1、肝脏疾病Liver diseases掌握原发性肝癌的临床表现、诊断、掌握原发性肝癌的临床表现、诊断、鉴别诊断和手术适应证鉴别诊断和手术适应证 了解肝囊肿的临床表现熟悉细菌性肝脓肿鉴别诊断和外科治疗了解肝脏解剖 了解肝棘球蚴病的临床表现和治疗肝脏解剖肝脏解剖（了解）（了解）肝是人体内最大的实质性脏器 重约12001500g 左右径约25cm 前后径约15cm 上下径约6cm肝脏部位与形态肝脏部位与形态 大部分位于右上腹部 左外叶横过腹中线而达左上腹 隐匿在右侧膈下和季肋深面 呈不规则的楔形，右侧钝厚而左侧扁窄肝脏毗邻 凸形的膈面，大部分与膈肌相贴附 脏面扁平，与胃、十二指肠、胆囊、结肠肝曲、右侧
2、肾和肾上腺相邻肝脏韧带 左、右三角韧带 冠状韧带 镰状韧带 肝圆韧带 肝胃韧带 肝十二指肠韧带 肝结肠韧带 肝肾韧带肝蒂肝蒂肝十二指肠韧带 门静脉 肝动脉 胆总管 淋巴管、淋巴结 神经肝门肝门 第一肝门:门静脉、肝动脉和肝总管 第二肝门:三条肝静脉 经静脉窝进入下腔静脉 第三肝门:肝短静脉汇入下腔静脉第一肝门静脉系统静脉系统肝静脉系统：肝血液的流出管道肝右静脉肝中静脉肝左静脉肝脏血液供应肝脏血液供应 肝动脉:2530 压力大 氧含量高 供氧4060 门静脉:7075 供营养肝动脉肝动脉肝裂肝裂 肝裂：肝内有若干平面缺少管道的分布，这些平面是肝内分区的自然界线 正中裂将肝分为左、右两半 下腔静脉
3、左缘胆囊切迹中点肝裂肝裂 叶间裂将左、右半肝分成左外叶、左内叶、右前叶、右后叶 右叶间裂 肝前缘胆囊切迹右侧部的外中1/3下 腔静脉右缘 肝右静脉 左叶间裂 肝圆韧带切迹肝左静脉汇入下腔静 脉处 肝左静脉的左叶间支肝裂肝裂 叶间裂将左、右半肝分成左外叶、左内叶、右前叶、右后叶 左外叶段间裂 肝左静脉汇入下腔静脉肝左缘中 上1/3 肝左静脉 右外叶段间裂 肝门右缘肝右缘中点 CouinaudCouinaud奎诺分段法奎诺分段法 临床上常用分段方法 肝裂及肝静脉在肝内分布为基础 将肝分为8段：段：尾状叶 段：右前叶下段 段：左外叶上段 段：右后叶下段 段：左外叶下段 段：右后叶上段 段：左内叶 段
4、：右前叶上段 肝脏显微结构肝小叶 中央静脉 肝细胞索 肝血窦 Kupffer细胞 肝动脉 门静脉 胆管肝脏生理肝脏生理u分泌胆汁：每日6001000m1 脂肪消化、脂溶性 维生素A、D、E、K吸收u代谢功能 参与碳水化物、蛋白质和脂肪化谢；参 与各种维生素代谢；对雌激素和抗利尿 激素具有灭能作用u凝血功能 纤维蛋白原、凝血酶原、凝血因子u解毒作用 吞噬、分解、氧化和结合等方式u吞噬或免疫作用 Kupffer细胞的吞噬作用u间接造血和调节血液循环 Fe、Cu、Vit B12、叶 酸 储存大量血液肝脏再生肝脏再生 肝的再生能力和潜力很大 动物实验将正常肝切除7080，仍可维持正常的生理功能,6周后
5、修复生长到将近原来的重量 人体一般认为约需1年后才能恢复到原来肝的重量肝脏缺血耐受肝脏缺血耐受 对缺氧非常敏感 常温下阻断血流超过一定的时限，可能引起严重的血压下降和不可逆的肝细胞缺氧坏死（正常肝脏60分钟；肝硬化30分钟）肝外科实践中，常温下一次阻断入肝血流的时间一般不应超过1520分钟肝脓肿肝脓肿 肝受感染后未及时或正确处理而形成 肝脓肿有细菌性和阿米巴性两种细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿 致病菌多为大肠埃希菌、金葡菌、厌氧链球菌等 单个肝脓肿容积有时可以很大 多个肝脓肿的直径则可在数毫米至数厘米之间 数个脓肿也可融合成一个大脓肿病因病理病因病理胆囊炎，各胆囊炎，各种原因引起种原因引起的胆管炎的
6、胆管炎 腹腔感染肠腹腔感染肠道感染痔核道感染痔核感染脐部感感染脐部感染染全身性感染，全身性感染，如亚急性细菌如亚急性细菌性心内膜炎、性心内膜炎、肺炎和痈等肺炎和痈等肝邻近器官感肝邻近器官感染，如胃、十染，如胃、十二指肠穿孔，二指肠穿孔，膈下脓肿等膈下脓肿等肝脓肿肝脓肿门静脉门静脉 肝动脉肝动脉 胆道胆道 淋巴系统淋巴系统 临床表现临床表现 常继发于某种感染性疾病，起病急 主要症状是寒战、高热、肝区疼痛和肝肿大 恶心、呕吐、食欲不振、黄疽和周身乏力实验室检查与影像学表现实验室检查与影像学表现 白细胞计数增高，明显左移，可有贫血 X线胸腹部透视：膈肌升高，运动受限；肝阴影增大或有局限性隆起；右侧反
7、应性胸膜炎或胸腔积液 左叶脓肿X线钡餐可见胃小弯受压、推移现象 B B型超声型超声可分辨直径2cm的脓肿病灶 CTCT细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿并发症 膈下脓肿 向胸腔穿破，发生胸腔积液、脓胸 向腹腔穿破，发生急性腹膜炎 胆管性肝脓肿穿破血管壁，引起胆道出血诊断诊断 病史：寒战高热、肝区疼痛、肝肿大 B型超声检查 CT、X线 诊断性穿刺，抽出脓液鉴别诊断鉴别诊断阿米巴肝脓肿阿米巴肝脓肿 肝癌肝癌右膈下脓肿右膈下脓肿 胆道感染胆道感染细菌性和阿米巴性肝脓肿的鉴别 阿米巴性肝脓肿 细菌性肝脓肿病史 有阿米巴痢疾史 有胆道等感染病史症状 起病缓，病程长 起病急，全身脓毒症体征 肝大显著 肝大不显著脓肿
8、 较大，单发 较小，多发脓液 巧克力色，无臭 黄白色脓液检查 找到阿米巴滋养体 涂片及培养见细菌 血象 白细胞可增加 白细胞明显增加粪便检查 找到阿米巴滋养体 无特殊发现诊断性治疗 抗阿米巴药物有效 抗阿米巴药物无效右膈下脓肿：右膈下脓肿：多继发于化脓性腹膜炎或上腹部大手术多继发于化脓性腹膜炎或上腹部大手术肝癌：肝癌：与脓肿比较无感染表现，肝质地硬、凹凸不平、与脓肿比较无感染表现，肝质地硬、凹凸不平、AFP AFP阳性，阳性，B B超有助鉴别超有助鉴别胆道感染：胆道感染：多有右上腹绞痛及黄疸，压痛主要在胆囊多有右上腹绞痛及黄疸，压痛主要在胆囊 区，肝肿大及肝区压痛不明显。区，肝肿大及肝区压痛不
9、明显。X X线检查无膈肌升线检查无膈肌升 高，运动受限。高，运动受限。B B超和超和CTCT检查有助于鉴别诊断。检查有助于鉴别诊断。治治 疗疗原则：早期诊断积极治疗 营养支持和对症疗法 合理应用抗生素 手术治疗抗生素治疗抗生素治疗 较大剂量使用 未确定病原菌以前，可选用青霉素、氨苄青霉素加氨基糖甙类抗生素、头抱菌素类及甲硝唑等药物 根据细菌培养和抗生素敏感试验结果选用有效抗生素手术治疗手术治疗 B型超声引导下经皮肝穿刺脓肿穿刺置管引流 较大的单个脓肿方法方法：B超引导下、经皮穿刺脓腔置入引流管。超引导下、经皮穿刺脓腔置入引流管。引流后第二或数日后即可用等渗盐水或加入敏引流后第二或数日后即可用等
10、渗盐水或加入敏感抗菌素冲洗脓腔和注入抗菌药物。感抗菌素冲洗脓腔和注入抗菌药物。待冲洗液变清澈，待冲洗液变清澈，B型超声检查脓腔型超声检查脓腔2cm即可即可拔管。拔管。手术治疗手术治疗 切开引流：较大估计有穿破的可能或已穿破胸腔或腹腔；胆源性肝脓肿；肝左外叶脓肿，穿刺易污染腹腔；慢性肝脓肿。多发性细菌性肝脓肿一般不适于手术治疗 病期长的慢性局限性的厚壁脓肿，也可行肝叶切除常用的手术途径常用的手术途径 经腹腔切开引流经腹腔切开引流 注意妥善隔离保护腹腔和周围脏器，避免脓液污染，安置多孔橡胶管引流 经腹膜外切开引流经腹膜外切开引流 适用于肝右叶后侧脓肿。腹膜外用手指钝性分离适用于肝右叶后侧脓肿。腹膜
11、外用手指钝性分离至脓腔，行切开引流至脓腔，行切开引流 切口 穿刺 分开 引流较大肝脓肿的处理较大肝脓肿的处理对口引流对口引流 灌注冲洗灌注冲洗 经后侧腹膜外切开引流术钝性分离经后侧腹膜外切开引流术钝性分离 显露脓肿显露脓肿手术治疗注意事项手术治疗注意事项 脓肿已向胸腔穿破者，同时引流胸腔 胆道感染引起的肝脓肿，同时引流胆道 血源性肝脓肿，应积极治疗原发感染灶中医中药治疗中医中药治疗 多与抗生素和手术治疗配合应用 以清热解毒为主，可根据病情选用五味消毒饮或柴胡解毒汤等方剂加减阿米巴性肝脓肿阿米巴性肝脓肿 肠道阿米巴感染的并发症 单发 首选非手术治疗（甲硝唑、氯喹、依米丁）手术：经皮肝穿刺置管闭式
12、引流术经皮肝穿刺置管闭式引流术 （病情较重、脓肿较大，有穿破危险；抗阿米巴药物、穿刺吸脓，脓腔无缩小者）切开引流切开引流 （抗阿米巴药物、穿刺吸脓，脓腔无缩小、高热不退；脓肿伴继发性细菌感染，积极 保守治疗无效者；穿破入胸腹腔或邻近器官）肝棘球蚴病（了解）肝棘球蚴病（了解）棘球绦虫的蚴感染所致（细粒棘球绦虫）中间宿主：羊羊、猪、马、牛、人 终末宿主：犬犬、狐、狼 主要流行于畜牧地区（新疆、青海、甘肃、宁夏、内蒙）肝棘球蚴病（了解）肝棘球蚴病（了解）临床表现：寄生部位、囊肿体积及数量、机体反应性及并发症包虫囊破裂包虫囊破裂：全腹腔囊肿，腹胀、肠梗阻 过敏反应 胆道 梗阻性黄疸、反复发作的胆管炎
13、结肠 直肠排出，包虫囊继发感染 经横膈入肺 反复感染、咳出子囊 压迫或入肝静脉 巴德-吉亚利综合征感染感染：继发细菌感染 轻于肝脓肿过敏症过敏症：荨麻疹、过敏性休克膜性肾小球肾炎膜性肾小球肾炎肝棘球蚴病（了解）肝棘球蚴病（了解）诊断：流行病学 狗、羊接触史 B超 X线 CT和MRI 免疫学检查肝棘球蚴病（了解）肝棘球蚴病（了解）治疗 手术手术：首选 原则：摘除内囊，避免囊液外溢，防止复发 尽可能消灭残腔、处理预防胆瘘等并发症 药物治疗药物治疗：难以治愈 阿苯达唑 早期囊肿小、外囊壁薄、广泛播散、手术危险性大 超声引导下经皮肝穿刺抽吸术超声引导下经皮肝穿刺抽吸术 95%乙醇或20%氯化钠 10-
14、15min 观察观察 囊肿实变、直径小于5cm或钙化且无症状者肝脏肿瘤肝脏肿瘤 分良性和恶性两种 良性肿瘤少见 恶性肿瘤常见的是肝癌 原发性 继发性（即转移性）肝癌 上皮组织肝肉瘤 间叶组织原发性肝癌 我国常见的恶性肿瘤之一 高发于4050岁年龄组 男女 以东南沿海地区为多见 肿瘤死亡率第二位病因和病理病因和病理 病因和发病原理尚未确定 目前认为与下列因素有关 肝硬变 病毒性肝炎 黄曲霉素等某些化学致癌物质 水土因素有关大体类型 结节型 最常见，且多伴有肝硬变 巨块型 由许多密集的结节融合而成，较少 伴有肝硬变或硬变程度较轻微 弥漫型 最少见，全肝满布无数灰白色点状结节，肉眼难以和肝硬变区别大
15、体类型 微小肝癌：2cm 小肝癌：（2，5 大肝癌：（5，10 巨大肝癌：10cm组织病理分类 肝细胞型（91.5）胆管细胞型 混合型转移途径转移途径 肝内播散极易侵犯门静脉分支，引起门 静脉高压的临床表现 血行转移肺骨脑 淋巴转移肝门淋巴结胰周腹膜后 主动脉旁锁骨上淋巴结 直接蔓延向横膈及附近脏器 腹腔种植少见临床表现 早期缺乏典型症状 常见的临床表现肝区疼痛 持续钝痛、刺痛、胀痛 右肩部放射 癌肿坏死、破裂腹膜刺激征全身和消化道症状 乏力、消瘦、腹胀、食欲减退 贫血、黄疽、腹水、恶病质等发热 弛张热 37.5-38 抗生素治疗无效肝肿大 中、晚期肝癌最常见的主要体征 质地坚硬，边缘不规则其
16、他临床表现 如发生肺、骨、脑等处转移，可产生相应症状 癌旁表现：少数病人还可有低血糖症、红细胞增多症、高钙血症、高胆固醇血症等特殊表现 因此凡中年以上，特别是有肝病史的病人，出现1、原因不明的肝区疼痛2、消瘦3、进行性肝肿大 应及时作详细检查。原发肝癌并发症处理：原发肝癌并发症处理：肝癌破裂，腹腔内出血肝癌破裂，腹腔内出血 消化道出血：三腔管压迫止血消化道出血：三腔管压迫止血 肝昏迷、腹水：保肝、利尿肝昏迷、腹水：保肝、利尿诊断 病史：特别是有乙肝病史 典型症状及体征 实验室检查：甲胎蛋白（AFP）检测 影像学检查：B超、放射性核素肝扫描、CT检查、选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查、X线检查、磁
17、共振成像（MRI）肝穿刺行针吸细胞学检查定性诊断 血清甲胎蛋自（AFP）测定 血液酶学及其他肿瘤标记物检查血清甲胎蛋自（AFP）测定 对诊断有相对的专一性，诊断的正确率可达90以上，可用于普查 定量400g/L，持续性升高，排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤等，应考虑为肝细胞癌 低度升高 动态观察 结合肝功能变化、影像学检查临床应用价值：临床应用价值：A A 普查早期原发性肝癌普查早期原发性肝癌 B B 原发肝癌与继发肝癌鉴别诊断原发肝癌与继发肝癌鉴别诊断 C C 慢性肝炎、肝硬变慢性肝炎、肝硬变AFP轻度升高，很轻度升高，很少少400ug/L，肝癌，肝癌AFP呈持续升高。呈持续升高。D
18、D 观察肝癌疗效，根治切除后观察肝癌疗效，根治切除后AFPAFP可降可降至正常，术后未降至正常说明癌细胞残存，至正常，术后未降至正常说明癌细胞残存，在无急性肝病情况下在无急性肝病情况下AFP，说明肝癌复发。，说明肝癌复发。血液酶学及肿瘤标记物检查-谷氨酰转肽酶 碱性磷酸酶 乳酸脱氢酶同功酶 5核苷酸磷酸二酯酶 1一抗胰蛋白酶 酸性同功铁蛋白 异常凝血酶原等 缺乏特异性，多作为辅助诊断缺乏特异性，多作为辅助诊断新型肝癌肿瘤标志物-GP73，可用于肝癌的早期诊断 GP73是存在于细胞高尔基体的一种跨膜蛋白，存在于正常人体的肝组织细胞中。GP73主要由胆管上皮细胞表达，肝细胞表达很少甚至不表达。当肝
19、细胞受到病毒感染时，可出现GP73高表达。经过继续深入研究，学者们发现无论是由何种原因引起的肝病，患者的GP73水平均显著上调。肝癌组患者的血清GP73水平显著增高(P增多0.43)。依据GP73诊断肝癌的敏感性为76.9%，特异性达到92.79%。定位诊断 超声检查 放射性核素肝扫描 CT检查 选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查 X线检查 磁共振成像（MRI）肝穿刺行针吸细胞学检查 剖腹探查超声检查 可显示肿瘤的大小、形态、所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等 诊断符合率可达90，能发现直径1.0cm或更小的病变 是有较好定位价值的非侵入性检查方法放射性核素肝扫描 阳性符合率为8590 直径小
20、于3cm的肿瘤，不易在扫描图上表现出来 放射性核素发射计算机体层扫描（ECT）可提高诊断符合率，能分辨12cm病变图象第一幅为pet图象，第二幅为ct图象，第三幅为pet及ct的融合图象 胆囊多发高密度结石影 右肾多发高密度结石影CT检查 检出直径约2.0cm左右的早期肝癌，增强扫描可提高分辨率诊，断符合率可达90 有助于鉴别血管瘤 费用昂贵选择性腹腔动脉或肝动脉造影 对血管丰富的癌肿，其分辨率低限约0.5cm 诊断正确率可达95 最优的小肝癌定位诊断方法 创伤性检查，必要时采用X线检查 腹部透视或平片可见肝阴影扩大 肝右叶的癌肿常可见右侧膈肌升高、活动受限或呈局限性凸起 肝左叶或巨大的肝癌，
21、X线钡餐检查可见胃和横结肠被推压现象核磁共振成像 诊断价值与CT相仿 与血管瘤的鉴别优于CT 肝静脉、门静脉、下腔静脉、胆道重建成像 显示有无癌栓 费用昂贵肝穿刺针吸细胞学检查 有确定诊断意义 假阴性 有出血、肿瘤破裂和针道转移等危险 对经各种检查而不能确定诊断，又高度怀疑或已定性诊断为肝癌的病人鉴别诊断 肝硬变 继发性肝癌 肝良性肿瘤 肝脓肿 肝包虫病 与肝毗邻器官，如右肾、结肠肝曲、胃、胰腺等处的肿瘤治 疗 早期发现 早期诊断 早期治疗 综合治疗 根据不同病情选择个体化放案是提高疗效的关键 积极手术 手术切除仍是最有效的治疗方法（一）肝癌的治疗方法及其选择 外科：外科：手术切除手术切除(肝
22、切除术肝切除术)肝动脉结扎肝动脉结扎(HAL)(HAL)肝动脉化疗栓塞肝动脉化疗栓塞(HAE)(HAE)肝动脉化疗泵置入肝动脉化疗泵置入(DDS)(DDS)微波、激光、射频、冷冻微波、激光、射频、冷冻 肝移植肝移植 非外科：非外科：经皮肝动脉化疗栓塞经皮肝动脉化疗栓塞(放射介放射介 入治疗、入治疗、TACE)TACE)经皮瘤体内注射无水酒精经皮瘤体内注射无水酒精(PEI)(PEI)经皮多极射频和微波固化经皮多极射频和微波固化 超声聚焦超声聚焦 放疗放疗 全身化疗全身化疗 免疫和生物治疗免疫和生物治疗 中医中药中医中药手术治疗适应症手术治疗适应症 一般情况良好，无心、肺、肾功能严重损害者 肝功能
23、正常或仅有轻度损害，肝功能分级A级或B级经短期护肝治疗后恢复到A级 肝外无广泛转移性肿瘤手术禁忌证 明显黄疸、腹水、下肢浮肿 远处转移 全身衰竭等晚期症状术式选择术式选择根治性切除根治性切除单发的微小肝癌或小肝癌单发的向肝外生长的大肝癌或巨大肝癌，受肿瘤破坏的肝组织少于30%，肿瘤包膜完整，周围界限清楚多发肿瘤，肿瘤结节3个，局限在肝内的一段或一叶内术式选择术式选择姑息性切除姑息性切除3-53-5个肿瘤，局限于相邻个肿瘤，局限于相邻2-32-3个肝段或半肝内个肝段或半肝内左半肝或右半肝大肝癌或巨大肝癌，边界较左半肝或右半肝大肝癌或巨大肝癌，边界较清，第一、二肝门未受侵犯清，第一、二肝门未受侵犯
24、肝中央区（肝中央区（、段）大肝癌段）大肝癌无瘤侧肝代偿增大，达全肝无瘤侧肝代偿增大，达全肝50%50%的大肝癌或巨大肝癌的大肝癌或巨大肝癌肝门部有淋巴结转移，术后放疗肝门部有淋巴结转移，术后放疗周围脏器受侵犯周围脏器受侵犯肝切除量及切除边界 一般至少要保留正常肝组织的30 有肝硬变者，肝切除量不应超过50 伴有肝硬变的小肝癌，采用距肿瘤2cm以外切肝的根治性局部肝切除术，也可获满意的效果 疗效：肝癌切除术后疗效：肝癌切除术后5 5年生存率年生存率 肝癌肝癌 30-50%30-50%微小肝癌微小肝癌 90%90%小肝癌小肝癌 75%75%肝脏手术的围手术期支持治疗肝脏手术的围手术期支持治疗护肝治
25、疗护肝治疗重要器官的支持治疗重要器官的支持治疗营养支持营养支持水、电解质维持水、电解质维持抗感染治疗抗感染治疗右半肝切除术术前诊断明确，拟行探查、右半肝切除，图示拟采用的手术切口先行右侧切口，见膨出的肝右叶首先探查腹腔，未见转移病灶继续扩大切口术者的食指穿过winslow孔，探查肝十二指肠韧带置框架拉钩，良好显露肝脏首先游离肝脏周围，图示为游离肝脏与横结肠系膜间的粘连抬起肿大的右肝叶，显露第一肝门对十二指肠稍做游离，显露肝下下腔静脉显露肝后，解剖第三肝门，术中遇见较粗的一支肝静脉分支断前述所见的肝静脉分支，肝脏侧结扎，腔静脉侧无创血管钳夹，prolene缝扎中术处理的多支肝短静脉。以血管闭合器
26、断右肝静脉右肝汇入腔静脉的血管被一一处理，如图所示，腔静脉上多处钛夹夹闭的血管断端。此时右肝已完全游离完毕在中肝静脉与左肝静脉的汇合处分离出中肝静脉临移除标本前切除下的标本关腹不能切除的肝癌的外科治疗 肝动脉结扎 肝动脉栓塞 肝动脉灌注化疗 液氮冷冻 激光气化 微波热凝 单独或联合应用均都有一定的疗效 二期手术切除肝动脉栓塞治疗 TACE 适应征：手术不能切除或切除不能根治者 禁忌征：a.肝功能不全 b.骨髓造血功能抑制 c.门静脉癌栓 d.显著的门静脉高压 e.严重的心、肺、肾功能不全 方 法：化疗药物(5-Fu，表柔比星、吡柔比星、卡铂、丝裂霉素)+栓塞剂(碘化油）疗 效：总的3年生存率5
27、.848.0%经皮穿刺股动脉插管到肝固有动脉 可超选择插管至患侧肝动脉进行栓塞 常用栓塞剂是碘油和（或）剪成小片的明胶海绵 亦可加入化疗药物，二者联合应用 反复多次施行，以提高疗效肝动脉栓塞治疗 TACE全身化疗 多通过静脉给药 常用的药物为：5氟尿嘧啶、阿霉素、丝裂霉素、噻替哌、氨甲蝶呤、5氟尿嘧啶脱氧核酸及口服喃氟啶等 疗效远逊于肝动脉灌注用药放射治疗 适应症：一般情况较好，肝功能尚好 无肝硬变，无黄疽、腹水，无脾功 能亢进和食管静脉曲张 癌肿较局限，尚无远处转移而又不 适于手术切除者无水酒精局部注射 PEI 适应征：肿瘤直径3cm和总数3个，因肝功能差或肿瘤部位不宜手术者 禁忌征：肝功能
28、严重失代偿、出血倾向、中等量以上腹水为绝对禁忌征，肝包膜下肿瘤为相对禁忌征 方 法：B引导下细针穿刺，36ml/次，12次/周 需要重复注射数次 疗 效：5年生存率19%免疫治疗 卡介苗、自体或异体瘤苗常用 还有免疫核糖核酸、转移因子、干扰素、白细胞介素2、左旋咪唑等 疗效尚欠肯定，多在探索之中中医中药治疗 根据不同病情采取辨证施治 采用攻补兼施的方法 常与其他疗法配合应用 提高机体抗病力，改善全身状况和症状 减轻化疗、放射不良反应术后复发的再手术治疗 根治性切除术后病人定期随诊 监测甲胎蛋白和B型超声等影像学检查 早期复发，如一般情况良好、肝功能正常，病灶局限允许切除，可施行再次切除肝癌破裂
29、出血治疗 如全身情况较好、病变局限，在技术条件具备的情况下，可行急诊肝叶切除术 行肝动脉结扎或填塞止血，同时做射频或微波治疗 情况差仅作填塞止血 出血量较少，血压、脉博等生命体征尚稳定，估计肿瘤不可能切除，也可在严密观察下行非手术治疗。肝移植 手术治疗方法之一 较好的长期治疗效果 主要问题是肝匮乏、治疗费用昂贵受体手术移除病肝新肝植入新肝分泌胆汁继发性肝癌 许多脏器的癌肿均可转移到肝 以腹部内脏癌肿如胃癌、结肠癌、胆囊癌、胰腺癌、子宫癌和卵巢癌等 乳腺、肺、肾、鼻咽等部位的癌肿也可转移到肝诊诊 断断 有肝外原发性癌肿所引起的症状 部分病人出现继发性肝癌的症状后，其原发癌灶仍不易被查出 临床表现
30、常较轻，病程发展较缓 血清-FP测定多为阴性诊断 影像检查多示肝内多发病灶，少数为单发影像检查多示肝内多发病灶，少数为单发手术治疗手术治疗 孤立的转移性癌结节或癌结节仅局限于一叶，原发癌灶又可以切除时，则肝继发性癌可与原发癌同期或二期手术切除 原发灶切除一定时期后才出现肝内转移癌，局部病灶符合切除条件，又无其他部位转移，也可手术切除手术治疗手术治疗 原则：完全切除肿瘤（切缘距肿瘤1cm）最大程度保留健康肝组织 术前全面评估 是否可手术切除 切除范围不能切除的继发性肝癌治疗不能切除的继发性肝癌治疗 肝动脉结扎术或肝动脉插管 安置皮下埋藏式灌注装置行肝动脉灌注化疗 肝动脉栓塞术 全身化疗，放射治疗
31、，中医中药治疗等预预 后后 与原发癌的性质、肝转移时间、原发及肝转移严重程度、对化疗药物敏感性、个体因素等有关 转移性肝癌手术切除术5年生存率 25%-46%肝良性肿瘤肝良性肿瘤 较常见的是海绵状血管瘤 临床上少见如肝细胞腺瘤、脂肪瘤、神经纤维瘤等肝海绵状血管瘤肝海绵状血管瘤 病程长，常见于中年女性 多为单发，也可多发 左、右肝的发生率大致相等 肿瘤生长缓慢达数年临床表现临床表现 瘤体较小时无任何临床症状 增大后表现为肝肿大或压迫症状，引起上腹部不适、腹胀、暖气、腹痛等 体检：表面光滑，质地柔软，有囊性感压缩感诊断诊断 临床表现 B型超声 肝动脉造影 CT 放射性核索扫描 MRI手术治疗手术治
32、疗手术指征直径10cm直径5-10cm位于肝缘，有发生外伤性破裂危险直径3-5cm有明显症状无症状血管瘤 每3-6个月复查B超手术治疗手术治疗 手术方式 肝部分切除或肝叶切除术 直径小于15cm者，可采用血管瘤捆扎术 病变广泛不能切除者，可行肝动脉结扎 或肝动脉栓塞并发症并发症 最危险的并发症是肿瘤破裂 引起腹腔急性大出血 常可导致死亡肝囊肿肝囊肿 肝囊肿可分为寄生虫性（肝棘球蚴病）和非寄生虫性 非寄生虫性又可分为先天性、炎症性、外伤性和肿瘤性 临床上以先天性囊肿多见，有单发和多发两种 单发性肝囊肿以2050岁多见，男女比率1：4，肝右叶居多，囊肿大小不一。多发性肝囊肿好发于4060岁的女性，
33、囊肿大小不等，多累及全肝，致肝脏变形。但也可限于一段或一叶肝囊肿肝囊肿 肝囊肿生长缓慢 小囊肿没有症状，常在查体中偶然发现。大囊肿可引起压迫症状：食后饱胀、恶心、呕吐、右上腹隐痛不适。体检可摸到肿大的肝脏或右上腹与肝脏相连的囊性肿物。B超是诊断肝囊肿的手选方法，CT可明确囊肿的大小、部位和数目。多囊肝常有遗传性，多伴有多囊肾，故应注意检查肾及胰腺等肝囊肿的治疗肝囊肿的治疗 小囊肿无需特殊处理 大囊肿:B超引导下囊肿穿刺抽液术及内膜破坏 囊肿开窗术 有感染时可行引流术 囊肿切除术：肝边缘、带蒂凸向腹腔 肝叶、肝部分切除术 肝囊肿的治疗肝囊肿的治疗 多发性肝囊肿不主张手术治疗 行囊肿穿刺抽液 开窗术 病变肝段或肝叶切除术病变广泛多发性肝囊肿：肝移植练习题练习题1 1、原发性肝癌早期转移途径为原发性肝癌早期转移途径为2 2、对疑有早期原发性肝癌的患者，应首先用、对疑有早期原发性肝癌的患者，应首先用哪一种方法检查较好哪一种方法检查较好3 3、肝癌血行肝外转移最多见于、肝癌血行肝外转移最多见于4 4、细菌性肝脓肿最常见的原因细菌性肝脓肿最常见的原因5 5、目前肝癌早期宜采用哪一种治疗为主目前肝癌早期宜采用哪一种治疗为主6 6、包在肝脏格利森纤维鞘内的管道有包在肝脏格利森纤维鞘内的管道有谢谢！谢谢！
