年；青少年；v症状较轻；症状较轻；v老年病人老年病人v严重器质性疾病不能手术治疗者。严重器质性疾病不能手术治疗者。v麻醉麻醉:全身麻醉，颈丛阻滞麻醉。全身麻醉，颈丛阻滞麻醉。v手术手术:胸骨上缘两横指做切口，横断或分开舌胸骨上缘两横指做切口，横断或分开舌骨下诸肌，分离出甲状腺体。骨下诸肌，分离出甲状腺体。v充分显露甲状腺腺体。充分显露甲状腺腺体。v结扎切断甲状腺上、下结扎切断甲状腺上、下A、V。v切除腺体切除腺体8090%，切除
9、峡部，保留背面，切除峡部，保留背面，避免损伤喉返神经和甲状旁腺。避免损伤喉返神经和甲状旁腺。v术中严密止血，切口应置引流术中严密止血，切口应置引流2448小时。小时。护理评估护理评估 1术前术前v 心理状态、健康状况心理状态、健康状况v 甲亢症状控制情况甲亢症状控制情况v 症状、体征、检验（症状、体征、检验（BMR.T3.T4）v 术前药物准备情况术前药物准备情况v 其他检查：一般化验、钡餐（气管）其他检查：一般化验、钡餐（气管）喉镜、心电图喉镜、心电图2术后术后v 麻醉、手术情况，生命体征、伤口情况、麻醉、手术情况，生命体征、伤口情况、v 心理反应、术后不适、并发症心理反应、术后不适、并发症
10、 护理措施护理措施 1.术前护理术前护理 1）完善术前检查：）完善术前检查：v X 线（食管吞钡线（食管吞钡 气管）气管）v 心电图（心脏）心电图（心脏）v 喉喉 镜（声带）镜（声带）v Ca.P（甲状旁腺功能）（甲状旁腺功能）v BMR.T3 .T4（选择手术时机）（选择手术时机）测测BMR（脉压、脉率（脉压、脉率/仪器）仪器）1）停服影响甲状腺功能药物）停服影响甲状腺功能药物 2）测前晚充分睡眠（禁安眠药）测前晚充分睡眠（禁安眠药）3）安静、空腹、静卧）安静、空腹、静卧 4）检测器：排空大小便、卧床）检测器：排空大小便、卧床1h后进行后进行 v公式公式v正常值正常值v程度分类程度分类131
11、I 测定测定v 禁忌：妊娠禁忌：妊娠12周周、哺乳期、哺乳期v -检查前周禁用含碘药物与食物检查前周禁用含碘药物与食物v 抗甲状腺药物、甲状腺素；抗甲状腺药物、甲状腺素；v -检查前空腹检查前空腹药物准备（控制甲亢）药物准备（控制甲亢）轻度甲亢，即服碘剂轻度甲亢，即服碘剂 2-3 周周 中度以上中度以上,先服抗甲状腺药物，先服抗甲状腺药物，症状控制症状控制:服碘剂服碘剂 2周周 对碘、抗甲状腺药物无效，对碘、抗甲状腺药物无效，心率仍快，使用普萘洛尔心率仍快，使用普萘洛尔v碘的用法与作用碘的用法与作用v甲亢控制的指标甲亢控制的指标v甲亢病人的药物准备甲亢病人的药物准备:常用的碘剂是复方碘化钾溶液
12、，每日三次，口服，常用的碘剂是复方碘化钾溶液，每日三次，口服，第一日每次第一日每次3滴，第二日每次滴，第二日每次4滴，依此逐日每次滴，依此逐日每次增加一滴至每次增加一滴至每次16滴为止，然后维持此剂量。滴为止，然后维持此剂量。碘剂刺激性强，装在棕色瓶内，会损伤口腔粘膜，碘剂刺激性强，装在棕色瓶内，会损伤口腔粘膜，不能直接入口，应滴在饼干或面包上。不能直接入口，应滴在饼干或面包上。v甲亢症状基本控制标准是：甲亢症状基本控制标准是：病人情绪稳定，睡眠好转，体重增加，病人情绪稳定，睡眠好转，体重增加，脉率稳定在脉率稳定在90次以下，脉压恢复正常，基次以下，脉压恢复正常，基础代谢率加减础代谢率加减20
13、%以下。以下。v心理支持心理支持多与病人交流，介绍手术的必要性和方法，以及多与病人交流，介绍手术的必要性和方法，以及手术前后配合的事项，消除病人的顾虑和紧张心手术前后配合的事项，消除病人的顾虑和紧张心理理解释保持情绪稳定的重要性，对于精神过度紧张解释保持情绪稳定的重要性，对于精神过度紧张或失眠者，适当应用镇静剂或安眠药物或失眠者，适当应用镇静剂或安眠药物限制访客，减少外来刺激限制访客，减少外来刺激鼓励家属给予心理支持，保持愉快的生活氛围鼓励家属给予心理支持，保持愉快的生活氛围v生活护理生活护理保持安静休息保持安静休息饮食饮食其他措施其他措施v教会病人练习体位：术前三天让病人双肩垫教会病人练习体
14、位：术前三天让病人双肩垫高高2030厘米，挂头平卧厘米，挂头平卧2小时，每天小时，每天12次，次，利于手术时的特殊体位。利于手术时的特殊体位。v指导病人深呼吸，学会有效咳嗽的方法指导病人深呼吸，学会有效咳嗽的方法v突眼者注意保护眼睛突眼者注意保护眼睛v病室准备病室准备v饮食与营养饮食与营养术后清醒病人，即可给予少量温或凉水，以后逐术后清醒病人，即可给予少量温或凉水，以后逐步过渡到半流质和软食步过渡到半流质和软食v保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅鼓励和协助患者咳嗽、咳痰鼓励和协助患者咳嗽、咳痰v体位与引流体位与引流取平卧位，限制颈部活动，防止出血。待血压平取平卧位，限制颈部活动，防止出血。待血压平稳
15、或全麻清醒后取半卧位稳或全麻清醒后取半卧位据手术大小常放置有胶片引流或胶管引流，必要据手术大小常放置有胶片引流或胶管引流，必要时需接负压吸引装置时需接负压吸引装置保持引流管通畅，注意引流液的量和性质保持引流管通畅，注意引流液的量和性质引流物一般于术后引流物一般于术后2448小时拔除小时拔除v加强术后病情观察加强术后病情观察定时监测定时监测T、P、R、BP的变化的变化一旦发生呼吸困难，立即判明原因，采取果断措一旦发生呼吸困难，立即判明原因，采取果断措施，保持呼吸道通畅施，保持呼吸道通畅如病人高热、脉速、烦躁不安，应警惕甲状腺危如病人高热、脉速、烦躁不安，应警惕甲状腺危象的发生象的发生观察伤口渗血
16、情况，注意引流液的量和颜色，及观察伤口渗血情况，注意引流液的量和颜色，及时更换浸湿的敷料，估计并记录出血量时更换浸湿的敷料，估计并记录出血量v加强术后病情观察加强术后病情观察鼓励病人发音，注意有无声调降低或鼓励病人发音，注意有无声调降低或声音嘶哑声音嘶哑(单侧喉返神经损伤单侧喉返神经损伤)观察病人进食后的反应，如有无呛咳观察病人进食后的反应，如有无呛咳或误咽或误咽(喉上神经内支喉上神经内支)v术后呼吸困难和窒息术后呼吸困难和窒息v喉返神经损伤喉返神经损伤 v喉上神经损伤喉上神经损伤 v手足抽搐手足抽搐 v甲状腺危象甲状腺危象:v术后复发术后复发v甲状腺功能减退甲状腺功能减退 最危急，术后最危急
17、，术后48h内。内。（注意生命体征、伤口情况）（注意生命体征、伤口情况）原原 因因 处处 理理v 血肿压迫血肿压迫 清除积血清除积血.止血止血v 喉头水肿喉头水肿 吸氧吸氧.喷喉喷喉.激素激素v 气管塌陷气管塌陷 气管切开气管切开v 粘痰堵塞粘痰堵塞 吸痰吸痰v 双侧喉返双侧喉返N损伤损伤 气管切开气管切开v原因原因:手术直接损伤，如切断、缝扎、挫夹或手术直接损伤，如切断、缝扎、挫夹或牵拉过度；少数血肿压迫或疤痕组织牵拉而牵拉过度；少数血肿压迫或疤痕组织牵拉而引起。引起。v完全切断或缝扎，损伤是永久性的，挫夹、完全切断或缝扎，损伤是永久性的，挫夹、牵拉或血肿压迫多为暂时性，经针刺、理疗牵拉或血
18、肿压迫多为暂时性，经针刺、理疗可在可在36个月内恢复。个月内恢复。v一侧损伤可由声带过度地向患侧内收而好转。一侧损伤可由声带过度地向患侧内收而好转。两侧喉返神经损伤会发生两侧声带的麻痹，两侧喉返神经损伤会发生两侧声带的麻痹，引起失音或呼吸困难，需气管切开引起失音或呼吸困难，需气管切开v多由于结扎、切断甲状腺上动静脉时，离开腺体上多由于结扎、切断甲状腺上动静脉时，离开腺体上极较远，未仔细分离，连同周围组织大束结扎所引极较远，未仔细分离，连同周围组织大束结扎所引起。起。v损伤喉上神经外支，会使环甲肌瘫痪，引起声带松损伤喉上神经外支，会使环甲肌瘫痪，引起声带松弛，音调低沉。弛，音调低沉。v损伤喉上神
19、经的内支，由于喉粘膜的感觉丧失，患损伤喉上神经的内支，由于喉粘膜的感觉丧失，患者失去喉部的反射性咳嗽，进食时，特别是饮水时，者失去喉部的反射性咳嗽，进食时，特别是饮水时，就可引起误咽而呛咳。就可引起误咽而呛咳。v一般经针刺、理疗等可自行恢复。一般经针刺、理疗等可自行恢复。v甲状旁腺被误切，挫伤或血供不足。术后甲状旁腺被误切，挫伤或血供不足。术后12日。日。v轻者面部或手足强直或麻木感；重者面肌和手足搐轻者面部或手足强直或麻木感；重者面肌和手足搐搦。严重者有喉和膈肌痉挛，可窒息而死。搦。严重者有喉和膈肌痉挛，可窒息而死。v血钙多降低，血磷则上升。血钙多降低，血磷则上升。v治疗治疗:发作时立即静注
20、发作时立即静注10葡萄糖酸钙或氯化钙葡萄糖酸钙或氯化钙1020毫升。口服钙剂同时加用维生素毫升。口服钙剂同时加用维生素D2。最有效。最有效的方法是口服二氢速变固醇的方法是口服二氢速变固醇(AT10)油剂，可提高血油剂，可提高血钙，从而降低神经、肌肉的应激性。钙，从而降低神经、肌肉的应激性。v同种异体甲状旁腺移植，但不持久。同种异体甲状旁腺移植，但不持久。v原因原因:术前准备不充分，肾上腺皮质激素分泌术前准备不充分，肾上腺皮质激素分泌不足。不足。v表现表现:术后术后1236h内高热，脉快弱内高热，脉快弱(120次次/分分)，烦燥、谵妄，昏迷，常有呕吐和腹泻。，烦燥、谵妄，昏迷，常有呕吐和腹泻。迅
21、速死亡迅速死亡v治疗治疗:复方碘复方碘35ml口服，紧急时可用口服，紧急时可用10碘化钠碘化钠510ml加入加入10GS500ml中静滴。中静滴。肾上腺素能阻滞剂，利舍平肾上腺素能阻滞剂，利舍平2mg im，q6h。心得安心得安5mg，加入，加入5GS100ml静滴。氢静滴。氢化可的松，化可的松，200400mg/d，分次静滴。，分次静滴。镇静镇静:鲁米钠鲁米钠100mg或冬眠合剂或冬眠合剂号半量，号半量，im q8h。降温。降温:配合冬眠物理降温致体温配合冬眠物理降温致体温37。静滴大量葡萄糖液吸氧。心衰。静滴大量葡萄糖液吸氧。心衰者给毛地黄制剂，有肺水肿给速尿者给毛地黄制剂，有肺水肿给速尿
22、v原因原因v未切除甲状腺峡部或锥体叶；或切除的腺体未切除甲状腺峡部或锥体叶；或切除的腺体不够，至残留的腺体过多，或甲状腺下动脉不够，至残留的腺体过多，或甲状腺下动脉未予结扎等。未予结扎等。v治疗治疗:v复发再手术困难。复发再手术困难。v复发甲亢，一般以非手术治疗为主复发甲亢，一般以非手术治疗为主v由于腺体切除过多所引起。由于腺体切除过多所引起。表现表现:v轻重不等的粘液性水肿轻重不等的粘液性水肿:皮肤和皮下组织水肿，皮肤和皮下组织水肿，面部尤甚，按之不留凹痕，皮肤干燥，毛发面部尤甚，按之不留凹痕，皮肤干燥，毛发疏落，患者常感疲乏，性情淡漠，智力较迟疏落，患者常感疲乏，性情淡漠，智力较迟钝，动作
23、缓慢，性欲减退。此外，脉率慢、钝，动作缓慢，性欲减退。此外，脉率慢、体温低、基础代谢率降低。体温低、基础代谢率降低。v治疗治疗:长期服用甲状腺干制剂或甲状腺素。长期服用甲状腺干制剂或甲状腺素。v特殊药物的应用特殊药物的应用甲亢病人术后继续服用复方碘化钾溶液，每日甲亢病人术后继续服用复方碘化钾溶液，每日3次，以每次次，以每次16滴开始，逐日每次减少滴开始，逐日每次减少1滴，直至滴，直至病情平稳病情平稳年轻病人术后常口服甲状腺素，每日年轻病人术后常口服甲状腺素，每日3060mg，连服连服612个月。个月。甲状腺全部切除的病人需终生服用甲状腺制剂，甲状腺全部切除的病人需终生服用甲状腺制剂，要告诉病人
24、正确的服药方法要告诉病人正确的服药方法特殊药物的正确的服药方法：特殊药物的正确的服药方法：每天按时服药每天按时服药出现心慌、多汗、急躁或畏寒、乏力、精神出现心慌、多汗、急躁或畏寒、乏力、精神萎靡不振、嗜睡、食欲减退等甲状腺激素过萎靡不振、嗜睡、食欲减退等甲状腺激素过多或过少表现时应及时报告医生或护士，以多或过少表现时应及时报告医生或护士，以便调整剂量，不随意自行停药或变更剂量。便调整剂量，不随意自行停药或变更剂量。随年龄变化药物剂量有可能需要变更，故最随年龄变化药物剂量有可能需要变更，故最好至少每年到医院复查一次。好至少每年到医院复查一次。v指导病人康复锻炼指导病人康复锻炼在病人变换体位、咳嗽
25、时可用手固定颈部以减少在病人变换体位、咳嗽时可用手固定颈部以减少震动，弯曲、移动颈部时，将手放于颈后支撑头震动，弯曲、移动颈部时，将手放于颈后支撑头部重量部重量指导病人深呼吸、有效咳嗽、必要时行雾化吸入，指导病人深呼吸、有效咳嗽、必要时行雾化吸入，帮助其及时排出痰液，保持呼吸道通畅，预防肺帮助其及时排出痰液，保持呼吸道通畅，预防肺部并发症部并发症病人切口疼痛明显并影响休息和活动时，可给予病人切口疼痛明显并影响休息和活动时，可给予药物止痛药物止痛健康教育健康教育 v康复锻炼和自我护理知识康复锻炼和自我护理知识指导术后病人早期下床活动，注意保护头颈部。指导术后病人早期下床活动，注意保护头颈部。拆线
26、后教会病人练习颈部活动，促进功能恢复。拆线后教会病人练习颈部活动，促进功能恢复。指导声嘶者作发音训练。指导声嘶者作发音训练。指导病人控制情绪，保持心情舒畅。指导病人控制情绪，保持心情舒畅。讲解甲亢术后并发症的表现和预防办法。讲解甲亢术后并发症的表现和预防办法。协助病人合理安排休息与活动协助病人合理安排休息与活动,尽可能生活自理。尽可能生活自理。v用药指导用药指导 向病人说明甲亢术后继续服药的重要性。向病人说明甲亢术后继续服药的重要性。教会病人正确服用碘剂的方法。教会病人正确服用碘剂的方法。v定期复查定期复查 嘱出院病人定期到门诊复查，出现心悸，嘱出院病人定期到门诊复查，出现心悸，手足震颤、抽搐
27、等情况应及时就诊。手足震颤、抽搐等情况应及时就诊。单选题单选题1.1.下列哪种甲亢最为常见下列哪种甲亢最为常见 A.A.原发性甲亢 B.B.毒性腺瘤毒性腺瘤 C.C.多结节性毒性甲状腺肿多结节性毒性甲状腺肿 D.D.碘甲亢碘甲亢2.2.下列哪些不是甲亢的特殊眼征下列哪些不是甲亢的特殊眼征 A.A.瞬目减少瞬目减少 B.B.上眼睑挛缩，睑裂增宽上眼睑挛缩，睑裂增宽 C.C.双眼向下看时，上眼睑不能随眼球下落双眼向下看时，上眼睑不能随眼球下落 D.D.视物不清3.3.发生手足持续性痉挛的可能原因为发生手足持续性痉挛的可能原因为 A.A.切口内出血压迫气管切口内出血压迫气管 B.B.喉头水肿喉头水肿 C.C.双侧喉返神经损伤双侧喉返神经损伤 D.D.甲状旁腺被误切或误伤4.4.甲亢术后发生危象的主要原因是甲亢术后发生危象的主要原因是 A.A.术后出血术后出血 B.B.精神紧张精神紧张 C.C.术前准备不充分 D.D.感染感染
